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ARTICLE ORIGINAL
Cancer du rein de moins de 4 cm : traitement dans un centre de référence régional en cancérologie 夽
Small renal masses: 10 years of treatment in a tertiary referral center in cancer research
A. Broucqsault
a, A. Ouzzane
a, X. Leroy
b, L. Lemaitre
c, L. Zini
a,∗aServiced’urologie,universitéLilleNorddeFrance,hôpitalHuriez,CHUdeLille, 59000Lille,France
bServiced’anatomopathologie,universitéLilleNorddeFrance,hôpitalHuriez,CHUdeLille, 59000Lille,France
cServicederadiologie,universitéLilleNorddeFrance,hôpitalHuriez,CHUdeLille, 59000Lille,France
Rec¸ule17octobre2011;acceptéle19avril2012
MOTSCLÉS Cancerdurein; Traitement; Tumorectomie; Radiofréquence; Surveillance
Résumé
Objectif.—L’objectifétaitdedécrirelescaractéristiquescliniquesorientantlathérapeutique despetitesmassesrénalesdemoinsde4cmversuneexérèsechirurgicale(tumorectomieou néphrectomietotale)ouversunetechniqueablative(radiofréquence)ouversunesurveillance dansuncentrerégionalderéférenceencancérologie.
Patientsetméthodes.—Étuderétrospectivede2000à2010,incluant253patientsconsécutifs ayantunemasserénalesuspectedemoinsde4cm.Lespatientsayantunetumeurdemoins de3cmontétécomparés àceuxquiavaientunetumeurde3à4cm.Uneanalysedesdon- néescliniques,pathologiques,delapriseenchargeetdusuiviaétéréalisée,enfonctiondu traitementfait(exérèsechirurgicale,radiofréquenceousurveillance).
Résultats.—Untraitementchirurgicalaétéréalisépour214patients(84,6%),uneradiofré- quencepour15patients(5,9%)etunesurveillancepour24patients(9,5%).Lapriseencharge thérapeutiquedesdeuxgroupesdepatientsayantunepetitemasserénale(<3cmvs3—4cm) étaientdifférente:l’orientationthérapeutiqueversuntraitementparradiofréquenceouune surveillanceétait plusfréquente chez unpatient âgédeplus de65ansoudeperformance status(scoreECOG)supérieur ouégalà1(p<0,05).Lasurviespécifique liéeaucancer des deuxgroupesdepatientsétaitstatistiquementcomparable(87,5%àcinqans,avecunsuivi moyende33mois,p=0,7).Lesfacteursderisquederécidiveindépendantsétaientlegradede
夽 Niveaudepreuve:5.
∗Auteurcorrespondant.
Adressee-mail:laurent.zini@gmail.com(L.Zini).
1166-7087/$—seefrontmatter©2012ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2012.04.016
Fuhrmanetlamultifocalité,lestatutmétastatique(N1ouM1).Lesmargeschirurgicalesenva- hiesn’étaientpasunfacteurpronostiqueindépendant(p=0,6).
Conclusion.—L’âgeetl’étatgénéraldespatientsayantunepetitemasserénaledemoinsde 4cmétaientdescaractéristiquesorientantsignificativementlathérapeutiqueversuntraite- mentchirurgical,uneradiofréquenceouunesurveillance.L’utilisationd’échellesdemorbidité gériatrique commel’indiceCharlson oudeLee devrait permettrede mieux guiderlechoix thérapeutiquedessujetsâgés.
©2012ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
KEYWORDS
Renalcellcarcinoma;
Treatment;
Nephron-sparing surgery;
Radiofrequency;
Surveillance
Summary
Objectives.—To analyze the impact of preoperative clinical data that could influence the undertakingofsmallrenalmasses(size<4cm)andtodirectpatientstowardssurgeryorobser- vanceorradiofrequency.
Patientsandmethods.—FromJanuary2000toDecember2010,253smallrenalmasseswere includedinaretrospectivestudy.Renalmasseslessthan3cmwerecomparedtothe3to4cm masses.Clinicaldata,pathologicaldataandfollow-upwasnotedprospectivelyonthedatabase andweanalyzeditaccordingtothetreatmentdone(surgery,radiofrequencyorobservation).
Results.—Surgicaltreatment,radiofrequencyandobservationwereperformedfor214(86.4%), 15(5.9%),and24(9.5%)patientsrespectively.Thetreatmentsofthepatientsdifferedinthetwo groups(<3cmvs.3—4cm)andtheappealtoradiofrequencyandobservationwasmorefrequent forelderpatients(>65yearsold)andforthosewhomperformancestatus(ECOGstatus)greater orequalto1.Cancerspecificsurvivalwasnotstatisticallydifferentforthetwogroups(average:
87.5%after5years,mean33monthsfollow-up,P=0.7).Independentriskfactorsofrecurrence wereFuhrmangrade,synchronoustumors,noddlesinvasionandmetastaticprogression.Positive surgicalmarginswerenotariskfactorofrecurrence(P=0.6).
Conclusion.—Ageandperformancestatusarethetwomainclinicaldata,whichinfluencethe treatmentforpatientswithsmallrenalmasses.Radiofrequencyandobservationwereunderta- kenmoreregularlyforelderandalteredones.TheuseofscalesasCharlsonIndexorLeescale couldhelptochoosemoreeasilyaccordingtoglobalmorbidityandmortality.
©2012ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.
Introduction
L’incidence des cancers du rein de moins de 4cm (petites masses rénales [PMR]) necesse d’augmenter ces 20dernières années. Entre 1983et 2002, le programme américaind’épidémiologieSurveillance,Epidemiologyand End Results program (SEER) rapportait une augmentation deleurincidence:54%des massesrénalesdiagnostiquées en2002sont des masseslocalisées du reincontre 45% en 1983[1].Lalimitechoisiede4cmpourdéfinirlesPMRétait lalimite lapluscommunément utilisée danslalittérature [2—5].
LetraitementderéférencedesPMRestlatumorectomie [6].Lestechniquesablativesetlasurveillance parimage- rie sont des options thérapeutiques discutées en fonction duterrain, de latopographie de la lésion,de sataille et dusouhaitdupatient.Laradiofréquenceetlacryoablation s’adressentauxpatientsayantuneinsuffisancerénale,des lésionsmultipleset/oubilatéralesetlespatientsdontl’état généralestaltérémaisn’acceptantpaslasurveillance.Ces deux techniques sont limitées en cas demasse hilaireou de tumeur de plus de 3cm car leur utilisation n’est pas recommandée[7].
La surveillance est proposée aux patients dont l’espérance de vie reste inférieure à dix ans, inopé- rables, aux comorbidités lourdes et multiples ou encore à ceux qui refusent la chirurgie et les techniques dites
mini-invasives [3,4,8]. Cette stratégie peut également s’appliqueraux lésions rénales infra-centimétriques, quel quesoitl’âgedupatient[4].
L’objectifétaitdedécrirelescaractéristiquescliniques orientant la thérapeutique des petites masses rénales de moins de 4cm vers une exérèse chirurgicale (tumorec- tomie ou néphrectomie totale) ou vers une technique ablative (radiofréquence) ou vers une surveillance dans notrecentre.
Patients et méthodes
Il s’agit d’une étude descriptive rétrospective menée de janvier 2000à décembre 2010où 267patients consécutifs ontété prisen charge dans notre centre pour une masse rénaledediamètretumoralinférieurà40mmàl’imagerieet suspectedemalignité.Lesdonnéescliniques,pathologiques etdesurvieétaientsaisiesdansunebasededonnéesétablie prospectivement.Unpatientavecunemétastaserénalede carcinomebronchiqueaétéexcludel’analyse.Douzeautres patientsauxantécédentsdesyndromeshéréditairesprédis- posantàlasurvenueetàlarécidivedecancersdureinont égalementétéexclus:
• dixcasdemaladiedeVonHippelLindau;
• unsujetatteintdusyndromedeBirtHoggDubé;
• etunautreatteintdelamutationgénétiqueCmet.
Autotal,cesontdonc253patientsquiontétéinclusdans cetteétude.
Lescaractéristiquescliniques,biologiques,anatomopa- thologiquesetdesurviedespatientsdecegroupeontété comparéesenconstituantdeuxsous-groupesdetailleéqui- valente:lesmassesrénalesmesurantde0à29mm(n=127) etcellesquimesuraientde30à40mm(n=126).Leseuilde 30mmétaitchoisiparanalogieaveclesétudesprécédentes surlespetitesmassessuspectesdurein[9]etcarils’agit d’une charnière dans l’orientation thérapeutique.Aucune cryoablationn’aétéréaliséedansnotrecentre.
Analyse statistique
Les tests t de Student et le test du Chi2étaient utilisés respectivement pour les comparaisons des moyennes et des proportions.La probabilité de surviespécifique, pour chaquegroupe,étaitcalculéeselonlaméthodedeKaplan- Meier.Lacomparaisondestauxdesurvieentrelesdifférents groupesétaitréaliséeavecletestdeLog-Rank.
Uneanalyseunivariéeétaitréaliséepourévalueretquan- tifierl’effetdefacteurspronostiquessurlasurviespécifique despetitesmassessuspectesdurein.Seulslesfacteursdont lepestinférieur à0,1étaientintroduitsdansuneanalyse multivariéeselonlarégressiondeCox.
Enfin, de la même fac¸on, une analyse univariée puis multivariée avec une régression logistique était réalisée afind’identifierlescritèresclinico-pathologiquesayantpu inciterà prendreencharge chirurgicalementlespatients.
Lapopulationétudiée aétéscindée endeuxgroupes: les sujetsopérésetceuxquinel’ontpasété(surveillanceou
radiofréquence).Touslestestsétaientbilatéraux,avecun seuildesignificativitéétablià0,05.
L’analyse statistique était réalisée à l’aide du logiciel SPSS,version18.0(SPSS,Chicago,IL,États-Unis).
Résultats
Entrelesannées2000et2010,253patientsétaientprisen chargedansnotreservicepourunetumeurdureinmesurant moinsde4cm.CommelemontrelaFig.1,l’incidencedeces massesavaitpresquetripléaufildesannéesauseindenotre centrerégionalderéférenceencancérologie.L’âgemoyen aumomentdudiagnosticétaitde59,1±12,9ans(extrêmes 17—90ans).Lesex-ratiohomme/femmeétaitde1,84/1.Ces masses étaient rarement métastatiques d’emblée (2,4%).
Un traitement chirurgical a été réalisé pour 214patients (84,6%),uneradiofréquencepour15patients(5,9%)etune surveillance pour 24patients (9,5%). Le Tableau 1récapi- tulelescaractéristiquescliniquesetanatomopathologiques dechaque groupe. Cesdeuxgroupes étaientcomparables etunedifférencesignificativedesmodalitésthérapeutiques proposéesétaitmiseenévidence(p=0,01):unetumorecto- mieétaitplussouventréaliséepourlestumeursdemoinsde 3cmquepourlestumeursde3à4cm.Unesous-stadification dustadepTétaitsignificativementplusimportantedansle casdesPMRde3à4cm:14,3%d’entreellesétaientenfait destadepT1bet4%destadepT3acontre4,7et2,4%res- pectivementpourlesous-groupedes tumeursdemoinsde 3cmetlesous-groupedetumeursde3à4cm.Laproportion detumeursbénignesparmicesPMRétaitcomparabledans lesdeuxsous-groupesetestiméeà8%.
Figure1. Évolutiondunombredepetitesmassesrénales(PMR)enfonctiondesannées.
Tableau1 Caractéristiquescliniques etpathologiquesdespatients ayantune petitemasse rénale demoinsde4cm (n=253).
Population globale(n=253)
Tumeursde0à 2,9cm(n=127)
Tumeursde3à 4cm(n=126)
p-value
Âgemoyenaudiagnostic— médiane±écart-type (extrêmes)
59,2— 59,0±12,9 (17—90)
58,4— 58,0±12,9 (17—90)
59,9— 60,0±13 (22—84)
0,4
Sex-ratio(homme/femme) 1,8(164/89) 2,3(89/38) 1,47(75/51) 0,08
ECOG(%) 0,7
ECOG>0 70(27,7) 38(29,9) 32(25,4)
IMCmoyen—
médiane±écart-type (extrêmes)
26,8— 26,5±4,6 (15—47)
26,5— 26,3±4,1 (19—37)
27,1— 26,6±5,1 (15—47)
0,4
Formessymptomatiques(%) 49(19,4) 23(18,1) 26(20,6) 0,6
Diamètretumoralmoyen(cm)— médiane±écart-type
(extrêmes)
2,8—2,9±0,8 (0,6—4)
2,2—2,2±0,5 (0,6—2,9)
3,4—3,3±0,4 (3—4)
<0,001
Côté(%)
Gauche 129(51) 59(46,5) 70(55,6)
Droit 118(4,6) 63(49,6) 55(43,7) 0,1
Bilatéral 6(2,4) 5(3,9) 1(0,8)
Métastasessynchrones(%) 6(2,4) 2(1,6) 4(3,2) 0,4
PBR(%) 19(7,5) 8(6,3) 11(8,7) 0,5
Traitement(%)
Néphrectomie 214(84,6) 105(82,7) 109(86,5)
Partielle 141(55,8) 80(63) 61(48,4) 0,014
Élargie 73(28,8) 25(19,7) 48(38,1)
Radiofréquence 15(5,9) 9(7,1) 6(4,8)
Surveillance 24(9,5) 13(10,2) 11(8,7)
Typehistologique(%)
Cellulesclaires 123(48,6) 56(44,1) 67(53,2)
Celluleschromophobes 18(7,1) 10(7,9) 8(6,3) 0,2
Tubulo-papillaires1 26(10,3) 19(15) 7(5,6)
Tubulo-papillaires2 16(6,3) 8(6,3) 8(6,3)
Autrestumeursmalignes 7(2,8) 2(1,6) 5(4)
Xp11.2/TFE3 6(2,4) 2(1,6) 4(3,2)
Tumeursbénignes 22(8,7) 10(7,9) 12(9,5)
Nonconnu 35(13,8) 20(15,6) 15(11,9)
StadeT(%)
pT1a 221(87,4) 118(92,9) 103(81,7)
pT1b 24(9,5) 6(4,7) 18(14,3) 0,023
pT3a 8(3,2) 3(2,4) 5(4)
StadeN(%)
N+ 5(2) 3(2,4) 2(1,6) 0,7
Métastase(%)
M+ 7(2,8) 2(1,6) 5(4) 0,3
GradedeFuhrman(%)
1&2 146(57,7) 78(61,4) 68(54)
3&4 52(20,6) 21(16,5) 31(24,6) 0,4
Nonconnuettumeurs bénignes
55(21,7) 28(22) 27(21,4)
Surrénaleenvahie(%) 1(0,4) 0(0) 1(0,8) 0,2
Nombre de sujets à risque 10 à 29
mm 127 73 39 16 6
30 à 40
mm 126 75 45 19 12
Figure2. Surviesansrécidivedespatientsayantunepetitemasserénaledemoinsde4cm(n=253).Comparaisonentrelegroupedes lésionsmesurantmoinsde3cmetlegroupedeslésionsde3à4cm.
Lesuivimoyendespatientsétaitde33mois.Sixd’entre eux étaient décédés de la maladie et 19étaient décédés d’uneautrecause.Lasurviemoyennesansrécidiveàcinq ansétaitde82,6±0,8%,sansdifférencesignificativeentre lestumeursdemoinsde3cmetcellesmesurantde3à4cm (Fig.2).
Une analyse univariée du risque de récidive tumorale selon le modèle de Cox a été effectuée pour la popula- tionglobale(Tableau2).Parmilesfacteursétudiés,legrade deFuhrman(p=0,01),leslocalisations synchronesdeplu- sieurslésionsrénales(p=0,05)etl’existencedemétastases ganglionnaires (p=0,001) étaient des facteurs de risques derécidive.L’existencedemargeschirurgicalesaprèsune néphrectomiepartiellen’était pas un facteurde récidive (p=0,6).
Enanalysemultivariée, lesfacteurs pronostiquesindé- pendants étaient: le grade cytologique de Fuhrman (p=0,007), le caractère multiple des lésions tumorales (p=0,05)etl’envahissementganglionnaire(p=0,032).
L’analyse uni-puis multivariée des facteurs orientant la prise en charge thérapeutique est rapportée dans le Tableau 3.Seuls l’âge au diagnosticsupérieur à 65ans et lestatutECOGsupérieurouégalà1étaientstatistiquement
prédisposants à uneradiofréquence ouà une surveillance (p=0,045etp=0,013respectivement).
Discussion
Notre étude a rapporté une incidence des PMR multi- pliée par 3entre 2000et 2010. Un traitement chirurgical a été réalisé pour 214patients (84,6%), une radiofré- quence pour 15patients (5,9%) et une surveillance pour 24patients (9,5%). L’orientation thérapeutique vers un traitement par radiofréquence ou une surveillance était plus fréquente en cas de PMR chez un patient âgé de plus de 65ans et de performance status (score ECOG) supérieur ou égal 1 (p<0,05). La survie spécifique liée au cancer des deux groupes de patients était statisti- quement comparable (87,5% à cinq ans, avec un suivi moyen de 33mois, p=0,6). Les facteurs de risque de récidive indépendants étaient le grade de Fuhrman, la multifocalité et le statut ganglionnaire ou métastatique envahi (N1ou M1). Les marges chirurgicales envahies n’étaientpasunfacteurpronostique indépendantderéci- dive(p=0,6).
Tableau2 Analyseunivariéeetmultivariée,selonlemodèledeCox,desfacteursprédictifsdurisquederécidivedes patientsayantunepetitemasserénaledemoinsde4cm(n=253).
Covariables RR(IC95%duRR);p-value
Analyseunivariée Analysemultivariée
Diamètre
10—29mm 1(référent) —
30—40mm 1,15(0,5—2,6);0,75 —
ECOG
0 1(référent) —
≥1 1,26(0,5—3,1);0,6 —
TranslocationTFE3
Non 1(référent) —
Oui 6,75(0,8—53,1);0,07 —
Tumeursmultiples
Non 1(référent) 1(référent)
Oui 3,12(1,1—9,2);0,04 3,14(1—9,9);0,05
Modededécouverte
Fortuite 1(référent) —
Symptomatique 1,29(0,4—3,8);0,7 —
GradedeFuhrman
1—2 1(référent) 1(référent)
3—4 3,33(1,3—8,5);0,01 3,66(1,4—9,4);0,007
Néphrectomie
Oui 1(référent) 1(référent)
Non 2,33(0,8—6,4);0,1 2,45(0,7—8,7);0,16
RR:risquerelatif;IC95%:intervalledeconfianceà95%.
L’âge moyen de découverte des PMR était de 59,2ans dans notre étude. Ce résultat était comparable avec les données de la méta-analyse rapportée par Kunkle et al.
étudiantlapriseenchargede6471PMR(61,6ans).Ledia- mètre tumoral moyen des PMR de notre étude était de 2,8cm,prochedeceluidelaméta-analysedeKunkleetal.
(3,2cm).Dansnotresérie,lesPMRétaientdécouvertesfor- tuitementdans80%etlesmanifestationscliniqueslesplus fréquentes étaientl’hématuriemacroscopiqueetles dou- leurslombaires.
En considérant les données anatomopathologiques des pièces opératoires et des biopsies rénales, le taux de PMR bénignes était de 8%, soit moitié moins que le taux constaté dans la littérature (20%) [10,11]. La qua- lité des examens radiologiques actuels dans notre centre régional de référence en cancérologie permettant de détecter en préopératoire les tumeurs bénignes les plus fréquentes(angiomyolipomesetkystes)pourraitexpliquer cettedifférenceparrapportauxsériesantérieures.Letype histologiquele plusfréquent étaitle carcinomeà cellules claires(62,8%)puislecarcinomepapillaire(21,4%),lecar- cinomeàcelluleschromophobes(9,2%)etlesautrestypes histologiquesmalins (6,6%). Dans la littérature, la répar- tition des données anatomopathologiques diffère de nos résultatsdufaitd’unefréquenceplusélevéedescarcinomes àcelluleschromophobes:l’étudede349lésionsdeSchlomer etal.rapportaitseulement3,6%decarcinomesà cellules chromophobes[12].
Dans notre étude, l’âge des patients était un facteur indépendant orientant le traitement des PMR. L’âge des patientsayantunePMRétaitstatistiquementdifférentpour lespatientstraitésparnéphrectomie(partielle outotale) vsceuxtraitésparradiofréquenceetceuxquiétaientsur- veillés (56,5vs62,3vs65,1ans,respectivement,p=0,01).
Ces données sont comparables avec celles de la méta- analysedeKunkleetal.:moyenned’âgedespatientstraités partumorectomierénale(60,1ans),ceuxtraitésparradio- fréquence(67,2ans)ousurveillés(68,7ans)[10].Doncl’âge supérieurà65ansétaitstatistiquementassociéàunrecours auxtechniques ablativesouàunesurveillance. Celaétait probablementdûàlafaiblemorbiditédestechniquesabla- tivesparrapportautraitementchirurgical.
Latailletumorale(PMR<3cmvsPMR3—4cm)n’orientait pasversunrecoursàlachirurgieouàuntraitementabla- tifouàunesurveillance.Cerésultatn’étaitpasconcordant aveclesdonnéesdelalittérature. Eneffet,danslespré- cédentes études, plus la taille tumorale était faible plus lerecoursauxtechniquesablativesvschirurgieétaitélevé (2,6vs3,4cm,p<0,001)[10,13].Deplus,lespatientssur- veillésavaientdes tumeursaussi depluspetitetaille que ceuxtraitésparchirurgiemaiscettedifférencen’étaitpas significative(3,0vs3,4cm,p=0,5)[10].Leseffectifsfaibles dans les groupes radiofréquence et surveillance de notre étudeexpliquait cettedivergence.Deplus,lalimitechoi- siede3cmpouvaitnepasêtresuffisammentdiscriminative pourmettreenévidencecettedifférence.Enfin,l’existence
Tableau3 Analyse univariéeetmultivariée,selon le modèlede larégression logistique,des facteurs influenc¸antla priseenchargethérapeutique.
Covariables OR(IC95%del’OR);p-value
Analyseunivariée Analysemultivariée
Âgeaudiagnostic
<65ans 1(référent) 1(référent)
>65ans 0,42(0,21—0,84);0,014 0,482(0,24—0,985);0,045
ECOG
<0 1(référent) 1(référent)
>0 0,35(0,17—0,70);0,003 0,39(0,19—0,81);0,013
Diamètredelalésion
<3cm 1(référent) 1(référent)
3à4cm 1,34(0,67—2,67);0,4 1,32(0,65—2,68);0,44
Créatininémie
<12mg/L 1(référent) 1(référent)
>12mg/L 0,78(0,33—1,84);0,58 0,93(0,38—2,29);0,88
Tumeursymptomatique
Non 1(référent) 1(référent)
Oui 0,92(0,39—2,15);0,84 1,04(0,43—2,55);0,92
Tumeurssynchrones
Non 1(référent) 1(référent)
Oui 1,49(0,33—6,77);0,60 1,37(0,29—6,44);0,69
OR:oddsratio;IC95%:intervalledeconfianceà95%.
delésions rénalesinfracentimétriques d’emblée métasta- tiques[14] fait que ce critère seul nepeut pasguider la thérapeutique.
Dansnotre étude,le statutECOGdupatientayantune PMR était un facteur indépendant dans le choix théra- peutique(p=0,013). Lataille tumorale,latopographie et l’expérienceduchirurgienétaientjusqu’àprésentlesautres paramètresessentiellementprisencomptepourlechoixde latechniquechirurgicaleàadopter.
Dansnotreétude,letauxdemargeschirurgicalesenva- hies était de 3,3%, sans différence significative entre le groupePMRdemoinsde3cmetcellesde3à4cm.Lescas demargeschirurgicalesenvahiesrencontrésdansnotresérie ontététraitéspouruncasparnéphrectomietotaleetsixcas parunesurveillanceradiologique.Parmicesseptpatients, aucundécèsspécifiqueetaucunerécidiven’aétéobservé pour un suivi moyen de 37mois. Cela corrobore les don- néesdeYossepowitchetal.quirapportaientquel’existence demargeschirurgicalesenvahiesneconstituaitpasunfac- teur pronostique de récidive [15]. Selon Bensalah et al., l’existencedemargeschirurgicalesenvahiesnemodifiaitni lasurvieglobale,nilasurviespécifique[16].Lerisquede récidiveplus élevé nedoitcependant pas être négligé et justifieunesurveillance étroitedurant lestroispremières annéesdesuivi.
Dans notre étude, la sous-stadification tumorale des lésionsétaitplusimportantepourlesPMRde3à4cmque pourlesPMR inférieursà3cm:14% destadepT1bet4% depT3aversus4,7et2,4%respectivementpourlestumeurs demoinsde3cm.Siddiquietal.montrentquelerisquede sous-estimationd’unePMRexiste,mêmes’ilresteplusrare
quepourlestumeursdestadeT1bouT2[17].Néanmoins, cestumeursclasséesT3anevoientpasleurspronosticsréel- lementsemodifierdèslorsqu’ils’agitd’unenvahissement microscopiquedelagraissepérirénale[18],cequiétaitle cas de l’ensemble de nos stades pT3a. En revanche, il a étérapportéprécédemmentunrisquededécèsspécifique majoréde63%encasd’envahissement delagraissesinu- sale[19]parrapportàceuxayantunenvahissementdela graissepérirénale.
Dansnotreétude,uneradiofréquenceaétéréaliséepour 5,9%des patients(15patients),etmenéeuniquementpar voiepercutanée.Parmiles15patients,troisonteuuneréci- dive localeaprèstraitement.Toutesavaientétéprisesen charge parune seconde séance de radiofréquence. Il n’y avaitaucuneévolutionmétastatiqueetaucundécèsspéci- fiqueLesétudescomparantlerisquederécidivelocaleaprès untraitement parradiofréquenceouparcryoablation ont montréquelerisquerelatifderécidivelocaleétait18,23et septfoisplusélevéparrapportautraitementparchirurgie, respectivement[10].Cependant,danscetteméta-analyse, touteslestumeursn’ontpasétéprouvéeshistologiquement ettraitéesparlamêmevoied’abord(percutanée,ouverte oucœlioscopique).Parailleurs,ils’agissaitleplussouvent detraitementsincomplets.Cesrécidivesétaientaccessibles àunesecondeséancederadiofréquence.Lesrésultatscar- cinologiques à long terme des techniques ablatives sont inconnus,maislesdonnéessuggèrentqueprobabilitédesuc- cèsdecestechniquesestplusélevéeencasdepetitetaille tumorale.Cestechniquesablativessontdoncindiquéeschez despatientsayantdescomorbiditésouuneespérancedevie demoinsdedixans[1].
La surveillance a été choisie pour 9,9% des patients inclus dans notre étude. Ce taux est comparable avec ceux rapporté dans la littérature (5,1%) [10]. Aucun n’a étéopéréoun’aététraitéparradiofréquencedansnotre étude.Aucuneévolutionmétastatiquen’aétéconstatée.La méta-analyserapportéeparChawlaetal.décritunrisque de métastase très faible en cas de surveillance de PMR (1%aprèsunsuivide34mois)[5].Lorsqu’une surveillance était décidée, une biopsierénale était réalisée:en effet l’homogénéitédespetitestumeursrénaleaugmentaitlafia- bilitédesrésultats(typehistologiqueetgradedeFuhrman) delabiopsie.
Lasurviesansrécidivedansnotreétuden’étaitpassigni- ficativementdifférenteentrelegroupedesPMRdemoinsde 3cmetcellesquimesuraiententre3et4cm.Kunkleetal.
rapportaientunerelationsignificativeparuneétudemulti- variéeentrelatailletumoraleetl’incidencedesrécidives avecunrisquerelatifderécidivelocalede2,13etunrisque relatifderécidivemétastatiquede2,74[10].Enrevanche, legradecytologiquedeFuhrman,lecaractèremultipledes lésions et l’envahissement ganglionnaire étaient des fac- teursderisqueindépendantsderécidive. Enfin,onnotait aussiunedifférencesignificativedesurviesansrécidiveen fonctiondutraitementchoisi.Lestauxdesurviesansréci- diveaprèstumorectomiesontgénéralementde96et90%à cinqetdixans[20,21].Dansnotreétude,ilétaitde86,7%à cinqans.Aprèsnéphrectomieélargie,onrapporte84,6%de surviesansrécidiveàcinqans.Enraisondesfaibleseffectifs dessous-groupesdepatientstraitésparradiofréquenceou surveillance,lessurvies sansrécidive àcinq ansn’étaient pasinterprétables.PourBeislandetal.,lasurviesansréci- dive à deux ansest de 93,3%, stable à cinq ans pour les patientssurveillés[22].Enrevanche,lasurvieglobaledimi- nuait à 42,8% du fait des comorbidités de la population étudiée.
Notreétudeaplusieurslimites.Ils’agissaitd’uneétude rétrospectivemaiscelle-ciétaitmenéesurunebasededon- nées saisiedemanière prospective.Deplus, notrecentre étant lecentre deréférencerégionalencancérologie,un biaisdesélectiondespatientsétaitinévitableetdoitrendre prudentdansl’interprétationdes résultats.Le recueildes donnéesdevraêtrepoursuividansletempspourpermettre d’obtenirdeplussolidesrésultats.
Conclusion et perspectives
L’âge,l’étatgénéraletlescomorbiditésdespatientsayant unepetitemasserénaledemoinsde4cmétaientdescarac- téristiquesorientantsignificativementlathérapeutiquevers untraitementchirurgical,une radiofréquenceouune sur- veillance(p<0,05).Latailletumorale(>3cmvs3—4cm)ne modifiaitpassignificativementl’orientationthérapeutique.
Lachirurgierestele«goldstandard»delapriseencharge desPMR,etlatumorectomieestrecommandéedèsqu’elle estpossible.Lesuivicarcinologiqueaulongtermedestech- niquesablativesétant actuellementinconnu,ilestdélicat de proposer ce type deprise en charge aux sujets ayant uneespérance de viedeplus dedix ans.Enrevanche, la morbiditédecestechniques étantinférieureàcelle dela chirurgie,leurpratiqueestjustifiéechezunpatientd’âge supérieurà65ansouayantdelourdescomorbidités.
Déclaration d’intérêts
Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconflitsd’intérêtsen relationaveccetarticle.
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