Évaluation prospective de l’impact des anticholinergiques sur la sécheresse buccale et oculaire chez 35 patients atteints de sclérose en plaque avec hyperactivité vésicale neurogène

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ARTICLE ORIGINAL

Évaluation prospective de l’impact des anticholinergiques sur la sécheresse buccale et oculaire chez 35 patients atteints de sclérose en plaque avec hyperactivité vésicale neurogène

Prospective evaluation of mouth and eye dryness induced by antimuscarinic drugs used for neurogenic overactive bladder in 35 patients with multiple sclerosis

L. Weglinski

^∗

, P. Manceau , M. Thomas-Pohl , F. Le Breton , G. Amarenco

Servicedeneuro-urologie,hôpitalTenon,groupederecherchecliniqueenneuro-urologie (GREEN),UPMCuniversitéParis06,Sorbonneuniversités,AP—HP,GRC01,4,ruedelaChine, 75020Paris,France

Reçule24août2015 ;acceptéle21octobre2016 DisponiblesurInternetle7décembre2016

MOTSCLÉS Scléroseenplaques; Vessieneurologique; Traitement

anticholinergique; Effetssecondaires; Xérostomie; Sécheresseoculaire

Résumé

Introduction.—Lasécheresse buccaleetoculaire sontdeseffets secondaires fréquentsdes traitementsanticholinergiquesàviséeurinaire,chezlespatientsatteintsdescléroseenplaques (SEP).Nousavonsévaluédefac¸onsystématiqueleurprévalenceetleurmodiﬁcationaprèsleur prescription.

Méthode.—LespatientsatteintsdeSEPconsultantpourhyperactivitévésicaleétaientinclus.

La xérostomie était évaluée par auto-questionnaires(Xerostomia Qualityof Life[X-Qol] et XerostomiaQuestionnaire[XQ]), débitmétriesalivaireettest ausucre,laxerophtalmiepar autoquestionnaire(OcularSurfaceDiseaseIndex[OSDI])ettestdeSchirmer.Lachargeanti- cholinergiqueiatrogèneétaitévaluéeparl’échelleAnticholinergicDrugScale.Lesévaluations étaientrépétéestrentejoursaprèsledébutdutraitement(j30).

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:laura.weglinski@aphp.fr(L.Weglinski).

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2016.10.005

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Résultats.—De janvier à décembre 2014, 35 patients ont été inclus, d’âge moyen 50,1±10,2ans,EDSSmoyen=4,9.Avanttraitement,aucunecorrélationn’étaitretrouvéeentre cesparamètresetlachargeanticholinergique.Vingt-deuxpatientsontétéanalysésaprèstrai- tement.À j30, lesscores des auto-questionnairesétaient passés de0,8±0,5 à0,73±0,43 (p=0,67)pourX-Qol,de9,2±11,7à7,03±11,4(p=0,32)pourXQetde13,9±11,6à18,8±14 (p=0,06)pourOSDI.Ladébitmétriesalivaireétaitpasséede1,5±1,1à1,22±1,3(p=0,53), etlenombredetestsdeSchirmerpathologiquesétaitrestéà50%.

Conclusion.—Dans notre petitéchantillon de patient avec SEP, lessécheresses buccale et oculaire préexistentavant l’instaurationd’un traitementanticholinergique, et ne sont pas modiﬁéesparcetraitement.Ilconvientdoncdenepassepasseràtortd’untraitementefﬁcace etdeprendreenchargeaupréalablecessymptômes.

Niveaudepreuve.— 4.

KEYWORDS Multiplesclerosis;

Neurogenicurinary bladder;

Anticholinergicdrugs;

Drug-relatedside effect;

Xerostomia;

Dryeyesyndrome

Summary

Introduction.—Mouthandeyedrynessarefrequentlyreportedbypatientswithmultiplescle- rosis(MS)assideeffectsofantimuscarinicdrugsusedforneurogenicoveractivebladder. We evaluatedtheimpactofantimuscarinicdrugsprescriptiononthesesymptoms.

Methods.—MSpatientsconsultingforoveractivebladderwereincluded.Xerostomiawereeva- luatedatbaselineandthirtydaysaftertreatmentbyself-reportingquestionnaires(Xerostomia QualityofLife[X-Qol] andXerostomiaQuestionnaire [XQ]),by salivary ﬂowrateand sugar test.Xerophtalmiawereevaluatedby aself-reportingquestionnaire(OcularSurfaceDisease Index[OSDI])andSchirmertest.Iatrogenicanticholinergicimpregnationwasevaluatedbythe AnticholinergicDrugScale.

Results.—From January to December 2014, 35 patients were included. Mean age was 50.1±10.2years,meanEDSS=4.9.Meananticholinergicimpregnationwas0.6±1.0.Before treatment,nonecorrelationwasfoundbetweenanticholinergicimpregnationandotherpara- meters.Twenty-twopatientswereevaluatedaftertreatment.Atbaselineandthirtydaysafter treatment,mean scoreswere respectively: 0.78±0.51 and0.73±0.43(P=0.67) for X-Qol, 9.22±11.8and7.03±11.4(P=0.32)for XQ,18.8±14.9and13.9±11.6(P=0.06) forOSDI.

Meansalivaryﬂowrateswererespectively1.54±1.11and1.22±1.3(P=0.53),positivesugar tests concernedrespectively 68% and55% ofpatients (P=0.53), andpositive Schirmer test concerned50%beforeandaftertreatment.

Conclusion.—EyeandmouthdrynessexistinourMSpopulation,evenbeforeprescriptionof antimuscarinictreatment,andisnotgettingworseafterprescription.Thosesymptomsshould notbethereasontostopanefﬁcienttreatment,butshouldbethereasontoﬁndandtreat theiraetiology.

Levelofevidence.— 4.

Introduction

La sécheresse buccale et la sécheresse oculaire sont des effetssecondairesfréquemmentrapportésparlespatients atteints d’hyperactivité vésicale après l’instauration d’un traitement anticholinergique, pouvant motiver l’arrêt ou la mauvaise observance de celui-ci mal- gré une bonne amélioration des symptômes vésicaux [1—7]. Ces effets systémiques des anticholinergique s àvisée urinairesont connus mais aucuneétude n’a mis en évidence de fac¸on objective et quantitative l’impact decestraitementssurlesparamètresdexérostomieetde xérophtalmiechezl’homme[8].

Pourcequiconcernelapopulationspéciﬁquedepatients avec pathologie neurologique, d’autres paramètres inter- viennent dansla genèsede cessymptômes, enparticulier dans la population atteints de sclérose en plaques (SEP).

En premier lieu, il peut être retrouvé une altération des sécrétions salivaires et lacrymales par une altération du système nerveux végétatif, qui concerne 19 à 38 % des patientsatteintsdeSEP[9,10].Ensuite,danslecadred’une pathologie auto-immune, un syndrome sec de Goujerot- Sjögren peut êtreassocié, avecuneprévalence retrouvée de 0,02 à 16 % selon les études [11—13]. Enﬁn, ces patients sont soumis à de nombreux autres traitements, dufaitdescomorbiditésousymptômesassociés(épilepsie,

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douleur,constipation,spasticité,...),etcesmédicationsont uneffet anticholinergique systémique avéré: antalgiques atypiques, antiépileptiques, anti-dépresseurs, modiﬁca- teursducomportementdigestif...

Nous avons donc voulu, d’une part, évaluer la pré- valence de la xérostomie et de la xérophtalmie au sein d’unepopulationdepatientsatteintsdescléroseenplaques (SEP) consultant pour hyperactivité vésicale clinique, et, d’autrepart,analyserdemanièrequantitativeetobjective lamodiﬁcationdecessymptômesaprèsl’instaurationd’un traitementanticholinergiqueàviséeurinaire.

Matériel et méthode

Lespatientsconsultantpourunehyperactivitévésicaledans leservicedeneuro-urologieavecundiagnosticconnudeSEP ontétéinclus.Étaientexcluslespatientsayantprisuntrai- tementanticholinergiqueàviséeurinairedansles15jours précédents.Aprèssignatureduconsentement,lesdonnées démographiques(âge, sexe) ontété recueillies, ainsique l’évaluation dela charge anticholinergique iatrogène globale par l’échelle Anticholinergic Drug Scale (ADS) [14].

Cetteéchelle,fréquemmentutiliséeengériatrie,attribue unchiffredechargeanticholinergiqueentre0et3àchaque médicament,enfonctiondel’effetanticholinergiquepéri- phériquedémontré.Unmédicamentavecunniveau1aun potentielanticholinergique démontré, unniveau2 corres- pondà uneffetanticholinergique habituellement observé à dose élevée, et un niveau3 correspond à unpotentiel anticholinergique élevé. La charge anticholinergique glo- baleestdonclasomme deschargesanticholinergiquesde chaquetraitement.Lesparamètresdesécheresseoculaire etbuccaleontétéévaluésdefaçonsubjectivepardesauto- questionnaires traduits et validés en français, et par des testsdemesureobjectifs. Pourlasécheressebuccale, les auto-questionnaires Xerostomia-RelatedQualityofLife(X- Qol) [15] et Xerostomia Questionnaire (XQ) [16] ont été utilisés. Le questionnaire X-Qol évalue de 0 à 4 l’impact surlaqualitédevied’uneéventuellesécheressebuccale: 0/4correspondantàl’absencederetentissement,et4/4au scoremaximal.LequestionnaireXQévalueenpourcentage ledegrédegênefonctionnellecauséeparlasécheressebuc- cale. Pour les mesures objectives, le test au sucre et la débitmétriesalivaireontétéutilisés.Letestausucreétait pathologique,oupositif,siunsucredecalibrenô3n’était pas fondu après l’avoir laissé en place 3minutes sous la langue. La débitmétrie salivaire était pathologique pour une variationdepoids de compresse mâchéeinférieure à 0,5g en 5minutes. La xérophtalmie était évaluée par le questionnaire Ocular Surface Disease Index (OSDI) [17] : lagênefonctionnelle étaitnonsignificativepour unscore total entre0 et13, légèrepour un scoreentre13 et 22, modéréepour unscore entre22et33, etsévèrepour un scoreentre33et100.L’évaluation objectivedela séche- resseoculaireétaitfaiteparletestdeSchirmer,quiconsiste enlamiseenplaced’unpapier buvarddansle cul-de-sac lacrymalinférieur.Le test était pathologique si lebuvard était imprégné de moins de cinq millimètres après cinq minutes.

Le choix du traitement anticholinergique à l’issu de l’évaluation était laissé à l’appréciation du médecin

prenantenchargelepatient.Lesmêmesévaluationsétaient réalisées 30jours après l’instauration du traitement anticholinergique(j30). Lesrésultats des auto-questionnaires et des tests étaient comparés à j0 et à j30, ainsi que les valeurs de la charge anticholinergique globale (échelle ADS). La corrélation entre les paramètres de sécheresse oculaire ou buccale et la charge anticholinergique initiale a été évaluée. L’analyse a été faite en per protocole, après exclusion des patients n’ayant pas poursuivi le traitement pendant les 30jours, ou pour lesquels les données n’ont pas pu être intégralement recueillies.

Statistiques:lesdonnéesontétérecueilliesetanalysées àl’aidedulogicielExcel(Microsoft©),avecévaluationdes moyennesetécart-types.Pourlacomparaisond’effectifs, untestdeChi²étaitutilisé,ou,sileseffectifsétaienttrop petits,untestexactdeFisherétaitutilisé.Pourlacompa- raisondemoyennes,untesttdeStudentaété utilisé,le testayantétéajustéencasdevariablesappariées.Pourles variablesqualitatives,untest decorrélationdePearsona étéutilisé.

UnaccordduComitédeprotectiondespersonnes(CPP) Île-de-FranceXaétéobtenupourlerecueiletl’analysedes données.

Résultats

Évaluation initiale de la population (j0)

De janvier à décembre 2014, 35 patients avec SEP ont été inclus, 25 femmes et 10 hommes, d’âge moyen 50,1±10,2ans,avecun EDSSmoyen=4,9(Tableau 1).La chargeanticholinergiquemoyenne étaitde0,6±1,1selon l’échelle ADS, avec 13 patients (37 %) qui prenaient déjà des molécules ayant une action anticholinergique systémique (sans pour autant prendre des anticholinergiques à visée urinaire). Pour l’évaluation subjective de lasécheressebuccale, lescoremoyenduquestionnaireX- Qol était à 0,80±0,53. Parmi les 35 patients, un (3 %) avait une évaluation de l’altération de la qualité de vie par X-Qol supérieure à 2/4, et l’évaluation était entre 1/4 et 2/4 pour 10/35 patients (29 %). Un tiers donc des patients notaient une altération de la qualité de vie en lien avec une sécheresse buccale, d’intensité minime à modérée. Le score moyen du questionnaire XQ était à 12,1±14,1 %, 7 patients (20 %) avaient une gêne entre 25 et 50 %, aucun n’avait de gêne supé- rieure à 50 %. Pour ce qui concerne les évaluations objectives de la sécheresse buccale, la débitmétrie salivaire moyenne était à 1,54±1,22g (normale), elle était pathologique (<0,5g) pour 6 patients (17 %). Le test au sucre était pathologique pour 29 patients (69 %).

Pour la sécheresse oculaire, le score moyen du questionnaire OSDI était de 21,5±19,5 (gêne légère), avec 17 (48 %) patients sans gêne (score OSDI=[0—12]), 5 (14 %) avec une gêne légère (OSDI=[13—22]), 3 patients (9 %) avec gêne modérée (score OSDI=[22—33]), et 10 (29 %) avec une gêne sévère (score=[33—100]).

Pour la mesure objective de la sécheresse oculaire, le test de Schirmer était pathologique pour 22 patients (63%).

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Corrélation avec la charge anticholinergique à j0

Pour les variables quantitatives, les coefﬁcients de cor- rélations des paramètres initiaux (j0) en fonction de la chargeanticholinergiquesétaient:pourladébitmétriesali- vaire : r=0,25, p=0,15 ; pour OSDI : r=0,07, p=0,67 ; pourX-Qol: r=0,05,p=0,77 ;pourXQ: r=0,08,p=0,65 (Fig. 1, Tableau 2). Aucune corrélation n’a été retrou- vée entre ces paramètres et la charge anticholinergique globale liée aux traitements pris par les patients à j0.

Ces mêmes paramètres ont été comparés à j0 entre les patients avec charge anticholinergique nulle (ADS=0) et les patients avec charge anticholinergique non nulle (ADS>0) (Tableau 2). Aucune différence signiﬁcative n’a été retrouvée sur les différents paramètres, sauf pour le score EDSS (p=0,04). Ainsi, les populations avec et sans traitement à action anticholinergique systémique étaient comparablesentermes desécheresseoculaire etbuccale avant l’instauration d’un traitement anticholinergique à viséeurinaire.

Tableau1 Tableau descriptif de la population de 35patientsatteintsdescléroseenplaques(SEP)consul- tantpourhyperactivitévésicale.

Donnéesgénérales(n=35)

Âgemoyen(années) 50,1±10,2

Sex-ratio(H/F) 1/2,5

Chargeanticholinergiquemoyenne 0,6±1,1 Évaluationsécheressebuccale(n=35)

ScoremoyenX-Qol(total/4) 0,80±0,53 Patientsavecscore=[0—1[ 24(68%) Patientsavecscore=[1—2[ 10(29%) Patientsavecscore=[2—4] 1(3%)

ScoremoyenXQ(%) 12,1±14,1

Patientsavecscore=[0—25[ 28(80%) Patientsavecscore=[25—50[ 7(20%) Patientsavecscore=[50—100] 0

Débitmétriesalivairemoyenne(g) 1,54±1,22 Débitmétriespathologiques(n) 6(17%) Testsausucrepathologiques(n) 24(69%) Évaluationsécheresseoculaire(n=35)

ScoreOSDImoyen 21,5±19,5

Patientssansgêne score=[0—13[

17(48%) Patientsavecgênelégère

score=[13—22[

5(14%) Patientsavecgênemodérée

score=[22—33[

3(9%) Patientsavecgênesévère

score=[33—100]

10(29%) TestsdeSchirmerpathologiques(n) 22(63%) H: homme ; F : femme ; X-Qol : Questionnaire Xerostomia QualityofLife;XQ:QuestionnaireXerostomiaQuestionnaire; OSDI:QuestionnaireOcularSurfaceDiseaseIndex.

Évaluation à trente jours du début du traitement (j30) et comparaison avec j0

Parmi les 35 patients inclus, 22 ont été réévalués à j30, d’âge moyen 51,1±10,1ans, 15 femmes et 7 hommes (Tableaux 3 et 4). Les 13 autres patients n’ont pas été réévaluésàj30pourlesraisonssuivantes:4arrêtsdutrai- tementpoureffetsecondaire(unpourlamajorationdela sécheressebuccale,delasécheresseoculaireetdelacons- tipation, un pour une tachycardie et2 patients pour une rétentionurinaire),3patientsavaientﬁnalementrefuséde débuterletraitement,et3patientsontétéperdusdevue.

Troispatientsontétéexclusdel’analysepourdonnéesman- quantes,maisavaientpoursuiviletraitement.

Lesdonnéesdémographiquesainsiquelesparamètresde sécheressebuccaleetoculairesontétécomparésavecles patientsdontlesdonnéesétaientmanquantesoulesperdus devue(Tableau3).Aucunedifférencesigniﬁcativen’aété miseenévidencesurlesdifférentsparamètresanalysés.

La répartition des anticholinergiques prescrits était la suivante:13patientsavaientétémissoussolifénacine(dont huitpatientsàladosede5mgparjouretcinqàladosede 10mg parjour,enuneprise quotidienne),4patientssous chloruredetrospium(dontdeuxpatientsàladosede40mg parjourendeuxprisesetdeuxpatientsàladosede20mgen uneprise),4patientssousoxybutinine(donttroispatients àladose de7,5mgparjourentroisprise etunpatientà ladose de5mgparjourenuneprise)etunpatientavait été mis sous fésostérodine, à la dose de 8mg/j. Tous les traitementsanticholinergiquesàviséeurinaireavaientune chargeanticholinergiqueégaleà3,ainsi,lachargeanticho- linergiqueglobaleétaitpasséede0,86±1,25à3,86±1,25 (r=1).

Pour l’évaluation de la sécheresse buccale, le score moyen du questionnaire X-Qol était de0,80±0,54 initia- lement et de 0,74±0,43 à j30(p=0,67), le score moyen duquestionnaireXQétaitde9,22±11,8%degêneinitiale contre7,03±11,4%àj30(p=0,32).Lesévaluationsobjec- tivesdelasécheressebuccaleontétélessuivantes:lescore moyendedébitmétriesalivaireétaitpasséde1,54±1,11à 1,22±1,3àj30(p=0,12),etletest ausucreétaitpatho- logiquepour15patients(68%)àj0contre12(55%)àj30 (p=0,53). Pourla sécheresseoculaire,le score moyendu questionnaireOSDIétaitpasséde18,8±14,9àj0àunscore moyende13,9±11,6àj30(p=0,06),etletestdeSchirmer étaitpathologiquepour11patients(50%)àj0commeàj30.

Discussion

Analyse de la population avant traitement

Avant tout traitement anticholinergique à visée urinaire, laprévalencedelagêneinduiteparlasécheressebuccale, évaluéeparauto-questionnaires,étaitentre20et31%en fonction des questionnaires utiliséset des seuils retenus.

Les évaluations instrumentales mettent en évidence des scores pathologiques pour 17 à 69 % des patients, mais avec une grande disparité, expliquée par des sensibi- lités de test très différentes. Pour ce qui concerne la sécheresse oculaire, la gêne est sévère pour 29 % des

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b.

a.

d.

c.

0 2 4 6

6 4

2 Débitmétrie salivaire (g) 0

Charge anticholinergique

0 20 40 60 80

6 4

2 0

score OSDI

0 1 2 3 4 5

6 4

2 0

score X-Qol

0 10 20 30 40 50

6 4

2 0

score XQ

p = 0,15 p = 0,67

p=0,65 p = 0,77

Figure1. Paramètresdesécheressebuccaleetoculaireenfonctiondelachargeanticholinergiqueinitialeévaluéeparl’échelleAnti- cholinergicDrugScale.a:corrélationentredébitmétriesalivaireetchargeanticholinergiqueinitiale;b:corrélationentrelescoredu questionnaireOcularSurfaceDiseaseIndex(OSDI)etlachargeanticholinergiqueinitiale;c:corrélationentrelescoreduquestionnaire XerostomiaQuality ofLife (X-Qol)etlacharge anticholinergiqueinitiale ;d: corrélationentre lescoredu questionnaireXerostomia Questionnaire(XQ)etlachargeanticholinergiqueinitiale.

patients, avec un test de Schirmer pathologique pour 63%d’entreeux.Unediminutionobjectivedessécrétions salivairesoulacrymalesadoncétémiseenévidencepour près de 2/3 de notre population de patients atteints de SEP consultant pour unsyndrome cliniqued’hyperactivité vésicale,avecunretentissementfonctionnelouunhandicap rapportépourlamoitiéd’entreeux.

Danscettepopulationspéciﬁquedepatientsatteintsde SEP, il se discute l’imprégnation anticholinergique iatro- gène préalable à la prescription des anticholinergique s urinaires, avecson impact sur la sécheresse buccaleet oculaire.Dansnotrepopulation,lachargeanticholinergique initialemoyenneestpeuélevée(0,6±1,1),maisavecune

grandedisparité,allantde0à4et13%despatientsavaient untraitementaveceffetanticholinergiquesystémique.Les médicaments prescrits étaient principalement des antalgiques atypiques, anti-épileptiques, antidépresseurs, ou anxiolytiques,pourprendreenchargelesséquellesouco- morbiditésdelamaladieneurologique.Contrairementàce quenousattendions,aucunedifférencesigniﬁcativesurles paramètresdesécheresseoculaireoubuccalen’aétémise enévidenceencomparantlapopulationprenantunmédi- camentà effetanticholinergiquesystémiqueetcellen’en prenant pas. On remarque simplement que la population prenantcestraitementsaunEDSSplusélevé,quel’onpeut expliquerpar davantage de comorbidités ou de séquelles

Tableau2 Comparaisondesparamètresdesécheressebuccaleetoculaireentrelespopulationsdepatientsatteintsde scléroseenplaques(SEP)avecetsansimprégnationanticholinergiqueinitiale.

Chargeanticholinergique=0 (n=22)

Chargeanticholinergique>0 (n=13)

p

Âge(années) 50,2±10,3 49,9±10,5 0,93

EDSSmoyen 4,5±1,7 6,0±1,3 0,04

Sex-ratio(H/F) 1/2,14 1/3,3 0,71

Paramètresdesécheressebuccale

ScoreX-Qolmoyen 0,91±0,87 0,86±0,61 0,85

ScoreXQmoyen 12,5±13,8 11,6±15,0 0,86

Débitmétriesalivairemoyenne(g) 1,78±1,4 1,14±0,89 0,10

Débitmétriessalivairespathologique(n) 4(18%) 2(15%) 1

Paramètresdesécheresseoculaire

ScoreOSDImoyen 20,2±19,4 23,6±20,3 0,63

TestdeSchirmerpathologiques 15(68%) 7(54%) 0,71

H : homme ; F : femme ; X-Qol : Questionnaire Xerostomia Quality of Life ; XQ : Questionnaire Xerostomia Questionnaire ; OSDI:QuestionnaireOcularSurfaceDiseaseIndex.

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Tableau3 Comparaison des donnéesdémographiques et des évaluations initiales dela population réévaluéeaprès traitementetdelapopulationperduedevue.

Patientsévaluésàj30(n=22) Patientsnonévaluésàj30 (n=13)

p

Âgemoyen(années) 51,1±10,1 48,5±10,6 0,49

Sex-ratio(H/F) 7/15 3/10 0,71

Chargeanticholinergiquemoyenne 0,82±1,26 0,31±0,48 0,1

EDSS 4,9 4,9

Évaluationdelasécheressebuccale

ScoreX-Qolmoyen 0,80±0,54 0,84±0,58 0,7

ScoreXQmoyen(%) 9,22±11,8 17,1±16,7 0,15

Débitmétriespathologiques 3(14%) 3(23%) 0,6

Testsausucrepathologiques 15(68%) 9(69%) 1

Évaluationdelasécheresseoculaire

ScoreOSDImoyen 18,8±14,9 26,0±25,6 0,37

TestsdeSchirmerpathologiques 11(50%) 11(85%) 0,07

H: homme;F :femme; X-Qol:Questionnaire XerostomiaQualityofLife; XQ: QuestionnaireXerostomiaQuestionnaire ;OSDI: QuestionnaireOcularSurfaceDiseaseIndex.

nécessitantlaprisedecestraitements.Letauxdepatients sousanticholinergiquedansnotreétude(13%)estcompa- rableàceluid’unepopulationàrisqueettrèsétudiée:le sujet âgé.Chez le sujet âgé, le taux depatients prenant aumoinsuntraitement anticholinergiqueest entre7,5 et 13,5%danslesétudesdecohorte[18—20].

Noussommessurprisparl’absencedecorrélationentre lachargeanticholinergiqueetlessymptômesdesécheresse buccaleetoculaire.S’ilexistedoncbienuneatteintedes secrétionssalivaireset/oulacrymalesaucoursdelasclérose enplaquespourunepartimportantedecettepopulation,il nesemblepasqu’ellepuisseêtredirectementimputéeaux médicationsanticholinergiques à visée urinaire. Eneffet, aucundesparamètres étudiésn’est modiﬁéparla charge anticholinergiqueglobale.

Outrelaiatrogénie,d’autresfacteurspeuventexpliquer cetteprévalenceaugmentéedesécheresseoculaireetbuc- cale.L’associationavecunsyndromedeGoujeröt-Sjogrena étéretrouvéeàdestaux variablesenfonctiondesétudes, allantde0,02à16%descasdeSEP[11—13],enutilisantdes

critères diagnostiquescliniques, maiségalementdes tests objectifs, des études histologiques et/ou auto-immunes.

Dansnotrepopulation,aucunpatientn’avaitdediagnostic connudesyndromedeGoujeröt-Sjogren,maiscesyndrome n’apasétédépistédefac¸onsystématique.L’autrefacteur pouvantexpliquerlessymptômesdesécheressebuccaleet oculaireestl’altérationdusystèmenerveuxautonome,dont la prévalence a été évaluée entre 19 et 38 % dans des études menées chez des patients atteints de SEP [9,10].

Cetteatteinte,parl’altérationdel’innervationparasympa- thiqueetsympathiquedesglandeslacrymalesetsalivaires, induit unemodiﬁcation qualitativeet/ou quantitative des ﬂux salivaires etlacrymaux à l’origine des symptômes de xérostomieetdexérophtalmie.

Analyse sous traitement anticholinergique

Nosrésultatsrestentlimitésparlefaibleeffectifetlechoix d’uneanalyseperprotocole.Eneffet,dansnotresérie,nous avons3perdusdevueet3patientsquin’ontpasdébutéle

Tableau4 Comparaisondesparamètresdesécheressebuccaleetoculaireavantet30joursaprèsl’instaurationd’un traitementanticholinergiqueàviséeurinairedanslapopulationde22patientsavecscléroseenplaques(SEP).

j0(n=22) j30(n=22) p

Évaluationdelasécheressebuccale

ScoreX-Qolmoyen 0,80±0,54 0,74±0,43 0,67

ScoreXQmoyen(%) 9,22±11,8 7,03±11,4 0,32

Débitmétriessalivairespathologiques 3(14%) 7(32%) 0,28

Testsausucrepathologiques 15(68%) 12(55%) 0,53

Évaluationdelasécheresseoculaire

ScoreOSDImoyen 18,8±14,9 13,9±11,6 0,06

TestsdeSchirmerpathologiques 11(50%) 11(50%) 1

X-Qol:QuestionnaireXerostomiaQualityofLife;XQ:QuestionnaireXerostomiaQuestionnaire;OSDI:QuestionnaireOcularSurface DiseaseIndex.

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traitement.Parmiles4patientsquiontarrêtélesanticho- linergiques,2ontarrêtépoureffetssecondairesmultiples, dontuneplainte oculaireoubuccale(soit6%delapopu- lationinitiale).Dansl’hypothèseoùlespatientsperdusde vue auraientarrêtépour uneffetsecondaire majeurbuc- calouoculaire,letaux d’arrêtpour ceseffets secondaire s’élèverait par excès à 14,3 %. Cependant, aucune diffé- rencesigniﬁcativesurlesparamètresanalysésn’aétémise enévidenceentrelapopulationquiaétéréévaluéeàj30et celle dont les données sont manquantes à j30. Ces élé- mentsminorent leslimitesliées au choixdu protocoleet permettentdegarantirunebonneinterprétationdesrésul- tats.Onremarquenéanmoinsunetendanceàdesscoresun peuplusélevésmaisnonsigniﬁcatifssurlescoremoyenXQ, OSDIetletestdeSchirmer,nonretrouvéepourlesautres.

Encomparantlapopulation avant etaprèstraitement, aucunedifférencesignificativen’apuêtremiseenévidence sur les différents paramètres subjectifs ou objectifs de xérostomieouxérophtalmie.S’ilexiste bienévidemment, commeattendu,unevariationsignificativedelachargeanti- cholinergiqueglobaleavantetaprèslamiseenplaced’un traitementanticholinergiqueàviséeurinaire,cettemodifi- cationn’impactepasdefaçonsignificativelesparamètres subjectifs et objectifs de sécheresse oculaire et buccale chez lespatients SEP. Ilest même noté une amélioration duscoredegêneoculaire(scoreOSDI).Cecipeutprocéder deplusieursfacteurs.Nousavonsàj0uneimportantepréva- lencedecessymptômesenraisondumodeinstrumentalde dépistagesystématique,cequiconduitàunepriseencharge spécifique de ces symptômes. Des conseils systématiques sontaussidélivrésaupatientpourminorerlesperturbations desfluxsalivaires(mâchagedegommetypechewing-gum, sucer des petits noyaux defruit rouge type cerise, spray buccaux d’eauminérale,...),etuntraitementsystémique oulocalest éventuellement prescrit. Aussi,nous utilisons désormais des anticholinergiques de dernière génération dontletropismeurinaireestplusspécifiquequelesanticho- linergiques depremière génération(oxybutinine) par leur actioncibléesurdessous-typesderécepteurspériphériques déterminantainsimoinsd’impactatropiniquepériphérique.

Latitrationdesanticholinergiquesestutiliséedésormaisde manièrepluslargeavecadaptationdelaposologieenfonc- tiondelatoléranceindividuelle.

Parcomparaison,danslapopulationnonneurologique,la sécheressebuccaleestundesprincipauxeffetssecondaires rapportés par les patients après traitement anticholinergique à visée urinaire. Ce symptôme est rapporté dans lesétudesthérapeutiquesdans desproportionstrès variables, mais signiﬁcatives, de 24 à 78 % des cas, avec une atteintemodéréeàsévèredans4—60%descas[1,2,4].Dans ces études, les symptômes salivaires nesont évaluésque parl’interrogatoire,demanièreexclusivementdéclarative etsansévaluationobjectiveinstrumentalequantitative,ni comparaisonavecl’étatpré-thérapeutique.Demême,dans lapopulationneurologique,lestauxdéclarésdesymptômes buccauxvarientde2à67%[3,5—7].Dansaucuneétude,la sécheresseoculaireiatrogènen’estévaluée,etnonrappor- téespontanémentparlepatientounondemandéeparles investigateurs.

Lessécheressesoculaireetbuccalesontdoncdessymp- tômes fréquents dans notre population de patients avec SEP, consultantpour unsyndromecliniqued’hyperactivité

vésicale. Il n’a pas été montré de modiﬁcations des paramètres objectifs ou subjectifs de xérostomie ou xérophtalmieaprèslamiseenplaced’untraitement anticholinergiqueurinaire,quiresteuntraitementefﬁcacede premièreintentionpourl’hyperactivitévésicaleneurogène.

Ainsi,cessymptômesnedoiventpasêtreimputésàtortàla prescription d’anticholinergiqueurinaire. Ilconvientdonc au préalable dedépister etprendre encharge lesautres causesdesécheressesoculairesoubuccales,pournepasse passeràtortd’unmédicamentefﬁcacesurl’hyperactivité vésicale.

Conclusion

Dans la population de patients neurologiques atteints de SEPconsultantpourhyperactivitévésicale,unediminution objectivedes sécrétions oculaires et buccales a étémise en évidence. Les traitements anticholinergiques prescrits enpremièreintentionchezcespatientsn’ontpasd’impact démontrésurlessymptômesdesécheresseoculaireoubuc- cale.

Déclaration de liens d’intérêts

L.W., P.M., M.T., F.L. déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

G.A. intervenant comme orateur et consultant pour ASTELLAS,ALLERGAN,COLOPLAST.

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