Déclaration publique d intérêts 1

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Déclaration publique d’intérêts

¹

Article L. 1418-6 du code de la santé publique :

« Les personnels de l’Agence sont régis par les dispositions des articles L. 5323-1 à L. 5323-4.

Les membres du conseil d’administration de l’Agence ainsi que les personnes ayant à connaître des informations détenues par celle-ci sont tenus au secret professionnel dans les conditions et sous les peines prévues aux articles 226-13 et 226-14 du code pénal.

En outre, les membres du conseil d’orientation, des groupes d’experts ou de toute autre commission siégeant auprès de l’Agence ne peuvent, sous réserve des peines prévues à l’article 432-12 du code pénal, prendre part, ni aux délibérations ni aux votes de ces instances s’ils ont un intérêt direct ou indirect à l’affaire examinée. Les règles de fonctionnement de ces instances garantissant l’indépendance de leurs membres et l’absence de conflits d’intérêts sont fixées par voie réglementaire.

Les ministres chargés de la santé et de la recherche et le directeur général de l’Agence peuvent mettre fin aux fonctions respectivement des membres du conseil d’orientation mentionnées aux 2° et 4° de l’article L. 1418-4 [experts scientifiques qualifiés dans le domaine d’activité de l’Agence et représentants d’associations] et des membres des groupes et commissions mentionnés à l’alinéa précédent, en cas de manquement de leur part aux dispositions du présent article. »

Article 226-13 du code pénal :

« La révélation d’une information à caractère secret par une personne qui en est dépositaire soit par état ou par profession, soit en raison d’une fonction ou d’une mission temporaire, est punie d’un an d’emprisonnement et 15.000 euros d’amende. »

Article 432-12 al. 1 du code pénal : « Le fait, par une personne dépositaire de l’autorité publique ou chargée d’une mission de service public ou par une personne investie d’un mandat électif public, de prendre, recevoir ou conserver, directement ou indirectement, un intérêt quelconque dans une entreprise ou une opération dont elle a, au moment de l’acte, en tout ou partie, la charge d’assurer la surveillance, l’administration, la liquidation ou le paiement, est puni de cinq ans d’emprisonnement et de 75.000 euros d’amende. »

Nom Fonction

Prénom Spécialité(s)

Etablissement, société, organisme employeur Adresse professionnelle

Adresse professionnelle complémentaire ou adresse personnelle

Numéro(s) de téléphone Numéro de télécopie E-mail

Par la présente, déclare sur l’honneur, qu’à ma connaissance, tous les liens directs ou indirects avec des entreprises, établissements ou organismes entrant dans champ de compétence de l’Agence de la biomédecine (article L. 1418-1 et suivants du code de la santé publique) sont énumérés ci- dessous.

1 Si vous n’avez pas d’intérêt à déclarer, veuillez cocher la cas « Néant » sous chaque rubrique.

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1. Intérêts financiers dans une entreprise

²

Néant

- Actuellement,

- A votre connaissance : vous, votre conjoint, enfant mineur,

- Tout intérêt financier : valeurs mobilières cotées ou non, qu’il s’agisse d’actions, d’obligations, ou d’autres avoirs financiers en fonds propres ; doivent être déclarés les intérêts dans une entreprise du secteur concerné, une de ses filiales ou une société dont elle détient une partie du capital dans la limite de votre connaissance immédiate et attendue. Les fonds d’investissement en produits collectifs [de type SICAV ou FCP] dont la personne ne contrôle ni la gestion, ni la composition, sont exclus de la déclaration.

Entreprise

(établissement, société, organisme)

Type d’investissement (valeur en bourse, capitaux

propres ou obligations)

< 5000 € ou

< 5% du capital

≥ 5000 € ou

≥ 5% du capital

Date de début

Date de fin

2. Activités exercées personnellement

Les activités de recherche, d’évaluation scientifique, ou de conseil pour le compte ou au nom des entreprises concernées sont à déclarer dans ces rubriques. Préciser, outre le nom de la société, le domaine d’activité, sa date de début et sa durée prévisible.

2.a. Liens durables ou permanents

Propriétaire, dirigeant, associé, employé, participation à un organe décisionnel d’une entreprise

- Actuellement, en négociation ou au cours des 5 années précédentes,

- Sont concernés les établissements dont le champ de compétence entre dans le domaine d’activité de l’Agence, les organismes professionnels ou organismes de conseil intervenant dans ces secteurs

Néant

Entreprise / domaine d’activité (établissement, société, organisme)

Position dans l’entreprise Nature du contrat

Date de début

Date de fin

Autres activités régulières :

- Actuellement, ou au cours des 5 dernières années,

- Consultation individuelle, membre d’un groupe d’experts ou équivalent…, pour une entreprise, un établissement ou un organisme dont le champ de compétence entre dans le domaine d’activité de l’Agence,

Néant

Entreprise

Nature de l’activité / sujet / domaine d’intervention

Rémunération Date de début

Date de fin

(3)

2.b. Interventions ponctuelles I. Rapports d’expertise

- A votre connaissance, dans la mesure où il est normalement attendu à ce que vous en soyez informé (dans les autres cas, veuillez renseigner le tableau suivant)

Néant

Entreprise

Cadre du rapport d’expertise / sujet / domaine d’activités

Date de fin

Autres rapports d’expertise :

Néant

Entreprise

Cadre du rapport d’expertise / sujet / domaine d’activités

Date de fin

II. Activités de conseil

- Consultant ponctuel, participation à un groupe de travail, groupe de réflexion …

Néant

Entreprise

Nature de la prestation ou sujet / domaine d’activités

Date de fin

(4)

III. Congrès, conférence, colloques, autres réunions Intervention en qualité d’intervenant :

- Actuellement ou au cours des 3 années précédentes,

Néant

Entreprise Lieu et intitulé de la réunion / sujet de l’intervention / domaine

d’activités

Date de fin

Intervention en qualité d’auditeur :

- Actuellement ou au cours de l’année précédente,

- Frais de déplacement et d’hébergement pris en charge par une entreprise

Néant

Entreprise Lieu et intitulé de la réunion / sujet de l’intervention / domaine d’activités

Date

IV. Autres

- La nature du lien est autre que celles proposées ci-dessus,

Néant

Entreprise Nature de l’activité Date de

début

Date de fin

(5)

3. Versement substantiel au budget d’une institution dont vous êtes responsable

- Actuellement ou au cours des 3 années précédentes,

- Sont concernées par cette rubrique, les personnes responsables d’organisme de recherche, institut, département, service, association de recherche, association de patients…,

- Il n’est pas demandé de déclarer les financements dont les montants participent pour une faible part au budget de fonctionnement de votre structure (< à 15% ou équivalent par exemple) : le montant s’apprécie annuellement, d’une même source,

- Les versements peuvent prendre la forme de subventions pour études ou recherches, bourses ou parrainage, versement en nature ou en numéraire, matériels, taxes d’apprentissage, divers…

Néant

Entreprise (société, établissement,

organisme)

Objet du versement Institution bénéficiaire Date de début

Date de fin

4. Proches parents salariés dans les entreprises visées ci-dessus

- Actuellement,

- Conjoint [époux(se) ou personne vivant sous le même toit], ascendants, descendants, collatéraux immédiats, y compris de leur conjoint…,

- Le terme « entreprise » doit encore une fois être entendu au sens large…

Néant

Entreprise (société, établissement, organisme) / Nature de l’activité

Fonction et position dans l’entreprise

(indiquer s’il s’agit d’un poste de responsable et / ou dont l’activité entre

directement dans le champ de compétence de l’Agence)

Lien de parenté Date de début

Date de fin

(6)

5. Autres

- Autres faits, ou intérêts qui pourraient être considérés comme préjudiciable avec votre activité au sein de l’Agence de la biomédecine,

- Travaux d’expertise dans d’autres institutions ou instances, en relation avec le domaine d’activités de l’Agence, - Autres faits que vous considérez devoir être portés à la connaissance de l’Agence et du public…

Néant

Entreprise (le cas échéant)

Nature de l’activité Observations Date de début

Date de fin

Je soussigné(e) ……….., m’engage, en cas de modifications des liens ci-dessus mentionnés ou du fait de l’acquisition d’intérêts supplémentaires devant être portés à la connaissance de l’Agence de la biomédecine, à en informer cette dernière et à procéder immédiatement à une nouvelle déclaration publique d’intérêts.

Cette déclaration ne me décharge pas de mon obligation de déclarer tout conflit d’intérêts potentiel au début de toute activité d’expertise de l’Agence de la biomédecine à laquelle je participe.

Fait à ………, le ………

Signature