LES PERTES DE SUBSTANCE DU TALON
Dr YAFI
Service de Chirurgie réparatrice, plastique, et brulés
CHU Mohammed VI, Marrakech
I-INTRODUCTION
Le talon se situe dans la partie inferieur et postérieur du pied à la verticale de la jambe.
Le talon permet le contact du squelette axial sur le sol et il est l’un des deux points d’appui majeur avec l’avant-pied,
Il est soumis à des charges allant jusqu’à sept fois le poids du corps.
Les pertes de substance du talon sont extrêmement fréquentes en chirurgie traumatologique et d’une fréquence non négligeable en chirurgie plastique.
Les Etiologies des PDS du talon sont multiples et ils sont dominées par les causes traumatiques.
La reconstruction représente toujours un défi pour le chirurgien plasticien.
Cette difficulté s’explique par la finesse du revêtement cutané à ce niveau associée à une vascularisation cutanée précaire, à l’absence d’interposition musculaire et à la présence de reliefs osseux saillants.
Dans ce chapitre nous allons étudier les différentes étiologies des PDS du talon ainsi qu’une étude clinique et la prise en charge chirurgicale.
II-PLAN
I- Introduction II-plan
III-Généralités
1-Rappel anatomique 2-Etiopathogénie IV- Etude clinique V-traitement 1-but 2- Moyens 3- Indications
VI- phase post opératoire 1- Evolution et complications 2- Surveillance post opératoire 3-Prévention
VII- Conclusion
III-GÉNÉRALITÉS
1-Rappel anatomique
Il faut distingués 2 zone au niveau du talon de particularité différentes .
Ø zone portante :
elle est formé par une couche dermo-épidermique épaisse qui repose sur un coussinet adipeux épais et divisé en logettes par des cloisons fibreuses verticales qui amarrent la peau au calcanéum, cette zone a comme rôle de supporter le poids du corps et de résister aux forces de cisaillement
Ø partie postérieure du calcanéum
la peau est beaucoup plus fine et la graisse est pratiquement absente ,cette partie du talon qui frotte dans la chaussure et qui repose sur le lit en position allongé
Ø vascularisation :
La vascularisation du talon est précaire elle provient d’une branche de l’artère tibial postérieure
Ø innervation sensitive :
la sensibilité proprioceptive du talon est un élément important dans le maintien de la position debout et dans l’équilibre lors de la marche
La couverture de la coque talonnière doit être fine, sensible et suffisamment résistante pour autoriser le chaussage.
2-ETIOPATHOGÉNIE
Ø anatomopathologie
Les PDS au niveau du talon différent par leurs sièges, leurs profondeurs et leurs étendues
1-siège: la PDS peut siéger au niveau de la semelle talonnière ou au niveau de la partie postérieure voir une association de ces territoires
2-Profondeur:
La perte de substance au niveau du talon peut être superficielle intéressant la peau et le tissu sous cutané ou peut être profonde intéressant l’os.
3-Etendue
Il peut s’agir de petite PDS de quelques centimètres ou de PDS étendue intéressant les
structures de voisinage
2-Etiologie PDS traumatiques:
AVP : les PDS du talent surviennent le plus souvent suite à un accident de la voie publique+++, mais aussi suite à un accident de travail, accident domestique …
Pied diabétique
Le pied des patients diabétiques représente le carrefour des complications liées à cette maladie, Constituées en grande partie par la triade neuropathie-ischémie-infection
e
Pied diabétique : image du service PATHOLOGIE TUMORALE :
Ils peut s’agir des tumeurs bénignes ou maligne (ex : mélanome, CSC ,CBC)
Exérèse d’un mélanome :Image du service Escarres
Par le mécanisme de Compression, cisaillement, frottement
La BRULURE :
Peut etre thermique,electrique,chimique
IV-ETUDE CLINIQUE
TDD:PDS post traumatique
Les PDS du talon peuvent avoir des étiologies et des aspects multiples, une bonne étude clinique est primordiale pour établir une stratégie thérapeutique .
1-Interrogatoire:
doit nous renseigner sur : è Le Patient:
- Age, sexe
- ATCDs: médicaux, chirurgicaux et toxiques - date du dernier repas
è La Lésion:
- Cause: mécanisme du traumatisme - La date de l’accident
- Traitements entrepris (médical, chirurgical) - Signes fonctionnels
généraux :perte de connaissance initiale, vomissement ,douleur thoracique, abdominale…
locaux :douleurs, fourmillement…
2-EXAMEN CLINIQUE:
Generale :
Interessant en premier lieu les urgences vitales : respiratoire, hémodynamique, neurologique ou d’autres lesions associées (abdominale ; thoracique, pelvienne…) nécessitant une prise en charge urgente
Locale :
caractéristiques de la pds
Appréciant son Siège, sa Taille, Les plans atteints, son aspect(bourgeonnant,necrose)
Examen des tissu avoisinants : zone donneuse
Examen vasculaire : rechercher la présence des pouls périphérique du membre inferieur.
Rechercher la présence d’une ischémie (froideur, pâleur, paralysie, abolition des pouls) Nécessitant une revascularisation en urgence
Examen neurologique : à la recherche d’une abolition de la sensibilité ou de la motricité
Examen osteo-articulaire :à la recherche d’une lésion osseuse associée III- Examen paraclinique:
Ø Radiologique:
Ø Demander en fonction des lésions associées (TDM cérébrale, abdominale, thoracique)
Ø une radiographie standard est demandée à la recherche d’une fracture associée Ø Un écho doppler voir une artériographie est demandé pour voir l’état vasculaire
des membres si l’état initial est douteux et pour repairage des pédicules de lambeaux
Ø Un bilan biologique est aussi demandé
forme clinique
Ø Escarres: c’est la 2eme localisation après l’escarres sacrées
Ø Il faut préciser à l’interrogatoire la cause de l’alitement pour différencier entre escarre maladie et escarre accident, la prise en charge chirurgicale est différente
Ø l’examen clinique doit préciser l’état général (état nutritionnel/l’équilibre des tares associés…)et locale (siège : souvent médiane et latérale ,taille, profondeur..)
Ø L’indication opératoire ne doit être retenue qu’en cas d’exposition du calcanéum, d’ostéite avérée
Ou encore d’échec d’une tentative de cicatrisation dirigée.
Tumeur:
Il peut s’agir de tumeur bénigne ou maligne
A l’interrogatoire :il faut précisé l’âge, les ATCDS, la date de l’évolution et d’exérèse, le délai d’évolution avant l’exérèse et les traitements déjà entrepris (RTH,CTH…),et voir est ce que l’exérèse été carcinologique(anapath)
Sur le plan générale :il faut bien évaluer l’état générale du patient, chercher les signes de métastase en cas de tumeur malignes ,examen des airs ganglionnaires, évaluation de l’état nutritionnel du patient…
Sur le plan locale :précisé les caractéristique de la pds et l’état locorégional Ø En cas de tumeur maligne demandé un bilan d’extension
V-TRAITEMENT 1-BUT
1-couverture des structures nobles 2-cicatrisation de bonne qualité
3-récupérer la fonction/chaussage normal.
2-MOYENS
Ø Cicatrisation dirigée Ø Sutures directes Ø Greffe de peau Ø Lambeaux Ø Amputation
cicatrisation dirigée:
-pansement adapté :
plaie /phase de cicatrisation
-thérapie par pression négative :
L’utilisation de la thérapie à pression négative peut permettre d’obtenir un tissu de granulation comblant l’espace, mais elle est indiquée dans les cas les plus défavorables, car elle ne permet pas de restituer un tégument souple et résistant à long terme.
Sutures directes Ø PDS: petite taille
Ø Risque de fermeture sous Tension cutanée au niveau du talon
-greffe de peau
• Moyen qui est simple
• peut-être :premier choix
• Indication dans les pds de Petite Taille
• Nécessite un Bon bourgeon
• Parmi les Inconvénients sont les ulcérations
Image du service LAMBEAUX LOCAUX
Lambeau de rotation pré fascial à pédicule interne
-Indiqué pour les petites pertes de substance de moins de 6 cm ,il est vascularisé par le plexus plantaire médial sous-cutané. Il est innervé par le rameau calcanéen médial du nerf tibial, et accessoirement par les branches cutanées issues des nerfs plantaires médial et latéral.
LAMBEAUX RÉGIONAUX Lambeaux régionaux -Lambeau plantaire interne
Il est constitué par la peau plantaire, Peut être pédiculé ou libre, permet d’obtenir une couverture sensible de qualité. Il est particulièrement indiqué pour couvrir la zone portante du talon. Il permet d’obtenir une couverture par une peau de texture semblable au talon. Il ne sacrifie pas un axe majeur emportant l’artère plantaire médiale. La zone donneuse greffée pose parfois des problèmes de dyskératose. Elle doit être greffée au mieux par une greffe de peau demi-épaisse ou associée à un derme artificiel simple couche.
LAMBEAUX RÉGIONAUX
Ø lambeau supra-malleolaire externe
le lambeau supra-malléolaire externe est un lambeau fascio-cutané prélevé sur la face externe du 1/3 inférieur de la jambe , le pédicule vasculaire principal est le vaisseau perforant antérieur de l’artère péronière
1. Nerf péronier superficiel sous-aponévrotique ; 2. nerf péronier superficiel sus-aponévrotique ; 3. branche artérielle cutanée du lambeau situé en sus-aponévrotique ; 4. branche cutanée de l'artère septocutanée péronière ; 5. artère malléolaire antérolatérale ; 6. artère septocutanée péronière ; 7. artère malléolaire latérale tibiale antérieure.
La dimension maximale du lambeau peut atteindre 20 x 9 cm, les avantages de ce lambeaux sont la fiabilité , il respect les axes vasculaires essentiels. Les inconvénients sont représentés par le risque de névrome du nerf musculocutané et de préjudice esthétique du site de prélèvement à la face externe de jambe. Ce lambeau reste néanmoins techniquement délicat à prélever, il n’est utilisé que lorsque les autres solutions locorégionales ne peuvent être proposées.
Ø Lambeau fascio cutané neurosural à pédicule distal
Il s’agit de lever un lambeau cutané vascularisé a retro par un réseau périnerveux autour du nerf saphène externe, ce qui implique la section et le prélèvement du nerf avec le lambeau.
Cette vascularisation est fondée sur des anastomoses avec l’axe péronier, situées en rétromaléollaire externe.
Les avantages de ce lambeau sont la simplicité et la fiabilité.
Les inconvénients :
– anesthésie du bord externe du pied ; – séquelles esthétiques sur la jambe
– Il est fréquent de constater un engorgement veineux de ces lambeaux.
LAMBEAUX À DISTANCE Lambeau libre :
Toutes les unités cutanées, fasciocutanées, ou musculaires pouvant être prélevées et rebranchées peuvent théoriquement être proposées. Ces lambeaux sont utilisés lorsque les solutions locorégionales sont dépassées
La couverture des pds du talon doit se faire par des lambeaux qui auront la capacité de s’adapter à L’anatomie locale. Un lambeau volumineux posé compliquera le chaussage.
La rançon cicatricielle de ces lambeaux est moins importante que celle d’un lambeau locorégional Les lambeaux libres nécessitent le plus souvent des interventions complexes avec des opérateurs et équipes soignantes entraînés à la technique chirurgicale et la surveillance postopératoire.
Lambeau libre :muscle grand droit de l’abdomen
Ø Lambeau hérétojambier, cross-leg
Le plus adapté est le lambeau sural médian à pédicule proximal
-Ce lambeau nécessite une préparation psychologique du patient : information claire et répétée+++, -L'examen doppler est pratiqué pour préciser la topographie et la valeur d'un lambeau
-Le décollement se fait de distal en proximal par le plan sous aponévrotique jusqu'à la ligne de bascule. À ce niveau, les artères perforantes et septales sont ménagées.
-le site donneur sera fermé par autoplastie ou par greffe de peau
-La palette du lambeau est amarrée au site receveur sur drainage aspiratif ou sur lame. Les sutures se font sans traction cutanée
-Apres le geste opératoire ,éviter une position qui imprimerait une compression sur le pédicule ; garder la jambe légèrement surélevée, que le patient soit alité ou en fauteuil. Un antiagrégant plaquettaire et un vasodilatateur périphérique sont prescrits ; surveiller la viabilité du lambeau :
Ø L’Avantages de ce lambeau est sa grande sécurité vasculaire et sa structure solide et parmi ses Inconvénients l’immobilisation prolongée au moins 3 semaines et la Nécessité d’un 2 eme temps opératoire pour sevrage.
Ø Ce lambeau est indiqué au cas où les tissus de la jambe homolatérale non utilisables et si l’utilisation des lambeaux libre non possible
Ø AMPUTATION
Elle est indiquée en dernier recours si présence d’une lésion profonde et Sévère ou si la lésion est extensives et irréversibles.
3-INDICATIONS
Choix de la couverture
Des tentatives de standardisation de prise en charge des PDS du talent existent, mais les équipes utilisent dans leur majorité deux à trois techniques allant de la cicatrisation dirigée au lambeau libre musculaire
VI-PHASE POST OPÉRATOIRE 1-EVOLUTION ET COMPLICATIONS
• A court terme :
-Nécrose du lambeau : il peut s’agir d’une erreur chirurgicale, il faut bien respecter les étapes de lever du lambeau ,respecter la position en poste opératoire ;
-Hématome :pour l’éviter il faut une hémostase soigneuse avec mise en place d’un drain, l’hématome fait le lit de l’infection, il ne faut jamais le négliger.
-Lâchage de suture : soit par suture sous tension soit par infection.
-L’infection : il faut bien préparer la perte de substance avant le geste, faire des prélèvements locaux, respecter les règles d’asepsie ; traiter par une antibiothérapie adapter .
• À long therme
-Il s’agit souvent des séquelles soit fonctionnelles ou esthétiques 2-SURVEILLANCE POST OPÉRATOIRE
-elle est capitale et elle dépend de la solution de couverture utilisée.si échec il faut recourir à un autre moyen de chirurgie
-Sur le plan carcinologique (PDS d’origine tumorale maligne), il faut bien surveiller Les aire ganglionnaires ; l’Etat local et général du patient.
-Sur le plan cicatriciel :
-massages par des topiques
- vêtements compressifs (brûlés,greffe.)
-Le suivi psychologique est très important surtout pour les patients qui ont bénéficié d’une amputation.
3-PRÉVENTION
1- diabétique : équilibré les chiffres glycémiques, éviter au maximum les plaies, surveillance cutanée régulière...
2-brulure :
Ø Éviter les brûlures par l’éducation de la population Ø Prise en charge adéquate par un médecin spécialisé
Ø Surveillance à long terme avec une biopsie si ulcère suspect
Ulcère de marjolin : image du service
3-escarres : les mesures préventives des escarres doivent être mises en place rapidement pour chaque patient à risque : évaluation cutanées régulière /utilisation des bottes de suspension /sensibilisation de la famille et des personnels soignants VIII-CONCLUSION
Les étiologies des PDS du talon sont multiples principalement traumatiques.
L’évaluation clinique est très importante avant de choisir le moyen de couverture.
Il existe différents Moyens de couvertures malgré ça la Reconstruction reste difficile d’où l’intérêt de la prévention et le suivi des patients.
RÉFÉRENCES
1)G. Pomares, Reconstruction des pertes de substance cutanée du pied et de la cheville, Méd. Chir. Pied, Lavoisier SAS 2020
2)Soft Tissue Defects of the Heel: A Surgical Reconstruction Algorithm Based on a Retrospective Cohort Study Mohamed El-Shazly, VOLUME 47, NUMBER 2, MARCH/APRIL 2008
3) H. Vuagnat , Personne âgée et escarres : prévention et traitement, Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 28 novembre 2012
4) Masquelet ,voies d’abord chirurgicale du membre inferieure
5) A.F. Réau, Microchirurgie et considérations esthétiques. À propos de deux cas de reconstruction talonnière, Ann Chir Plast Esthét 2001 ; 46 : 125-8 6) Dumont L.-Prise en charge chirurgicale du pied chez le
diabétique. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales -Chirurgie plastique reconstructrice et esthétique, 45-880, 2009.
7) W.Rohen, Anatomy:A Photographic Atlas
