Résumé :L’abcès du psoas est une suppuration profonde du muscle psoas-iliaque, le diagnostic clinique est diffici- le vu la situation anatomique profonde du muscle et la relative rareté de cette affection dans notre pays ; il repose essentiellement sur l’échographie abdominale. Le germe en cause est le plus souvent le staphylocoque pathogène. Le traitement consistant en un drainage complet de l’abcès est toujours associé à l’antibiothérapie dont la durée est variable en fonction de la nature du germe. L’évolution sous traitement bien conduit est dans la majorité des cas favo- rable conduisant à une guérison sans séquelles. Nous rapportons une série de 43 cas colligés au service des Urgences chirurgicales pédiatriques de l’hôpital des enfants de Rabat sur une période de 6 ans (de 1989 à 1995). On se propo- se de faire une analyse clinique, biologique, radiologique et thérapeutique de cas en les comparant avec les données de la littérature.
Mots-clés :abcès, psoas, enfants.
LES ABCES DU PSOAS
(à propos de 43 cas)
PSOAS ABSCESS
( about 43 cases)
N. KABBAJ, M. ERRAJI, N. GHARIB, I. CHEMRY, F. ETTAYEBI, M. BENHAMMOU.
Abstract :Psoas abscess is a deep suppuration of psoas-iliacus muscle. The Clinical diagnosis is difficult because of the deep anatomical location of the muscle and the relative rarity of the affection in our country, and is therefore mainly based mainly on the abdominal echography. The causative germ is must often the pathogenic staphylococcus.
Therapeutical management consists on complete drainage of the abscess and is always combined with antibiothera- py which duration depends on the germ nature. Evolution under a well conducted treatment is positive in most of cases leading to recovery without sequelae. We report on 43 cases managed in the service of Pediatric Surgical Emergencies of the Children Hospital of Rabat during a 6 years-period (from 1989 to 1995). We present a clinical, biological, radiological and therapeutic analysis of our cases comparing them with those repported in the literature data.
Key-words :abscess, psoas, children.
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Tiré à part : N. Kabbaj : service des urgences chirurgicales pédiatriques CHU hôpital d’enfants - Rabat - Maroc.
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N. Kabbaj et coll. Les abcès du psoas
98 Maroc Médical, tome 23 n°2, Juin 2001
INTRODUCION
L’abcès du psoas est une infection profonde du muscle psoas-iliaque par des germes pathogènes dont le plus fré- quent est le staphylocoque doré (1). Il est relativement rare au Maroc, par contre il est fréquent dans les pays tropi- caux. Son diagnostic clinique reste encore difficile du fait de la situation anatomique profonde du muscle psoas et de l’absence des signes inflammatoires locaux en dehors de la douleur. Ce diagnostic est amélioré actuellement grâce à l’imagerie moderne en l’occurrence l’échographie et la tomodensitométrie qui permettent d’explorer le muscle psoas aussi bien dans son chef lombaire que dans son chef iliaque (2). Le traitement de l’abcès du psoas est générale- ment simple.
MATERIEL ET METHODES
Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur 43 cas d’abcès du psoas colligés sur une période de 6 ans (1989 à 1995). Les différents paramètres étudiés sont : l’âge, le sexe, le côté atteint, les facteurs étiologiques, les signes cli- niques biologiques et radiologiques, le traitement, l’analy- se bactériologique du pus et l’évolution des patients.
Notre but est d’analyser ces différents paramètres en les comparant avec les données de la littérature.
RESULTATS
Sont répertoriés de 1989 à 1995 43 cas d’abcès du psoas.
L’âge moyen des patients est de 7 ans avec des extrêmes de 2 à 16 ans. Il s’agit de 22 garçons et de 21 filles soit un sex-ratio de 1. Au plan étiopathogénique, un ou plusieurs abcès cutanés sont retrouvés chez 7 patients confortant l’hypothèse de l’inoculation du muscle psoas par voie hématogène, 2 cas de furoncle et 1 cas d’otite sont obser- vés suggérant l’existence d’autres hypothèses étiopathogé- niques. Les signes généraux sont quasi-constants. En effet, tous les patients ont consulté pour une fièvre qui était au début vespérale puis elle oscillait quotidiennement entre 38,5°C et 39°C avec sueurs et frissons. 25 patients ont une douleur de la fosse iliaque droite, 19 patients se plaignent d’une boiterie. A l’examen clinique, on trouve chez 36 patients un psoitis et dans 2 cas une masse de la fosse iliaque droite. Le côté droit est plus atteint que le côté gauche (58% versus 48%), dans notre série, l’atteinte bila- térale des 2 psoas n’est pas retrouvée. Au plan radiolo- gique, l’abdomen sans préparation réalisé dans 28 cas a permis d’objectiver du côté atteint, l’effacement de l’ombre du psoas et une inclinaison latérale du rachis lom-
baire sans atteinte rachidienne ou osseuse. L’échographie abdominale faite chez 38 patients a permis de poser le dia- gnostic en montrant une masse hypoéchogène hétérogène au dépend du muscle psoas qui refoule le rein vers l’avant.
Aucun de nos patients n’a bénéficié d’un examen scanno- graphique. Quant aux examens biologiques non spéci- fiques, ils ont permis de retrouver une vitesse de sédimen- tation accélérée et une hyperleucocytose avec polynucléo- se neutrophile dans tous les cas. Le prélèvement bactério- logique du pus est fait chez tous les patients mais on n’a reçu de résultat que dans 11 cas : un staphylocoque doré est retrouvé dans 10 cas et un bacille gram négatif non identifié à la culture dans 1 cas. Chez tous les patients, le traitement a consisté en un drainage chirurgicale complet de l’abcès avec un abord par voie extra-péritonéale et une antibiothérapie anti-staphylococcique. L’évolution est favorable dans tous les cas avec guérison complète sans complication ni décès.
DISCUSSION
L’abcès du psoas est observé dés l’âge de 8 mois avec un pic de fréquence chez les enfants de 10 ans. Cependant, des cas ont été rapportés chez des nouveau-nés. Il existe une nette prédominance masculine qui représentent 2/3 des cas (1). L’âge moyen de nos patients est inférieur aux données de la littérature et aucun cas d’abcès du psoas n’a été retrouvé chez des nouveau-nés dans notre série. De plus, nous ne retrouvons pas de prédominance masculine.
L’enquête étiologique des abcès du psoas n’est pas encore bien résolue. Plusieurs hypothèses ont été formulées pour tenter de l’expliquer, la plus plausible serait l’inoculation du muscle psoas par voie hématogène à partir d’un foyer infectieux situé à distance survenant de façon récente ou concomitante. Toutefois, une bactériémie ne saurait être responsable d’un abcès du psoas puisque ce dernier n’est pas une complication habituelle des septicémies à staphy- locoque. Les autres hypothèses évoquées sont : une lym- phadénite rétro-péritonéale suppurée, un hématome surin- fecté post-traumatique, une parasitose, des conditions socio- économiques défavorables avec carences vitaminiques notamment en vitamine A et C dont on connaît le rôle dans la lutte contre les abcès en général (3). Cependant, l’abcès du psoas survient toujours chez un enfant bien portant auparavant et sans circonstances déclenchantes. Dans notre série, on a relevé 7 cas d’abcès cutanés uniques ou multiples, 2 cas de furoncle et 1 cas d’otite. Chez 33 patients aucun foyer infectieux n’est retrouvé. Quant au côté atteint, il n’y a pas de prédominance droite ou gauche et l’atteinte bilatérale des 2 psoas semble exceptionnelle (1). Nous n’avons retrouvé aucune forme bilatérale ce qui
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correspond aux données de la littérature. Le diagnostic cli- nique repose à la fois sur les signes généraux, fonctionnels et physiques. La fièvre est un signe général constant qui s’accompagne parfois de céphalées, de sueurs nocturnes et de frissons (4, 5) ce qui est le cas de tous nos patients. La douleur est le 1er signe fonctionnel le plus fréquent dont le siège correspond au territoire des 5 nerfs terminaux du plexus lombaire qui perforent le muscle psoas et qui sont le nerf crural, le nerf génito-crural, le nerf obturateur, le nerf fémoro-cutané et les nerfs grand et petit abdomino- génital. Sa localisation au niveau de la fosse iliaque droite étant la plus fréquente (6) Dans notre série, cette douleur est retrouvée chez 25 patients et siège au niveau de la fosse iliaque droite. La boiterie est le 2 ème signe fonctionnel fréquent après la douleur et lui est directement liée, au maximum, elle peut engendrer une impotence fonctionnel- le totale. Cette claudication est retrouvée dans 19 cas et aucun de ces cas n’avait une impotence fonctionnelle tota- le. Le psoitis est un signe physique capital qui oriente vers le diagnostic, ce signe est quasi-constant dans l’abcès du psoas ; il est unilatéral, homolatéral à l’abcès et irréduc- tible (1) Cependant, la palpation d’une masse de la fosse iliaque droite est rare du fait de la situation profonde du muscle psoas (4, 5). Chez 36 patients soit 83,7%, le psoi- tis est noté et chez 2 patients soit 46,5%, la palpation abdo- minale profonde a révélé une masse de la fosse iliaque droite. L’exploration radiologique est indispensable pour poser le diagnostic d’abcès du psoas et préciser le siège.
L’abdomen sans préparation doit être fait de façon systé- matique, il montre une intégrité des disques, des corps ver- tébraux, des articulations sacro-iliaques et coxo-fémo- rales, un effacement de l’ombre du psoas atteint et une inclinaison latérale du rachis lombaire homolatérale à l’abcès. Ces 2 signes radiologiques ne sont pas pathogno- moniques de l’abcès du psoas mais associés au tableau cli- nique précédemment décrit, ils orientent vers le diagnostic (4, 6). Cet examen radiologique standard est réalisé chez 28 patients et a montré les 2 signes sus-décrits dans tous les cas. L’échographie abdominale est capitale, elle permet une localisation précise de l’abcès et une estimation assez précise de son volume, mais cet examen est limité par l’in- terférence des gaz intestinaux et l’obésité. L’échographie va montrer une collection hypoéchogène hétérogène au dépend du muscle psoas en situation latéro-vertébrale qui refoule le rein vers l’avant (6). Cet examen radiologique est fait chez 38 patients et a objectivé l’aspect échogra- phique précédemment cité. La tomodensitométrie est plus sensible que l’échographie car elle permet de détecter même les petits abcès du psoas de 2 cm (2) mais son coût limite son utilisation en urgence. Dans notre série, le scan- ner abdominal n’a pas été réalisé. Au plan biologique, la
vitesse de sédimentation est toujours accélérée, la numéra- tion formule sanguine montre une hyperleucocytose avec polynucléose neutrophile. Ces 2 signes sont quasi- constants, n’ont aucune spécificité et sont retrouvés dans les 43 cas. Au plan bactériologique, les hémocultures sont rarement positives (4) et le prélèvement bactériologique du pus est fait systématiquement. Dans la plupart des cas, il s’agit d’un staphylocoque doré (4). Dans note série, on n’a reçu que 11 résultats de l’analyse bactériologique du pus : un staphylocoque auréus est retrouvé dans 10 cas et un bacille gram négatif non identifié à la culture dans 1 cas. De nombreuses pathologies voisines du psoas ou sus- ceptibles d’irriter sa gaine peuvent être à l’origine d’un psoitis et poser un problème de diagnostic différentiel dif- ficile (7) : ces pathologies sont par ordre de fréquence décroissante : l’appendicite aiguë rétro-crurale, l’arthrite septique de la hanche, le phlegmon rétro-crural, l’hémato- me du psoas, le phlegmon périnéphritique, la sacro-iléite et l’abcès du psoas d’origine tuberculeux. Le traitement de l’abcès du psoas est médico-chirurgical. Il repose à la fois sur le drainage complet de l’abcès (5, 6) et sur l’anti- biothérapie anti-staphylococcique (5). La plupart des auteurs recommandent d’aborder l’abcès du psoas par voie extra-péritonéale afin d’éviter l’ensemencement toujours possible de la cavité péritonéale (6). Le siège de l’incision est variable : latérale commençant au-dessus de l’épine iliaque antérieure et se dirigeant vers l’extrémité de la 12ème côte, d’une longueur d’environ 12 cm ou incision oblique de la fosse iliaque droite (6). Dans tous nos cas, l’incision se fait à 2 cm environ de l’épine iliaque antéro- supérieure, postéro-latérale et horizontale avec un abord par voie extra-péritonéale. L’antibiothérapie anti-staphylo- coccique est commencée en per-opératoire et poursuivie en post-opératoire par voie parentérale pendant 1 semaine avec relai par voie orale pendant la même durée. Ce pro- tocole d’antibiothérapie est appliqué à 42 des patients et dans 1 cas on a associé aux anti-staphylococciques un anti- anaérobie à cause de la présence d’un bacille gram néga- tif. Cependant, le drainage de l’abcès peut se faire par voie percutanée écho ou scanno-guidée (8) en l’absence de troubles de la crase sanguine. Lorsque l’aspiration a confirmé l’existence de l’abcès, le drainage percutané peut être réalisé immédiatement. L’efficacité du drainage est contrôlée par des examens répétés ( échographie, tomo- densitométrie) et sur l’observation du produit de drainage.
La durée habituelle des drainages percutanés est générale- ment de 10 à 14 jours (8). Le taux de leur succès est de 60% à 100% avec une moyenne de 81,3% (9). L’évolution est favorable en cas de traitement précoce et bien conduit.
Dans la majorité des cas, les signes fonctionnels disparais- sent rapidement, les signes biologiques se normalisent et
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la guérison est complète, sans séquelle, 2 à 3 semaines après le début du traitement (1). Les complications sont rares et peuvent survenir en l’absence d’un diagnostic pré- coce et d’un traitement efficace, il s’agit d’une maladie redoutable, toujours mortelle en particulier par la survenue d’une méningite à bacille gram négatif (1). Dans notre série, l’évolution est favorable chez tous les patients, les complications et la mortalité sont nulles ce qui concorde avec les données de la littérature.
CONCLUSION
L’abcès aigu du muscle psoas est une affection bénigne due à l’inoculation hématogène du muscle par le staphylo- coque doré dont le diagnostic positif est confirmé par l’écho- graphie et la tomodensitométrie en cas de petits abcès.
Le traitement est simple, il repose à la fois sur le drai- nage et sur l’antibiothérapie anti-staphylococcique.
Le pronostic est très bon en cas de diagnostic précoce et de traitement adéquat conduisant à une guérison sans récidive et sans séquelles.
BIBLIOGRAPHIE
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