ARTICLE ORIGINAL /ORIGINAL ARTICLE
Étude prospective observationnelle bicentrique sur la pratique de la ventilation mécanique aux urgences
A prospective bicentric observational study of mechanical ventilation in emergency department
M. Roti · J.-M. Arnal · D. Delnista · J. Bally · J. Celerier · C. Sulpice · V. Carret
Reçu le 10 janvier 2011 ; accepté le 2 juin 2011
© SFMU et Springer-Verlag France 2011
RésuméObjectif: Caractériser les patients ventilés dans les services d’accueil des urgences en termes de nombre, de pathologie, de modèle de ventilateur et de mode ventilatoire utilisés, de durée de ventilation et de devenir.
Patients et méthode: Une étude observationnelle prospective bicentrique a été réalisée sur cinq mois dans les services d’urgences des hôpitaux de Toulon et de La Seyne-sur-Mer incluant les patients de plus de 16 ans, requérant une ventila- tion mécanique invasive ou non invasive (VNI). La ventila- tion mécanique était initiée par le médecin. Celui-ci choisissait le modèle de ventilateur, le mode ventilatoire parmi VC, VAC, ASV et VS-AI-PEP et les réglages du ventilateur. Les indica- tions et les critères d’échecs de la VNI étaient protocolisés.
Résultats: Cent cinquante-deux patients ont été inclus (âge : 67 [55–81] ans, IGS II : 51 [35–68]), 80 % traités en ventila- tion invasive et 20 % en VNI. Dix-sept patients éligibles n’ont pas été inclus (séjour < 15 minutes ou limitation thérapeu- tique). La ventilation a été initiée aux urgences dans 71 % des cas. La durée médiane de ventilation était de 190 [107–300] minutes. Le taux d’échec de la VNI était de 6 %.
Quatre-vingt-dix pour cent des patients ont été hospitalisés en réanimation, 7 % ont été sevrés de la VNI et 3 % sont décédés.
Conclusion: Cette étude démontre que la ventilation méca- nique est utilisée quasi quotidiennement dans les services d’urgences chez des patients au score de gravité élevé, la plupart du temps en ventilation invasive et sur de longues durées. La VNI appliquée selon les recommandations peut être initiée aux urgences avec un faible taux d’échec et en sécurité. Ces résultats impliquent de former les médecins urgentistes à la ventilation mécanique et de choisir des
ventilateurs appropriés aux besoins pour équiper les services d’urgences. Pour citer cette revue : Ann. Fr. Med.
Urgence 1 (2011).
Mots clésInsuffisance respiratoire aiguë · Ventilation mécanique · Modes ventilatoires · Urgences
Abstract Objective: To characterize ventilated patients in emergency department (ED) in terms of numbers, diseases, ventilators and ventilator modes used, durations of ventila- tion and outcomes.
Patients and methods: A prospective bicentric observational study was conducted over a five-month period in Toulon and La Seyne-sur-Mer ED including patients aged over 16 years, requiring invasive ventilation or non-invasive ventilation (NIV). Mechanical ventilation was initiated by the physician who chose the ventilator model, ventilation modes among VC, VAC, ASV and PS, and ventilator settings. Indications and failure criteria for NIV were protocolized.
Results: One hundred fifty-two patients were included (age:
67 [55–81] years, SAPS II: 51 [35–68]): 80% with invasive ventilation and 20% with NIV. 17 eligible patients were not included (if length of stay < 15 minutes or there is therapeu- tic limitation). Ventilation was initiated in 71% of cases in the ED. The median duration of ventilation was 190 [107–300]
minutes. The failure rate for NIV was 6%. 90% of patients were admitted to intensive care unit, 7% were weaned from NIV and 3% died.
Conclusion: This study showed that mechanical ventilation is used daily in ED in severe patients, mainly in invasive ventilation applied for long periods of time. NIV can be applied according to recommendations in ED with a low failure rate and safety. Emergency physicians should be trained to use mechanical ventilation, and ED should be equipped with appropriate ventilators.To cite this journal:
Ann. Fr. Med. Urgence 1 (2011).
Keywords Acute respiratory failure · Mechanical ventilation · Ventilation modes · Emergency
M. Roti (*) · D. Delnista · J. Bally · J. Celerier · C. Sulpice · V. Carret
Service d’accueil des urgences, hôpital Font-Pré, 1208, avenue Colonel-Picot, F-83000 Toulon, France e-mail : [email protected]
J.-M. Arnal
Service de réanimation polyvalente, hôpital Font-Pré, 1208, avenue Colonel-Picot, F-83000 Toulon, France DOI 10.1007/s13341-011-0083-7
Introduction
Les médecins urgentistes utilisent dans leur pratique quoti- dienne la ventilation mécanique dans la prise en charge de patients le plus souvent instables, dont les antécédents ne sont pas toujours connus et pour une durée provisoire.
Actuellement, aucune étude ne précise l’incidence et les modes d’utilisation de la ventilation mécanique invasive aux urgences [1]. En revanche, l’utilisation de la ventilation non invasive (VNI) dans les services d’urgences a montré un intérêt dans le traitement des détresses respiratoires hyper- capniques, en particulier les décompensations de broncho- pneumopathie chronique obstructive (BPCO). En effet, la mise enœuvre précoce permet une diminution du nombre d’intubation et de décès. La CPAP (continuous positive airway pressure) a montré un intérêt dans le traitement desœdèmes aigus pulmonaires cardiogéniques (OAPc) en termes d’intuba- tion et de décès. La ventilation spontanée avec aide inspira- toire et pression expiratoire positive (VS-AI-PEP) n’a pas montré de supériorité par rapport à la CPAP. L’efficacité de la VNI implique des équipes entraînées à cette technique ainsi que du matériel (interface, ventilateur) adapté [2–7].
Les travaux sur le profil des patients ventilés et le matériel utilisé concernent essentiellement la phase préhospitalière.
Ainsi, en 2003, une étude concernant la ventilation mécanique en Smur a montré un taux de ventilation mécanique variant de 1,3 à 4,6 % parmi lesquels on retrouve 15 % de dyspnées aiguës. Les travaux menés sur les ventilateurs de Smur retrou- vent souvent des critères de performance insuffisants (trigger inspiratoire et contrôle du débit d’insufflation) pourtant indis- pensables pour le type de patients ventilés [1]. Le profil des patients ventilés dans les services d’urgences n’a fait jusqu’à présent l’objet d’aucune étude. Les médecins urgentistes issus le plus souvent de la capacité de médecine d’urgence (en atten- dant la création d’une spécialité de médecine d’urgence) n’ont pas toujours eu accès à une formation spécifique à la ventila- tion mécanique. Les travaux d’évaluation de compétences qui ont été menés à ce sujet ont montré que le niveau de formation concernant la ventilation était souvent ressenti comme insuffi- sant par les urgentistes [8]. L’objectif de cette étude était de caractériser les patients ventilés aux urgences en termes de nombre, de pathologie, de modèle de ventilateur, de mode ventilatoire utilisés, de durée de ventilation, de devenir afin d’adapter les moyens humains et matériels à la prise en charge de ces patients et de développer des axes de formation adéquats.
Patients et méthodes
Cette étude a reçu un avis favorable du comité d’éthique du centre hospitalier intercommunal Toulon–La Seyne-sur-Mer (CHITS) et de la Commission nationale de l’informatique et
des libertés (CNIL). Le consentement a été obtenu auprès des familles des patients.
Les urgences du CHITS reçoivent chaque année 76 000 patients répartis sur deux sites : l’hôpital Font-Pré à Toulon (46 000 patients) et l’hôpital Georges-Sand à la Seyne- sur-Mer (30 000 patients). Les urgences vitales régulées par le centre 15 sont prioritairement orientées vers l’hôpital Font-Pré qui dispose d’un service de réanimation polyva- lente. Les urgentistes participent à l’activité des deux services et disposent de protocoles communs. Au moment de l’étude, il n’existait pas de protocole concernant la venti- lation invasive. Pour la VNI, le protocole de service a été établi à partir des recommandations de la conférence de consensus de la SRLF de 2006 adaptées pour les services d’urgences [1,2,9]. Ce protocole précisait les indications et les critères de recours à la VNI en cas de décompensation hypercapnique de BPCO (Fr ≥ 25/minute, pH ≤ 7,35, PaCO2≥ 45 mmHg, PaO2 ≤55 mmHg, SpO2< 90 % en air ambiant), d’OAPc (en cas de PaCO2≥45 mmHg ou de non-réponse au traitement médical), et de décompensation hypercapnique des patients atteints de syndrome obésité– hypoventilation (pH≤7,35, PaCO2≥45 mmHg). Les détres- ses respiratoires hypoxémiques pouvaient être traitées par VNI après discussion avec le réanimateur de garde et sous réserve d’une surveillance attentive. Les critères d’échec de la VNI étaient la persistance d’un pH inférieur ou égal à 7,25, d’une Fr supérieure ou égale à 35/minute et de troubles de la conscience lors de la réévaluation à deux heures. Le service des urgences de l’hôpital Font-Pré dispose de deux salles d’accueil des urgences vitales équipées chacune d’un ventilateur Oxylog® 3000 (Dräger Medical, Lübeck, Alle- magne) et d’un C2 (Hamilton Medical, Bonaduz, Suisse).
Le service des urgences de La Seyne-sur-Mer dispose d’une salle d’accueil des urgences vitales équipée d’un Oxylog® 3000 et d’un Osiris II (Air Liquide Medical Systems, Antony, France). Au moment de l’étude, la conduite de la ventilation était identique sur les deux sites.
Le patient était pris en charge par une équipe composée d’un médecin et d’un infirmier. La ventilation était initiée par le médecin. Quatre modes ventilatoires étaient disponibles : ventilation contrôlée (VC), ventilation assistée contrôlée (VAC), adaptive support ventilation(ASV) et VS-AI-PEP.
L’ASV, seulement disponible sur le ventilateur C2, est un mode de ventilation en pression qui détermine le volume courant et la fréquence respiratoire associés au moindre tra- vail respiratoire [10]. Ainsi, la ventilation délivrée s’adapte en permanence à la mécanique respiratoire du patient [11].
Ce mode délivre automatiquement des cycles contrôlés ou spontanés en fonction de l’activité inspiratoire du patient et adapte le rapport I/E de façon à limiter l’hyperinflation dyna- mique. Le choix des réglages, du mode et du type de venti- lateur étaient laissés à l’appréciation du médecin. En cas de VNI, un masque nasobuccal était utilisé [12], et l’adaptation
du patient au ventilateur se faisait en collaboration avec l’infirmier. L’infirmier assurait par ailleurs le monitorage clinique du patient (TA, FC, SpO2, FR et EtCO2si ventila- tion invasive) et la traçabilité sur la feuille de surveillance spécifique. Le médecin adaptait les réglages du ventilateur en fonction du monitorage clinique et de l’analyse des gaz du sang mesurés habituellement après intubation et deux heures après la mise en route de la VNI. Cette étude observationnelle prospective bicentrique a été réalisée du 1eravril au 21 août 2010 et a inclus les patients ayant néces- sité un recours à la ventilation mécanique invasive ou non invasive dans les services d’urgences des hôpitaux de Toulon et de La Seyne-sur-Mer. Tous les patients d’un âge supérieur à 16 ans, requérant une ventilation mécanique aux urgences, ont été inclus. Les patients traités par CPAP ou ventilés sur un ventilateur de domicile n’ont pas été inclus.
Les patients chez qui une décision éthique de limitation thérapeutique concernant la ventilation a été prise et ceux dont la durée de séjour aux urgences était inférieure à 15 minutes ont été exclus. Le recueil des données était réalisé prospectivement par le médecin en charge du patient à l’aide d’une fiche de recueil anonyme. Celle-ci recensait les caractéristiques des patients, la pathologie, le type de ventilation, le lieu d’initiation de la ventilation (préhospita- lier, urgences ou service de soin), le modèle de ventilateur, le mode ventilatoire et les réglages initiaux sélectionnés ainsi que la durée du séjour aux urgences. Le devenir des patients était complété rétrospectivement au terme de l’hospitalisation. Les thérapeutiques administrées au cours du séjour aux urgences (sédation, catécholamines et rem- plissage vasculaire) n’étaient pas recueillies.
Méthodes statistiques
Les données étaient saisies sur tableur de manière anonyme puis analysées (SigmaStat, version 3.5). Un test de Kolmogorov-Smirnov a été utilisé pour tester la normalité de la distribution des variables. Les résultats sont donc présentés sous forme de moyenne ± ET ou de médiane [25e–75e quartile] selon la répartition des données. Les durées de ventilation des deux sites ont été comparées avec un test sur les rangs de Mann-Whitney. Unpinférieur à 0,05 a été considéré comme significatif. Tous les tests ont été effectués en situation bilatérale.
Résultats
Pendant la période de l’étude, 24 124 patients ont été admis dans les services d’urgences des hôpitaux de Toulon et de La Seyne-sur-Mer du 1eravril au 21 août 2010, parmi lesquels 152 patients (0,6 %) ont été inclus, ce qui représente en
moyenne un patient ventilé par jour pour les deux sites.
Dix-sept patients n’ont pas été inclus en raison d’un séjour de moins 15 minutes aux urgences ou d’une limitation théra- peutique. Les caractéristiques des patients, les indications et le lieu d’initiation de la ventilation, en fonction du site et du type de ventilation, sont présentés dans le Tableau 1. Les caractéristiques des patients (âge, sexe, IGS II) n’étaient pas significativement différentes entre les patients traités à Toulon et à La Seyne-sur-Mer. La durée médiane de venti- lation était de 190 [107–300] minutes pour l’ensemble des patients. Il n’y avait pas de différence significative de durée de ventilation entre les hôpitaux de Toulon et de La Seyne- sur-Mer (195 [106–313] minutes et 150 [110–350] minutes, respectivement, p = 0,291). Concernant le devenir des patients, 90 % des patients ont été hospitalisés dans un service de réanimation. Sept pour cent des patients ont pu être sevrés de la VNI et hospitalisés par la suite en service de médecine, et 3 % des patients sont décédés aux urgences.
Soixante et un pour cent ont été hospitalisés dans le service de réanimation polyvalente de l’hôpital Font-Pré, 29 % ont été transférés vers une autre réanimation. Il n’y avait pas de différence significative de durée de ventilation entre les groupes transférés et non transférés (150 [82–243]
et 195 [106–295] minutes, respectivement, p = 0,136).
Concernant les patients en ventilation invasive, les condi- tions pulmonaires sont présentées dans le Tableau 2. Parmi les huit patients intubés pour décompensation d’insuffi- sance respiratoire chronique (IRC), six ont été intubés aux urgences sans recours préalable à la VNI du fait d’une contre-indication (troubles de la conscience sévère ou épui- sement respiratoire). Parmi les six patients victimes de noyade, cinq ont été intubés en préhospitalier. Les patients intubés pour OAPc l’ont été en préhospitalier ou en service de soin.
Les modalités de ventilation ont été recueillies pour 113 patients en ventilation invasive. Le modèle de ventila- teur et les modes ventilatoires utilisés sont présentés dans le Tableau 3. Tous les patients intubés ont été ventilés en VC, VAC ou ASV. Les réglages ventilatoires initiaux sont pré- sentés dans le Tableau 4. Parmi les 31 patients traités par VNI, deux patients ont été en échec (6 %). Le premier est survenu chez une patiente avec décompensation d’IRC obstructive qui, après deux heures de VNI, présentait des signes d’épuisement et une absence d’amélioration des gaz du sang. Le second est survenu chez un patient BPCO âgé de 94 ans qui a présenté un arrêt cardiorespiratoire après deux heures de VNI, et pour lequel une décision de limita- tion thérapeutique concernant l’arrêt cardiorespiratoire avait été anticipée. Les conditions pulmonaires des patients en VNI sont présentées dans le Tableau 2. Les modalités de ventilation ont été recueillies pour 30 patients, tous les patients en VNI ont été ventilés en VS-AI-PEP (Tableau 3).
Les réglages utilisés en VNI sont présentés dans le Tableau 4.
Tableau1Donnéesdémographiques,étiologieetlieud’initiationdelaventilationenfonctiondusiteetducaractèreinvasifounondelaventilation.Médiane[25–75%quartile], moyenne±ET TotalVIVNI Font-PréLaSeyneTotalFont-PréLaSeyneTotalFont-PréLaSeyneTotal Caractéristiquesdespatients n(pourcentage)128(84)24(16)152(100)101(67)20(13)121(80)27(17)4(3)31(20) Âge(ans)67[54–60]69[57–85]67[55–81]65[49–80]62[55–85]64[51–80]80[68–85]85[74–90]80[68–86] Proportion(homme/femme)(74/54)(10/14)(84/68)(62/40)(9/11)(71/51)(12/14)(1/3)(13/17) IGSII54±2148±2053±2257±2152±2156±2139±1438±1839±14 Étiologie Décompensationd’IRC23427(18%)53817219 IMV21526(17%)21526––– Coma20525(16%)20525––– Étatdechoc15116(11%)15116––– Arrêtcardiorespiratoire16–16(11%)16–16––– Pneumopathie8513(9%)549314 Traumatisésévère9211(7%)9211––– OAP9110(7%)2–2718 Noyade6–6(4%)6–6––– Autres2–2(1%)2–2––– Lieuinitiation Préhospitalier–n(pourcentage)38–38(25)37–37(30)1–1(3) SAU–n(pourcentage)8424108(71)592079(65)26430(97) Servicesdesoin–n(pourcentage)6–6(4)6–6(5)––– VI:ventilationinvasive;VNI:ventilationnoninvasive;IRC:insuffisancerespiratoirechronique;IMV:intoxicationmédicamenteusevolontaire;coma:AVC,hématome sous-dural,étatdemalépileptique,comaéthylique;étatdechoc:chocseptique,cardiogéniqueouhémorragique;OAP:œdèmeaigupulmonaire;autres:hyperthermiemaligne, obstructiondesvoiesaériennessupérieures;SAU:serviced’accueildesurgences.
Discussion
L’objectif de cette étude était de caractériser les patients ven- tilés dans les services d’urgences afin d’adapter les moyens matériels et humains nécessaires à leur prise en charge. Les résultats montrent que la ventilation mécanique est une acti- vité quotidienne dans les services d’urgences et concerne majoritairement des patients intubés avec objectifs ventila- toires précis. La VNI utilisée selon les recommandations a un faible taux d’échec et peu de complications. Enfin, la durée de ventilation aux urgences atteint plusieurs heures.
Les résultats ont montré que les services d’urgences de Toulon et de La Seyne-sur-Mer prennent en charge en moyenne un patient ventilé par jour. La plupart des patients en ventilation invasive ont été intubés aux urgences. Cela est conforme à l’organisation locale où le déchocage des détres- ses vitales prises en charge par le Samu est pratiqué aux urgen- ces. Ce résultat justifie que le personnel soit formé à la prise en charge des voies aériennes et à l’utilisation de la ventilation mécanique. Cela est conforme au référentiel de compétences d’un médecin d’urgence de la Société française de médecine d’urgence [13]. La répartition des ventilations invasives et VNI et les pathologies des patients inclus sont strictement identiques au recrutement du service de réanimation [10].
Cela signifie que les patients ventilés aux urgences ne sont pas sélectionnés et ne sont pas les moins graves comme l’atteste leur score IGS II élevé. De plus, la majorité des patients ont des pathologies qui justifient des réglages venti- latoires adaptés : souffrance neurologique aiguë qui impose un contrôle strict de la PaCO2, syndrome obstructif nécessitant un temps expiratoire prolongé pour prévenir l’hyperinflation dynamique ou diminution de la compliance justifiant de limi- ter les pressions et volumes inspirés. Aussi, outre la ventila- tion mécanique, ces patients nécessitent une prise en charge de
réanimation incluant la pose de cathéters, une prise en charge hémodynamique, une sédation, etc. Les patients ventilés aux urgences restent longtemps (190 [107–300] minutes) dans l’attente d’une place dans le service de réanimation ou d’un transfert. Cela s’explique par la faible proportion de lits de réanimation dans le Var [14] mais aussi par des problèmes d’organisation internes. Outre la nécessité d’améliorer les parcours de soin au sein de l’hôpital, ces durées justifient de disposer de ventilateurs de réanimation et/ou de ventilateurs de transport hautes performances permettant de délivrer une ventilation invasive optimale chez des patients graves et de la VNI. Ces ventilateurs doivent présenter des caractéristiques technologiques satisfaisantes en termes de déclenchement et de pressurisation, disposer d’une FiO2ajustable et permettre une visualisation des courbes de ventilation [1,15].
Les résultats de cette étude montrent par ailleurs que les médecins utilisent majoritairement le mode VC ou VAC chez les patients intubés avec des réglages standardisés, alors que plus de deux tiers des patients avaient des objectifs ventila- toires précis et nécessitaient une individualisation des régla- ges (OAP, syndrome de détresse respiratoire aigu [SDRA], souffrance neurologique aiguë et IRC). Cela s’explique probablement par un manque de formation approfondie des médecins urgentistes aux réglages fins des ventilateurs, par un manque d’expérience pour les plus jeunes et par la charge de travail des urgences qui limite le temps passé à régler le ven- tilateur. Le type de patients ventilés et la durée de ventilation aux urgences justifient la formation des urgentistes à la venti- lation mécanique en distinguant les objectifs ventilatoires selon la pathologie. La restructuration de la médecine d’urgence déjà entreprise avec la mise en place du DESC et à terme la création d’une spécialité de médecine d’urgence est l’opportunité d’organiser une formation plus structurée des urgentistes à la ventilation mécanique.
Tableau 2 Conditions pulmonaires. Moyenne ± ET
Groupe entier (n= 152)
IGS II VI (n= 121)
IGS II VNI (n= 31)
IGS II
Poumons sains–n(pourcentage) 98 (64) 54 ± 21 94 (78) 54 ± 21 4 (13) 29 ± 8
Souffrance neurologique aiguë (coma, ACR) 42 60 ± 16 42 60 ± 16 – –
Sans souffrance neurologique aiguë 56 52 4 –
IRC–n(pourcentage) 29 (20) 44 ± 24 10 (8) 67 ± 37 19 (61) 35 ± 10
Obstructif 15 6 9
Restrictif 9 3 6
Mixte 5 1 4
Compliance basse–n(pourcentage) 25 (16) 60 ± 18 17 (14) 62 ± 18 8 (26) 54 ± 19
ALI/SDRA 15 15 –
OAP 10 2 8
VI : ventilation invasive ; VNI : ventilation non invasive ; AVC : accident vasculaire cérébral ; ACR : arrêt cardiorespiratoire ; IRC : insuf- fisance respiratoire chronique ; ALI/SDRA :acute lung injury/syndrome de détresse respiratoire aiguë ; OAP :œdème aigu pulmonaire.
Tableau3Modesventilatoiresutilisésparlesdeuxcentres Groupeentier(n=143)Font-Pré(n=119)LaSeyne(n=24) VI (n=113)
VNI (n=30)
TotalVI (n=93)
VNI (n=26)
TotalVI (n=20)
VNI (n=4)
Total ASVVCVACVS-AI-PEPASVVCVACVS-AI-PEPVCVACVS-AI-PEP Oxylog® 3000–n (pourcentage)–52(36)11(8)10(7)73(51)–38(32)7(6)6(5)51(43)14(58)4(17)4(17)22(92) C2–n(pourcentage)47(33)1(1)–20(13)68(47)47(39)1(1)–20(17)68(57)–––– Osiris2–n (pourcentage)–1(1)1(1)–2(2)–––––1(4)1(4)–2(8) VI:ventilationinvasive;VNI:ventilationnoninvasive;ASV:adaptivesupportventilation;VC:ventilationcontrôlée;VAC:ventilationassistéecontrôlée;VS-AI-PEP: ventilationspontanéeavecaideinspiratoireetpressionexpiratoirepositive. Tableau4Réglagesventilatoiresinitiauxavantgazdusang.Médiane[25–75%quartile],moyenne±ET VC(n=53)VAC(n=11)ASV(n=47)VS-AI-PEP(n=31enVNI) PEP(cmH2O)5[5–5]PEP(cmH2O)5[4–7]PEP(cmH2O)5[5–5]PEP(cmH2O)5[5–5] FiO2(pourcentage)100[60–100]FiO2(pourcentage)100[60–100]FiO2(pourcentage)80[40–100]FiO2(pourcentage)40[40–71] VT(ml)500[464–500]VT(ml)500[413–583]Poidsidéal(kg)65[56–74]AI(cmH2O)14[10–16] FR(c/min)15±3FR(c/min)15±3Vm(ml/min)6750[5942–7500]TrigI(l/min)1[1–3] Vm(ml/min)7280[6000–8605]Vm(ml/min)7500[7000–8850]TrigI(l/min)2[1–3] TrigI(l/min)3[3–3] VT:volumecourantréglé;Vm:ventilationminuteréglée;TrigI:triggerinspiratoire;ASV:adaptivesupportventilation;VC:ventilationcontrôlée;VAC:ventilationassis- téecontrôlée,VS-AI-PEP:ventilationspontanéeavecaideinspiratoireetpressionexpiratoirepositive.
Cette étude confirme la possibilité d’initier la VNI dans les services d’urgences. Les indications de recours à la VNI (décompensation de BPCO et OAPc) sont conformes aux recommandations de la conférence de consensus de 2006 et correspondent aux indications pour lesquelles la VNI a montré un bénéfice en termes de diminution du nombre d’intubation et de mortalité [2,5,9]. Tous les patients en VNI ont été ventilés à l’aide d’un C2, ventilateur de réanimation, ou d’un Oxylog® 3000, ventilateur de transport pneumatique hautes performances avec lequel le mode VS-AI-PEP peut être utilisé [1,16]. L’usage de la VNI en cas d’insuffisance respiratoire hypercapnique avec des équipes entraînées, du matériel adapté et une chaîne de soins organisée au sein de l’établissement correspond aux critères de mise enœuvre aux urgences sans risque et avec un bénéfice maximal. Le taux d’échec de 6 % est comparable aux résultats de la littérature [2].
La principale limite de ce travail est que les paramètres monitorés de la ventilation n’ont pas été recueillis. Ainsi, il n’a pas été possible de mesurer si la ventilation délivrée était différente en fonction du type de patients et s’il y avait une différence entre l’ASV et les autres modes ventilatoires.
De plus, les traitements associés tels que la sédation et les amines vasopressives n’ont pas été recueillis.
Les résultats de ce travail, en établissant le profil des patients qui sont ventilés aux urgences de manière quotidienne, peuvent permettre d’envisager des axes de formation des médecins urgentistes et des infirmiers à la ventilation mécanique. De plus, les durées de ventilation justifient d’investir dans des ventilateurs possédant les caractéristiques technologiques nécessaires pour la ventilation invasive de patients graves et la VNI. La stratégie de ventilation des patients à compliance basse expose à la nécessité d’augmenter les pressions d’insuf- flation, et donc de pouvoir disposer de ventilateurs ayant de bonnes capacités de pressurisation dans de telles conditions.
La catégorisation en trois niveaux de performance des ventila- teurs de médecine d’urgence qui a été proposée par Samu de France en 2004 à Deauville permet d’établir les caractéristiques requises par les différents ventilateurs en fonction de l’activité [17]. Les ventilateurs hautes performances (pneumatique opti- misé ou à turbine) semblent les mieux adaptés, leur ergonomie et leur simplicité d’utilisation sont des critères à prendre en compte dans le cadre de la formation des urgentistes et lors de l’utilisation aux urgences [16].
Conclusion
Cette étude a caractérisé les patients ventilés aux urgences.
Elle démontre que la ventilation mécanique est une pratique quotidienne avec des patients au score de gravité élevé, la plupart du temps en ventilation invasive et sur de longues durées. La VNI appliquée selon les recommandations peut être initiée aux urgences avec un faible taux d’échec et en
sécurité. Ces résultats impliquent de former les médecins urgentistes à la ventilation mécanique et de choisir des ven- tilateurs appropriés pour équiper les services d’urgences.
Conflit d’intérêt : les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêt.
Références
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