Communiqué de presse
Cancer de la prostate : mieux vivre après le traitement
Paris, le 16 juin 2021 • Avec plus de 50 000 nouveaux cas par an, le cancer de la prostate est le premier cancer de l’homme, largement devant les tumeurs du poumon et le cancer colorectal. Ces tumeurs, quand elles sont découvertes au stade précoce sont généralement de bon pronostic (95 % de survie à 5 ans). La prise en charge des effets secondaires possibles urinaires, sexuels et digestifs est essentielle avant, pendant et après le traitement). En amont des JOUM 2021 (Journées d’Onco-Urologie Médicale, 17 et 18 juin 2021), focus sur la prise en charge des conséquences sexuelles des traitements.
D’après un entretien avec le Pr Georges Fournier, urologue au CHU de Brest et Président de l’Association Française d’Urologie, le Pr Xavier Gamé, urologue au CHU de Toulouse et secrétaire général de l’Association française d’Urologie (AFU), le Dr Antoine Faix, urologue à Montpellier, trésorier et ancien responsable du Comité d'andrologie et de médecine sexuelle de l'AFU et le Dr Guillaume Ploussard, du Comité de cancérologie de l’AFU.
En bref :
- Le traitement du cancer de la prostate s’est considérablement modifié en moins de 10 ans. En effet, pour les cancers localisés à faible risque évolutif et de petite taille une surveillance est recommandée, permettant au cours du suivi de distinguer les cancers qui n’évolueront pas et ceux qui finalement nécessiteront un traitement.
- Pour autant le traitement au stade localisé reste encore nécessaire dans la majorité des cas dès lors que la gravité du cancer le justifie (chirurgie, radiothérapie externe ou curiethérapie, HIFU). Ces traitements sont tous à l’origine de conséquences sexuelles provisoires ou définitives. Par ailleurs la chirurgie est souvent responsable de troubles de la continence provisoirement, plus souvent chez l’homme âgé. La radiothérapie peut être à l’origine de troubles digestifs (rectite, rectorragies ou de conséquences urinaires (cystite radique, hématurie). Enfin la suppression des androgènes, qui est volontiers associée à la radiothérapie est à l’origine d’une suppression de la libido.
Ces dernières années ont vu, grâce à l’IRM et aux biopsies ciblées, une très grande amélioration dans l’identification de la taille et de l’agressivité des tumeurs localisées, et de leur extension possible autour de la prostate. Cela permet, bien mieux qu’auparavant, de définir dans quels cas un traitement peut ou pas préserver les pédicules neuro-vasculaires de l’érection, par exemple au cours de la prostatectomie. Les techniques chirurgicales de préservation de ces structures essentielles à l’érection peuvent être appliquées à bon escient avec moins de risque de cancer résiduel à l’origine de rechutes.
La découverte des cancers de la prostate agressifs à un stade précoce grâce au dépistage individuel permet et permettra de réduire les traitements extensifs qui augmentent le risque de conséquences définitives sur le plan sexuel et les conséquences sur la qualité de la vie des patients.
« La sexualité après cancer uro-génital ». Ce sera le thème d’une conférence proposée par le Dr Antoine Faix, aux journées d’onco-urologie médicale (JOUM 2021) de l’AFU qui se tiendront les 17 et 18 juin prochains sous format digital. En effet, l’accompagnement des patients touchés par des troubles sexuels au décours du traitement de leur cancer de la prostate (chirurgie, radiothérapie, curiethérapie etc…) ne se résume pas seulement à traiter leur éventuelle dysfonction érectile ; il convient également d’aborder avec eux toutes les autres dimensions de la sexualité (libido, éjaculation, orgasme, modifications anatomiques potentielles).
Une glande enfouie, délicate à traiter
Tous les patients ne sont pas concernés de la même façon. En effet si la moyenne d’âge des patients pris en charge est aux alentours de 65 ans, âge ou l’activité sexuelle est généralement toujours présente, en revanche les patients les plus jeunes ont parfois moins de 50 ans et les plus âgés 75 ans. Les études sont concordantes pour conclure que l’âge et l’activité sexuelle avant traitement) sont des facteurs essentiels dans la possibilité de récupération sexuelle.
« La prise en charge des tumeurs de la prostate a considérablement évolué ces dernières années et les effets secondaires, qu’ils soient sexuels ou urinaires, sont beaucoup mieux maîtrisés, notamment avec le développement de la chirurgie sous cœlioscopie robot-assistée, et de la radiothérapie conformationnelle qui permet des irradiations intenses mais extrêmement précises » précise le Pr Xavier Gamé. Néanmoins, du fait de la situation particulière de la prostate, enchâssée entre les deux bandelettes vasculo-nerveuses en charge de l’érection, toutes les approches thérapeutiques - tant la chirurgie, que la radiothérapie et la curiethérapie- peuvent, à des degrés divers, altérer la fonction sexuelle. Et ce, quelles que soient l’habileté du chirurgien ou la technique utilisée, ou les performances de l’appareil de radiothérapie.
« En cas de radiothérapie seule, 40 à 50 % des patients vont développer des troubles sexuels dans l’année ou les deux années suivant le traitement » rappelle le Dr Antoine Faix.
L’irradiation peut en effet atteindre la racine des corps caverneux et la base des artères qui les irriguent. Ces artères deviennent scléreuses et perdent peu à peu leur capacité de dilatation. Le trouble s’installe de façon lente et insidieuse, mais il est définitif. Outre son impact direct sur l’érection, la radiothérapie est souvent associée à une hormonothérapie anti- androgénique, qui anéantit la libido pendant plusieurs mois, parfois jusqu’à 2 ans. Le patient n’a plus d’érection, et il n’en a plus envie ! Ces deux effets négatifs, loin de se compenser, additionnent bien souvent leur impact délétère et remettent en cause de manière profonde la virilité des patients. A l’image du journaliste Jean-Marc Sylvestre qui dans son livre témoignage décrit sa verge « morte », réduite à une vague présence sans vie, sans chaleur, « un truc qui pendouille », une peau ridée par où passe l’urine, l’urine et rien d’autre » beaucoup d’hommes utilisent des mots très violents pour évoquer leur sexualité déchue et la souffrance associée à cette « débandade », cette dévirilisation. « Cela peut entraîner une vraie détresse psychologique » qu’il faut savoir détecter et prendre en charge avertit le Dr Faix.
La curiethérapie, qui n’est indiquée que dans les cancers strictement localisés de volume réduit et sans risque d’extension extraprostatique est moins risquée (à peu près 25 % de troubles érectiles seulement). Mais, là encore, les conséquences sont définitives. En revanche la dysfonction érectile est le plus souvent améliorée par les inhibiteurs des phosphodiestérases.
Quid de la chirurgie ? « Elle entraîne une perte immédiate des érections, mais heureusement dans les cas où la tumeur autorise une conservation des pédicules neurovasculaires de l’érection et à fortiori chez les patients les plus jeunes, le trouble est partiellement (ou totalement) récupérable, mais peut prendre jusqu’à 2 voire 3 ans ! » rassure le Dr Faix. En l’absence de conservation, rendue nécessaire en cas de tumeur volumineuse et à risque d’extension autour de la prostate jusqu’au contact des nerfs de l’érection, la prise en charge des patients est essentielle également avec une information de qualité avant l’opération et au cours du suivi. En effet il est fréquent que la question de la sexualité soit au second plan du fait de l’inquiétude générée par la découverte du cancer. Quelques mois plus tard, une fois la continence retrouvée, la prise en charge du trouble sexuel pourra être au premier plan.
Insolite
On connait l’effet placebo, qui conduit une substance inerte à agir comme un médicament pour autant que la personne soit convaincue de son efficacité. L’inverse existe aussi, c’est l’effet nocebo. 20 à 30 % des hommes sous « surveillance active » suite à la détection d’un cancer de la prostate, souffrent de l’apparition de troubles sexuels. Et pourtant, aucun traitement ne leur a encore été prescrit !
Sexualité du patient traité : la qualité de l’information est essentielle.
L’âge, la qualité des érections avant traitement, la possibilité ou non de conserver les pédicules neurovasculaires périprostatiques et les souhaits du patient sont les éléments déterminant la capacité à retrouver une activité sexuelle et par conséquent l’information à apporter. Il n’y a donc pas une information unique à donner mais plusieurs cas possibles en fonction des possibilités de récupération ou non.
Il n’échappe à personne que la qualité de l’érection diminue avec l’âge et on considère qu’en moyenne 20 à 40% des patients ont des troubles sexuels avant le diagnostic. Pour certaines tumeurs agressives et volumineuses traitées par ablation chirurgicale il n’est pas possible de conserver les nerfs de l’érection et souvent dans ces cas là une irradiation complémentaire sera parfois nécessaire après l’opération, accentuant encore les conséquences sexuelles.
Enfin si il existe plusieurs traitements possibles il faut prendre en compte les souhaits du patient pour le choix du traitement, en fonction des prévisions de conséquences sexuelles différentes, par exemple entre chirurgie, curiethérapie, radiothérapie externe, HIFU….Idéalement c’est une information qui doit reposer sur l’expérience de l’urologue ou du radiothérapeute qui va effectuer le traitement et non pas sur « la littérature » qui rapporte une expérience qui n’est pas nécessairement reproductible. Force est de constater que l’autoévaluation des praticiens est de ce point de vue essentielle.
Quand délivrer l’information ? : avant et après le traitement
En effet comment ne pas insister sur les conséquences d’un traitement en échangeant avec le patient de façon à être entendu. Soulignons içi que la crainte du cancer peut rendre inaudible provisoirement les commentaires sur les conséquences sexuelles. Il est donc important de prendre le temps et de proposer systématiquement au couple concerné d’être présent aux entretiens. Chacun n’entendra pas nécessairement la même chose et cela pourra faciliter la discussion après la consultation. Passé le traitement l’accompagnement est la phase la plus importante car, par exemple en cas de chirurgie, ce qu’il a été possible de faire pendant l’intervention sera de nature à aider le chirurgien à établir les perspectives de la récupération et à façonner un schéma de prise en charge singulier pour chaque patient. En cas de radiothérapie, souvent associée à l’hormonothérapie et qui conduit à une disparition de la
libido, il est nécessaire d’informer sur le possible retour en arrière après arrêt du traitement anti androgène.
« Il est essentiel d’aborder avec le patient les impacts possibles des traitements en amont de la chirurgie » insiste le Dr Faix. Le patient doit notamment savoir qu’il va perdre son éjaculation, et donc sa fertilité. Certains hommes en sont très perturbés. Mais dans l’immense majorité des cas, même si l’éjaculation est absente, l’orgasme subsiste.
« Les urologues sont beaucoup plus attentifs qu’autrefois à expliquer au patient les conséquences de la maladie et du traitement » indique le Dr Faix. Dans un domaine comme la sexualité où le psychisme joue un rôle essentiel, la qualité de l’information est cruciale tout autant que le moment où elle est donnée. L’homme doit savoir à quoi s’attendre pour n’avoir ni trop d’espoir (il faut savoir patienter ! Les érections ne reviennent que progressivement) ni au contraire se résigner alors qu’une récupération est possible.
La réhabilitation : la plus précoce possible.
Pour être efficace, la réhabilitation sexuelle doit débuter rapidement après l’intervention. De nombreuses solutions sont à la disposition des patients. Dans les cas les plus favorables, les médicaments inhibiteurs de la phosphodiesterase 5 (tadalafil, sildenafil, vardenafil…) suffisent à retrouver une rigidité satisfaisante avec une prise per os. D’autres approches peuvent être proposées : injections de prostaglandines E1 dans les corps caverneux ou l’urètre, vacuum (système de dépression négative favorisant la survenue d’une érection).
Lorsqu’aucune autre option n’est possible et le plus souvent à distance de la séquence thérapeutique, il reste l’implant pénien qui permet dans 85 % des cas de retrouver une sexualité satisfaisante. « Il faut savoir rassurer les hommes, leur expliquer qu’auprès un temps de ‘sidération’ (neuropraxie), les bandelettes vont sans doute se remettre à transmettre l’influx nerveux ». En moyenne, on compte entre 9 et 15 mois, avant que l’homme récupère une érection de qualité. Souvent les intumescences matinales reprennent assez rapidement. C’est un signe positif ! Le Dr Faix recommande de revoir son patient tous les 3 à 6 mois et si possible en couple, car le soutien et la compréhension de la partenaire est un atout extrêmement important.
Des chirurgies mieux ciblées
De 2015 à 2019 le nombre total d’interventions sur la prostate est resté quasi stable passant de 19.164 à 20.098. En revanche la typologie des chirurgies s’est radicalement modifiée avec une baisse sensible du nombre de chirurgies ouvertes (ORP), une stabilité des laparoscopies mini-invasives (LARP) et une augmentation importante des chirurgies robot-assistées (RARP) qui représentent aujourd’hui la majorité des interventions. Autre changement significatif : la part des interventions réalisées dans des centres « à haut volume » et donc ayant une longue expérience de ces chirurgies est en croissance constante. Elle atteint, en 2019, 44,7% du total.
A ces améliorations techniques s’ajoutent des progrès dans la connaissance de l’anatomie note le Pr Gamé. En conséquence les interventions sont à la fois plus efficaces et moins délétère tant sur le plan de la fonction sexuelle que de l’impact sur le sphincter externe de l’urètre. Corollaire : les progrès de la chirurgie permettent aujourd’hui d’opérer des cancers plus agressifs qu’auparavant. « Sur ces cancers très agressifs, qu’autrefois nous n’opérions pas, le chirurgien effectue une ablation avec une sécurité carcinologique qui nécessite de ne pas toujours préserver les nerfs de l’érection. Cela a forcément des conséquences, notamment sur le plan sexuel. »
La surveillance active :
La mesure régulière du PSA a été naguère très décriée au motif qu’elle entrainait des surtraitements et leur cortège de conséquences délétères sur la continence et sur la sexualité.
« De nouvelles données montrent que ce dépistage a un réel intérêt » explique le Pr Xavier Gamé. D’une part parce que le PSA aide à détecter les cancers à un stade précoce —ce qui améliore considérablement le pronostic des patients— mais également parce que la généralisation récente de la « surveillance active » pour les patients dont le cancer est peu agressif et peu évolutif évite tout risque de surtraitement. Cette surveillance active consiste à suivre de façon régulière les patients, sans traitement, tant que le cancer ne devient pas menaçant. Si une biopsie ou tout autre examen révèle que la tumeur évolue défavorablement, le patient sort automatiquement de la simple « surveillance » et se voit proposer un traitement de sa maladie. L’introduction de la surveillance active a conduit à une réduction de 20% des prostatectomies radicales entre 2007 et 2010.
Séquelles urinaires, la situation est sous contrôle
La rééducation et les différentes approches chirurgicales permettent de venir à bout de l’immense majorité des troubles urinaires. Dans 4 cas sur 5, les incontinences liées à une chirurgie de la prostate se résolvent spontanément, ou à l’aide d’une rééducation adaptée.
Toutefois, 2 ans après l’intervention, 20% des patients opérés ont encore une incontinence qui va de quelques gouttes occasionnelles peu invalidantes à une incontinence plus grave qui nécessitera une réparation chirurgicale. Trois solutions peuvent être proposées en fonction de la sévérité de l’incontinence. Les ballonnets et les bandelettes fonctionnent dans 65 % des cas. En cas d’échec, la pose d’un sphincter artificiel est possible. Cette technique est particulièrement adaptée aux cas les plus graves ou aux échecs des techniques précédentes et dans ce cas elle est tres efficace (90% de réussite).
La radiothérapie peut entrainer de son côté des problèmes urinaires de type urgenturie (besoin impérieux d’aller uriner). Ces troubles se manifestent pendant le traitement et persistent jusqu’à 2 ou 3 mois après la fin des irradiations. A terme, des incontinences à l’effort radio- induites peuvent apparaître. Elles sont plus complexes à traiter car l’irradiation des tissus réduit les chances de succès ou augmente le risque de complications des techniques plus légères comme les ballonnets ou les bandelettes de soutènement chirurgical. La pose d’un sphincter artificiel est alors préférée.
La curiethérapie a l’effet inverse : peu après l’insertion des grains radioactifs dans la prostate des difficultés pour uriner sont susceptibles de survenir. « C’est assez fréquent indique le Pr Xavier Gamé, mais en général ce problème disparait au bout de quelque mois ». Le risque : si le patient présentait déjà des troubles avant l’intervention, la curiethérapie peut entrainer une véritable obstruction. Classiquement l’obstruction était une contre-indication à la curiethérapie car à l’origine de rétention d’urine. En cas de rétention une intervention secondaire (résection endoscopique) pour lever l’obstruction exposait à un risque d’incontinence urinaire important. Néanmoins cette contre-indication classique peut être levée au cas par cas, en réalisant au préalable à la curiethérapie une intervention endoscopique « à minima ». « Il faut donc bien évaluer les patients avant d’opter pour une curiethérapie afin d
‘éviter ces complications. »
Les indications thérapeutiques pour les cancers localisés
Trois niveaux de risque sont définis : faible, intermédiaire et fort. L’analyse histologique des cellules, l’examen clinique et le dosage du PSA indiquent le « grade tumoral » et permettent d’établir ce niveau de risque. La taille de la tumeur est un indicateur secondaire. Certains cancers peuvent être de petite taille mais à fort potentiel évolutif, d’autres sont déjà volumineux, mais d’évolution très lente.
- Si le cancer est peu agressif (risque faible), il peut rester quiescent de longues années.
On se contente donc de le surveiller (PSA, toucher rectal, biopsies, imagerie…). La
« surveillance active » est le traitement de référence, à moins que le patient ne demande un traitement curatif ou que la tumeur soit déjà volumineuse. On peut alors proposer une chirurgie, une curiethérapie ou une radiothérapie. Ces cancers à faible risque représentent environ 1/3 des cas.
- Si le cancer est à risque intermédiaire (agressivité modérée). Le traitement de référence est une prise en charge par chirurgie, radiothérapie ou curiethérapie. L’objectif étant d’éradiquer le cancer avant qu’il sorte de sa capsule. Toutefois, dans certains cas, si la tumeur est vraiment petite et que le patient souhaite retarder l’intervention, il pourra demander à rentrer dans un parcours de surveillance active. « C’est une option, mais cela ne peut se faire que dans des cas très précis » indique le Dr Guillaume Ploussard, chirurgien urologue à Toulouse et responsable du sous-comité de cancérologie « prostate » de l’AFU.
- Si le cancer est agressif, il n’y a que deux options : la chirurgie seule ou une radiothérapie associée à une hormonothérapie.
Dans le cadre d’études cliniques, d’autres approches sont parfois proposées (HiFu, Cryothérapie, photothérapie) pour les cancers localisés au stade T1 ou T2a.
Et demain ?
Différents outils sont en cours d’évaluation : photothérapie, cryothérapie, ultra-sons focalisés (HIFU) qui visent à cibler de façon très précise la zone cancéreuse. Si elles sont encore du domaine de la recherche, ces approches semblent prometteuses. « Dans le cadre du forfait innovation, nous venons de mener une étude comparant l’HiFu et la prostatectomie totale » indique le Pr Xavier Gamé. L’objectif serait de pouvoir remplacer, dans des cas bien choisis, la prostatectomie totale par une approche ayant moins d’effets secondaires. Les résultats de cette étude, à paraître prochainement, sont très intéressants.
À propos de l’AFU
L’Association Française d’Urologie est une société savante représentant plus de 90 % des urologues exerçant en France (soit 1 133 médecins). Médecin et chirurgien, l’urologue prend en charge l’ensemble des pathologies touchant l’appareil urinaire de la femme et de l’homme (cancérologie, incontinence urinaire, troubles mictionnels, calculs urinaires, insuffisance rénale et greffe), ainsi que celles touchant l’appareil génital de l’homme. L’AFU est un acteur de la recherche et de l’évaluation en urologie. Elle diffuse les bonnes pratiques aux urologues afin d’apporter les meilleurs soins aux patients, notamment via son site internet urofrance.org et un site dédié aux patients urologie-sante.fr.
