BIOFUTUR 306 • JANVIER 2010 40
Dossier Vaccins : et demain ?
Recommandations particulières
Tuberculose
L’obligation de la vaccination des enfants a été levée en 2007 et remplacée par une recommandation forte de vaccination pour les enfants à risque élevé de tuberculose, dès le premier mois de vie et jusqu’à 15 ans (3). Une mesure motivée par la diminution de l’incidence de la tuberculose chez les Français d’origine et à l’inverse son augmentation chez les migrants, et par le rem- placement du vaccin Monovax, administré en multipunctures par un vaccin plus réactogène et administré uniquement par voie intradermique.
Grippe saisonnière
Recommandé aux individus de 6 mois à 18 ans dont l’état de santé néces- site un traitement prolongé par l’acide acétylsalicylique et dès l’âge de 6 mois en cas de risques de formes ou de complications graves de la grippe.
Hépatite A
Recommandé aux enfants de plus de 12 mois :
•séjournant dans des structures collectives pour l’enfance et la jeunesse handicapées ;
•atteints de mucoviscidose ou d’une maladie chronique du foie ;
•dont au moins l’un des parents est originaire d’un pays de haute endé- micité et susceptibles d’y séjourner ;
•appartenant à l’entourage familial d’un patient atteint d’hépatite A.
Infections invasives à méningocoque
Vaccination avec le vaccin conjugué C recommandée aux enfants de 2 mois à 2 ans :
•souffrant d’un déficit en properdine ou en fractions terminales du complément ou présentant une asplénie fonctionnelle (dysfonctionnement de la rate) ;
•en contact avec un cas d’infection à méningocoque C ;
•vivant dans des zones où l’incidence des infections à méningocoque C est particulièrement élevée.
Après 2 ans, on utilise le vaccin polyosidique tétravalent (ACYW135).
Infections invasives à pneumocoques
À partir de 2 ans, vaccination réservée aux enfants présentant des facteurs de risque. Débutée avec deux doses de vaccin heptavalent et complétée par une dose de vaccin polyosidique à 23 valences. À partir de 5 ans, seul le vaccin 23-valent est utilisé : les sérotypes de pneumocoques respon- sables d’infections invasives sont en effet différents de ceux du nourrisson.
Varicelle
Vaccination généralisée des nourrissons non recommandée pour le moment : un taux de couverture vaccinal insuffisant entraînerait un déplacement de la maladie vers des tranches d’âge plus élevées, avec un risque accru de formes graves. À l’inverse, une bonne couverture vaccinale pourrait avoir pour conséquence l’augmentation de l’incidence du zona chez les personnes âgées (4). Les indications pédiatriques de cette vaccination sont limitées actuellement aux enfants devant recevoir une greffe d’organe solide et aux adolescents de 12 à 18 ans sans antécédent de varicelle.
Catherine Goujon Institut Pasteur, [email protected]
*Protégeant contre sept souches
(1)Calendrier des vaccinations et recommandations vaccinales 2009 selon l’avis du Haut conseil de la santé publique, Bulletin épidémiologique hebdomadaire 16- 17, 20/04/2009 (www.invs.sante.fr/beh/2009/16_17/beh_16_17_2009.pdf) (2)Plan d’élimination de la rougeole et de la rubéole congénitale en France, 2005-2010, Ministère de la Santé et des Solidarités (www.sante.gouv.fr) (3)Rapport sur la levée de l’obligation vaccinale par le BCG chez les enfants, Synthèse et recommandations de l’audition publique des 13 et 14/11/2006 (www.sfsp.fr/publications/fichiers/sommaireaudition12.pdf)
(4)Lévy-Bruhl D (2005) Bull Epidemiol Hebd 8, 29
Recommandations générales
Diphtérie, tétanos, poliomyélite, coqueluche, infections invasives à Haemophilus influenzae b (Hib) : 5 vaccins associés, dès 2 mois Diphtérie :en France, le dernier cas autochtone remonte à 1989 mais la maladie est encore endémo-épidémique dans les pays en développement.
Sa réintroduction reste donc possible, ce qui justifie le maintien de cette vaccination.
Poliomyélite :son éradication mondiale est un objectif de l’OMS et de grands progrès ont déjà été réalisés, mais la vaccination doit être maintenue tant que l’objectif n’est pas totalement atteint. Seul le vaccin injectable inactivé est actuellement utilisé en France, le vaccin oral, vivant atténué, ayant été aban- donné en raison d’un risque faible d’accidents neurologiques.
Coqueluche :en réduisant la circulation du bacille dans la population, la vac- cination généralisée des nourrissons a créé une situation nouvelle : de très jeunes nourrissons encore non vaccinés sont contaminés par des adultes qui ont perdu leur immunité, faute de contacts naturels avec le germe. Pour lutter contre ce phénomène, un rappel a été introduit à 11-13 ans. Le vac- cin à germes entiers a été abandonné pour un vaccin acellulaire, moins réactogène.
Hib :le couplage du polyoside capsulaire d’Hib à une protéine rend ce vac- cin efficace dès l’âge de 2 mois, au point que les infections à Hib capsulés ont pratiquement disparu en France.
Hépatite B
Vaccination systématique recommandée pour tous les enfants avant 15 ans, en privilégiant la vaccination du nourrisson, afin de protéger l’enfant avant le début des relations sexuelles. Les nouveau-nés de mère HBs+
doivent être vaccinés dès la naissance et recevoir également des immuno- globulines spécifiques anti-HBs. En dehors des situations à risques particuliers, des rappels ultérieurs ne sont pas recommandés, la mémoire immunitaire permettant au sujet vacciné de rester protégé.
La couverture vaccinale en France est actuellement insuffisante du fait des rumeurs qui ont couru à partir de 1996 sur une possible relation entre le vaccin de l’hépatite B et des affections démyélinisantes telles que la sclé- rose en plaques. Les différentes études épidémiologiques effectuées depuis lors n’ont pas confirmé ce lien de cause à effet mais le doute persiste tou- jours, dans le public comme chez beaucoup de médecins.
Infections invasives à pneumocoques
Entre 2 et 24 mois, on utilise un vaccin polysaccharidique heptavalent*, couplé à une protéine.
Rougeole, rubéole, oreillons (RRO)
Pour répondre à l’objectif que s’est fixé la région européenne de l’OMS d’éliminer la rougeole et la rubéole congénitale en 2010 (2), la première dose de ce vaccin trivalent doit être administrée à 12 mois et la seconde entre 13 et 24 mois. Rattrapage prévu pour les enfants âgés de plus de 24 mois, nés à partir de 1992.
Une couverture vaccinale insuffisante, conjuguée à la réduction de la circulation du virus dans une population partiellement immune, entraîne un déplacement des cas de rougeole vers des âges plus élevés, or la fréquence des complications de la maladie augmente avec l’âge. C’est ce qui se passe en France, comme dans plusieurs autres pays industria- lisés, où l’on assiste à une résurgence de la rougeole, touchant des adolescents et de jeunes adultes.
Infections à papillomavirus
Vaccination recommandée pour les jeunes filles de 14 ans, avec un rattra- page pour les jeunes femmes de 15 à 23 ans vierges ou ayant débuté leur activité sexuelle depuis moins d’un an. L’objectif visé est la prévention du cancer du col de l’utérus mais le dépistage des lésions précancéreuses et cancéreuses du col utérin par frottis cervico-utérin reste indispensable.
Zoom
Le calendrier vaccinal de l’enfant et ses évolutions
Le calendrier vaccinal est évolutif. Élaboré par le Comité technique des vaccinations et approuvé par le Haut conseil de la santé publique (HCSP)
(1), il repose sur l’évaluation du rapport bénéfice/risque pour l’individu et la collectivité.
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