Fracture du scaphoïde

Christian Dumontier

SOS Mains saint Antoine

Fracture du scaphoïde

Pouvez vous répondre à ces 10 questions ?

Merci à Roure, Herbert

10 Questions

Fréquence

Signes cliniques

Les radios à prescrire Classification

Indications

Le traitement orthopédique

Durée d’immobilisation Le traitement chirurgical Critères de

consolidation et suivi Le taux de succès

Fréquence ?

Entre 8 et 40 cas / 100,000 habitants 80% d’hommes

Age moyen 25 ans

2% de toutes les fractures, 11% des fractures de la main et 60% des fractures du carpe

Les signes cliniques ?

Ni sensibles, ni spécifiques +++

Ce qui ne veut pas dire qu’il ne faut pas examiner les patients

On recherche des signes de fracture

Les signes cliniques ?

Hémarthrose (tabatière anatomique) Douleur à la mobilisation du foyer

Traction- pulsion du pouce

Douleur à la pronation contrariée de l’avant-bras

Quelles radiographies ?

Les radiographies F + P du poignet sont insufffisantes pour le diagnostic

A cause de la conformation spatiale du scaphoïde, le trait n’est pas enfilé par le rayon dans les fractures peu déplacées

Pour améliorer la sensibilité

Orienter le rayon perpendiculaire au grand axe du scaphoïde (Schnek 1 & 2)

Pour augmenter la sensibilité

Tirer sur la pouce en inclinaison ulnaire pour ouvrir le trait de fracture (radiographies en

stress)

Pour augmenter la sensibilité

Orienter le rayon perpendiculaire au grand axe Tirer sur le pouce en inclinaison ulnaire

Immobiliser le patient dans un plâtre (pas une attelle) et refaire des clichés, hors-plâtre, 2

semaines plus tard (profiter de la résorption osseuse)

On estime qu’avec les techniques décrites, 2 à 5%

des fractures passent encore inaperçues

Quelles techniques sophistiquées et quand les utiliser ?

Les radiographies suffisent

t’elles ?

Scintigraphie: sensible, peu spécifique

Echographie: peu utilisée, trop opérateur-dépendant

Scanner: Spécifique, sensibilité parfois en défaut

IRM: le plus sensible et le plus spécifique

Les autres techniques

Fracture du

scaphoïde à

scanner normal

Descriptive

Déplacée / non déplacée

Localisation (proximal vs distal) Orientation (Horizontal vs vertical) Fonctionnelle

Fractures Stable vs instable (Herbert)

Classifications

Russe, 1960 Direction du trait

Horizontal oblique horizontal Vertical oblique

McLaughlin Non-déplaceé^Incomplète Déplacée

Schernberg Localisation du trait

Herbert _Instable^Stable Comminution^Siège Lésions associées

Compson Analyse 3D des types de

fracture

FRACTURES STABLES

Occultes Incomplètes Complètes non

déplacées

4 mois

FRACTURES INSTABLES

Complète déplacée

Comminutive

luxation Associée

Fracture “banale” peu ou pas

déplacée

Associe pronation et flexion du fragment distal.

Il traduit l’existence de lésions ligamentaires associées

Le déplacement

Pour toutes les fractures déplacées !

Déplacement = pronation et flexion du fragment distal

Déplacement = lésions (ligamentaires) associées

Le traitement doit être

chirurgical

Dans les fractures du pôle proximal Peu de contention dans un plâtre Taux élevé de pseudarthrose

Le traitement doit être

chirurgical

Dans les lésions associées Luxations péri-lunaires

Fracture associée Radius + scaphoide ...

Le traitement doit être

chirurgical

Dans les fractures très distales (type VI a, b and c de la classification de Schernberg)

Dans les fractures incomplètes

Le traitement doit être

orthopédique

Dans les fractures non déplacées

Certains patients n’accepteront pas un plâtre Cadres, sportifs

Vous (?)

Moi (sûrement)...

Le traitement peut être

orthopédique ou chirurgical

Quel traitement orthopédique ?

NON !

Faut-il prendre le coude ?

NON !

Faut-il prendre le pouce ?

Plâtre ou résine

Changée tous les mois avec un contrôle radio HORS PLATRE

Traitement orthopédique

Poignet immobilisé en position neutre Manchette coude libre

Ne prenant pas le pouce !

TTT orthopédique

Böhler

Fractures distales 8-10 S Fractures du col 10-12 S Fractures pôle proximal 12-23 S !!

Combien de temps ?

Assez empirique

Les fractures du col sont immobilisées 3 mois (en France), 2 mois (Anglo-saxons)

Combien de temps ?

9 semaines

Combien de temps ?

- Disparition du trait de fracture sur plusieurs incidences

- Ligne de sclérose à la place de la fracture - Pénétration des travées osseuses sur le

scanner

- IRM: signal identique en T1 & T2 - Absence de douleurs

Critères de consolidation ?

Il est impossible d’apprécier la consolidation sur des clichés standards

Soit vous faites des contrôles successifs à 6 et 12 mois

Soit vous faites un scanner ou une IRM

4 mois

consolidée ?

Très variable dans la littérature

Le taux de succès diminue avec le recul des séries Le taux de pseudarthrose est estimé autour de 10%

après traitement orthopédique d’une fracture non déplacée (40-50% si fracture déplacée)

Taux de succès ?

Vis >> broches

Vis cannulées > non-cannulées Per-cutané > ciel ouvert

Immobilisation associée n’est pas indispensable

Quel traitement chirurgical ?

Abord dorsal

Abord dorsal

Abord palmaire

Maudsley et Chen 1972!! 86 % Filan et Herbert 1996

" 16 - distale oblique"" 90 %

" 49 - Col"" " " 88 %

" 17 - pôle proximal" " 85 %

Taux de succès (vis)

Variable également dans la littérature

Une étude prospective, randomisée, a permis de conclure que les deux traitements étaient également efficaces

Chirurgie à ciel ouvert

Mieux avec la chirurgie per-cutanée ?

Taux de succès ?

Vissage per-cutané

1 an post-op

Limite l’aggravation des lésions vasculaires Evite les lésions des ligaments carpiens

La fixation dorsale des fractures polaires proximales est plus solide

De façon générale, la protection des parties molles favorise la consolidation et permet une récupération fonctionnelle plus précoce

Avantages du per-cutané

- WOZASEK et MOSER (1991) 89 % n:130 - 30% stable 70% instable

!

- INOUE et SHIONOYA (1977) 100 % n:40

!

- BOND CD, SHIN AY et al (2001) 100% n:11 temps consolidation 7 S n:14 (plâtre) temps consolidation!12 S

-SLADE JF, GRAUER JN (2001) 100% n:27

Taux de consolidation du traitement per-cutané

Ce qui influence directement les résultats:

! Le retard diagnostic et au traitement

! Instabilité, lésions ligamentaires associées, interposition des parties molles

! Importance des lésions vasculaires et du potentiel de revascularisation

! Qualité du traitement, les critères de consolidation, le recul

FRACTURES du SCAPHOIDE

CURRENT CONCEPTS - CONTROVERSES

Les décisions sont basées sur:

! La stabilité

! Les possibilités et la facilité de réduction

! Les lésions ligamentaires associées

! Les besoins du patient

! Les possibilités techniques du chirurgien

L’arrivée des techniques percutanées a manifestement fait glisser les indications orthopédiques vers le traitement chirurgical FRACTURES du SCAPHOIDE

CURRENT CONCEPTS - CONTROVERSES

FAUT IL OPERER LES FRACTURES NON DEPLACEES?

• POUR:

consolidation meilleure et + rapide

(Dias 2004: 84% / 65% à 2 mois)

Diminue ou supprime durée immobilisation

Retour + rapide au travail Retour + rapide aux

activités sportives Coût finalement – important

(Papaloizos 2004: 4940# / 8710#)

• CONTRE:

Matériel nécessaire: ampli Maîtrise de la technique:

courbe d’apprentissage Complications possibles:

materiel, algodystrophie, fracture, raideur, névrome,

…

Patient coopératif?