La Médecine d’Urgence

Isabelle PIEDADE

IFSI Dijon – Promotion Peplau

4.3 S4 Soins d’Urgence

La Médecine d’Urgence

Les modalités d’exercice des soins d’urgence

Décret du 22 mai 2006 relatif à la médecine d’urgence Art. R. 6123-1. Les soins de Médecine d’Urgence s’exercent selon 3 modalités :

1° La régulation des appels au SAMU (Service d’aide médicale urgente;

2° La prise en charge des patients par la structure mobile d'urgence et de réanimation, appelée SMUR/SMUR

pédiatrique ;

3° La prise en charge des patients accueillis dans la structure des urgences (SU)/structure des urgences pédiatriques.

Le SAMU/ Centre de réception et de

régulation des appels (CRRA 15)

Le SMUR

D'assurer, en permanence, en tous lieux et prioritairement hors de l'établissement de santé auquel il est rattaché, la prise en charge d'un patient dont l'état requiert de façon urgente une prise en charge médicale et de réanimation, et, le cas échéant, et après régulation par le SAMU, le transport de ce patient vers un établissement de santé.

« 2° D'assurer le transfert entre deux établissements de santé d'un patient nécessitant une prise en charge médicale pendant le trajet.

« Pour l'exercice de ces missions, l'équipe d'intervention de la structure mobile d'urgence et de réanimation comprend un médecin.

STRUCTURES DES URGENCES

Les structures des urgences (SU)

A C C U E I L

Administratif

IOA

E X A M E N S

S O I N

S

SAUV Salles

d’examen et de soins

Unité d’Hospitalisation de courte durée (UHCD)

Plateau technique, imagerie, biologie

médicale

H O S P I

STRUCTURES DE MÉDECINE D’^URGENCE

Structures hospitalière

AVAL

Structures pré- hospitalières

Médecine de ville

UHCD Patient

En région

Services d’hospitalisation Services spécialisés (pédiatrie, psychiatrie) Secteurs interventionnels

Médecine de ville

CESU

Hors région

Services d’hospitalisation

INVS

Mode d’entrée dans une structure des urgences Orientations de sortie

Autres missions

Les structures de Médecine d’Urgence

La médecine d’urgence pré et intra-hospitalière : la permanence des soins, un maillage territorial

Structures des urgences

SAMU SMUR

Structure hospitalière

Accueil massif de victimes / NRBC

Transport sanitaire

L’évaluation des situations

d’urgence en milieu hospitalier

Evaluation d’une situation d’urgence en milieu hospitalier

Processus dynamique d’évaluation sommaire et rapide bio psycho sociale du patient afin de déterminer la nature du problème et de mettre en œuvre des actions priorisées afin de diminuer la morbidité et la mortalité de certaines situations de santé .

Il implique également une réévaluation périodique et systématique du patient en attente d’une évaluation médicale.

Etablir un diagnostic infirmier selon une prise en charge réflexe conforme aux algorithmes internationaux: l’ABC(DE)

Définition inspirée du Guide de gestion de l’unité d’urgence et de la définition donnée par le Pr D.

Baron

1. L’évaluation des situations d’urgence médicales en milieu hospitalier

Sécuriser patient/soignant

Evaluation primaire : impression initiale en fonction des premières observations et de l’analyse de la plainte Evaluation secondaire

Réévaluation clinique

EVALUATION PRIMAIRE

Identifier une détresse vitale et actions immédiates

1. Mettre en sécurité le patient et les soignants (Sécurité) Examiner la scène, la situation et les conditions de sécurité Analyse de la présentation de la personne ou de la plainte

2. Evaluation de la conscience - Echelle AVSI (AVPU en anglo-saxon)

4. Evaluation et traitement des détresses vitales - méthode ABCDE

A ALERTE (patient éveillé), communique normalement V Réponse VERBALE, VOIX (réponse aux ordres verbaux)

S STIMULATION réponse uniquement à la stimulation physique I INCONSCIENT (réponse à aucune stimulation)

Problème médical Victime traumatisée

A AIRWAY (libération des voies aériennes supérieures) B BREATHING état respiratoire et oxygénation :

FR, amplitude, bruits respiratoires, cyanose

C CIRCULATIONétat circulatoire et maintien d’une perfusion adéquate : FC, rythme cardiaque, hémorragie, pâleurs, froideur, sueurs, marbrures, temps de recoloration

D DISABILITY trouble de la conscience : GLASGOW, glycémie…

E EXPOSITION ENVIRONNEMENT:

lésions apparentes, lutte contre l’hypothermie…

Focus sur la méthode ABCDE

Airway: évaluation de la vacuité des VAS Le patient parle normalement: VAS libres

Bruits respiratoires (ronflements, sifflement, voix rauque) : Dyspnée :

Dyspnée inspiratoire: obstruction haute (corps étranger, œdème de Quincke, laryngite): Corps étranger ? extraction manuelle?

Dyspnée aux deux temps respiratoire : obstruction trachéale

Dyspnée expiratoire : obstruction basse (ex: asthme, bronchiolite)

Absence de bruit respiratoire + conscient = 5 tapes dans le dos, 5 compressions abdominales (chez l’adulte)

Présence de sécrétions, vomissement qualification et quantification, aspirations trachéales

Inconscience: Obstruction des VAS par la langue subluxation de la mâchoire, canule de Guédel

Perméabilité de la sonde d’intubation aspiration, pression du ballonnet Position ½ assise pour favoriser la fonction respiratoire

En cas d’inconscience PLS et canule de Guédel

Breathing:

Le patient respire:

FR (<10 ou >30/min), amplitude des mouvements, symétrie des mouvements, apnée

Signes d’hypoxémie: cyanose, tachypnée, tachycardie , agitation Signe d’hypercapnie: sueurs, tachycardie, somnolence,

hypersialorrhée

Signes de lutte (syndrome obstructif ++): tirage intercostale, dépression inspiratoire (tirage) sus-sternal, tirage sous-claviculaire, pincement des ailes du nez

Bruits respiratoires : toux, crépitants, ronchis, stridor…

Signes d’épuisement : baisse de l’amplitude respiratoire, fatigue, asynchronie thoraco-abdominale, bradycardie

Position ½ assise pour faciliter la fonction respiratoire, desserrer col/ceinture, administrer de l’oxygène

Exemple de fiche clinique infirmière

Hypoxémie Hypercapnie

Cyanose (sauf si anémie) Sueurs Tachypnée

Tachycardie / bradycardie en cas de gravité

Tachycardie + HTA

Agitation Somnolence/coma

Flapping tremor (astérixis) Hypersialorrhée

SpO² basse EtCO₂ haute

Circulation:

Coloration de la peau (pâleur, marbrures, teint grisâtre) Température de la peau (chaude, froide, normotherme) Humidité de la peau (sèche, moite)

Coloration des conjonctives (roses, pâles) Temps de recoloration capillaire

monitorage , réglage des alarmes 1 à 2 abords veineux fiables

**voir détail slide suivant

** Focus sur la qualité de l’évaluation du pouls Pouls bien frappé: rassurant PAS ≥ 8 mmHg

Pouls rapide et filant: oriente vers un état de choc

Prendre la main de la victime permet d’apprécier l’état cutané:

o Rose et sèche: rassurant

o Pâle, moite et froide: oriente vers une hypoperfusion

Disability :

Evaluer le comportement : agitation, agressivité, passivité, somnolence, état ébrieux, apathie…

Incohérence des réponses, confusions

Environnement

Déshabillage pour inspection Inspecter les plaies

Recherche de lésions vitales Prévention de l’hypothermie Gestion des proches

EVALUATION SECONDAIRE

Problème médical Victime traumatisée

A SNG

B FR, SpO2, EtCO₂, DEP, GDS C FC, PA, ECG, hémocue, diurèse, …

Monitorage , VVP D GLASGOW, glycémie

Évaluation de la sensibilité (hypoesthésie, fourmillements…), motricité (faiblesse, paralysie…), recherche d’un déficit

Réflexes pupillaires **

E T°, attelles, pansements…

BU, ECBU

1. Examen physique, paramètres vitaux et outils diagnostics

A PRIORISER en fonction de la situation

** voir slides suivants

** Focus sur le score de Glasgow: évaluation de la conscience chez le patient traumatisé crânien et de la conscience en générale

Indication d’intubation pour un Glasgow ≤ 8

** Focus sur les réflexes pupillaires en complément du score de Glasgow en cas de trouble de conscience

Normal: pupilles symétrie, réactive (réflexe photomoteur) Pupille aréactive: la lumière ne provoque aucun changement

Asymétrie = anisocorie

Un myosis est déclenché par le système nerveux parasympathique. Plusieurs facteurs peuvent être à l’origine d’un myosis, dont : - La prostigmine (Lepticur®)

- Acétylcholine (insectides et pesticides organophosphorés, intox Digoxine®, Xanax®, Abilify®, Tranxène®, Haldol®, Coumaine®, Tégrétol®, Anafranil®…)

- Tous les morphiniques et opioïdes (méthadone, buprénorphine, héroïne)

Une mydriase est induite par l’intermédiaire du système nerveux sympathique. Les facteurs déclencheurs sont:

- L’atropine - L’adrénaline

- Les antihistaminiques - Laroxyl®

-Intoxication aux antidépresseurs tricycliques (Laroxil®, Anafranil®) - Drogues tel que LSD, cocaïne, exctasy

Myosis bilatéral :

- signes d’imprégnation aux opioïdes - lésion du tronc cérébral

Myosis unilatéral :

- syndrome de Homer (dissection carotidienne ipsilatérale).

Mydriase bilatérale aréactive : - hypotension

- hypoxie

- mort cérébrale

Mydriase unilatérale réactive (seulement sur stimulation lumineuse) : - atteinte d’une nerf optique ou déficit visuel afférent

Mydriase unilatérale aréactive :

- hématome épidural ou sous-dural (lobe temporal) - traumatisme oculaire

- atteinte du nerf crânien III

2. Recueil de données – méthode SAMPLER

les éléments pertinents et suffisants Ressources: patient, secouristes, accompagnant

HISTOIRE DE LA MALADIE SELON LA RÈGLE DU SAMPLER S Plainte du patient, SIGNES, SYMPTÔMES

A ALLERGIES CONNUES

M MÉDICAMENTS pris, traitement en cours P PASSE médical, antécédents

L LUNCH: dernière prise alimentaire

E EVENEMENTS/circonstances d’apparition, événement déclencheur (effort, repos, levée de charge…)

R Facteurs de RISQUE (alcool, tabac, contraception, äge…)

3. Evaluation systématique de la douleur – méthode OPQRST

REEVALUATION

Evaluation de la douleur selon la règle PQRST O ONSET : début, apparition brutale ou progressive

P PALIATION/PROVOCATION/POSIITION:

localisation, ce qui provoque la douleur, ce qui l’atténue…

Q QUALITE qualification de la douleur (brûlure, écrasement, coup de poignard, engourdissement…)

R RADIATION, REGION: localisation, irradie t-elle?Vers où?

S SEVERITE : intensité (échelle de la douleur)

T TIME: durée, depuis combien de temps, épisode similaire?

Prise en charge d’un patient intubé-

ventilé

Installation d’un patient critique en SAUV

Patient intubé ** Patient non intubé

A Vérification des paramètres du respirateur

Mise en place et surveillance de la courbe de Capnographie (EtCO2)

Contrôle du repère de la sonde d’intubation et perméabilité Vérification de la pression du ballonnet

Aspiration si besoin

Vérification de la liberté des VAS Ablation des prothèses dentaires si amovibles

B Canule de Guedel

Monitorage FR, EtCO2, (SpO2)

Surveillance de l’adaptation au respirateur

Monitorage FR, SpO2 Oxygénothérapie si besoin

C Monitorage FC, PA, tracé ECG

Pose de deux abords veineux de gros calibres et surveillance Vérification des voies d’abord centrales (identification des différents abords vasculaires)

Traçabilité des solutés perfusés, bilan entrées/sorties

Monitorage FR, PA, tracé ECG

Pose de deux abords veineux de gros calibres et surveillance

Traçabilité des solutés perfusés

D Surveillance du comportement du patient Surveillance de l’état de conscience

E Pose et surveillance des attelles, réalisation des pansements et surveillance

Prévention du risque d’hypothermie ( couverture, chauffage pulsé, réchauffage des solutés)

Pose et surveillance des attelles, réalisation des pansements et surveillance

** Focus sur la dégradation aigüe de l’état d’un patient intubé Estimer le DOPE:

D: Déplacement de la sonde: repère, mouvements asymétriques

(intubation sélective), vérifier la courbe de capnographie repositionner la sonde, appeler le médecin en cas d’extubation et ballonner au BAVU

O: Obstruction de la sonde: bouchon de sécrétions aspirer

Le patient mord la sonde appeler le médecin pour un ajustement de la sédation ou poser un cale-dent

P: Pneumothorax (barotraumatisme sur ventilation en pression positive):

recherche de bruits respiratoires, emphysème sous-cutané, diminution des mouvements thoraciques, pression de crête élevée compression du ballon difficile du fait de l’hyperpression intra thoracique appeler d’urgence le médecin

E : Equipement défaillant: déconnection vérifier le circuit du respirateur, vérifier le volume de gaz dans la bouteille

La clinique est au cœur de la compétence infirmière dans le prise en charge des situations d’urgence. Elle s’appuie sur des connaissances solides et précises (C1 C5 C7 C8)

Mais aussi sa capacité à gérer son stress et ses émotions

Ses capacités relationnelles y compris en cas d’agressivité (C6) La rigueur dans les soins, la traçabilité et les transmissions sont des critères de qualité et de sécurité (C3 C4 C7 C9C10)

Les urgences psychiatriques

L’évaluation du patient souffrant de trouble psychiatrique sera abordé lors d’une TD

Merci de votre attention