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CHU de Martinique par les généralistes correspondants communication ville-hôpital
David Nicolas-Nelson
To cite this version:
David Nicolas-Nelson. Évaluation de la qualité des lettres de liaison de sortie du service de médecine physique et réadaptation du CHU de Martinique par les généralistes correspondants communication ville-hôpital. Médecine humaine et pathologie. 2020. �dumas-03176653�
N° 2020ANTI0572
ÉVALUATION DE LA QUALITÉ DES LETTRES DE LIAISION DE SORTIE DU SERVICE DE MÉDECINE
PHYSIQUE ET RÉADAPTATION DU CHU DE MARTINIQUE PAR LES GÉNÉRALISTES
CORRESPONDANTS.
COMMUNICATION VILLE-HÔPITAL
THÈSE
Présentée et soutenue publiquement à la Faculté de Médecine Hyacinthe BASTARAUD Des Antilles et de la Guyane
Et examinée par les Enseignants de ladite Faculté Le 6 Juillet 2020
Pour obtenir le grade de
DOCTEUR EN MÉDECINE
Par
NICOLAS-NELSON DAVID
Examinateurs de la thèse :
Mme le Professeur Jeannie HÉLÈNE-PELAGE Présidente Mr le Professeur André CABIÉ Juge Mr le Professeur Christophe DELIGNY Juge
Mme le Docteur Pascale OLIVE Juge et Directrice de Thèse
UNIVERSITÉ DES ANTILLES
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FACULTÉ DE MÉDECINE HYACINTHE BASTARAUD
***
Président de l’Université : Eustase JANKY Doyen de la Faculté de Médecine : Raymond CESAIRE
Vice-Doyen de la Faculté de Médecine : Suzy DUFLO
Professeurs des Universités
Physiologie Rémi NEVIERE
CHU de MARTINIQUE Tél : 06 96 19 44 99 Chirurgie Urologique Pascal BLANCHET
CHU de GUADELOUPE Tél : 05 90 89 13 95 - Fax : 05 90 89 17 87 Chirurgie Orthopédique et Traumatologie André-Pierre UZEL
CHU de GUADELOUPE Tél : 05 90 89 14 66 - Fax : 05 90 89 17 44 Dermatologie Pierre COUPPIE
CH de CAYENNE Tél : 05 94 39 53 39 - Fax : 05 94 39 52 83 Ophtalmologie Thierry DAVID
CHU de GUADELOUPE Tél : 05 90 89 14 55 - Fax : 05 90 89 14 51 ORL – Chirurgie Cervico-Faciale Suzy DUFLO
CHU de GUADELOUPE Tél : 05 90 93 46 16 Gynécologie-Obstétrique Eustase JANKY
CHU de GUADELOUPE Tél : 05 90 89 13 89 - Fax 05 90 89 13 88 Rhumatologie Michel DE BANDT
CHU de MARTINIQUE Tél : 05 96 55 23 52 - Fax : 05 96 75 84 44 Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire François ROQUES
CHU de MARTINIQUE Tél : 05 96 55 22 71 - Fax : 05 96 75 84 38
Chirurgie Digestive Jean ROUDIE
CHU de MARTINIQUE Tél : 05 96 55 21 01 Tél : 05 96 55 22 71 - Fax : 05 96 75 84 38 Chirurgie Orthopédique Jean-Louis ROUVILLAIN
CHU de MARTINIQUE Tél : 05 96 55 22 28 Maladies infectieuses André CABIE
CHU de MARTINIQUE Tél : 05 96 55 23 01 Neurologie Philippe CABRE
CHU de MARTINIQUE Tél : 05 96 55 22 61 Bactériologie-Virologie-Hygiène Option Virologie Raymond CESAIRE
CHU de MARTINIQUE Tél : 05 96 55 24 11 Bactériologie &Vénérologie Hygiène Hospitalière Sébastien BREUREC
CHU de GUADELOUPE Tél : 05 90 89 12 80 Immunologie Maryvonne DUEYMES-BODENES
CH de CAYENNE Tél : 05 96 55 24 24 Neurologie Annie LANNUZEL
CHU de GUADELOUPE Tél : 05 90 89 14 13 Psychiatrie Adulte Louis JEHEL
CHU de MARTINIQUE Tél : 05 96 55 20 44 Epidémiologie Mathieu NACHER
Michel CARLES
Magalie DEMAR-PIERRE
Vincent MOLINIE
Philippe KADHEL
CH de CAYENNE Tél : 05 94 93 50 24 Anesthésie-Réanimation CHU de GUADELOUPE Tél : 05 90 89 17 74 Parasitologie et Infectiologie
CH de CAYENNE Tél : 05 94 39 53 09 Anatomie Cytologie Pathologique
CHU de MARTINIQUE Tél : 05 96 55 20 85/05 96 55 23 50
Gynécologie-Obstétrique CHU de GUADELOUPE Tél : 0690
Médecine Générale Cabinet libéral au Gosier Tél : 05 90 84 44 40 - Fax : 05 90 84 78 90 Radiologie et Imagerie Jeannie HELENE-PELAGE
Mehdi MEJDOUBI
CHU de MARTINIQUE
Nicolas VENISSAC Tél : 06 96
Chirurgie Thoracique & Cardio-Vasculaire
CHU de MARTINIQUE
Tél : 06 96
Félix DJOSSOU Maladies Infectieuses et Tropicales
CH de CAYENNE Tél : 06 94 Christophe DELIGNY
Narcisse ELENGA
Karim FARID Moustapha DRAME
Gériatrie et Biologie du Vieillissement CHU de MARTINIQUE Tél : 05 96 55 22 55 Pédiatrie CH de CAYENNE Tél : 06 94 9 Médecine Nucléaire CHU de MARTINIQUE Tél : 05 96 55 24 61 Epidémiologie, Economie de la Santé
et Prévention CHU de MARTINIQUE
Tél :
Médecine Interne : Gériatrie et Biologie du Vieillissement CHU de GUADELOUPE Tél : 06 90 Dermato-Vénérologie Maturin TABUE TEGUO
Nadège CORDEL-WATTIER
CHU de GUADELOUPE Tél :
Maladies Infectieuses, Maladies Tropicales CHU de GUADELOUPE
Tél :
Opthalmologie Pierre-Marie ROGER
Harold MERLE
CHU de MARTINIQUE Tél :
Professeurs des Universités Associés
Médecine Générale Franciane GANE-TROPLENT
Cabinet libéral Les Abymes Tél : 05 90 20 39 37
Maîtres de Conférences des Universités - Praticiens Hospitaliers
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Marie-Laure LALANNE-MISTRIH
Moana GELU-SIMEON
Véronique BACCINI
Cardiologie CHU de MARTINIQUE Tél : 05 96 55 23 72 - Fax : 05 96 75 84 38 Endocrinologie CHU de GUADELOUPE Tél : 05 90 89 13 03 Nutrition CHU de GUADELOUPE Tél : 05 90 89 13 00 Gastroentérologie CHU de GUADELOUPE Tél : 05 90 - Fax : 05 90 75 84 38 Hématologie, Transfusion CHU de GUADELOUPE Tél : 05 90 89 12 77 Médecine Générale Franck MASSE
Tél : 05 96 56 13 23 Épidémiologie, Économie de la Santé et Prévention Clarisse JOACHIM-CONTARET
CHU de MARTINIQUE Tél :
Chirurgie Urologique Laurent BRUREAU
CHU de GUADELOUPE Tél :
Médecine Générale Maison de santé Pluriprof du Lamentin
Tél :
Médecine Générale Walé KANGAMBEGA-CHATEAU-
DEGAT
Philippe CARRERE
60, route du Camp Jacob Tél : 06 90
Chefs de Clinique des Universités - Assistants des Hôpitaux
Endocrinologie CHU de GUADELOUPE
Tél :
Neurologie CHU de GUADELOUPE
Tél :
ORL CHU de GUADELOUPE Tél : 05 90 89 14 55 / 05 90 89 14 50 Médecine Générale CH de l’Ouest Guyanais
Tél :
Médecine Interne CHU de MARTINIQUE
Tél :
Chirurgie Cardiaque et Thoracique CHU de MARTINIQUE
Tél :
Chirurgie Générale et Viscérale CH de CAYENNE
Tél : Maladies Infectieuses CHU de MARTINIQUE
Tél :
Cardiologie CHU de MARTINIQUE
Tél :
ORL CHU de GUADELOUPE
Tél :
Anesthésiologie/Réanimation CHU de GUADELOUPE Tél :
Maladies Infectieuses, Maladies Tropicales CHU de MARTINIQUE Tél : Pédiatrie CH de CAYENNE Tél :
Urologie Charlotte BROUZENG-LACOUSTILLE
Hugo CHAUMONT
Pauline BUTORI
Camille OBERT-MARBY Cécile BAGOEE
Tanous AOUN
Ludivine CHEVALLIER Emmanuelle SYLVESTRE Fabienne LOUIS-SIDNEY
Gunther HUYGHUES DES ETAGES
Antoine DECAESTECKER Jérémie PASQUIER
Kenza ZELLALI Emmanuel PERROT
CHU de GUADELOUPE Tél :
Psychiatrie Jean-Marc JEREMIE
CHU de MARTINIQUE Tél : 05 96 55 20 44 Gynécologie Obstétrique Benjamin MONNIER
CHU de GUADELOUPE Tél :
Parasitologie Vincent SAINTE-ROSE
CH de CAYENNE Tél :
Anesthésie-Réanimation Amélie ROLLE
CHU de GUADELOUPE Tél :
Jamila CARPIN Médecine Générale
Cabinet du Pr Franciane GANE- TROPLENT Tél : 06 90
Médecine Générale Axiane PLACIDE-FRANCIL
CHU de MARTINIQUE Kève-Yann LARA
Tél Médecine Générale Maison Médicale de la Rotonde
Tél :
Dermatologie Romain BLAIZOT
CH de CAYENNE Tél : 06 94
ORL Aurélie PARSEMAIN
CHU de GUADELOUPE Sylvain DUDOUIT
Tél : 06 94 Chirurgie Orthopédique CHU de GUADELOUPE
Tél :
REMERCIEMENTS
À nos juges,
Madame le Professeur Jeannie HÉLÈNE-PELAGE, Professeur des Universités, Coordonnatrice du Diplôme d'Enseignement Supérieur de Médecine Générale à la Faculté de Médecine Hyacinthe Bastaraud,
Nous vous remercions Madame le Professeur, de nous faire l’honneur de présider ce jury de thèse, et pour l'intérêt que vous portez à ce travail. Recevez ici toute notre reconnaissance et l'expression de notre plus profond respect.
Monsieur le Professeur André CABIÉ, Professeurs des Universités, Chef du Service de Maladies Infectieuses et Tropicales du CHU de Martinique.
Nous vous remercions de nous avoir fait l’honneur d’accepter de siéger dans ce jury de thèse.
Monsieur le Professeur Christophe DELIGNY, Professeur des Universités, Gériatrie et Biologie du Vieillissement, Coordinateur du Centre de référence du lupus, syndrome des anticorps antiphospholipides et autres maladies auto-immunes rares, CHU de Martinique. Nous vous remercions de vous être rendu disponible et de nous faire l’honneur de juger cette thèse.
Madame le Docteur Pascale OLIVE, Praticien Hospitalier dans le Service de Médecine Physique et Réadaptation du CHU de Martinique. Merci d’avoir accepté de diriger cette thèse et pour les précieux conseils prodigués. J’admire le dévouement et l'énergie que vous déployez auprès de vos patients.
Je remercie aussi le Docteur Jean-Louis LALA, Docteur en Médecine Générale.
Depuis le premier jour où je t’ai remplacé, tu as été et resteras toujours, un exemple sinon l’exemple à suivre. L’art de soigner est un sacerdoce que tu exerces avec tant de cœur et de passion. J’espère être à la hauteur de la confiance que tu as placé en moi et souhaite de tout cœur poursuivre dans tes traces…
Je tiens à faire part de toute ma gratitude au Docteur Armelle JEAN-ÉTIENNE, Praticien Hospitalier dans le Service de Médecine Physique et Réadaptation du CHU de Martinique pour son soutien et sans l’aide de qui rien de tout cela n’aurait été possible.
Mes remerciements au Docteur Sylvie MERLE, méthodologiste à l’Unité de Soutien Méthodologique à la Recherche du CHU de Martinique pour son aide et ses conseils et à Monsieur David MOREAU, ingénieur statisticien en épidémiologie pour son expertise.
Je ne peux oublier de remercier ma mère pour son amour et son soutien indéfectible.
Merci également à ma famille pour m’avoir soutenu tout le long de mes études et dans bien d’autres aspects de ma vie. Vous avez toujours été présents et toujours encouragé à aller de l’avant. Merci !
RÉSUMÉ
La Lettre de Liaison de Sortie (LLS) entrée en vigueur le 1er janvier 2017 a remplacé le Compte-Rendu d’Hospitalisation (CRH) et constitue un élément-clé de la continuité des soins. Mais cette transition a été tardive dans le service de Médecine Physique et Réadaptation (MPR) du CHU de Martinique qui produisait un document de sortie exhaustif dont le contenu avait peu évolué par rapport à l’ancien CRH.
Cette étude descriptive transversale a été réalisée à partir d’un questionnaire adressé à 109 généralistes traitants martiniquais en activité, destinataires de LLS émises par le service de MPR entre le 1er mai 2017 et le 31 mai 2018. Le critère de jugement principal était l’évaluation par les généralistes traitants de la qualité de la LLS du service de MPR.
Le taux de réponse était de 70 % et l’échantillon de 77 médecins répondants était comparable suivant le sexe et l’âge à la population source de généralistes libéraux martiniquais.
Cette étude a révélé un faible taux de réception de LLS (8%) dans la semaine suivant la sortie. Les patients sortants consultaient tardivement le médecin traitant. De plus, ils ne remettaient pas systématiquement au généraliste la LLS en leur possession. Une majorité de médecins préférait la combinaison de plusieurs modes de transmission, la messagerie sécurisée étant sollicitée par 2/3 des médecins de sexe féminin et âgés de moins de 50 ans. Les généralistes souhaitaient des LLS plus synthétiques, de 4 pages au plus et comportant les éléments préconisés par la Haute Autorité de Santé. Les rubriques
jugées les plus importantes étaient le traitement de sortie, les diagnostics, la conclusion et le motif d’admission. Les préférences des généralistes étaient une rédaction avec des phrases construites, sans abréviations et la mise en valeur des éléments-clés. Ils privilégiaient aussi la notification succincte des conclusions des examens complémentaires, la conciliation médicamenteuse de sortie et la mise en annexe des ordonnances de sortie. Enfin, les généralistes déploraient une communication et une coopération insuffisante avec les praticiens de MPR et souhaitaient participer davantage aux prises de décision concernant leur patient.
Des propositions ont été faites afin que les généralistes reçoivent sans retard de transmission une LLS la plus ergonomique possible.
De manière plus globale, cette étude ouvre des perspectives pour une communication élargie entre tous les acteurs de santé hospitaliers et libéraux, médico-sociaux ou paramédicaux, et ce au bénéfice du parcours de soins du patient.
ABSTRACT
Since January 1st, 2017, a new hospital discharge letter came into effect. This discharge liaison letter (DLL) replaced the hospitalization report (HR) with the aim of improving continuity of health care. But this transition was late in the Physical
Medicine and Rehabilitation (PMR) department of the Martinique University Hospital, which produced a comprehensive discharge document whose content had hardly changed compared to the old HR.
This cross-sectional descriptive study was carried out on the basis of a questionnaire sent to 109 working general practitioners in Martinique. They were recipients of DLL issued by the PMR service between May 1, 2017 and May 31, 2018. The main evaluation criterion was the quality of the DLL issued by the PMR service as assessed by the general practitioners.
The study had a 70% response rate with a sample of 77 responding physicians comparable in sex and age to the source population of Martinique liberal general practitioners.
This study found a low DLL reception rate (8%) within one week of discharge. The outgoing patients consulted the attending physician late. In addition, they did not systematically return the DLL in their possession to the general practitioner. A majority of doctors preferred the combination of several modes of transmission, and 2/3 of female doctors and those under the age of 50 requested secure messaging. General practitioners wanted more synthetic DLL, of no more than 4 pages, including the elements
recommended by the France’s Higher Health Authority (HAS). The most important topics were discharge treatment, diagnosis, conclusion and reason for admission. Doctors preferred sentences constructed without abbreviations and highlighting key elements.
They also favored a succinct notification of the conclusions of additional examinations, discharge medication reconciliation and annexing of discharge prescriptions. Finally, general practitioners deplored insufficient communication and cooperation with PMR practitioners and wished for an increased participation in decision-making regarding their patients.
Suggestions have been made to ensure that general practitioners receive the most ergonomic DLL possible without transmission delays.
Overall, this study highlights possibilities for more communication between players from the hospital and liberal, socio-medical, and paramedical sectors, to benefit the patient’s continuity of care.
TABLE DES MATIÈRES
INTRODUCTION ... 16
MATÉRIEL ET MÉTHODES ... 18
RÉSULTATS ... 21
1/ Caractéristiques socio-démographiques des médecins traitants ... 21
2/ Satisfaction sur la qualité globale des Lettres de Liaison de Sortie ... 21
3/ Évaluation du délai de réception et des modes de transmission de la Lettre de Liaison de Sortie ... 22
3-1/ Délai observé de réception de la Lettre de Liaison de Sortie ... 22
3-2/ Délai souhaité de réception de la Lettre de Liaison de Sortie ... 23
3-3/ Délai de consultation chez le généraliste après la sortie d’hospitalisation ... 23
3-4/ Modes privilégiés de transmission de la Lettre de Liaison de Sortie ... 24
4/ Évaluation de la Lettre de Liaison de Sortie ... 25
4-1/ Évaluation des rubriques de la Lettre de Liaison de Sortie ... 25
4-2/ Évaluation de la longueur de la Lettre de Liaison de Sortie ... 26
4-3/ Évaluation de la mise en forme de la Lettre de Liaison de Sortie... 27
5/ Évaluation de la communication entre service de MPR et généralistes ... 29
6/ Commentaires libres ... 30
DISCUSSION ... 31
1/ Points forts et limites de cette étude ... 31
2/ Lettre de Liaison de Sortie du service de MPR et communication ville-hôpital : Points faibles et pistes d’amélioration ... 32
CONCLUSION ... 41
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES ... 43
ANNEXES ... 49
ABRÉVIATIONS ... 60
SERMENT D’HIPPOCRATE ... 61
INTRODUCTION
Notre système de santé doit faire face à de nombreux défis liés, au vieillissement de la population, à la forte prévalence de maladies chroniques et de patients en situation de dépendance [1, 2]. La Martinique n'échappe pas à ces problématiques en raison d'une population vieillissante et précaire.
Dans ce contexte, la loi nº 2004-810 du 13 août 2004 relative à l’Assurance Maladie, a consacré le médecin traitant dans le rôle de coordinateur du parcours de soins du patient [3]. Il est aussi le « référent » qui concentre l’ensemble des informations médicales concernant le patient. La continuité des soins que doit assurer le médecin traitant peut être définie comme "la cohérence et l’utilité de l’ensemble des services et traitements que reçoit le patient au cours de son parcours de soins, avant, pendant et après le passage à l’hôpital" [4]. Une communication efficace est donc nécessaire entre les différents acteurs de santé, et plus spécifiquement entre la ville et l'hôpital.
Le compte-rendu d’hospitalisation (CRH), a été historiquement le vecteur principal de communication ville-hôpital, en renseignant le médecin traitant au sujet des stratégies diagnostiques et thérapeutiques mises en œuvre lors du séjour hospitalier. Le décret n°
2016-995 du 20 juillet 2016 entré en vigueur le 1er janvier 2017 [5] a introduit la Lettre de Liaison de Sortie (LLS) qui a remplacé le CRH en tant que document légal de sortie.
Ce changement de dénomination n’est d’ailleurs pas anodin, puisqu’il souligne l’objectif de ce document. Le CRH étant reçu trop tardivement, l’article R1112-1-2 du Code de la Santé Publique a instauré "l’obligation pour les établissements de santé de remettre une
lettre de liaison au patient le jour de sa sortie et de l’adresser dans le même temps à son médecin traitant" [6], tout en précisant quels éléments doivent y figurer.
L'amélioration de la LLS est un sujet de préoccupation pour la Haute Autorité de Santé (HAS) qui a validé le recueil, au sein des établissements de santé, de l'indicateur
"Qualité de la lettre de liaison de sortie " (QLS) mis à jour en 2019 (cf. annexe 4).
Néanmoins, la trame et la présentation de ce document ne sont à ce jour pas standardisées.
Le service de Médecine Physique et Réadaptation (MPR) du Centre Hospitalier Universitaire de Martinique (CHUM), ne développe pas une médecine d'organe. Ses équipes mènent des actions complexes, pluridisciplinaires, avec des objectifs de rééducation, de réadaptation et de réinsertion, et ce lors d'hospitalisations souvent longues. Le long document de sortie du service de MPR mettait en "lumière" la contribution des multiples intervenants médicaux, paramédicaux et médico-sociaux, mais convenait-il aux médecins traitants ?
Nous avons cherché à évaluer la qualité de la Lettre de Liaison de Sortie du service de MPR en tant que support clé de la communication ville-hôpital. De façon plus générale, les médecins ont été interrogés sur la qualité de leurs échanges avec le service de MPR, afin de mettre en évidence les éventuels obstacles à la continuité des soins.
MATÉRIEL ET MÉTHODES
1/ Schéma et objectifs de l’étude
Il s'agissait d'une étude descriptive transversale réalisée à partir d'un questionnaire adressé à des médecins généralistes libéraux traitants, en exercice, et inscrits au Conseil de l’Ordre des Médecins de la Martinique.
L’objectif principal de l’étude était d’évaluer la qualité de la LLS du service de MPR du CHUM, tant sur le fond, la forme que sur le délai de réception.
L’objectif secondaire était d’évaluer le degré de satisfaction des médecins traitants concernant la communication et la coopération avec les praticiens du service de MPR.
2/ Méthode de sélection des médecins interrogés
À partir de la liste des patients sortis du service de MPR entre le 1er mai 2017 et le 31 mai 2018, nous avons répertorié les généralistes traitants destinataires des LLS.
3/ Description du questionnaire
Le questionnaire comprenait 24 questions fermées, 4 questions semi-ouvertes et 3 questions ouvertes (cf. annexe 2).
La première partie du questionnaire évaluait le délai de réception et les modes de transmission souhaités de la LLS ainsi que le délai de consultation post-sortie du service.
La deuxième partie du questionnaire évaluait la qualité, la longueur, la mise en forme de la LLS ainsi que les informations jugées les plus utiles aux généralistes.
La troisième partie du questionnaire évaluait de façon plus générale la qualité de la communication entre le service de MPR et les généralistes traitants.
La dernière partie du questionnaire recueillait les informations socio-démographiques des médecins (âge, sexe, ancienneté d'exercice).
Au moment de l'étude, le courrier de sortie était encore dénommé "compte-rendu d'hospitalisation" par le service de MPR, d'où l'utilisation de l'abréviation CRH dans le questionnaire en lieu et place de LLS.
4/ Modalités de diffusion du questionnaire et de recueil de données
Le questionnaire a d'abord été testé par cinq médecins généralistes. Après confirmation de l’absence d’obstacle à son remplissage, il a été envoyé par voie postale.
Il était accompagné d’une lettre explicative (cf. annexe 1), d’une copie d'une LLS type anonymisée et d'une enveloppe timbrée.
Dans un second temps, des relances ont été réalisées afin d’obtenir plus de réponses :
• Envoi du questionnaire en ligne par l’Union Régionale des Médecins Libéraux de la Martinique (URML).
• Envoi du questionnaire en ligne aux médecins inscrits au Syndicat des Médecins de la Martinique (SMMq) par le biais de son Président.
• Relances téléphoniques.
• Envoi du questionnaire en ligne par Whatsapp (24).
• Et enfin, remise en main propre (47) avec remplissage ou pas en ma présence.
Afin d'anonymiser les questionnaires en "version papier", les initiales du médecin, ainsi que les deux premières lettres de la commune d’exercice étaient annotées. À la fin du questionnaire en ligne, il était demandé au médecin de noter, s’il le souhaitait ses initiales. L’ensemble des réponses ont été colligées dans le logiciel Survey Monkey avant export des données au format Excel.
5/ Les lettres de liaison de sortie émises par le service de MPR
Les LLS avaient été émises par l’une des trois unités fonctionnelles (UF) du service de MPR à savoir l’unité HC (Hospitalisation Conventionnelle), l’unité HDS (Hospitalisation de Semaine), et enfin l’unité HDJ (Hospitalisation à temps partiel).
Les LLS étaient remises à chaque patient sortant à l’attention du médecin traitant et elles étaient le plus souvent envoyées par voie postale.
La structure globale des LLS produites par les trois UF était assez similaire (cf. annexe 3). Les résultats des bilans biologiques n’étaient notifiés que dans les LLS émises par les unités HC et HDS et occupaient 2 pages (car obtenus par capture d’écran du serveur de résultats biologiques). L’interprétation complète des examens complémentaires était retranscrite. La conclusion était mise en valeur en italique et la section "Suite à donner"
était présentée en encadré. Le bilan de sortie des paramédicaux était notifié à la fin des LLS.
Pendant la période d'étude, la longueur moyenne des LLS hors bilans de sortie des paramédicaux était de 5,5 pages [1,5 à 11,5 pages]. En les incluant, les LLS atteignaient en moyenne 8 pages [2,5 à 13 pages].
6/ Analyse Statistique
L'analyse statistique a été réalisée avec le logiciel R version 3.6.1(R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria. 2019).
Les associations entre les facteurs sociodémographiques des médecins et les réponses aux questions sur la qualité des LLS ont été analysées avec un test du Chi2, ou, si les effectifs attendus étaient trop faibles, par un test exact de Fischer. Les associations étaient considérées comme significatives, si la probabilité p du test de comparaison était inférieure à 0,05, et comme présentant une tendance, si le p était inférieur à 0,10.
RÉSULTATS
Au total, 112 médecins généralistes traitants avaient reçu une ou plusieurs LLS pendant la période d’étude. Trois non-réponses s’expliquaient par une cessation d’activité. Sur les 109 médecins généralistes en activité, 77 ont rempli le questionnaire soit un taux de réponse de 70,64 %. 40 réponses ont été renvoyées par voie postale, 29 réponses ont été obtenues grâce au questionnaire en ligne tandis que 8 questionnaires ont été remplis en ma présence sans entretien directif.
1/ Caractéristiques socio-démographiques des médecins répondants
• L'effectif de médecins comprenait 49 hommes (63,6%) et 28 femmes (36,4%).
• 76 médecins étaient installés et 1 médecin était remplaçant.
• 48 médecins (62,3%) étaient âgés de 50 ans ou plus, 24 médecins (31,2 %) avaient entre 35 et 49 ans et 5 médecins (6,5 %) avaient moins de 35 ans.
• 50 praticiens (64,9 %) avaient plus de 20 ans d'exercice, 16 praticiens (20,8 %) avaient entre 10 et 20 ans de pratique et 11 praticiens (14,3 %) avaient moins de 10 ans d’exercice.
2/ Satisfaction sur la qualité globale des Lettres de Liaison de Sortie
52 médecins (67,5%) étaient satisfaits et 18 médecins (23,4 %) étaient très satisfaits de la qualité globale des LLS soit un taux de satisfaction cumulé de 90,9% (Tableau I).
65 médecins (88%) ont jugé que la LLS leur apportait les informations utiles à la continuité des soins, et que de ce point de vue elle était adaptée (pour 67,6 %) voire très adaptée (pour 20,3 %) à leur poursuite de prise en charge.
Tableau I : Prévalences des degrés de satisfaction globale vis-à-vis de la LLS selon les caractéristiques socio-démographiques des médecins (n=77)
Non satisfait
n (%)
Moy satisfait
n (%)
Satisfait n (%)
Très satisfait
n (%)
Sans opinion
n (%) p
Effectif total (77) Sexe
Homme (49) Femme (28)
2 (2,6)
0 (0) 2 (7,1)
4 (5,2)
1 (2) 3 (10,7)
52 (67,5)
38 (77,6) 14 (50)
18 (23,4)
9 (18,4) 9 (32,1)
1 (1,3)
1 (2) 0 (0)
0,021∫∫
Classe d'âge
< 50 ans (29)
³ 50 ans (48) 1 (3,4) 1 (2,1)
1(3,4) 3 (6,2)
21(72,4) 31 (64,6)
6 (20,7) 12 (25)
0 (0)
1 (2,1) NS∫∫
Durée d'exercice
< 10 ans (11) 10 à 20 ans (16)
³ 20 ans (50)
1 (9,1) 0 (0) 1 (2)
1 (9,1) 0 (0) 3 (6)
7 (63,6) 12 (75) 33 (66)
2 (18,2) 4 (25) 12 (24)
0 (0) 0 (0)
1 (2) NS∫∫
n : nombre de médecins ayant répondu ; p : valeur p du test de comparaison entre les prévalences NS : non significatif (p>0,10) ; ∫∫ : test exact de Fisher
Les praticiens de sexe féminin étaient près d'un tiers à être très satisfaits contre seulement 18 % des praticiens de sexe masculin. À l'inverse, près de 18 % des femmes étaient moyennement ou pas satisfaites, contre seulement 2% des hommes.
3/ Évaluation du délai de réception et des modes de transmission de la LLS
3-1/ Délai observé de réception de la Lettre de Liaison de Sortie
Près de 50% des LLS avaient été reçues 8 à 15 jours après la sortie du service (Figure I).
Figure I : Délai de réception de la lettre de liaison de sortie (n=77)
Moins de 8 jours 6 (8%)
Entre 8 et 15 jours 37 (48%) Entre 16 et 30 jours
21 (27%) Plus d'un mois
7 (9%)
Jamais 3 (4%)
Sans opinion 3 (4%)
3-2 / Délai souhaité de réception de la Lettre de Liaison de Sortie
61% des généralistes souhaitaient recevoir la LLS dans un délai maximal de 8 jours (Figure II).
Figure II : Délai souhaité de réception de la lettre de liaison de sortie (n=77)
3-3/ Délai de consultation chez le généraliste après la sortie d’hospitalisation 8 médecins (10,4%) avaient vu le patient en consultation dans les 8 jours suivant la sortie d’hospitalisation, 60 médecins (78%) entre 8 et 30 jours après la sortie et 9 médecins (11,7%) plus d’un mois après la sortie.
Tous les patients ne remettaient pas au médecin traitant la LLS en leur possession lors de cette consultation (Figure III).
Figure III : Apport de la LLS au généraliste lors de la consultation post-sortie (n=77)
Dès la sortie
10 (13%) Moins de 3 jours 2 (3%) Moins de 5 jours
2 (3%)
Moins de 8 jours 33 (43%) Moins de 15 jours
14 (18%) Moins de 21 jours
2 (3%)
Dans le mois 5 (6%) Avant la consultation
post-sortie 2 (3%)
Sans opinion 7 (9%)
Toujours 3 (4%) Souvent
13 (17%)
Parfois 32 (42%) Rarement
13 (17%)
Jamais 15 (19%) Ne se prononce pas
1 (1%)
Seulement 2 des 8 médecins ayant vu le patient dans la semaine suivant la sortie disposaient de la LLS, alors que tous auraient souhaité l’avoir.
Mais dans l’ensemble, la grande majorité des médecins (61 soit 79%) avait reçu la LLS avant ou pendant la période de consultation post-sortie avec un intervalle de confiance à 95% compris entre 68,5% et 87,6 %.
Le délai maximal souhaité par les médecins pour la réception de le LLS ne dépendait pas du délai de consultation des patients (p > 0,05).
3-4 / Modes privilégiés de transmission de la Lettre de Liaison de Sortie
Tableau II : Prévalences des préférences du mode de transmission de la LLS (n=77)
Transmission par le patient
Envoi Postal Fax Messagerie
sécurisée
% (n) p % (n) p % (n) p % (n) p
Effectif total 49,35 (38) 50,65 (39) 2,6 (2) 53,25 (41) Sexe
Homme (49) Femme (28)
51,0 (25) 46,4 (13) NS∫
51,0 (25) 50,0 (14) NS∫
4,1 (2) 0 (0) NS∫∫
42,9 (21)
71,4 (20) 0,016 ∫ Classe d'âge
< 50 ans (29)
³ 50 ans (48)
44,8 (13) 52,1 (25) NS∫
55,2 (16) 47,9 (23) NS∫
0 (0)
4,2 (2) NS∫∫
69,0 (20)
43,8 (21) 0,032 ∫ Durée
d'exercice
< 10 ans (11) 10 à 20 ans (16) ³ 20 ans (50)
54,5 (6) 37,5 (6)
52,0 (26) NS∫
54,5 (6) 43,8 (7) 52,0 (26) NS∫
0 (0) 0 (0)
0,4 (2) NS∫∫
81,8 (9) 56,2 (9)
46,0 (23) 0,094∫
Mode de référence Mode de référence seul Mode de référence associé à d'autre(s)
mode(s)
Autre(s) mode(s) à l'exclusion du mode de
référence Transmission par le
patient
%, (n), [IC à 95%]
13,0 (10) [6,4 - 22,6]
36,4 (28) [25,7 - 48,1]
50,6 (39) [39,0 - 62,2]
Envoi postal
%, (n), [IC à 95%]
22,1 (17) [13,4 - 33,0]
28,6 (22) [18,8 - 40,0]
49,4 (38) [37,8 - 61,0]
Messagerie sécurisée
%, (n), [IC à 95%] 16,9 (13)
[9,3 - 27,1]
36,4 (28) [25,7 - 48,1]
46,8 (36) [35,3 - 58,5]
n : nombre de médecins ayant répondu ; p : valeur p du test de comparaison entre les prévalences NS : non significatif (p>0,10) ; ∫ : test du Chi2 ; ∫∫ : test exact de Fisher ; IC : intervalle de confiance
Les femmes et les médecins âgés de moins de 50 ans étaient proportionnellement plus nombreux à préférer la messagerie sécurisée. Il en était de même pour les médecins ayant moins de 10 ans de pratique mais à la limite de la signification statistique (Tableau II).
Une majorité de médecins préférait une combinaison de plusieurs modes de transmission de la LLS à un seul mode, quel qu'il soit. Aucune combinaison n'était privilégiée, mais l’association messagerie sécurisée et remise en main propre par le patient avait la plus grande prévalence (18,2%).
4/ Évaluation de la Lettre de Liaison de Sortie
4-1/ Évaluation des rubriques de la Lettre de Liaison de Sortie
L’ordre souhaité d'apparition des rubriques de la LLS correspondait à une présentation "classique" : Motif d'admission, Anamnèse, Antécédents et traitement habituel, Examens complémentaires, Diagnostic et évolution, Décisions thérapeutiques, Conclusion, Suite de prise en charge, Identité du médecin référent et Bilan de sortie des paramédicaux.
Le classement des rubriques ci-dessous obtenu en regroupant les réponses « Très important » et « Important » a mis en évidence celles qui étaient les plus pertinentes pour les généralistes (Figure IV). Cependant aucune rubrique de la LLS n'a été jugée globalement inutile ou facultative.
Figure IV : Classement des rubriques de la LLS par ordre d’importance
4-2 / Évaluation de la longueur de la Lettre de Liaison de Sortie
La longueur de la LLS a été jugée adaptée par 40 médecins (51,95%) et excessive par 33 médecins (42,86%), sans différence statistique significative en tenant compte de leurs caractéristiques socio-démographiques.
Concernant le choix de la longueur optimale, elle ne devait pas excéder 4 pages. Seule la durée d'exercice des médecins était à la limite de la significativité statistique, liée au choix de la longueur optimale, en considérant les critères socio-démographiques des
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Destinataires de la LLS Scores de déficience/capacité Informations socio-professionnelles Sérologies réalisées Régime alimentaire prescrit Traitement à l'entrée Bilan de sortie des paramédicaux Examens biologiques Antécédents médico-chirurgicaux Examen clinique de sortie Dépistage des troubles nutritionnels Mode d'admission Actions médico-sociales à prévoir Notion de transfusion Portage de bactéries multi-résistantes Actes radiologiques et techniques Evolution Points de vigilance Destination du patient à la sortie Identité du médecin référent Avis spécialisés Soins de rééducation et infirmiers
Examen clinique d'entrée Rendez-vous prévus et à prévoir Examens à prévoir et résultats en attente Anamnèse Motif d'admission Conclusion Diagnostics principal et associés Traitement de sortie
IMPORTANCE DES RUBRIQUES EN POURCENTAGE
RUBRIQUES ÉVALUÉES
Très important Important Facultatif Inutile
praticiens (Tableau III). En effet, près de 82% des médecins ayant moins de 10 ans de pratique jugeaient optimales des LLS de 3 à 4 pages.
Tableau III : Prévalences en pourcentage du choix de la longueur optimale de la LLS selon les caractéristiques socio-démographiques des médecins (n=77)
n : nombre de médecins ayant répondu ; p: valeur p du test de comparaison entre les prévalences;
NS : non significatif (p>0,10); ∫∫: test exact de Fisher
Parmi les 40 médecins satisfaits de la longueur de la LLS, 24 (soit 60%) jugeaient optimale une longueur de 3 à 4 pages. Dans le groupe des 33 médecins non satisfaits de la taille de la LLS, 22 (soit 66,7%) souhaitaient qu’elle n'excède pas 2 pages.
En croisant les données, parmi les 52 médecins ayant pu être anonymisés, 45 soit 86%
avaient reçu une LLS plus longue que ce qu’ils jugeaient optimal. En excluant le bilan de sortie des paramédicaux, ce taux passait à 65%.
Longueur optimale de la lettre de liaison de sortie
1 à 2 pages 3 à 4 pages 5 à 6 pages Sans opinion p Effectif total 29 (37,66%) 35 (45,45%) 3 (3,9%) 10 (13%)
Sexe Homme Femme
40,8 32,1
44,9 46,4
2,0 7,1
12,2
14,3 NS∫∫
Classe d'âge
< 50 ans
³ 50 ans
27,6 43,8
58,6 37,5
6,9 2,1
6,9
16,7 0,14∫∫
Durée d'exercice
< 10 ans
Entre 10 et 20 ans
³ 20 ans
9,1 43,8 42,0
81,8 37,5 40,0
9,1 6,2 2,0
0 12,5
16,0 0,084∫∫
4-3/ Évaluation de la mise en forme de la Lettre de Liaison de Sortie Les préférences de mise en forme de la LLS ont été recueillies (Figure V).
En ce qui concerne la présentation du traitement habituel et de sortie, 27 médecins (35%) préféraient une rédaction « classique » tandis que 36 médecins (46%) optaient pour la conciliation médicamenteuse de sortie (cf. annexe 5). 14 médecins (18%) étaient favorables aux deux présentations. Aucune caractéristique socio-démographique des médecins n’était liée à leur préférence sur la présentation du traitement de sortie.
Figure V : Prévalences en pourcentage des préférences de mise en forme de la LLS
Concernant la présentation des résultats des examens paracliniques, les médecins étaient dans l’ensemble plus nombreux à préférer une conclusion succincte (Figure VI).
La durée d’exercice était significativement liée au choix de la présentation de l’électrocardiogramme (p=0,006) et des actes techniques et radiologiques (p=0,049). Pour
Conciliation médicamenteuse de sortie Traitement habituel au début et traitement de
sortie à la fin de la LLS
Ordonnances de sortie annexées à la LLS Abréviations possibles Eléments clés mis en valeur Structurée avec titres et sous-titres Conclusion ("Au total") en première page de la LLS Rédaction en mots clés
65%
53%
66%
13%
70%
39%
49%
38%
ces examens les médecins ayant 10 à 20 ans de pratique étaient plus nombreux à préférer le duplicata des comptes rendus.
Figure VI : Prévalences en pourcentage du choix de présentation des résultats d'examens
5/ Évaluation de la communication entre le service de MPR et les généralistes
Les médecins traitants ont signalé des carences au niveau de la communication et de la coopération avec les praticiens du service de MPR (Figure VII).
Figure VII : Évaluation de la communication entre le service de MPR et les généralistes
Actes techniques et
radiologiques Electrocardiogramme Bilan biologique
51% 51%
70%
27% 31%
17% 5% 13% 5% 21% 6% 3%
Juste les anomalies ou mention "examen normal" Interprétation complète Duplicata des comptes rendus Sans opinion
Transmission des résultats d'examen en attente Médecins du service de MPR disponibles Souhait d'un échange avec le médecin référent avant le
retour à domicile
Informés de la sortie d'hospitalisation Sentiment d'être associé au projet thérapeutique Informés de la survenue d'événements intercurrents
graves
Informés de l'admission en MPR
9%
12%
3%
3%
4%
1%
0%
27%
62%
74%
22%
48%
30%
23%
65%
26%
23%
75%
48%
69%
77%
Non Oui Ne se prononce pas
Un échange préalable était souhaité avec le médecin référent pour préparer la sortie.
À cet effet, les modes de communication privilégiés étaient l’appel téléphonique (65,38%), le courrier électronique (42,31%), le fax (3,85%), ou un courrier postal (3,85%).
6/ Commentaires libres
28 médecins sur 77 ont fait des propositions pour l’amélioration de la LLS et de la communication ville-hôpital :
• 4 médecins ont noté que les antécédents, les informations socio-professionnelles, voire le traitement à l’entrée étaient déjà connus et donc d’un intérêt moindre.
• 10 médecins déploraient une réception tardive de la LLS. Ils préconisaient l'envoi par messagerie sécurisée et la consultation du patient muni de la LLS dans les 48 heures suivant la sortie.
• 5 médecins regrettaient une LLS trop exhaustive, tandis que 2 autres médecins appréciaient cette exhaustivité car elle facilitait le remplissage des dossiers de reconnaissance du handicap.
• 5 médecins souhaitaient que les praticiens du service soient plus facilement joignables par téléphone.
• 1 médecin était favorable à la participation des médecins libéraux à des réunions multidisciplinaires sur site pour discuter du devenir du patient.
• 2 médecins souhaitaient être mieux informés des missions possibles du service de MPR.
DISCUSSION
1/ Points forts et limites de cette étude
Cette étude sur la qualité de la LLS de MPR est la première réalisée en Martinique.
Elle reste actuelle, car les indicateurs de qualité et de sécurité des soins de la HAS ont régulièrement évolué avec l'expérimentation en 2015 de l'indicateur "Qualité du Document de Sortie" (QDS 2014) remplacé en 2016 par l'indicateur "Qualité de la lettre de liaison de sortie" (QLS) qui fut mis à jour en 2019.
Le fort taux de réponse au questionnaire (70%) peut s’expliquer par les multiples modalités de diffusion utilisées ainsi que très vraisemblablement le support du Syndicat des Médecins de la Martinique (SMMq).
D'après l'Assurance Maladie Offre de Soins (AMOS), la Martinique comptait 303 omnipraticiens libéraux au 31 décembre 2017 [7]. Nous avons donc pu recueillir l'avis d'environ 25 % des généralistes libéraux de l'île. L’échantillon de 77 médecins de notre étude était comparable suivant le sexe à l’ensemble de la population des généralistes libéraux de la Martinique, le résultat du test du Chi2 de conformité étant non significatif (p=0,56). L’échantillon était aussi comparable à la population source [7], mais à la limite de la significativité statistique, suivant la classe d'âge (p=0,086) et la combinaison sexe et âge (p=0,085). On notait en effet une légère surreprésentation des médecins âgés entre 35 et 59 ans (31,2% versus 21,1%).
L’analyse bivariée de l’association entre les caractéristiques sociodémographiques et les réponses des médecins, était l’occasion de connaître les attentes des médecins « de
demain » à savoir les plus jeunes et ceux de sexe féminin. On ne peut cependant pas exclure que les attentes du médecin évoluent au cours de sa pratique.
Notons que des changements ont eu lieu depuis l’élaboration de ce projet d’étude, tels que le déploiement de la messagerie sécurisée et l’élaboration par le CHU de Martinique d’une trame type comme support obligatoire de la LLS.
2/ Lettre de Liaison de Sortie du service de MPR et communication ville-hôpital : Points faibles et pistes d’amélioration
Si dans l'ensemble l'avis des médecins concernant la qualité de la LLS était plutôt positif, moins d’un quart en étaient totalement satisfaits. Les principaux axes d’amélioration concernaient le délai de transmission de la LLS, les modes de transmission employés, la longueur et l’ergonomie de la LLS, ainsi que le manque de communication entre le service de MPR et les médecins traitants.
2-1/ Délai de réception tardif de la Lettre de Liaison de Sortie
L’étude a révélé que le raccourcissement du délai de réception de la LLS représentait un axe prioritaire d’amélioration des pratiques du service de MPR. Plus de 4 médecins sur 5 rapportaient une réception tardive de la LLS au-delà de 7 jours. Or, ils souhaitaient la recevoir une semaine au plus tard après la sortie, comme cela est retrouvé dans la littérature [8,9,10], et ce, quel que soit le délai de consultation après le retour à domicile.
Selon une revue de la littérature française réalisée en 2015, le « délai de réception était estimé inférieur à huit jours pour 26 % à 65 % des sorties d’hospitalisations » [8] et
n’était que de 8% dans notre étude. Comment expliquer un si faible taux de réception, alors que les LLS étaient disponibles le jour de la sortie ?
La remise en main propre par le patient de la LLS au médecin traitant était l’un des principaux modes de transmission utilisé par le service de MPR au moment de l’étude.
Cependant, peu de médecins (10%) avaient vu en consultation les patients dans la semaine suivant la sortie, pourcentage qui était très inférieur aux données de la littérature.
Selon une revue de la littérature de 2015, en France la visite post- sortie serait effectuée 2 jours après la sortie pour 22% des patients et entre 2 et 7 jours après la sortie pour 52%
des patients [8]. Une étude de 2006 montrait que le délai moyen de cette consultation était de 12,9 jours, 42,9% des patients ayant consulté dans les huit jours suivant la sortie [11].
De plus, lors de cette consultation, les patients sortants du service de MPR ne remettaient pas systématiquement la LLS au médecin traitant. D'après une précédente étude, cette tendance serait d'ailleurs majorée quand le médecin traitant n'est pas le prescripteur de l'hospitalisation [11].
Dans le cas de l’envoi postal de la LLS, des délais de transmission incompressibles et variables sont relevés, délais sur lesquels le service de MPR n’avait pas forcément de maîtrise. La transmission du courrier au départ du service de MPR par le vaguemestre jusqu’à la Poste peut être retardée, ce retard pouvant être d’au moins 4 jours pour une sortie effectuée le Vendredi. Le temps réel d’acheminement postal peut être supérieur au délai théorique (24 heures pour une lettre prioritaire et 2 jours pour une lettre verte en jours ouvrables). À ces délais se rajoute le temps de prise de connaissance du courrier par le généraliste. Il arrivait aussi que certains courriers reviennent au service en raison d’une adresse d’expédition erronée.
Il est prouvé que la réception tardive de la LLS est un obstacle à la continuité des soins [8,12,13,14].Les conséquences peuvent être la survenue d’événements indésirables notamment iatrogéniques et des ré-hospitalisations précoces [15,16,17].
On estime malheureusement en France que plus de deux tiers des médecins généralistes ne disposeraient pas de courrier de sortie lors de la visite post-sortie [8]. Cette situation est aussi valable à l'étranger puisque selon Kripalani et al seulement 12 à 34%
des médecins avaient ce courrier [12,18].
Lors de la visite post-sortie, la consultation tardive des patients corrélée au retard de réception de la LLS a semble-t-il contribué à rendre disponibles les informations indispensables à la continuité de soins. Mais cela ne constituait en aucun cas une situation idéale pour la qualité et la sécurité des soins. Les modes de transmission de la LLS doivent donc être repensés en tenant compte des préférences des médecins.
2-2/ Modes de transmission de Lettre de Liaison de Sortie à réévaluer
Le délai légal d’envoi du courrier qui était de 8 jours maximum a été ramené à zéro jour depuis le 1er janvier 2017 conformément à l'article R1112-1-2 du Code de la Santé Publique [19]. Cet article recommande également la transmission de la LLS par messagerie sécurisée.
Bien qu’une copie de la LLS doive être remise au patient à la sortie, il n’était pas considéré par les médecins comme un vecteur fiable de l’information médicale.
Concernant les autres modes de transmission évalués, les médecins étaient dans l’ensemble autant favorables à l’envoi postal qu’à l’envoi par messagerie sécurisée (50,65% versus 53%). Ce résultat est conforme aux conclusions de précédentes études
selon lesquelles « 45 % à 60 % des médecins généralistes français souhaitaient un envoi par courrier et près de 50 % semblaient privilégier un envoi par courriel sécurisé » [8].
Pour améliorer le taux et le délai de réception de la LLS nous proposons :
• Que le patient soit vivement encouragé à voir son médecin traitant dans les 48 heures suivant la sortie et à lui remettre systématiquement la LLS. Il doit rester acteur de sa prise en charge, ce qui suppose une information loyale et claire donnée au patient au sujet de sa pathologie (article R.4127-35 du Code de la Santé Publique).
• Que d’autres modes d’envoi soient associés à la transmission par le patient, ce qui était le souhait des médecins traitants.
• Que les LLS soient postées au plus tard le lendemain de la sortie du patient sans retard d’acheminement en interne.
• Que la messagerie sécurisée soit utilisée en priorité [20,21] si le médecin traitant possède une boîte aux lettres électronique sécurisée de santé dite « MSSanté » [22]. Cette information est disponible en consultant l’annuaire national commun MSSanté à l’adresse internet suivante https://annuaire.sante.fr/. La messagerie sécurisée « Microsoft Outlook » utilisée par le CHU de Martinique est en cours de déploiement dans le service de MPR ce qui n’était pas le cas au moment de l’étude. Nous rappelons que dans cette étude ce mode de transmission était plébiscité par 2/3 des médecins de sexe féminin ou âgés de moins de 50 ans.
Alors qu’en 2008, seulement 20% des généralistes français utilisaient une messagerie sécurisée de santé [23], le recours à cette messagerie tend à se généraliser.
À la date du 6 mai 2020, 57 des 109 médecins sélectionnés (52%) et 145 des 303 omnipraticiens libéraux martiniquais (48%) avaient une messagerie sécurisée, ce qui est tout à fait comparable.
L’adoption de la messagerie sécurisée par les libéraux martiniquais reste malgré tout insuffisante puisque les principales solutions proposées sont gratuites (Mailiz, …) et la solution payante Apycript 2 est « subventionnée » par l’Union Régionale des Médecins libéraux de la Martinique. De plus, les généralistes bénéficient d’une aide financière de l’Assurance Maladie, le « forfait structure », afin de moderniser leurs pratiques.
Le DMP (Dossier médical partagé) institué par la loi du 13 août 2004, et dans lequel devrait être versé la LLS serait une vraie avancée. Alors que le lancement national officiel a eu lieu le 6 novembre 2018 [24], il est encore à ses balbutiements.
2-3/ Effort de rédaction synthétique de la Lettre de Liaison de Sortie
Le fait que 52% des médecins se soient déclarés satisfaits de la longueur de LLS atteignant en moyenne 8 pages était discordant, car dans l’ensemble les médecins jugeaient optimales des LLS n’excédant pas 4 pages. Nous supposons que les médecins ne considéraient pas le bilan de sortie des paramédicaux comme faisant partie de la LLS d’où la satisfaction apparente des généralistes.
Il a été montré qu’une LLS trop exhaustive peut dissuader les généralistes qui reçoivent quotidiennement beaucoup de courriers [14]. Cependant, l’effort de concision demandé est moins important que dans de précédentes études où une longueur maximale de 2 pages faisait consensus [8,25]. Les médecins semblent donc avoir pris en compte les spécificités de la prise en charge en MPR nécessitant des hospitalisations longues,
émaillées parfois d’événements intercurrents graves et pouvant durer jusqu’à six mois.
Ces spécificités expliquent au moins en partie des LLS plus courtes en unité HDJ.
Bien que demandeurs d'une LLS courte, une rédaction sans phrases construites et l'usage des abréviations étaient décriés par les médecins, tandis que la mise en valeur des éléments-clés de la LLS était appréciée. Ces résultats étaient concordants avec les données de la littérature [8], exception faite que dans cette étude, les médecins ne semblaient pas attachés à une présentation structurée avec titres et sous-titres.
Parmi les 30 rubriques évaluées celles jugées les plus importantes par les généralistes étaient dans l’ordre décroissant :
Ø Le traitement de sortie
Ø Les diagnostics principaux et associés Ø La conclusion
Ø Le motif d’admission Ø L’anamnèse
Ø Les résultats d’examens en attente et les examens à prévoir Ø Les rendez-vous de consultation prévus et à prévoir
Ø Les soins de rééducation et infirmiers prescrits Ø Les avis spécialisés
9 des 10 rubriques ci-dessus correspondent aux 5 critères médicaux de l’indicateur
« Qualité de la lettre de liaison de sortie » (cf. annexe 5), critères qui ont été définis à partir d’une revue de la littérature réalisée en 2013 [25]. Ce résultat confirme ce que d’autres études ont montré à savoir que le traitement de sortie, le diagnostic principal, les suites à donner et le motif d’admission étaient les rubriques recherchées par les généralistes [8,26].
Les items jugés les moins importants étaient les scores spécifiques de déficience, la liste des destinataires de la LLS et les informations socio-professionnelles.
Les médecins généralistes semblaient accorder plus d’importance aux suites à donner d’ordre médical qu’aux suites à donner d’ordre social, ce qui surprend vu l'importance du volet social dans la prise en charge des patients en situation de handicap.
En se basant sur cette étude, nos propositions pour une LLS concise et ergonomique sont les suivantes :
• Abstention de notification de la liste exhaustive des destinataires, ce d’autant que selon la HAS, même l’indication de l’identité et des coordonnées du médecin traitant n’est obligatoire que dans le dossier médical [6].
• Mention facultative et si besoin concise des « Informations socio- professionnelles » déjà communiquées dans le bilan social et le plus souvent connues par le médecin traitant.
• Présentation synthétique sous la forme d’un tableau des antécédents dont le rappel [8] a été jugé important à très important par 85% des médecins traitants.
• Énumération dans la section « Examen Clinique de Sortie » des anomalies et des signes cliniques négatifs pertinents exclusivement.
• Énumération des éléments biologiques dosés et des anomalies retrouvées sans procéder à une capture d’écran du serveur de résultats biologiques.
• Énonciation succincte des résultats des autres examens complémentaires se limitant à préciser ceux qui sont normaux ou les anomalies objectivées.
• Adoption de la « Conciliation médicamenteuse de Sortie » qui est recommandée par la HAS [27,28], afin d’éviter la redondance des rubriques « Traitement à
l’entrée », « Traitement de sortie » et afin de limiter le risque d’erreur thérapeutique (cf. annexe 5).
• Poursuite de la mise en valeur des rubriques « Conclusion » et « Suite à donner » qui, en cas de prise de connaissance rapide, seront probablement les seules rubriques de la LLS lues par le médecin traitant, en dehors du traitement de sortie.
Notons qu’il ne s'est pas dégagé de tendance claire pour que la rubrique
"Conclusion" soit placée à la première page du courrier de sortie.
• Mention dans la section « Suite à donner » des points de vigilance et des examens dont les résultats sont en attente. Tout résultat en attente devra être transmis ultérieurement au généraliste afin d’éviter la prescription redondante d’examens en ambulatoire.
• Notification comme le recommande la HAS des prescriptions de soins de rééducation et infirmiers dans la section « Suite à donner » plutôt que dans la section « Traitement de sortie » et de façon concise. En effet, 2 médecins sur 3 préféraient que les ordonnances de sortie soient annexées à la LLS.
• Envoi séparé aux médecins traitants du bilan de sortie des paramédicaux qui rallongeaient les LLS de 2,25 pages en moyenne. Ce bilan pourrait faciliter la constitution par les généralistes des dossiers de reconnaissance du handicap ou de demande de prestations de compensation.
• Changement de l’intitulé « Bilan de sortie des paramédicaux » en « Bilan de sortie des intervenants de MPR ». Les médecins rééducateurs pourraient y intégrer un
« Bilan médical » mentionnant les scores spécifiques de déficience, entre autres informations "techniques" moins utiles aux généralistes.
• Les bilans de sortie des paramédicaux gagneraient à être valorisés en les considérant comme des « lettres de liaison paramédicales ». Nous proposons
