Complication hémorragique exceptionnelle au cours de la chirurgie du pancréas

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31

(3)

UNIVERSITE MOHAMMED V DE RABAT FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE - RABAT

DOYENS HONORAIRES :

1962 – 1969 : Professeur Abdelmalek FARAJ 1969 – 1974 : Professeur Abdellatif BERBICH

1974 – 1981 : Professeur Bachir LAZRAK 1981 – 1989 : Professeur Taieb CHKILI

1989 – 1997 : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI 1997 – 2003 : Professeur Abdelmajid BELMAHI

2003 – 2013 : Professeur Najia HAJJAJ - HASSOUNI

ADMINISTRATION :

Doyen : Professeur Mohamed ADNAOUI

Vice Doyen chargé des Affaires Académiques et estudiantines Professeur Mohammed AHALLAT

Vice Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération Professeur Taoufiq DAKKA

Vice Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie Professeur Jamal TAOUFIK

Secrétaire Général : Mr. El Hassane AHALLAT

1- ENSEIGNANTS-CHERCHEURS MEDECINS ET

PHARMACIENS

PROFESSEURS :

Mai et Octobre 1981

Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajih Chirurgie Cardio-Vasculaire

Pr. TAOBANE Hamid* Chirurgie Thoracique

Mai et Novembre 1982

Pr. BENOSMAN Abdellatif Chirurgie Thoracique

Novembre 1983

Pr. HAJJAJ Najia ép. HASSOUNI Rhumatologie

Décembre 1984

Pr. MAAOUNI Abdelaziz Médecine Interne – Clinique Royale Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi Anesthésie -Réanimation

Pr. SETTAF Abdellatif pathologie Chirurgicale

Novembre et Décembre 1985

Pr. BENJELLOUN Halima Cardiologie

Pr. BENSAID Younes Pathologie Chirurgicale

(4)

Janvier, Février et Décembre 1987

Pr. AJANA Ali Radiologie

Pr. CHAHED OUAZZANI Houria Gastro-Entérologie Pr. EL YAACOUBI Moradh Traumatologie Orthopédie Pr. ESSAID EL FEYDI Abdellah Gastro-Entérologie

Pr. LACHKAR Hassan Médecine Interne

Pr. YAHYAOUI Mohamed Neurologie

Décembre 1988

Pr. BENHAMAMOUCH Mohamed Najib Chirurgie Pédiatrique

Pr. DAFIRI Rachida Radiologie

Pr. HERMAS Mohamed Traumatologie Orthopédie

Décembre 1989

Pr. ADNAOUI Mohamed Médecine Interne –Doyen de la FMPR Pr. BOUKILI MAKHOUKHI Abdelali* Cardiologie

Pr. CHAD Bouziane Pathologie Chirurgicale

Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda Neurologie

Janvier et Novembre 1990

Pr. CHKOFF Rachid Pathologie Chirurgicale

Pr. HACHIM Mohammed* Médecine-Interne

Pr. KHARBACH Aîcha Gynécologie -Obstétrique

Pr. MANSOURI Fatima Anatomie-Pathologique

Pr. TAZI Saoud Anas Anesthésie Réanimation

Février Avril Juillet et Décembre 1991

Pr. AL HAMANY Zaîtounia Anatomie-Pathologique

Pr. AZZOUZI Abderrahim Anesthésie Réanimation –Doyen de la FMPO

Pr. BAYAHIA Rabéa Néphrologie

Pr. BELKOUCHI Abdelkader Chirurgie Générale Pr. BENCHEKROUN Belabbes Abdellatif Chirurgie Générale

Pr. BENSOUDA Yahia Pharmacie galénique

Pr. BERRAHO Amina Ophtalmologie

Pr. BEZZAD Rachid Gynécologie Obstétrique

Pr. CHABRAOUI Layachi Biochimie et Chimie

Pr. CHERRAH Yahia Pharmacologie

Pr. CHOKAIRI Omar Histologie Embryologie

Pr. KHATTAB Mohamed Pédiatrie

Pr. SOULAYMANI Rachida Pharmacologie – Dir. du Centre National PV

Pr. TAOUFIK Jamal Chimie thérapeutique

Décembre 1992

Pr. AHALLAT Mohamed Chirurgie Générale

Pr. BENSOUDA Adil Anesthésie Réanimation

Pr. BOUJIDA Mohamed Najib Radiologie

Pr. CHAHED OUAZZANI Laaziza Gastro-Entérologie

Pr. CHRAIBI Chafiq Gynécologie Obstétrique

Pr. DAOUDI Rajae Ophtalmologie

(5)

Pr. EL OUAHABI Abdessamad Neurochirurgie

Pr. FELLAT Rokaya Cardiologie

Pr. GHAFIR Driss* Médecine Interne

Pr. JIDDANE Mohamed Anatomie

Pr. TAGHY Ahmed Chirurgie Générale

Pr. ZOUHDI Mimoun Microbiologie

Mars 1994

Pr. BENJAAFAR Noureddine Radiothérapie

Pr. BEN RAIS Nozha Biophysique

Pr. CAOUI Malika Biophysique

Pr. CHRAIBI Abdelmjid Endocrinologie et Maladies Métaboliques

Pr. EL AMRANI Sabah Gynécologie Obstétrique

Pr. EL AOUAD Rajae Immunologie

Pr. EL BARDOUNI Ahmed Traumato-Orthopédie Pr. EL HASSANI My Rachid Radiologie

Pr. ERROUGANI Abdelkader Chirurgie Générale- Directeur CHIS

Pr. ESSAKALI Malika Immunologie

Pr. ETTAYEBI Fouad Chirurgie Pédiatrique

Pr. HADRI Larbi* Médecine Interne

Pr. HASSAM Badredine Dermatologie

Pr. IFRINE Lahssan Chirurgie Générale

Pr. JELTHI Ahmed Anatomie Pathologique

Pr. MAHFOUD Mustapha Traumatologie – Orthopédie

Pr. MOUDENE Ahmed* Traumatologie- Orthopédie Inspecteur du SS

Pr. RHRAB Brahim Gynécologie –Obstétrique

Pr. SENOUCI Karima Dermatologie

Mars 1994

Pr. ABBAR Mohamed* Urologie

Pr. ABDELHAK M’barek Chirurgie – Pédiatrique

Pr. BELAIDI Halima Neurologie

Pr. BRAHMI Rida Slimane Gynécologie Obstétrique

Pr. BENTAHILA Abdelali Pédiatrie

Pr. BENYAHIA Mohammed Ali Gynécologie – Obstétrique Pr. BERRADA Mohamed Saleh Traumatologie – Orthopédie

Pr. CHAMI Ilham Radiologie

Pr. CHERKAOUI Lalla Ouafae Ophtalmologie

Pr. EL ABBADI Najia Neurochirurgie

Pr. HANINE Ahmed* Radiologie

Pr. JALIL Abdelouahed Chirurgie Générale

Pr. LAKHDAR Amina Gynécologie Obstétrique

Pr. MOUANE Nezha Pédiatrie

Mars 1995

Pr. ABOUQUAL Redouane Réanimation Médicale

Pr. AMRAOUI Mohamed Chirurgie Générale

Pr. BAIDADA Abdelaziz Gynécologie Obstétrique

Pr. BARGACH Samir Gynécologie Obstétrique

Pr. CHAARI Jilali* Médecine Interne

(6)

Pr. DRISSI KAMILI Med Nordine* Anesthésie Réanimation Pr. EL MESNAOUI Abbes Chirurgie Générale Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila Oto-Rhino-Laryngologie

Pr. HDA Abdelhamid* Cardiologie - Directeur ERSM Pr. IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed Urologie

Pr. OUAZZANI CHAHDI Bahia Ophtalmologie

Pr. SEFIANI Abdelaziz Génétique

Pr. ZEGGWAGH Amine Ali Réanimation Médicale

Décembre 1996

Pr. AMIL Touriya* Radiologie

Pr. BELKACEM Rachid Chirurgie Pédiatrie

Pr. BOULANOUAR Abdelkrim Ophtalmologie

Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan Chirurgie Générale

Pr. GAOUZI Ahmed Pédiatrie

Pr. MAHFOUDI M’barek* Radiologie

Pr. MOHAMMADI Mohamed Médecine Interne

Pr. OUADGHIRI Mohamed Traumatologie-Orthopédie

Pr. OUZEDDOUN Naima Néphrologie

Pr. ZBIR EL Mehdi* Cardiologie

Novembre 1997

Pr. ALAMI Mohamed Hassan Gynécologie-Obstétrique

Pr. BEN SLIMANE Lounis Urologie

Pr. BIROUK Nazha Neurologie

Pr. CHAOUIR Souad* Radiologie

Pr. ERREIMI Naima Pédiatrie

Pr. FELLAT Nadia Cardiologie

Pr. HAIMEUR Charki* Anesthésie Réanimation

Pr. KADDOURI Noureddine Chirurgie Pédiatrique

Pr. KOUTANI Abdellatif Urologie

Pr. LAHLOU Mohamed Khalid Chirurgie Générale

Pr. MAHRAOUI CHAFIQ Pédiatrie

Pr. OUAHABI Hamid* Neurologie

Pr. TAOUFIQ Jallal Psychiatrie

Pr. YOUSFI MALKI Mounia Gynécologie Obstétrique

Novembre 1998

Pr. AFIFI RAJAA Gastro-Entérologie

Pr. BENOMAR ALI Neurologie – Doyen Abulcassis

Pr. BOUGTAB Abdesslam Chirurgie Générale

Pr. ER RIHANI Hassan Oncologie Médicale

Pr. EZZAITOUNI Fatima Néphrologie

Pr. LAZRAK Khalid * Traumatologie Orthopédie

Pr. BENKIRANE Majid* Hématologie

Pr. KHATOURI ALI* Cardiologie

Pr. LABRAIMI Ahmed* Anatomie Pathologique

Janvier 2000

Pr. ABID Ahmed* Pneumophtisiologie

(7)

Pr. BENJELLOUN Dakhama Badr.Sououd Pédiatrie

Pr. BOURKADI Jamal-Eddine Pneumo-phtisiologie Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer Chirurgie Générale Pr. ECHARRAB El Mahjoub Chirurgie Générale

Pr. EL FTOUH Mustapha Pneumo-phtisiologie

Pr. EL MOSTARCHID Brahim* Neurochirurgie

Pr. ISMAILI Hassane* Traumatologie Orthopédie

Pr. MAHMOUDI Abdelkrim* Anesthésie-Réanimation

Pr. TACHINANTE Rajae Anesthésie-Réanimation

Pr. TAZI MEZALEK Zoubida Médecine Interne

Novembre 2000

Pr. AIDI Saadia Neurologie

Pr. AIT OURHROUI Mohamed Dermatologie

Pr. AJANA Fatima Zohra Gastro-Entérologie

Pr. BENAMR Said Chirurgie Générale

Pr. CHERTI Mohammed Cardiologie

Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma Anesthésie-Réanimation

Pr. EL HASSANI Amine Pédiatrie

Pr. EL KHADER Khalid Urologie

Pr. EL MAGHRAOUI Abdellah* Rhumatologie

Pr. GHARBI Mohamed El Hassan Endocrinologie et Maladies Métaboliques

Pr. HSSAIDA Rachid* Anesthésie-Réanimation

Pr. LAHLOU Abdou Traumatologie Orthopédie

Pr. MAFTAH Mohamed* Neurochirurgie

Pr. MAHASSINI Najat Anatomie Pathologique

Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae Pédiatrie

Pr. NASSIH Mohamed* Stomatologie Et Chirurgie Maxillo-Faciale

Pr. ROUIMI Abdelhadi* Neurologie

Décembre 2000

Pr. ZOHAIR ABDELAH* ORL

Décembre 2001

Pr. ABABOU Adil Anesthésie-Réanimation

Pr. BALKHI Hicham* Anesthésie-Réanimation

Pr. BENABDELJLIL Maria Neurologie

Pr. BENAMAR Loubna Néphrologie

Pr. BENAMOR Jouda Pneumo-phtisiologie

Pr. BENELBARHDADI Imane Gastro-Entérologie

Pr. BENNANI Rajae Cardiologie

Pr. BENOUACHANE Thami Pédiatrie

Pr. BEZZA Ahmed* Rhumatologie

Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi Anatomie

Pr. BOUMDIN El Hassane* Radiologie

Pr. CHAT Latifa Radiologie

Pr. DAALI Mustapha* Chirurgie Générale

Pr. DRISSI Sidi Mourad* Radiologie

Pr. EL HIJRI Ahmed Anesthésie-Réanimation

(8)

Pr. EL MADHI Tarik Chirurgie-Pédiatrique Pr. EL OUNANI Mohamed Chirurgie Générale

Pr. ETTAIR Said Pédiatrie

Pr. GAZZAZ Miloudi* Neuro-Chirurgie

Pr. HRORA Abdelmalek Chirurgie Générale

Pr. KABBAJ Saad Anesthésie-Réanimation

Pr. KABIRI EL Hassane* Chirurgie Thoracique Pr. LAMRANI Moulay Omar Traumatologie Orthopédie

Pr. LEKEHAL Brahim Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. MAHASSIN Fattouma* Médecine Interne

Pr. MEDARHRI Jalil Chirurgie Générale

Pr. MIKDAME Mohammed* Hématologie Clinique

Pr. MOHSINE Raouf Chirurgie Générale

Pr. NOUINI Yassine Urologie

Pr. SABBAH Farid Chirurgie Générale

Pr. SEFIANI Yasser Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia Pédiatrie

Décembre 2002

Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* Anatomie Pathologique

Pr. AMEUR Ahmed * Urologie

Pr. AMRI Rachida Cardiologie

Pr. AOURARH Aziz* Gastro-Entérologie

Pr. BAMOU Youssef * Biochimie-Chimie

Pr. BELMEJDOUB Ghizlene* Endocrinologie et Maladies Métaboliques

Pr. BENZEKRI Laila Dermatologie

Pr. BENZZOUBEIR Nadia Gastro-Entérologie

Pr. BERNOUSSI Zakiya Anatomie Pathologique

Pr. BICHRA Mohamed Zakariya* Psychiatrie

Pr. CHOHO Abdelkrim * Chirurgie Générale

Pr. CHKIRATE Bouchra Pédiatrie

Pr. EL ALAMI EL FELLOUS Sidi Zouhair Chirurgie Pédiatrique

Pr. EL HAOURI Mohamed * Dermatologie

Pr. EL MANSARI Omar* Chirurgie Générale

Pr. FILALI ADIB Abdelhai Gynécologie Obstétrique

Pr. HAJJI Zakia Ophtalmologie

Pr. IKEN Ali Urologie

Pr. JAAFAR Abdeloihab* Traumatologie Orthopédie

Pr. KRIOUILE Yamina Pédiatrie

Pr. LAGHMARI Mina Ophtalmologie

Pr. MABROUK Hfid* Traumatologie Orthopédie

Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss* Gynécologie Obstétrique Pr. MOUSTAGHFIR Abdelhamid* Cardiologie

Pr. NAITLHO Abdelhamid* Médecine Interne

Pr. OUJILAL Abdelilah Oto-Rhino-Laryngologie

Pr. RACHID Khalid * Traumatologie Orthopédie

Pr. RAISS Mohamed Chirurgie Générale

(9)

Pr. RHOU Hakima Néphrologie

Pr. SIAH Samir * Anesthésie Réanimation

Pr. THIMOU Amal Pédiatrie

Pr. ZENTAR Aziz* Chirurgie Générale

Janvier 2004

Pr. ABDELLAH El Hassan Ophtalmologie

Pr. AMRANI Mariam Anatomie Pathologique

Pr. BENBOUZID Mohammed Anas Oto-Rhino-Laryngologie

Pr. BENKIRANE Ahmed* Gastro-Entérologie

Pr. BOUGHALEM Mohamed* Anesthésie Réanimation

Pr. BOULAADAS Malik Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale

Pr. BOURAZZA Ahmed* Neurologie

Pr. CHAGAR Belkacem* Traumatologie Orthopédie

Pr. CHERRADI Nadia Anatomie Pathologique

Pr. EL FENNI Jamal* Radiologie

Pr. EL HANCHI ZAKI Gynécologie Obstétrique

Pr. EL KHORASSANI Mohamed Pédiatrie Pr. EL YOUNASSI Badreddine* Cardiologie

Pr. HACHI Hafid Chirurgie Générale

Pr. JABOUIRIK Fatima Pédiatrie

Pr. KHABOUZE Samira Gynécologie Obstétrique

Pr. KHARMAZ Mohamed Traumatologie Orthopédie

Pr. LEZREK Mohammed* Urologie

Pr. MOUGHIL Said Chirurgie Cardio-Vasculaire

Pr. OUBAAZ Abdelbarre* Ophtalmologie

Pr. TARIB Abdelilah* Pharmacie Clinique

Pr. TIJAMI Fouad Chirurgie Générale

Pr. ZARZUR Jamila Cardiologie

Janvier 2005

Pr. ABBASSI Abdellah Chirurgie Réparatrice et Plastique Pr. AL KANDRY Sif Eddine* Chirurgie Générale

Pr. ALAOUI Ahmed Essaid Microbiologie

Pr. ALLALI Fadoua Rhumatologie

Pr. AMAZOUZI Abdellah Ophtalmologie

Pr. AZIZ Noureddine* Radiologie

Pr. BAHIRI Rachid Rhumatologie

Pr. BARKAT Amina Pédiatrie

Pr. BENHALIMA Hanane Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale

Pr. BENYASS Aatif Cardiologie

Pr. BERNOUSSI Abdelghani Ophtalmologie Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Mohamed Ophtalmologie

Pr. DOUDOUH Abderrahim* Biophysique

Pr. EL HAMZAOUI Sakina* Microbiologie

Pr. HAJJI Leila Cardiologie (mise en disponibilité)

Pr. HESSISSEN Leila Pédiatrie

Pr. JIDAL Mohamed* Radiologie

Pr. LAAROUSSI Mohamed Chirurgie Cardio-vasculaire

Pr. LYAGOUBI Mohammed Parasitologie

(10)

Pr. RAGALA Abdelhak Gynécologie Obstétrique

Pr. SBIHI Souad Histo-Embryologie Cytogénétique

Pr. ZERAIDI Najia Gynécologie Obstétrique

Décembre 2005

Pr. CHANI Mohamed Anesthésie Réanimation

Avril 2006

Pr. ACHEMLAL Lahsen* Rhumatologie

Pr. AKJOUJ Said* Radiologie

Pr. BELMEKKI Abdelkader* Hématologie

Pr. BENCHEIKH Razika O.R.L

Pr. BIYI Abdelhamid* Biophysique

Pr. BOUHAFS Mohamed El Amine Chirurgie - Pédiatrique Pr. BOULAHYA Abdellatif* Chirurgie Cardio – Vasculaire Pr. CHENGUETI ANSARI Anas Gynécologie Obstétrique

Pr. DOGHMI Nawal Cardiologie

Pr. ESSAMRI Wafaa Gastro-entérologie

Pr. FELLAT Ibtissam Cardiologie

Pr. FAROUDY Mamoun Anesthésie Réanimation

Pr. GHADOUANE Mohammed* Urologie

Pr. HARMOUCHE Hicham Médecine Interne

Pr. HANAFI Sidi Mohamed* Anesthésie Réanimation

Pr. IDRISS LAHLOU Amine* Microbiologie

Pr. JROUNDI Laila Radiologie

Pr. KARMOUNI Tariq Urologie

Pr. KILI Amina Pédiatrie

Pr. KISRA Hassan Psychiatrie

Pr. KISRA Mounir Chirurgie – Pédiatrique

Pr. LAATIRIS Abdelkader* Pharmacie Galénique Pr. LMIMOUNI Badreddine* Parasitologie

Pr. MANSOURI Hamid* Radiothérapie

Pr. OUANASS Abderrazzak Psychiatrie

Pr. SAFI Soumaya* Endocrinologie

Pr. SEKKAT Fatima Zahra Psychiatrie

Pr. SOUALHI Mouna Pneumo – Phtisiologie

Pr. TELLAL Saida* Biochimie

Pr. ZAHRAOUI Rachida Pneumo – Phtisiologie

Octobre 2007

Pr. ABIDI Khalid Réanimation médicale

Pr. ACHACHI Leila Pneumo phtisiologie

Pr. ACHOUR Abdessamad* Chirurgie générale

Pr. AIT HOUSSA Mahdi* Chirurgie cardio vasculaire

Pr. AMHAJJI Larbi* Traumatologie orthopédie

Pr. AMMAR Haddou* ORL

Pr. AOUFI Sarra Parasitologie

Pr. BAITE Abdelouahed* Anesthésie réanimation Pr. BALOUCH Lhousaine* Biochimie-chimie

(11)

Pr. BOUTIMZINE Nourdine Ophtalmologie Pr. CHARKAOUI Naoual* Pharmacie galénique Pr. EHIRCHIOU Abdelkader* Chirurgie générale

Pr. ELABSI Mohamed Chirurgie générale

Pr. EL MOUSSAOUI Rachid Anesthésie réanimation

Pr. EL OMARI Fatima Psychiatrie

Pr. GANA Rachid Neuro chirurgie

Pr. GHARIB Noureddine Chirurgie plastique et réparatrice

Pr. HADADI Khalid* Radiothérapie

Pr. ICHOU Mohamed* Oncologie médicale

Pr. ISMAILI Nadia Dermatologie

Pr. KEBDANI Tayeb Radiothérapie

Pr. LALAOUI SALIM Jaafar* Anesthésie réanimation

Pr. LOUZI Lhoussain* Microbiologie

Pr. MADANI Naoufel Réanimation médicale

Pr. MAHI Mohamed* Radiologie

Pr. MARC Karima Pneumo phtisiologie

Pr. MASRAR Azlarab Hématologique

Pr. MOUTAJ Redouane * Parasitologie

Pr. MRABET Mustapha* Médecine préventive santé publique et hygiène

Pr. MRANI Saad* Virologie

Pr. OUZZIF Ez zohra* Biochimie-chimie

Pr. RABHI Monsef* Médecine interne

Pr. RADOUANE Bouchaib* Radiologie

Pr. SEFFAR Myriame Microbiologie

Pr. SEKHSOKH Yessine* Microbiologie

Pr. SIFAT Hassan* Radiothérapie

Pr. TABERKANET Mustafa* Chirurgie vasculaire périphérique

Pr. TACHFOUTI Samira Ophtalmologie

Pr. TAJDINE Mohammed Tariq* Chirurgie générale

Pr. TANANE Mansour* Traumatologie orthopédie

Pr. TLIGUI Houssain Parasitologie

Pr. TOUATI Zakia Cardiologie

Décembre 2007

Pr. DOUHAL ABDERRAHMAN Ophtalmologie

Décembre 2008

Pr ZOUBIR Mohamed* Anesthésie Réanimation Pr TAHIRI My El Hassan* Chirurgie Générale

Mars 2009

Pr. ABOUZAHIR Ali* Médecine interne

Pr. AGDR Aomar* Pédiatre

Pr. AIT ALI Abdelmounaim* Chirurgie Générale Pr. AIT BENHADDOU El hachmia Neurologie

(12)

Pr. AKHADDAR Ali* Neuro-chirurgie

Pr. ALLALI Nazik Radiologie

Pr. AMAHZOUNE Brahim* Chirurgie Cardio-vasculaire

Pr. AMINE Bouchra Rhumatologie

Pr. ARKHA Yassir Neuro-chirurgie

Pr. AZENDOUR Hicham* Anesthésie Réanimation

Pr. BELYAMANI Lahcen* Anesthésie Réanimation

Pr. BJIJOU Younes Anatomie

Pr. BOUHSAIN Sanae* Biochimie-chimie

Pr. BOUI Mohammed* Dermatologie

Pr. BOUNAIM Ahmed* Chirurgie Générale

Pr. BOUSSOUGA Mostapha* Traumatologie orthopédique Pr. CHAKOUR Mohammed * Hématologie biologique

Pr. CHTATA Hassan Toufik* Chirurgie vasculaire périphérique

Pr. DOGHMI Kamal* Hématologie clinique

Pr. EL MALKI Hadj Omar Chirurgie Générale Pr. EL OUENNASS Mostapha* Microbiologie

Pr. ENNIBI Khalid* Médecine interne

Pr. FATHI Khalid Gynécologie obstétrique

Pr. HASSIKOU Hasna * Rhumatologie

Pr. KABBAJ Nawal Gastro-entérologie

Pr. KABIRI Meryem Pédiatrie

Pr. KARBOUBI Lamya Pédiatrie

Pr. L’KASSIMI Hachemi* Microbiologie

Pr. LAMSAOURI Jamal* Chimie Thérapeutique

Pr. MARMADE Lahcen Chirurgie Cardio-vasculaire

Pr. MESKINI Toufik Pédiatrie

Pr. MESSAOUDI Nezha * Hématologie biologique

Pr. MSSROURI Rahal Chirurgie Générale

Pr. NASSAR Ittimade Radiologie

Pr. OUKERRAJ Latifa Cardiologie

Pr. RHORFI Ismail Abderrahmani * Pneumo-phtisiologie

Pr. ZOUHAIR Said* Microbiologie

PROFESSEURS AGREGES :

Octobre 2010

Pr. ALILOU Mustapha Anesthésie réanimation

Pr. AMEZIANE Taoufiq* Médecine interne

Pr. BELAGUID Abdelaziz Physiologie

Pr. BOUAITY Brahim* ORL

Pr. CHADLI Mariama* Microbiologie

Pr. CHEMSI Mohamed* Médecine aéronautique

Pr. DAMI Abdellah* Biochimie chimie

Pr. DARBI Abdellatif* Radiologie

Pr. DENDANE Mohammed Anouar Chirurgie pédiatrique

Pr. EL HAFIDI Naima Pédiatrie

Pr. EL KHARRAS Abdennasser* Radiologie

Pr. EL MAZOUZ Samir Chirurgie plastique et réparatrice

(13)

Pr. ERRABIH Ikram Gastro entérologie

Pr. LAMALMI Najat Anatomie pathologique

Pr. LEZREK Mounir Ophtalmologie

Pr. MALIH Mohamed* Pédiatrie

Pr. MOSADIK Ahlam Anesthésie Réanimation

Pr. MOUJAHID Mountassir* Chirurgie générale

Pr. NAZIH Mouna* Hématologie

Pr. ZOUAIDIA Fouad Anatomie pathologique

Mai 2012

Pr. AMRANI Abdelouahed Chirurgie Pédiatrique Pr. ABOUELALAA Khalil* Anesthésie Réanimation

Pr. BELAIZI Mohamed* Psychiatrie

Pr. BENCHEBBA Driss* Traumatologie Orthopédique

Pr. DRISSI Mohamed* Anesthésie Réanimation

Pr. EL ALAOUI MHAMDI Mouna Chirurgie Générale Pr. EL KHATTABI Abdessadek* Médecine Interne Pr. EL OUAZZANI Hanane* Pneumophtisiologie

Pr. ER-RAJI Mounir Chirurgie Pédiatrique

Pr. JAHID Ahmed Anatomie pathologique

Pr. MEHSSANI Jamal* Psychiatrie

Pr. RAISSOUNI Maha* Cardiologie

Février 2013

Pr. AHID Samir Pharmacologie – Chimie

Pr. AIT EL CADI Mina Toxicologie

Pr. AMRANI HANCHI Laila Gastro-Entérologie

Pr. AMOUR Mourad Anesthésie Réanimation

Pr. AWAB Almahdi Anesthésie Réanimation

Pr. BELAYACHI Jihane Réanimation Médicale

Pr. BELKHADIR Zakaria Houssain Anesthésie Réanimation

Pr. BENCHEKROUN Laila Biochimie-Chimie

Pr. BENKIRANE Souad Hématologie

Pr. BENNANA Ahmed* Informatique Pharmaceutique

Pr. BENSEFFAJ Nadia Immunologie

Pr. BENSGHIR Mustapha* Anesthésie Réanimation

Pr. BENYAHIA Mohammed* Néphrologie

Pr. BOUATIA Mustapha Chimie Analytique

Pr. BOUABID Ahmed Salim* Traumatologie Orthopédie

Pr. BOUTARBOUCH Mahjouba Anatomie

Pr. CHAIB Ali* Cardiologie

Pr. DENDANE Tarek Réanimation Médicale

Pr. DINI Nouzha* Pédiatrie

Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Mohamed Ali Anesthésie Réanimation Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Najwa Radiologie

Pr. ELFATEMI Nizare Neuro-Chirurgie

Pr. EL GUERROUJ Hasnae Médecine Nucléaire

(14)

Pr. EL JOUDI Rachid* Toxicologie

Pr. EL KABABRI Maria Pédiatrie

Pr. EL KHANNOUSSI Basma Anatomie Pathologie

Pr. EL KHLOUFI Samir Anatomie

Pr. EL KORAICHI Alae Anesthésie Réanimation

Pr. EN-NOUALI Hassane* Radiologie

Pr. ERRGUIG Laila Physiologie

Pr. FIKRI Meryim Radiologie

Pr. GHANIMI Zineb Pédiatrie

Pr. GHFIR Imade Médecine Nucléaire

Pr. IMANE Zineb Pédiatrie

Pr. IRAQI Hind Endocrinologie et maladies métaboliques

Pr. KABBAJ Hakima Microbiologie

Pr. KADIRI Mohamed* Psychiatrie

Pr. LATIB Rachida Radiologie

Pr. MAAMAR Mouna Fatima Zahra Médecine Interne

Pr. MEDDAH Bouchra Pharmacologie

Pr. MELHAOUI Adyl Neuro-chirurgie

Pr. MRABTI Hind Oncologie Médicale

Pr. NEJJARI Rachid Pharmacognosie

Pr. OUBEJJA Houda Chirurgie Pédiatrique

Pr. OUKABLI Mohamed* Anatomie Pathologique

Pr. RAHALI Younes Pharmacie Galénique

Pr. RATBI Ilham Génétique

Pr. RAHMANI Mounia Neurologie

Pr. REDA Karim* Ophtalmologie

Pr. REGRAGUI Wafa Neurologie

Pr. RKAIN Hanan Physiologie

Pr. ROSTOM Samira Rhumatologie

Pr. ROUAS Lamiaa Anatomie Pathologique

Pr. ROUIBAA Fedoua* Gastro-Entérologie

Pr. SALIHOUN Mouna Gastro-Entérologie

Pr. SAYAH Rochde Chirurgie Cardio-Vasculaire

Pr. SEDDIK Hassan* Gastro-Entérologie

Pr. ZERHOUNI Hicham Chirurgie Pédiatrique

Pr. ZINE Ali* Traumatologie Orthopédie

Avril 2013

Pr. EL KHATIB Mohamed Karim* Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale

Pr. GHOUNDALE Omar* Urologie

Pr. ZYANI Mohammad* Médecine Interne

*

Enseignants

(15)

2- ENSEIGNANTS – CHERCHEURS SCIENTIFIQUES

PROFESSEURS / PRs. HABILITES

Pr. ABOUDRAR Saadia Physiologie

Pr. ALAMI OUHABI Naima Biochimie – chimie

Pr. ALAOUI KATIM Pharmacologie

Pr. ALAOUI SLIMANI Lalla Naïma Histologie-Embryologie

Pr. ANSAR M’hammed Chimie Organique et Pharmacie Chimique

Pr. BOUHOUCHE Ahmed Génétique Humaine

Pr. BOUKLOUZE Abdelaziz Applications Pharmaceutiques

Pr. BOURJOUANE Mohamed Microbiologie

Pr. BARKYOU Malika Histologie-Embryologie

Pr. CHAHED OUAZZANI Lalla Chadia Biochimie – chimie

Pr. DAKKA Taoufiq Physiologie

Pr. DRAOUI Mustapha Chimie Analytique

Pr. EL GUESSABI Lahcen Pharmacognosie

Pr. ETTAIB Abdelkader Zootechnie

Pr. FAOUZI Moulay El Abbes Pharmacologie

Pr. HAMZAOUI Laila Biophysique

Pr. HMAMOUCHI Mohamed Chimie Organique

Pr. IBRAHIMI Azeddine Biologie moléculaire

Pr. KHANFRI Jamal Eddine Biologie

Pr. OULAD BOUYAHYA IDRISSI Med Chimie Organique

Pr. REDHA Ahlam Chimie

Pr. TOUATI Driss Pharmacognosie

Pr. ZAHIDI Ahmed Pharmacologie

Pr. ZELLOU Amina Chimie Organique

Mise à jour le 09/01/2015 par le Service des Ressources Humaines

(16)

(17)

Toutes les lettres ne sauraient trouver les mots qu’il faut….

Tous les mots ne sauraient exprimer la gratitude, l'amour, le

respect, la reconnaissance…

Aussi, c’est tout simplement que :

(18)

A maman chérie,

A la plus merveilleuse des mamans.

A une personne qui a toujours tout donner sans compter.

Pour tous tes sacrifices et tes efforts, tant de patience et de dévouement, aucun

hommage ne saurait transmettre tout l’amour et le respect que je te porte.

Ta prière et ta bénédiction ont été un grand soutien pour mener à bien mes

études.

Sans toi, je ne suis rien, mais grâce à toi je deviens médecin.

Ta générosité et ton amour ont fait de moi ce que je suis aujourd’hui.

Je te dédie cette thèse en témoignage de mon grand amour et j’implore Allah tout

puissant t’accorder santé, longue vie et beaucoup de bonheur.

A papa chéri,

A celui qui m’a fait partager depuis toujours sa passion pour la médecine.

Toi qui nous a tant offert et continues à le faire…

Tu as été et tu seras toujours un exemple à suivre.

Merci de m’avoir soutenue et encouragée toutes ces années.

Aucune dédicace ne saurait exprimer tout ce que tu représentes à mes yeux.

De tous les pères, tu as été le meilleur.

J’espère avoir répondu aux espoirs fondés en moi.

(19)

A mes frères, OMAR et IDRISS,

Je vous dédie cette thèse, preuve de mon amour et mon attachement.

Vous comptez beaucoup pour moi.

Je vous souhaite la réussite de votre vie avec tout le bonheur qu’il faut pour vous

combler.

Merci pour vos encouragements et spécialement OMAR pour ta précieuse aide à

la réalisation de ce travail.

A DRIS, mon mari,

Pour ton aide, ton amour et tout ce qui n’appartient qu’à nous…

Merci pour ton soutien et ton attention.

Puisse Allah nous combler de santé, bonheur et nous procurer une longue vie

ensemble.

A ma belle sœur SARA et à LYLIA,

Je vous dédie cette thèse pour vous exprimer ma tendresse et mon affection.

LYLI, tu es un cadeau du ciel…

(20)

A la mémoire de ma grand-mère, AMINA,

Tu nous manques plus chaque jour.

Même si tu es partie beaucoup trop tôt, je te garde dans mon cœur.

J’espère que tu sois fière de nous.

Que ton âme repose en paix.

A la mémoire de mes grands-parents paternels et mon grand-père maternel et

tous ceux qui ne sont plus des nôtres.

A ma belle-mère, AZIZA,

A mon beau-frère, AKRAM,

A ma belle-sœur BAHIA et son mari, HICHAM,

A LYNE et à DALIA,

Je vous dédie ce travail en reconnaissance de l’amour et du soutien que vous

m’avez offert.

Vous restez le symbole d’une parenté idéale.

Puisse Allah vous protéger et vous combler de bonheur.

(21)

A HANAA,

En témoignage de mon attachement et toute mon affection.

A NADA, HATIM et ABIR que ce travail soit un exemple et un encouragement

pour votre futur

Tous mes vœux de bonheur et de santé…

A mes cousins et cousines, YASSINE, ASMAA, AIDA, ZAID, SALIM,

NIZAR, FENNA, SAMIA, BACHIR, HAMZA, MALIK et YASMINE,

Amis d’enfance, vous partagerez toujours une partie de ma vie et de mon cœur.

Je tiens à travers cette modeste dédicace vous exprimez mon affection et mon

respect.

Je vous souhaite réussite et beaucoup de bonheur.

A tous mes oncles BACHIR, MEHDI,NAJIB, YOUSSEF et AHMED et à

mes tantes,

Veuillez accepter l’expression de ma profonde gratitude pour vos

encouragements.

(22)

Au Docteur BOUBACAR TRAORE,

Merci pour tes encouragements et ton aide immense à la réalisation de ce travail.

Puisse Allah te procurer joie et bonheur.

A MARIEM, MOUNA, IMANE, et à tous mes amis,

Pour tous ces moments merveilleux, ces rires partagés, merci pour votre soutien et

votre présence.

Je vous dédie cette thèse et vous souhaite une vie pleine.

A tous mes amis de la faculté de médecine de Rabat,

Je me sens honoré de vous avoir connu et d’avoir partagé avec vous tous ces

moments inoubliables durant ce cursus.

Je vous souhaite succès, bonheur et santé.

(23)

A mes professeurs BAKACH, SEBAR, DARDARA, GHARDACH,

……. à ASSANABIL

Vous avez tous cru en moi, merci pour vos encouragements et votre patience.

J’espère vous faire honneur aujourd’hui.

A tous ceux qui me sont chers et que j’ai omis involontairement de citer,

A tous mes enseignants tout au long de mes études,

A tous ceux qui ont participé de près ou de loin à l’élaboration de ce travail,

A tous ceux qui ont la pénible mission de soulager les gens et diminuer leur

(24)

(25)

A NOTRE PRESIDENT DE THESE

A NOTRE MAÎTRE ET RAPPORTEUR DE THÈSE

MONSIEUR le PROFESSEUR R. CHKOFF

Professeur de chirurgie viscérale

CHU Ibn Sina – Rabat

Ce fût un grand honneur pour moi que d’être encadrée par vous tant pour vos

qualités professionnelles incontestables que pour votre soutien. Nous avons pu

apprécier l'étendue de vos connaissances, votre disponibilité et vos grandes

qualités humaines.

Veuillez, Cher Maître, trouver dans ce modeste travail l’expression de notre

haute considération et notre profond respect pour avoir guidé les premiers pas de

(26)

A NOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE

MONSIEUR le PROFESSEUR ZENTAR A.

Professeur de chirurgie viscérale

HMV – Rabat

Vous nous faites l'honneur d'être parmi nos juges.

Vos remarquables qualités humaines et professionnelles ont toujours suscité notre

profonde admiration.

Veuillez Trouvez ici le témoignage de notre reconnaissance et de notre profond

respect.

(27)

A NOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE

MADAME le PROFESSEUR AFIFI R.

Professeur en gastro-entérologie

CHU ibn Sina – Rabat

Vous nous avez accordé un grand honneur en acceptant de juger ce travail.

Votre présence est pour nous, l’occasion de vous exprimer notre admiration pour

votre grande compétence professionnelle et votre généreuse sympathie.

Veuillez accepter, cher Maître, l’expression de mon profond respect et ma grande

(28)

A NOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE

MADAME le PROFESSEUR NASSAR I.

Professeur en Radiologie

CHU ibn Sina – Rabat

Nous sommes heureux de vous compter parmi nos juges.

Qu’il nous soit permis de témoigner à travers ces quelques lignes, notre

admiration à la valeur de votre compétence, votre gentillesse et votre dynamisme.

Puisse ce modeste travail représenter mon profond respect et témoigner de mon

estime la plus sincère.

(29)

LISTE

(30)

Abreviations :

AIG : adénocarcinome de l’intestin grêle AMS : artère mésentérique supérieure CT : computed tomography

DPC : duodénopancréatectomie céphalique HPP : hémorragie post pancréatectomie ICU : intensive care unit

IRA : incapacité de reprise de l’alimentation

ISGPS : international study group of pancreatic surgery SNG : sonde naso-gastrique

TDM : tomodensitométrie

(31)

Liste des figures :

Fig 1 : situation du bloc duodéno-pancréatique par rapport aux organes digestifs

Fig 2 : schéma descriptif du pancréas

Fig 3 : duodénum : configuration extérieure et différentes parties Fig 4 : schéma des canaux pancréatiques situation et abouchement Fig 5 : coupe transversale au niveau L1 - schéma

Fig 6 : Les rapports de la face antérieure du duodéno-pancréas Fig 7 : Schéma montrant la racine du mésentère d’après S. Oberlin Fig 8 : Les rapports du pancréas avec la veine porte

Fig 9 : Vue postérieure de la tête du pancréas (Schéma 1)

Fig 10 : Coupe verticale sagittale passant par le corps du pancréas et de l’estomac (Schéma 2)

Fig 11 : Coupe verticale sagittale passant par la tête du pancréas

Fig 12 : Vascularisation du corps et de la queue du pancréas (schéma 1 et 2)

Fig 13 : Les lymphatiques du pancréas droit

Fig 14 : TDM abdominale montrant la dilatation des voies biliaires intrahépatiques

(32)

Fig 15 : TDM abdominale, plan axial. Processus entourant la lumière duodénale mal défini

Fig 16 : Pièces de duodénopancréatectomie céphalique- per opératoire Fig 17 :

- Schéma 1 : Distribution « habituelle »des arcades artérielles pancréatiques Artère hépatique d’origine mésentérique supérieur - Schéma 2 : Quelques variations artérielles.

Tronc commun pancréatico-duodéno-jéjunal. Arcade de Kirk - Schéma 3 : vascularisation du pancréas gauche par des artères

dépendant d’une volumineuse pancréatique dorsale. Artère de l’angle droit et du côlon transverse nait des arcades pancréatiques Fig 18 : schéma des organes à enlever lors de l’opération de Whipple Fig 19 : abdomen face

(33)

Liste des tableaux :

Tableau I : Siège de la tumeur par rapport à la segmentation anatomique Tableau II : Fréquence des différentes localisations des adénocarcinomes

duodénaux

Tableau III : complications majeures de la DPC selon l’ISGPS Tableau IV : les HPP selon l’ISGPS

(34)

(35)

I.INTRODUCTION ... 1 II. RAPPEL ANATOMIQUE ... 3 A. ANATOMIE DESCRIPTIVE ... 4 1. INTRODUCTION ... 5 2. LIMITES ... 5 3. CONTENU ... 6 a. Le pancréas ... 6 b. Le duodénum ... 7 c. Les canaux pancréatiques ... 9 B. RAPPORTS ET VASCULARISATION ... 10 a. Vue antérieure de la tête du pancréas ... 10 1) Les rapports vasculaires ... 11 i. Éléments artériels ... 11 ii. Éléments veineux ... 11 iii. Mésos ... 12 2) Les rapports péritonéaux ... 14 a) Fascia de TREITZ ... 14 b) Arrière-cavité ... 14 c) Racine du mésentère ... 14

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3) Les rapports avec la veine porte ... 16 b. Vue postérieure de la tête du pancréas ... 17 1) Éléments artériels ... 18 2) Arcades veineuses ... 18 3) Coupe verticale sagittale passant par le corps du pancréas et de l’estomac ... 19 4) Coupe verticale sagittale passant par la tête du pancréas ... 20 5) Vascularisation du corps et de la queue du pancréas ... 22 6) La lame rétro portale ... 23 a) Eléments nerveux ... 24 b) Eléments vasculaires ... 25 i. Au niveau artériel ... 25 ii. Au niveau veineux ... 26 c. LE RESEAU LYMPHATIQUE ... 26 1) Les lymphatiques du pancréas droit ... 26 2) Les collecteurs gauches ... 28 III. LE CAS CLINIQUE ... 29 IV. RESULTATS ET DISCUSSION ... 38 A. LES TUMEURS DUODENALES MALIGNES ... 39 B. TECHNIQUE CHIRURGICALE ... 45

(37)

I. Les risques au cours de la DPC ... 45 II. Préparation du malade ... 48 III. Etapes de la DPC ... 49 IV. Indications et pronostic ... 63 V. Complications ... 64 C. TRAITEMENT ... 69 D. PREVENTION ... 72 V. CONCLUSION ... 74 VI. RESUME ... 76 VII. BIBLIOGRAPHIE ... 80

(38)

Complication hémorragique exceptionnelle au cours de la chirurgie du pancréas

1

(39)

2

L’intervention de Whipple fait partie des duodéno-pancréatectomies, interventions chirurgicales majeures dans les lésions néoplasiques duodénopancréatiques.

Elle consiste à enlever tout le bloc duodéno-pancréatique ainsi qu’une partie de la voie biliaire et de l’estomac.

Malgré la diffusion de cette technique, la DPC demeure une intervention à risque et les taux de mortalité et de morbidité sont toujours élevés.

Cette intervention est indiquée dans plusieurs pathologies, surtout les pathologies tumorales telles que le cancer de la tête du pancréas, l’ampullome vatérien, ainsi que l’adénocarcinome duodénal qui reste une pathologie rare de bon pronostic si la résection chirurgicale est faite précocement.

Ce type de chirurgie peut entrainer plusieurs complications postopératoires mais les complications hémorragiques restent les plus redoutables à court et à moyen terme vu la difficulté de leur prise en charge pouvant aller jusqu'à la reprise chirurgicale.

Nous rapportons un cas clinique exceptionnel d’hémorragie montrant l’imprévisibilité de l’évolution et la difficulté de la prise en charge postopératoires des malades ayant bénéficié de ce type d’intervention.

(40)

3

II. RAPPEL

ANATOMIQUE

(41)

4

A.

ANATOMIE DESCRIPTIVE :

(42)

5 1. INTRODUCTION

- Le duodénum, organe profond, fait suite à l'estomac par l'intermédiaire du pylore et est suivi par le jéjunum à l'angle duodéno-jéjunal ou angle de Treitz.

Il forme une espèce de demi-cercle qui circonscrit le pancréas avec lequel il possède un rapport anatomique très intime.

- Le pancréas est une glande mixte, exocrine et endocrine, produisant le suc pancréatique qu'elle verse dans le duodénum, participant à la digestion et la régulation du métabolisme des sucres (Diabète).

2. LIMITES

- Profondément situé contre le plan pariétal postérieur à la partie moyenne de la cavité abdominale, la loge duodéno-pancréatique a une situation sous mésocolique dans son tiers inferieur, et sus-mésocolique dans ses 2 tiers supérieurs

- Limité :

 En avant par le péritoine pariétal postérieur.  En arrière par le fascia de Treitz.

- Dans cette loge, la majeure partie du duodénum et la tête du pancréas sont étroitement solidaires.

L’ensemble duodénum et pancréas est remarquablement FIXE (seule la première partie de D1 est mobile).

(43)

6

La constitution est celle des organes digestifs avec, de dehors en dedans : séreuse, musculeuse, sous muqueuse et muqueuse.

3. CONTENU

a. Le pancréas

Figure 2 : schéma descriptif du pancréas

- Situation : Très profond, en regard de L1 et L2, Presque entièrement sus mésocolique.

- Forme : C’est une glande de consistance ferme et grenue mais friable, de coloration rosée, son grand axe est oblique en haut, à gauche et en arrière

(44)

7

Présente 4 parties de droite à gauche : tête, isthme, corps, et queue. - Dimensions : 15 cm de long, 6 cm de haut, 4 cm de large, 2 cm d'épaisseur. b. Le duodénum :

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8

1- Configuration extérieure : sa longueur moyenne est de 25 cm, on lui distingue 4 segments:

- le premier duodénum (D1) : 5cm de long, Fait suite au pylore, au flanc droit de L1, presque horizontal, oblique en arrière et à droite, se termine au genu superius.

- le 2ème duodénum (D2) : 10 cm, descend verticalement de L1 a L4.Se termine au genu inferius.

- le 3ème duodénum (D3) : 8 cm, horizontal, contre L4, se termine au flanc gauche de L4.

- le 4ème duodénum (D4) : 6 cm, monte verticalement à gauche du rachis, de L4 a L2, se termine à l'angle duodéno-jejunal.

2- Configuration intérieure : Comme l'ensemble de l'intestin grêle, le duodénum est formé de plusieurs tuniques : séreuse, musculeuse, sous muqueuse et muqueuse.

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9 c. Les canaux pancréatiques :

Figure 4 : schéma des canaux pancréatiques situation et abouchement

Canal de Wirsung (principal) : parcourt toute la glande selon son grand axe, il se jette au niveau de D2 dans une petite cavité où débouche également le canal cholédoque : l'ampoule hépato-pancréatique (de Vater), en formant sur la muqueuse, la papille duodénale majeure ou grande caroncule.

Canal de Santorini (accessoire) : Plus court débouche au niveau de D2 formant la papille duodénale mineure ou petite caroncule.

(47)

10

B.

RAPPORTS ET VASCULARISATION :

Figure 5 : coupe transversale au niveau de L1 - schéma

a. Vue antérieure de la tête du pancréas :

Il ne s’agit pas ici de reprendre les données d’une anatomie classique, mais simplement de rappeler quelques points qui feront mieux comprendre les temps délicats de la chirurgie du bloc duodéno-pancréatique. Il existe en effet une

(48)

11

relative correspondance entre la densité des éléments anatomiques de certains lieux et les difficultés chirurgicales.

1) Les rapports vasculaires :

Autour de l’axe mésentérico-portal (veine à droite, artère à sa gauche, pinçant D3), on rencontre des éléments artériels, des éléments veineux et les mésos.

i. Éléments artériels :

On voit le tronc commun de l’artère hépatique et de la splénique se diviser en longeant la queue. L’artère hépatique, avant de se bifurquer, donne une artère verticale rétro-pancréatique, la pancréatica magna. Plus loin le tronc de l’hépatique se divise en artère hépatique propre donnant la pylorique et en gastro-duodénale, elle-même donnant au bord supérieur du pancréas, la pancréatico-duodénale supérieure droite. La gastro-duodénale, limitant le prolongement droit de l’arrière-cavité, se divise ensuite en gastro épiploïque et pancréatico-duodénale inférieure droite qui atteint le bord pancréatique du deuxième duodénum au-dessus de l’angle inférieur pour filer à la face postérieure. Plus bas, on retrouve une anastomose entre une branche de la pancréatica magna et la pancréatico-duodénale inférieure droite (arcade de Kirk). Plus bas encore, passant derrière les vaisseaux, une anastomose entre une branche de division de l’artère de l’angle et les branches venues de l’arcade postérieure [1].

ii. Éléments veineux :

Les veines accompagnent les artères ; les veines supérieures vont dans la veine pancréatico-duodénale supérieure droite qui se jette dans la veine porte ;

(49)

12

les inférieures gagnent la veine pancréatico-duodénale inférieure et antérieure qui, pré pancréatique, rejoint le tronc gastro-colique (Henlé) [1].

Rappelons que dans 20% des cas, la dispersion des éléments d’origine du tronc mésentérique supérieur est extrême et constitue, au-devant du 3ème et 4ème duodénum et au-devant du crochet du pancréas, un réseau veineux dense. Un danger réel existe alors pour les veines coliques supérieures : droite et transverse [2].

iii. Mésos :

On voit sur le schéma : la limite de l’arrière cavité avec, dans l’épiploon gastro-colique, la gastro-épiploïque droite et sa veine, la racine du méso-côlon transverse avec les veines et artères coliques ; la racine du mésentère avec les gros vaisseaux et les artères des premières anses [1].

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13

(51)

14 2) Les rapports péritonéaux : Ils montrent les dispositions péritonéales.

a) Fascia de TREITZ :

C’est l’accolement du bloc duodéno-pancréatique ou fascia de Treitz.

A droite de la mésentérique, on retrouve le fascia rétro-pancréatique avec le péritoine pariétal postérieur ;

A gauche de la mésentérique, le péritoine de la loge et de l’angle qui est accolé à la face antérieure du méso-côlon gauche, lui-même accolé au péritoine postérieur.

b) Arrière-cavité :

Sa limite droite suit l’artère gastro-duodénale, puis la pancréatico-duodénale inférieure droite. Le plancher est la face supérieure du méso-côlon transverse.

c) Racine du mésentère :

Elle suit l’axe des vaisseaux mésentériques, mais sa face gauche devient postérieure en virant en arrière dans un espace triangulaire compris entre D4 et la racine du mésocôlon ; ainsi, il y a un accolement de ses deux feuillets au péritoine antérieur de la loge. De plus, à ce niveau, la racine du méso côlon tend à s’abaisser et sa face inférieure s’accole elle-même à la face droite devenue antérieure de la racine du mésentère, selon un petit triangle proche de l’angle. On voit donc dans cette région la densité des accolements péritonéaux, puisque la racine du méso-côlon, la racine du mésentère, le péritoine prépancréatique, le méso-côlon gauche et enfin le péritoine pariétal postérieur sont accolés [1].

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15

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16

3) Les rapports avec la veine porte :

Cette figure, où une fenêtre est ouverte dans le pancréas, est destinée à montrer les nombreux affluents portaux arrimant la tête à la veine porte. De plus, on voit les canaux de Santorini et de Wirsung ; enfin, la direction générale du cholédoque qui quitte la veine porte et limite derrière le premier duodénum, l’espace inter-porto-cholédocien [1].

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b. Vue postérieure de la tête du pancréas : figure 9

Autour de l’axe mésentérico-porte, se distribuent, séparés du plan postérieur par le fascia de Treitz, des éléments artériels et des arcades veineuses.

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18 1) Éléments artériels :

Ces éléments sont formés par l’artère pancréatico-duodénale supérieure droite qui, née de la gastro-duodénale derrière le duodénum, passe en avant du cholédoque et suit à quelque distance le bord du deuxième duodénum. Au-dessous d’elle, apparaît un peu au-dessus du genu inferius la pancréatico-duodénale inférieure droite, venue de la face antérieure.

Ces deux artères s’anastomosent avec les deux branches de division supérieure et inférieure de la pancréatico-duodénale inférieure gauche, branche directe de la mésentérique supérieure. On voit également la pancréatica magna, verticale derrière le corps avec ses deux branches de division, dont la gauche est la pancréatique transverse.

2) Arcades veineuses :

Ces veines se jettent dans une arcade tendue de la mésentérique supérieure en bas, vers en haut la pancréatico-duodénale supérieure droite, branche de la veine porte, qui passe derrière le cholédoque.

L’artère et la veine pancréatico-duodénales supérieures droites entourent le cholédoque en formant une boucle [1].

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3) Coupe verticale sagittale passant par le corps du pancréas et de l’estomac : figure 10

Elle montre que, pour aborder le corps du pancréas, il faut effondrer le ligament gastro-colique ou faire un décollement colo-épiploïque [1].

Figure 10 : Coupe verticale sagittale passant par le corps du pancréas et de l’estomac

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20

4) Coupe verticale sagittale passant par la tête du pancréas : Figure 11

La coupe passe au niveau de l’axe mésentérico-portal.

On voit en arrière l’importance du fascia de Treitz, qui rejoint en haut la réflexion du péritoine à travers le foramen omental. Dans cette région, la densité des éléments est particulièrement importante, puisqu’on trouve successivement le premier duodénum, le cholédoque enserré par ses deux vaisseaux pancréatico-duodénaux supérieurs droits, l’artère gastro-duodénale, le fascia de Treitz, avec le noyau fibreux du plancher et le hiatus de Winslow. On conçoit que la libération de cette région est difficile, surtout si les remaniements pathologiques viennent bloquer le vestibule et attirer les artères en modifiant leur trajet.

A noter que la situation du petit pancréas s’insinuant derrière les vaisseaux et surplombant D3, est délicate puisqu’il est coincé entre l’axe mésentérique en avant et l’artère mésentérique inférieure en arrière.

Il faut remarquer également la place de la racine du mésocôlon, avec le tronc veineux gastro-colique entre ses feuilles [1].

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22

5) Vascularisation du corps et de la queue du pancréas : figure 12 Ce schéma permet de comprendre certains accidents de nécrose caudale post-opératoire.

Nous pouvons distinguer 3 types de distribution :

 L’irrigation uniquement assurée par l’artère splénique et sa branche terminale inférieure (22%) ;

 L’irrigation doublement assurée par l’artère splénique au bord supérieur et l’artère pancréatique transverse au bord inférieur (53%) ; les 2 réseaux sont largement anastomosés à l’extrémité distale de l’organe (Schéma 1) ;

 L’irrigation uniquement assurée par l’artère pancréatique sans que l’artère splénique intervienne et sans anastomose avec celle-ci (25%). La suppression de l’artère pancréatique transverse supprime alors tout apport artériel. Or, les variations d’origine de cette artère souvent transposée à droite, peuvent en outre donner une artère colique (Schéma 2) [1].

(60)

23 6) La lame rétro portale :

La lame rétro portale droite est une sorte de feuillet connectif qui unit solidement le parenchyme pancréatique et la gaine de l’artère mésentérique supérieure. Elle est issue du contingent droit du mésodorsal primitif du pancréas. Le feuillet antérieur est issu d’une condensation de la capsule glandulaire au contact de l’axe veineux. Il existe donc un plan de clivage entre la capsule et l’axe veineux, parfois interrompu par la présence de veinules grêles et fragiles.

Le feuillet postérieur, plus épais et seulement visible après décollement duodéno-pancréatique est une continuation de la lame viscérale du fascia de Treitz. Dans ce feuillet se développent des arcades vasculaires et un groupe lymphatique rétro pancréatique.

Figure 12 : Vascularisation du corps et de la queue du pancréas (schéma 1 et 2)

(61)

24

La lame rétroportale droite autrement appelée lame rétropancréatique droite ou plexus pancreaticus capitalis, est considérée comme une attache postérieure du pancréas. Cette cloison verticale conjonctive dense unit l’uncus du pancréas au bord droit de l’artère mésentérique supérieure, en arrière de l’axe mésentérico-porte. Cette lame présente un intérêt particulier en pathologie notamment cancéreuse pancréatique.

Ceci explique donc la présence d’éléments vasculaires dans la lame rétro portale qui peut alors être qualifiée de lame porte-vaisseaux.

Cette constitution essentiellement veineuse impose sa ligature par point-appuyé lors de la duodéno-pancréatectomie céphalique. Le manquement de cette procédure est souvent responsable d’hémorragies post opératoires gravissimes : facteur de décès.

a) Eléments nerveux :

Les fibres nerveuses qui constituent la lame rétro portale droite contribuent à son importance. Ce sont des fibres post ganglionnaires venant des ganglions cœliaques et des fibres issues du plexus mésentérique supérieur et aortique. Ces fibres permettent d’identifier deux parties dans la lame par leur disposition.

En effet on distingue :

 une première partie composée de fibres allant du ganglion cœliaque droit au bord gauche du pancréas rétro veineux. Elle est donc appelée lame unco-lunaire. Ses fibres sont légèrement obliques de bas en haut et de droite à gauche.

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25

 une deuxième partie composée de fibres allant de la gaine mésentérique supérieure au pancréas rétro veineux. Elle contient des fibres venant des deux ganglions cœliaques et du plexus aortique qui descendent le long de la gaine de l’artère mésentérique supérieure. Elle est donc appelée lame unco-mésentérique. Ses fibres sont très obliques de bas en haut et de droite à gauche.

b) Eléments vasculaires : i. Au niveau artériel :

Les dissections des vaisseaux de la lame rétro portale ont permis de mettre en évidence le passage d’artères duodéno-pancréatiques inférieures.

Celles-ci partent de l’artère mésentérique supérieure par plusieurs troncs, traversent la lame rétro portale droite tout en se divisant en de plus petites branches, se dirigent vers le duodéno-pancréas pour l’irriguer et à sa face postérieure rejoignent l’arcade duodéno-pancréatique postérieure.

Elles ont une direction plutôt horizontale. Leur insertion sur l’artère mésentérique supérieure suit celle de la lame rétro portale droite : en effet, en haut l’insertion se fait sur le bord droit de l’artère tandis qu’en descendant l’insertion se décale progressivement sur le bord postérieur.

De plus il peut exister une artère pour le pancréas rétroveineux qui part de la première artère jéjunale. Cette artère se divise sur son trajet en de plus petites branches.

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ii. Au niveau veineux :

Une veine pancréatico-duodénale postéro-supérieure a pu être mise en évidence lors des dissections. Elle irrigue le duodéno-pancréas et traverse la lame rétro portale droite à sa partie supérieure, pour ensuite rejoindre la face postérieure de la veine porte.

c. LE RESEAU LYMPHATIQUE :

Le drainage lymphatique du duodéno-pancréas est complexe. 1) Les lymphatiques du pancréas droit :

 Le secteur supérieur de l’organe est drainé vers les ganglions sous-pyloriques dont la lymphe est collectée par les ganglions de la chaine hépatique.

 Le secteur inférieur est drainé directement vers le groupe mésentérique supérieur puis les ganglions latéro-aortiques droits.

 Les lymphatiques postérieurs se drainent soit vers le groupe mésentérique supérieur, soit vers les ganglions du segment horizontal de l’artère hépatique. Certains de ces collecteurs chemineraient en arrière du tronc veineux mésentérico-porte, ce qui en rend l’exérèse possible avec la lame uncolunaire.

A partir des premiers relais hépatiques ou mésentériques supérieurs, la lymphe du pancréas droit gagne un groupe ganglionnaire latéro-aortique gauche situé près du pédicule rénal, puis elle est collectée par le tronc lombaire gauche.

Mais il ne s’agit là que d’un schéma et les variations sont nombreuses. Des études précises sont encore très incomplètes. Notons la possibilité d’une diffusion lymphatique paradoxale vers les ganglions du mésentère, du méso côlon transverse et vers les ganglions gastriques supérieurs et rétro-cardiaux.

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27

Le pancréas est situé au sein du hile lymphatique des viscères digestifs, devant le confluent des courants génitaux et digestifs avec celui des membres inférieurs. Les territoires lymphatiques de la glande sont relativement indépendants [3], mais le parenchyme est traversé par des collecteurs à long trajet. Evans a noté que des vaisseaux émanés de la portion descendante du duodénum traversent la tête pancréatique pour gagner directement des ganglions juxta-aortiques, méso coliques et mésentériques. De même, certains collecteurs de la tête du pancréas se drainent loin à gauche dans un ganglion situé au bord inférieur du corps de la glande.

Relais courts, diffusion, dispersion, envahissement rapide d’aires ganglionnaires difficilement accessibles à la chirurgie, font de la duodéno-pancréatectomie droite pour tumeur de la papille, une intervention beaucoup moins large sur le plan carcinologique qu’il pourrait paraître de prime abord.

L’intérêt d’une étude anatomo-chirurgicale du carrefour pancréatico-biliaire appliquée à la chirurgie des tumeurs de la papille, déborde largement du cadre restreint qui semblait lui être assigné. Il en va de même des techniques chirurgicales dont elle est la base et qui peuvent ainsi s’adapter à l’extension plus ou moins importante des lésions à traiter. Elles ont leurs risques, leurs limites et leurs échecs qu’il est peut-être possible, grâce à certains faits rapportés ici, de prévoir et de prévenir.

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Figure 13 : Les lymphatiques du pancréas droit.

2) Les collecteurs gauches

Ils viennent de la queue du pancréas et vont aux ganglions du hile de la rate, à ceux de l’épiploon pancréatico-splénique, aux ganglions pancréatiques supérieurs et inférieurs de la queue du pancréas. Cependant, les lymphatiques de la queue du pancréas ne sont pas tous tributaires de ces ganglions. Il y en a qui se portent en dedans et se rendent aux ganglions sus et sous-pancréatiques du corps du pancréas.

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Madame T. C, âgée de 48 ans, sans antécédents notables, divorcée et mère d'un enfant, habitant à rabat, ramediste.

Elle est admise le 29 septembre 2006 aux urgences pour un ictère fébrile avec des douleurs de l’hypochondre droit évoluant depuis 20 jours.

A son admission, la malade est en bon état général, présentant un ictère cutanéo-muqueux manifeste, accompagné d’un léger fébricule de 37.5 degrés et dont l’examen clinique trouve un abdomen souple sans masse palpable, ni lésions de grattage ni hépato-splénomégalie.

Une échographie abdominale est réalisée montrant une vésicule biliaire multi lithiasique et une voie biliaire principale dilatée à 12mm et qui contient également des images lithiasiques.

Devant la discordance entre l’intensité de l’ictère clinique et les images échographiques, une TDM abdominale est demandée qui a objectivé un processus lésionnel tissulaire intéressant le carrefour duodéno-bilio-pancréatique faisant évoquer un ampullome vatérien ou une tumeur de la tête du pancréas.

Le reste de l’examen scannographique ne montre ni localisation secondaire ni envahissement locorégional.

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Figure 15 : TDM abdominale, plan axial. Processus entourant

la lumière duodénale mal défini.

L’ionogramme sanguin, l’hémogramme et le bilan d’hémostase sont corrects tandis que le bilan hépatique confirme l’ictère rétentionnel.

Vu les données cliniques, biologiques et radiologiques, une chirurgie radicale de type duodénopancréatectomie céphalique est décidée.

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Les suites opératoires sont favorables sans complications et l’examen histologique a mis en évidence une tumeur duodénale type adénocarcinome.

La malade est suivie régulièrement jusqu’en mars 2008 où elle est réadmise aux urgences pour des douleurs abdominales avec des hématémèses de moyenne abondance. Un bilan est lancé.

La fibroscopie oeso-gastroduodénale, réalisée à son admission, a montré un ulcère superficiel anastomotique au niveau gastro-jéjunal sans être totalement affirmative selon le gastro-entérologue, en raison du type de montage digestif après DPC.

La patiente est transfusée et mise sous traitement médical : IPP pendant 20 jours sous avis spécialisé.

Quelques mois plus tard et malgré le traitement médical, la malade se présente encore aux urgences pour une anémie résultant d’une hémorragie digestive de type hématémèse de grande abondance et méléna, le taux d’hémoglobine tombe très bas 5.1g/dl.

Une fibroscopie est réalisée montrant une muqueuse œsophagienne saine et gastrique congestive sans stigmates de saignement.

Suite à quoi, et après mise en condition de la malade et transfusion, une laparotomie exploratrice est décidée. Celle-ci a lieu le 16 Octobre 2008, montrant une excavation sur le point d’angle de l’anastomose gastro-jéjunale qui a été traité par une suture sans conviction.

Durant l’année 2009, la patiente est admise à maintes reprises aux urgences et hospitalisée pour la même symptomatologie à savoir une anémie aigue