182 | La Lettre de l'Infectiologue • Tome XXXIV - n° 5 - septembre-octobre 2019
J.L. Meynard
Service des maladies infectieuses, hôpital Saint- Antoine, Paris.
ÉDITORIAL
Infection par le VIH : vers une nouvelle ère ?
HIV infection : a new era ?
Depuis maintenant plusieurs années, il est dit et il est écrit que l’infection par le VIH s’inscrit dans la gestion d’une maladie chronique. Cela pourrait sous-entendre que tout est réglé, et du coup banaliser cette infection. En réalité, les choses sont évidemment plus complexes, et il persiste encore et toujours de nombreuses inconnues et des paramètres à améliorer. Ce numéro spécial fait un point non exhaustif sur des sujets d’actualité.
La prévention fait toujours partie des piliers de la lutte contre l’infection par le VIH. Plusieurs outils existent et sont complémentaires. La PrEP est l’un d’entre eux, et on commence à disposer maintenant de données “en vie réelle”. L’étude Prévenir, dont il est fait mention dans l’article de Jade Ghosn et Pierre Gantner sur ce sujet, a permis de démontrer que l’utilisation régulière de la PrEP en vie réelle permet de réduire significativement l’incidence des nouvelles infections par le VIH. Cette stratégie ne se conçoit que dans le cadre d’un programme de santé sexuelle et non comme un
“médicament isolé”, sinon on s’expose à des échecs et à la survenue de résistances. L’objectif est également de pouvoir atteindre les populations non familiarisées avec cette stratégie, à savoir les migrants, les transgenres et les jeunes HSH de moins de 25 ans.
Qui dit maladie chronique, dit traitement d’entretien ou de maintenance. Ce concept qui a vu le jour il y a presque 20 ans commence maintenant à s’imposer dans le panel des stratégies thérapeutiques. Plusieurs essais majeurs de bithérapie, ou de stratégie de traitement 4 jours sur 7 ont en effet démontré une non-infériorité par rapport à la conventionnelle trithérapie. Là encore, le challenge est énorme, car le nombre de patients susceptibles d’en bénéficier est considérable. Attention cependant à bien évaluer les histoires thérapeutiques, les durées d’indétectabilité et le nadir de CD4, car les populations incluses dans les essais récents étaient ultrasélectionnées.
Avec l’avènement de nouvelles molécules, on pensait que l’on s’était éloigné des complications métaboliques autrefois largement attribuées aux antiprotéases.
Ces dernières ont en effet quasiment disparu des recommandations au profit de molécules plus jeunes (!), plus modernes (!), et semblant avoir un meilleur profil de tolérance.
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ÉDITORIAL
Or, certaines cohortes et essais récents montrent une prise de poids significative chez les patients recevant une anti-intégrase, en particulier si elle est associée au TAF. Comme il est souligné dans l’article de Valérie Pourcher, on en ignore la physiopathologie et on attend des données complémentaires en fonction de l’anti-intégrase, et des molécules qui lui sont associées.
La mise en place des génériques pour traiter l’infection par le VIH n’a pas fait l’objet de suffisamment de communications et d’information.
Ce point est largement souligné par Cédric Arvieux dans son article.
En respectant ce prérequis, le passage aux génériques devrait être quasi systématique pour les spécialités substituables.
Quand il s’avère nécessaire de “casser le STR (single tablet regimen)”, cela doit être discuté au cas par cas, la complexification du traitement pouvant être suivie de difficultés d’observance.
Qui dit maladie chronique, pourrait vouloir dire arrêt de la recherche de nouvelles molécules ! Heureusement il n’en est rien et l’article
de J.C. Tardy le démontre bien. Plusieurs nouveaux inhibiteurs visant l’entrée du virus, la transcriptase inverse et la capside ont été récemment découverts. Reste à savoir quelles seront leurs places dans les stratégies futures.
L’infection par le VIH s’inscrivant dans la gestion d’une maladie chronique, et l’âge de la population prise en charge augmentant, on s’expose alors aux interactions médicamenteuses. Cet aspect de la prise en charge est parfaitement détaillé dans l’article de Matthieu Grégoire.
Que ce soit dans le domaine de la prévention, des stratégies thérapeutiques ou dans celui des complications, il semble que la prise en charge de l’infection par le VIH s’inscrive dans une nouvelle ère. C’est à tous les acteurs impliqués dans la lutte de cette infection qu’il appartient de la construire !
J.L. Meynard déclare avoir des liens d’intérêts avec MSD (prise en charge pour un congrès), ViiV et Gilead (présentations et prise en charge pour un congrès).
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