COMMUNICATION
Impact de l’organisation des soins en périnatalité
Mots-clés :Soins périnatals/organisation et administration
Impact of the perinatal care organization
Key-words:PerinatalCare/organization&administration
Gérard BRÉART *
L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.
RÉSUMÉ
L’organisation des soins en périnatalité repose sur deux grands principes : assurer la sécurité des patientes et des nouveau-nés / permettre à chacun(e) d’avoir des soins appro- priés à son niveau de risque. Pour cela des décrets ont établi des normes pour les centres périnataux aussi bien en personnels qu’en équipements et en nombre d’accouchements. Une des plus importantes conséquences de ces décrets (et des contraintes budgétaires) a été la fermeture de nombreuses maternités, y compris dans les années récentes. Ceci a entrainé une augmentation importante des accouchements dans les établissements faisant plus de 3 000 accouchements par an (19 % en 2010 et 29 % en 2016). On doit s’interroger sur cette évolution en termes d’accès et de qualité des soins. Les études réalisées montrent que le temps moyen d’accès au lieu d’accouchement a peu varié. Les interventions telles que césariennes ou épisiotomies ont diminué et elles restent plus fréquentes dans les petits établissements. Ces éléments objectifs ne doivent pas faire oublier des données plus subjec- tives d’insatisfaction. Quant aux résultats ils montrent que, même si la mortalité maternelle par hémorragie a diminué, la mortalité périnatale et la mortalité néonatale, en baisse, restent à un niveau moyen par rapport aux autres pays européens et que les inégalités persistent. L’organisation des soins périnatals a aussi été mise en place pour les situations à très haut risque comme les naissances très prématurées (avant 32 semaines). Les deux enquêtes EPIPAGE montrent que la mortalité et les handicaps ont diminué pour cette
* INSERM UMR 1153 INSERM, Maternité Port-Royal, 53 avenue de l’observatoire, 75014 Paris ; e-mail : gerard.breart@inserm.fr
Tirés à part : Professeur Gérard Bréart, même adresse Article reçu le 10 février 2018, accepté le 26 mars 2018
population. Toutefois la dernière enquête a révélé que la situation pour les extrêmes prématurés (<27 semaines) posait des problèmes. Les données présentées ici montrent qu’il existe encore des améliorations nécessaires aussi bien pour les situations à bas risque que pour les situations à très haut risque, dans trois domaines : celui de la prévention, de la lutte contre les inégalités, de la participation des femmes et des parents dans les décisions.
SUMMARY
The organization of perinatal care is based on two main principles:
— to ensure the safety of patients and newborns
— allowing everyone to have care appropriate to their level of risk.
For this purpose, decrees have established norms for the perinatal centers as well for personal as for equipment and number of deliveries.
One of the most important consequences of these decrees (and budget constraints) has been the closure of many maternity units. This has led to a significant increase in deliveries in
‘‘ large ’’ units (19 % in 2010 and 29 % in 2016).
We must question this evolution in terms of access and quality of care. Studies show that the average time of access to the place of delivery has changed little. Interventions such as caesareans or episiotomies have decreased and remain more frequent in smaller facilities.
These objective elements should not obscure more subjective data of dissatisfaction.
As for the results, they show that, even if the maternal mortality by haemorrhage has decreased, the perinatal mortality is at an average level compared to the other European countries and inequalities remain.
The organization of perinatal care was also set up for very high-risk situations such as very premature births (before 32 weeks). The two EPIPAGE surveys show that mortality and disability have decreased for this population. However, the latest survey revealed that the situation for the extreme premature babies (<27 weeks) was problematic.. The data presented here show that there are still improvements needed for both low-risk and high-risk situations in three areas: prevention, fight against inequalities, participation of parents, particularly women, in decisions.
INTRODUCTION
Depuis le début des années 70 et le rapport Bloch Lainé suivi du premier plan périnatalité basé sur une analyse de rationalisation des choix budgétaires [1] lui- même suivi d’autres plans, l’organisation des soins en périnatalité a pour objectif d’améliorer de la sécurité de la mère et du nouveau-né et de permettre à chacun(e) d’avoir des soins appropriés à son niveau de risque.
Pour cela des décrets ont établi des normes pour les centres périnatals aussi bien en personnels qu’en équipements et en nombre d’accouchements. Les centres ont été classés en quatre catégories (I, IIA, IIB, III) notamment en fonction de leurs possibilités de prise en charge des nouveau-nés [2]. Les établissements de niveau 1 accueillent les femmes enceintes dont la grossesse et, a priori, le déroulement de
l’accouchement ne présente aucun risque. Les maternités de niveau II possèdent un service de néonatalogie ou de soins intensifs néonatals sur place ou à proximité.
Elles peuvent accueillir des enfants dont la prématurité est supérieure à 33 semai- nes. Enfin les centres de niveau III dispose d’un service de réanimation néonatale.
Toutes les maternités doivent faire partie d’un réseau périnatal organisé au niveau géographique et qui comprend au moins un établissement de niveau III. Ce réseau doit être doté de règles de fonctionnement concernant les transferts et retransferts entre établissements. Cette organisation doit permettre que, partout en France, les femmes et les nouveau-nés qui ont besion de soins spécialisés puissent en bénéficier.
En particulier, il est nécessaire que les enfants grands prématurés (< 33 semaines) naissent dans un centre de niveau III afin d’éviter les transferts postnatals.
L’IMPACT
L’organisation prévue par les décrets ministériels [2], les recommandations de la Cour des Comptes [3] (fermeture des maternités de moins de 300 accouchements) et les contraintes économiques et de personnel ont abouti à la fermeture de nombreu- ses maternités. Depuis le début des années 70 le nombre des maternités a été divisé par trois de façon continue et jusque dans les années récentes alors que le nombre de naissances variait peu. C’est ainsi qu’en 1996 il y avait 814 maternités, 593 en 2005 et 512 en 2016. Cette réduction s’est faite aux dépends des plus petites maternités et du secteur privé notamment par des regroupements [4, 5].
Ceci a abouti à une concentration de plus en plus marquée dans les grandes maternités. En 2010 18,7 % des accouchements avaient lieu dans des maternités faisant plus de 3000 accouchements en 2016 ce pourcentage était de 29. La dernière publication d’EUROPERISTAT montre que ces pourcentages varient consi- dérablement d’un pays à l’autre, il est par exemple de 90 % à Malte et de 5 % en Suisse [4, 6]
Cette réduction du nombre de maternités s’est accompagnée d’une réduction du nombre de lits d’obstétrique et par conséquent d’une réduction de la durée de séjour en maternité qui est de 4 jours actuellement alors qu’elle était de 8 il y a 40 ans. Cette réduction est fortement encouragée par la caisse nationale d’assurance maladie (CNAM) pour réduire les couts [4, 5].
On doit s’interroger sur les conséquences d’une telle concentration. La première interrogation porte sur les difficultés d’accès aux maternités. Une étude récente [4, 7]
montre que la distance parcourue et le temps nécessaire pour aller à la maternité n’ont pas changé au cours des années 2000. Pour la majorité des femmes, la diminution du nombre de maternités s’est surtout traduite par une réduction des choix possibles à proximité, et par la décision d’aller accoucher dans la maternité la plus proche, même si cela ne correspondait pas à leur préférence, en particulier dans les zones les plus rurales, ou quand les deux maternités les plus proches étaient relativement distantes l’une de l’autre.
Le raccourcissement de la durée de séjour peut présenter des risques pour l’enfant de ré hospitalisations ou liés à une possible recrudescence des ictères nucléaires du nouveau-né. Un bilan sur ce point est nécessaire comme l’avait déjà signalé le Professeur Vert dans un communiqué de l’académie nationale de médecine [7] après la mise en place, par la CNAM du programme de retour à domicile (PRADO) Un autre élément qui fait débat actuellement concerne l’effet de cette modification sur les interventions obstétricales et leur possible augmentation. Les enquêtes nationales périnatales ne montrent pas d’augmentation récente du taux de césa- rienne qui se situe à 20 % stable depuis plus de 10 ans et une diminution importante de la fréquence des épisiotomies qui passe de 38 % en 1981 à 20 % en 2016. Une autre étude basée sur ces données conclut que la concentration des naissances dans les grandes maternités en France n’est pas associée à des taux plus élevés d’inter- ventions pour les naissances à faible risque [9]. La situation dans les unités privées pourrait s’expliquer par des différences dans l’organisation des soins.
Malgré ces chiffres beaucoup de signes d’insatisfactions parfois très violents sont apparus dans la presse venant parfois d’autorités ministérielles. Cette insatisfaction peut provenir de l’organisation nécessaire des grandes maternités qui imposent une
« protocolisation » des attitudes et donc laisse peu de place aux choix personnels de la femme (type d’analgésie souhaitée, position durant le travail...). Il y a surement de grandes possibilités d’amélioration dans le domaine de l’information, des demandes de consentement et de la mise en place d’un projet de naissance.
Quant aux résultats ils montrent que la mortalité périnatale et la mortalité néona- tale, bien qu’ayant diminué, restent à un niveau moyen par rapport aux autres pays européens puisque dans le dernier rapport d’EUROPERISTAT la France occupait le 17erang [6] et que les inégalités persistent. Selon Azria [10] « la précarité sociale est un facteur de risque périnatal connu mais au-delà, c’est un véritable gradient social de sante périnatale qui est visible pour un certain nombre de risques comme la mortalité néonatale par anomalie congénitale, l’accouchement prématuré ou le petit poids de naissance. L’analyse des mécanismes qui expliqueraient comment les différentes dimensions de la condition sociale des femmes interagissent avec les indicateurs de sante périnatale ne permet pas a’ ce jour de les comprendre. On a pu toutefois identifier un certain nombre de facteurs intermédiaires, lies à la fois à la condition sociale et au risque périnatal. Parmi ceux-ci, le tabagisme, l’usage de drogues, l’exposition a’ des stress psychologiques et physiques, l’accès aux soins, les infections génitales, ou la pénibilité du travail. On a enfin pu observer que les interactions des conditions sociales avec le niveau d’éducation maternelle, l’origine géographique ou ethnique et l’environnement dans lequel vivent ces femmes sont complexes et rendent la généralisation des données obtenues dans un contexte particulier délicate ». En outre la dernière enquête nationale périnatale montre que certaines actions de prévention sont insuffisamment menées. En effet 16 % des femmes continuaient à fumer pendant la grossesse, et 70 % disaient n’avoir reçu aucune information sur les risques liés à l’alcool. Le contenu de la première consultation devrait aussi avoir cet objectif de prévention.
La mortalité maternelle [11, 12] qui se situe à 10,3 pour 100 000 et en particulier la mortalité maternelle par hémorragie a baissé significativement depuis 10 ans, ce qui témoigne d’une amélioration des soins obstétricaux. Cependant, là aussi, des iné- galités territoriales et sociales persistent, et la majorité des décès restent évitables, ce qui montre que l’identification des opportunités d’amélioration doit se poursuivre.
Une autre cible des plans périnatalité est l’amélioration des soins dans les situations à très haut risque comme les enfants nés très prématurément. Les enquêtes EPI- PAGE [13] ont montré que les soins à ces enfants s’amélioraient puis que le pourcentage d’enfants nés dans un centre de niveau III a augmenté dans le même temps la mortalité baissait ainsi que la fréquence des handicaps. Toutefois on ne peut pas se satisfaire complètement de cette situation puisque tous les enfants ne bénéficient pas tous des soins optimaux. La question de la prise en charge optimale à proposer à la population des extrêmes prématurés (< 27 semaines) reste entière.
Les études françaises EPIPAGE 1 (1997) et EPIPAGE 2 (2011) ont montré que les résultats concernant la survie des extrêmes prématurés étaient globalement moins bons en France, que dans d’autres pays. Par exemple en Suède [14] la mortalité de ces enfants est de 30 % contre 48 % en France alors que le taux de handicaps à long terme est le même 7 %. Malgré l’absence de recommandations consensuelles, il n’y a quasiment pas en France de réanimation avant 24 SA, et il existe une « zone grise » entre 24 SA et 25 SA où la prise de décision se fait « au cas par cas » et varie selon les régions et selon les centres. Les pratiques actuelles mais également le choix des facteurs qui doivent guider les décisions des équipes périnatales doivent être rééva- lués et harmonisés au regard des données récentes de la littérature.
Un autre point qui a été moins bien pris en compte est le suivi de ces enfants à
« haut » risque. Le pronostic de ces enfants dépend non seulement de ce qui s’est passé pendant la période périnatale mais aussi de la prise en charge ultérieure qui reste encore insuffisamment organisée.
CONCLUSION
Même si des progrès ont été accomplis, les données présentées ici montrent qu’il existe encore des améliorations nécessaires aussi bien pour les situations à bas risque que pour les situations à très haut risque, dans trois domaines : celui de la préven- tion, de la lutte contre les inégalités, de la participation des femmes et des parents dans les décisions.
RÉFÉRENCES
[1] Chapalain M. T. Les travaux d’aide à la décision au ministère de la santé. Le Programme de périnatalité. Les cahiers français-Santé et Economie. Paris : Documentation française no188 ; 1978.
[2] Décret no 98-900 du 9 octobre 1998 relatif aux conditions techniques de fonctionnement auxquelles doivent satisfaire les établissements de santé pour être autorisés à pratiquer les activités d’obstétrique, de néonatologie ou de réanimation néonatale et modifiant le code de la santé publique.
[3] Cour des comptes. Rapport public annuel 2012 tome 3.
[4] Blondel B, Coulm B, Bonnet C, Goffinet F, Le Ray C, National Coordination Group of the National Perinatal Surveys. Trends in perinatal health in metropolitan France from 1995 to 2016: Results from the French National Perinatal Surveys. J Gynecol Obstet Hum Reprod.
2017 ; 10:701-713.
[5] Rumeau-Rouquette C, du Mazaubrun C, Rabarison Y, Naitre en France 10 ans d’évolution 1972-1981. Paris : INSERM Doin ; 1984.
[6] Zeitlin J, Mohangoo AD, Delnord M, Cuttini M, EURO-PERISTAT Scientific Committee.
The second European Perinatal Health Report: documenting changes over 6 years in the health of mothers and babies in Europe. J Epidemiol Community Health. 2013;12:983-95.
[7] Pilkington H, Blondel B, Carayol M, Breart G, Zeitlin J. Impact of maternity unit closures on access to obstetrical care: the French experience between 1998 and 2003.Soc Sci Med. 2008;10:
1521-9.
[8] Vert P, David G, Résurgence de l’ictère nucléaire ou encéphalopathie de la bilirubine commu- niqué de l’académie de médecine 23/11/2010.
[9] Coulm B, Le Ray C, Lelong N, Drewniak N, Zeitlin J, Blondel B.Obstetric interventions for low risk women in France ; do maternity characteristics make a difference ? Birth. 2012;39:183-191.
[10] Azria E. Inégalités sociales en santé périnatale. Gynecol Obstet Fertil. 2015;43:676-82.
[11] Deneux-Tharaux C, Saucedo M. Les morts maternelles en France : mieux comprendre pour mieux prévenir. Paris : INSERM, Santé publique France ; 2017.
[12] Deneux-Tharaux C, Saucedo M. Épidémiologie de la mortalité maternelle en France, 2010- 2012. J Gynecol Obstet Biol Reprod. 2013;42:613-27
[13] Pierrat V, Marchand-Martin L, Arnaud C, Kaminski M, Resche-Rigon M, Lebeaux C, et al., EPIPAGE-2 writing group. Neurodevelopmental outcome at 2 years for preterm children born at 22 to 34 weeks’ gestation in France in 2011: EPIPAGE-2 cohort study. BMJ. 2017;358:
3448-60.
[14] EXPRESS Group, Fellman V, Hellström-Westas L, Norman M, Westgren M, Källén K, La- gercrantz H, Marsál K, et al. One-year survival of extremely preterm infants after active perinatal care in Sweden. JAMA. 2009;30:2225-33.
