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Maroc Médical, tome 28 n°3, Septembre 2006 169
Cancer du pancréas ou pancréatite
chronique Pancreatic cancer or chronic pancreatisis
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L. El Fane, N. Oummouy, N. Guennoun, K. Krati
Résumé : La pancréatite chronique peut revêtir un aspect pseudo-tumoral comme elle peut, certes exceptionnellement, se compliquer d’une transformation maligne.
Nous rapportons le cas d’un jeune patient alcoolo-tabagique chronique qui a présenté une pancréatite chronique avec tuméfaction importante de la tête du pancréas et dilatation des voies biliaires extra et intra-hépatiques, révélée par des épigastralgies atypiques et une hyperamylasémie ; cette observation nous a posé un problème de diagnostic différentiel entre une greffe néoplasique sur pancréatite chronique et forme pseudo-tumorale d’une pancréatite chronique.
Cette distinction reste souvent difficile malgré le développement des techniques d’imagerie et d’anatomopathologie.
Mots – clés: Cancer pancréas – pancréatite chronique – nodule pancréatique.
Abstract : Malignant transformation of chronic pancreatisis is a rare complication. The differential diagnosis between focal pancreatisis and pancreatic cancer causes a big problem as radiology is already limited in spite of its development.
Only histological study can differentiate between them. The objective of this study is to expose this problem through a real experience in the gastro-enterology departement of Mohammed VI hospital University Center.
To describe the contribution of radiological technique in the field of pancreatic adenocarcinoma and its limit in cases of adenocarcinoma occured on top of chronic pancreatitis, and finally to expose a diagnostical strategy.
Key – words : Pancreatic cancer – chronic pancreatisis – pancreatic nodes.
Tiré à part : L. El Fane, Service d'hépatogastro-entérologie, CHU Mohammed VI, Marrakech - Maroc-
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Cancer du pancréas ou pancréatite chronique L.El fane et coll.
Introduction
La pancréatite chronique dont le trépied diagnostique repose sur les modifications du volume, la dilatation du Wirsung et les calcifications, peut revêtir un aspect pseudo- tumoral; Celle-ci pose un problème de diagnostic différen- tiel avec un foyer d’adénocarcinome sans extension locoré- gionale, d’autant qu’une transformation maligne peut com- pliquer une pancréatite chronique. En effet, les techniques radiologiques actuelles, permettent de mieux visualiser les tumeurs pancréatiques de < 2 cm; Seulement, leur distinc- tion d’une pancréatite chronique constitue encore un véri- table défi. Ainsi le but de cet article est d'exposer le problè- me de pancréatite chronique pseudo-tumorale à la lumière d’une observation médicale, de passer en revue l'apport des examens radiologiques et de l'histologie dans le diagnostic différentiel entre nodule inflammatoire d'une pancréatite chronique et nodule néoplasique sur pancréatite chronique et enfin de proposer une stratégie diagnostique.
Observation
Mr M.E âgé de trente quatre ans, alcoolo-tabagique chronique, a présenté des épigastralgies aiguës atypiques avec amaigrissement et subictére; L'échographie abdomi-
nale a noté une dilatation des voies biliaires intra et extra- hépatiques; Le bilan biologique a montré : une cholestase, une cytolyse et une hyperamylasémie à 1000 UI/L. Le scanner abdominal spirale a révélé: un pancréas truffé de calcifications avec grosse tête de 6,5 cm discrétement hété- rogène; une dilatation irrégulière du wirsung; une dilatation des voies biliaires extra et intra-hépatiques avec vésicule biliaire alithiasique (figure 1). Le dosage de l’antigène car- cino-embryonnaire était négatif, celui du CA 19-9 positif (cholestase). Une poussée aiguë de pancréatite chronique a été retenue sans pouvoir éliminer une greffe néoplasique sur pancréatite chronique. Le patient a été alors mis sous repos digestif, antalgique et sevrage d’alcool avec bonne évolution clinico-biologique immédiate.
Discussion
Le cancer du pancréas dont le type histologique le plus fréquent est l’adénocarcinome (90%), correspond à une lé- sion tumorale à point de départ canalaire, qui ne devient symptomatique, le plus souvent, qu’au stade d’envahisse- ment des structures intra-parenchymateuses, des canaux bi- lio-pancréatiques et des organes de voisinage; C’est pour- quoi, 85% des adénocarcinomes pancréatiques sont inex- tirpables au moment du diagnostic ; Il représente d’ailleurs la 5ème cause de décès dans les pays industrialisés avec une survie à 5 ans de 2 à 4 % tous stades confondus [1]. Par ailleurs, la pancréatite chronique peut se compliquer d’une transformation maligne dans 1,8 à 4% après 10 à 20 ans d’évolution ; elle peut aussi revêtir un aspect pseudo-tumo- ral. C’est ainsi que se pose le problème non encore résolu de la distinction entre un adénocarcinome sur pancréatite chronique et un nodule de pancréatite chronique aussi bien en imagerie qu’en histologie. L’échographie abdominale, examen de 1ère intention, ne peut différencier entre adéno- carcinome sur pancréatite chronique et nodule de pancréa- tite chronique, en dehors du cas échéant où des métastases ont été notées. De même pour le scanner spiralé ou hélicoï- dal dynamique qui permet néanmoins de réaliser un bilan d’extension avec une sensibilité de 94% et une spécificité Hypertrophie de la tête du pancréas sur pancréatite chronique
Figure 1. TDM abdominale
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de 80% [2]. Ainsi, dans notre observation, le scanner héli- coïdal a permis d’évoquer une poussée aiguë de pancréatite chronique sans pouvoir éliminer une greffe néoplasique.
Enfin, l’importance de l’ultrasonographie endoscopique réside dans la possibilité de réaliser une ponction aspiration à l’aiguille fine (AAF-EE) qui a confirmé son utilité par sa haute sensibilité et spécificité dans le diagnostic différen- tiel entre un adénocarcinome sur pancréatite chronique et nodule de pancréatite chronique [3,4]. D’autres recherches récentes se sont intéressées à l’utilisation d’outils supplé- mentaires, comme l’ultrasonographie endoscopique avec produit de contraste qui permettrait de discriminer les pseu- dotumeurs inflammatoires de pancréatite chronique (hyper- perfusées) par rapport aux adénocarcinomes pancréatiques (hypoperfusés) [5]; et la possibilité d’intégrer les données endosonographiques avec les informations de biologie moléculaire sur le suc pancréatique, dont l’intérêt reste à l’heure actuelle spéculatif [6]. La tomographie à émission de positon a un intérêt capital dans le dépistage des métas- tases et des adénopathies à distance de la tumeur ce qui per- met d’affirmer le caractère malin. Elle pourrait constituer ainsi un complément à l’ultrasonographie endoscopique [1]. Néanmoins et jusqu’à ce jour, seule la preuve histolo- gique permet de résoudre le problème, d’où la nécessité de faire appel : soit à l’aspiration par l’aiguille fine per-échoen- doscopique, qui est la méthode la plus sensible, spécifique et sécurisante mais qui malheureusement n’existe pas au Maroc ; soit à la cytoponction scanno-guideé qui permet dans 90% de rapporter un matériel analysable mais dont le risque de dissémination et les faux négatifs rendent ses indications limitées; ou bien à la chirurgie qui a l’avantage de faire un geste thérapeutique dont la réalisation difficile
laisse la discussion grande ouverte entre les intérêts et les complications (figure 2).
Conclusion
La survenue d’un adénocarcinome sur une pancréatite chronique constitue une complication rare mais redoutable car elle continue à poser un problème diagnostic avec la forme pseudo-tumorale d’une pancréatite chronique mal- gré les progrès des techniques d’imagerie. Seule l’étude histologique permet, dans certains cas, de faire la distinc- tion d’où l’intérêt de la stratégie diagnostique proposée.
Figure 2: Stratégie diagnostique
NODULE SUR PANCRÉATITE CHRONIQUE Imagerie
Métastase ?
Oui Non
Cytoponction Chirurgie
Confirmation histologique (Preuve histologique et geste thérapeutique) Envahissement locorégional ?
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Cancer du pancréas ou pancréatite chronique L.El fane et coll.
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