Lombalgies non spécifiques : faut-il recommander l’exercice et les activités sportives ?

Y. Henchoz

introduction

La lombalgie est une douleur ou gêne fonctionnelle située entre la douzième côte et le pli fessier, associée ou non à des irra- diations dans les membres inférieurs. La lombalgie est typi- quement classifiée selon sa durée. Les six premières semaines correspondent à la période de lombalgie aiguë. Entre six et douze semaines, la lombalgie est dite subaiguë. Au-delà de douze semaines la lombalgie est chronique.¹ On différen- cie les lombalgies spécifiques ou non spécifiques. Les lombalgies spécifiques (ou symptomatiques) présentent des symptômes clairement identifiés (infection, tumeur, fracture, etc.). Il est essentiel de rechercher les signes d’alerte d’une éven- tuelle cause symptomatique. Le traitement de cette cause suffit généralement à guérir le mal de dos. A l’inverse, les lombalgies non spécifiques (ou communes) n’ont pas de cause identifiable et représentent 85 à 90% des cas.² C’est pour ce type de lombalgie que l’exercice et les activités sportives présentent le plus d’in- térêt et ont par conséquent été le plus étudiés. Cet article a pour but de clarifier l’état des connaissances sur l’efficacité, les mécanismes et les recommandations en matière d’exercice et d’activités sportives dans la lombalgie non spécifique.

rappel épidémiologique

Il est généralement admis que 70 à 85% des adultes souffrent au moins une fois au cours de leur vie d’un épisode de lombalgie.³ La prévalence annuelle dans les pays occidentaux se situe autour de 30% et la prévalence ponctuelle autour de 20%.⁴ Cette différence reflète probablement la nature instable et épisodique de la lombalgie. Par ailleurs, la prévalence est variable en fonction de l’âge avec un maximum entre 40 et 60 ans.⁴ En Suisse, la lombalgie est le problème de santé le plus répandu. L’Enquête suisse sur la santé 2007 ⁵ a révélé que 47% des femmes et 39% des hommes avaient souffert de divers problèmes de dos dans les quatre semaines précédant l’interrogation.

La littérature sur la progression à long terme a souvent décrit le pronostic de la lombalgie comme favorable. Soixante à 70% des patients guérissent sans perte fonctionnelle résiduelle en six semaines, et 80 à 90% en douze semaines (figure 1).

Non-specific low back pain : are exercise and sporting activities recommended ? Low back pain is the most prevalent health problem in Switzerland. Exercise is the most effective means of primary and secondary prevention. In acute low back pain, it is re- commended to reduce exercise and sporting activities but maintain a daily physical activity as usual as possible. Exercise is however ef- fective in subacute or chronic low back pain. It reduces deconditioning and breaks the down- ward spiral of chronicity. Sporting activities have been little studied but could promote long-term adherence more than a prolonged exercise program. It seems reasonable to ad- vise against sports involving heavy loads to lift or sudden changes of direction. However the notion of pleasure must remain a priority.

Rev Med Suisse 2011 ; 7 : 612-6

La lombalgie est le problème de santé le plus prévalent en Suisse. L’exercice est le moyen de préventions primaire et se- condaire le plus efficace. Dans la lombalgie aiguë, il est re- commandé de réduire l’exercice et les activités sportives mais de maintenir une activité physique quotidienne aussi normale que possible. L’exercice est en revanche efficace dans la lom- balgie subaiguë ou chronique. Il permet de réduire le décon- ditionnement et briser la spirale de la chronicité. Les activités sportives ont été peu étudiées mais pourraient favoriser l’ad- hésion à long terme davantage qu’un programme d’exercice prolongé. Il semble raisonnable de déconseiller les sports im- pliquant des charges importantes à soulever ou des change- ments de direction brusques. Cependant, la notion de plaisir doit rester prioritaire.

Lombalgies non spécifiques : faut-il recommander l’exercice et les activités sportives ?

pratique

Dr Yves Henchoz

Service de rhumatologie et de médecine du sport

Département de l’appareil locomoteur CHUV, 1011 Lausanne

yves.henchoz@chuv.ch

Au-delà, la récupération est lente et incertaine. Moins de la moitié des personnes invalides depuis plus de six mois retournent au travail et, après deux ans d’arrêt de travail, le taux de retour au travail est proche de zéro.³ Les pa- tients qui deviennent invalides de manière temporelle ou permanente ne représentent que 10% des cas, mais engen- drent 85% des coûts totaux.⁶ En 2005 en Suisse, les coûts directs ont été mesurés à € 2,6 milliards et les coûts indi- rects entre € 2,2 et € 4,1 milliards, soit un total représentant 1,6 à 2,3% du produit intérieur brut.⁷

chronicisation delalombalgie

Un regard sur le processus de chronicisation de la lombal- gie permet de comprendre à quels niveaux l’exercice peut être bénéfique aux patients lombalgiques. Les mécanismes sous-jacents à la transition de la lombalgie aiguë à chroni- que ne sont pas totalement élucidés. Toutefois, il est géné- ralement admis que des facteurs cognitifs et comportemen- taux sont le plus souvent en cause. Le modèle de la peur liée à la douleur ⁸ illustre bien comment un épisode dou- loureux initial peut conduire à une cascade de conséquen- ces, parmi lesquelles le déconditionnement global de l’in- dividu contribue à perpétuer le cercle vicieux caractéristi- que de la lombalgie chronique (figure 2). Ce modèle oppose deux réponses comportementales face à la douleur : la con- frontation et l’évitement. Le catastrophisme se réfère au processus au cours duquel la douleur est interprétée comme extrêmement menaçante. Dans ce processus interviennent plusieurs facteurs parmi lesquels l’information délivrée par le médecin et l’entourage du patient, ainsi que les expé- riences douloureuses antérieures du patient qui jouent un rôle important. Le catastrophisme génère très logiquement une peur liée à la douleur. La prochaine étape dans le cercle vicieux est l’évitement et l’hypervigilance envers les activités supposées augmenter la douleur, en particulier l’activité physique. Le dernier élément de la spirale en- globe le déconditionnement, la dépression et l’incapacité.

Le déconditionnement se fait ressentir sur les plans phy- siques, psychologiques et sociaux.⁹ L’ampleur est renforcée par les relations causales qui existent entre ces trois types de changements (figure 2).

efficacitédel

’

De nombreux travaux ont eu pour objectif de démontrer l’efficacité de l’exercice dans la prévention et le traitement de la lombalgie. Une récente revue générale de la littérature sur le sujet a identifié vingt revues systématiques publiées en dix ans (1997-2007).¹⁰ Dans la prévention de la lombal- gie, il existe un niveau de preuve élevé que l’exercice est un moyen efficace de préventions primaire (prévention des nouveaux cas) et secondaire (diminution de la prévalence et prévention de la chronicité) des lombalgies. L’exercice est même souvent identifié comme la seule modalité pré- ventive dont l’efficacité a pu être démontrée.^11-13 Le sport comme facteur de risque de la lombalgie a récemment fait l’objet d’une revue de la littérature.¹⁴ Le principal facteur de risque identifié était la pratique intensive d’un seul sport et particulièrement chez un sujet jeune. Les sports incriminés étaient la gymnastique, l’haltérophilie, le football, la lutte et certaines disciplines de l’athlétisme.

Comme modalité de traitement, l’exercice diminue l’in- capacité et la douleur et améliore la condition physique et le statut professionnel des patients lombalgiques subaigus, récurrents ou chroniques.¹⁰ L’exercice est jugé plus efficace qu’un traitement placebo ou aucun traitement (niveau de preuve modéré) et que le traitement habituel par un mé- decin généraliste (niveau de preuve élevé). L’exercice n’est cependant pas plus efficace que la physiothérapie (niveau de preuve élevé), et moins efficace qu’un traitement multi- disciplinaire (niveau de preuve contradictoire). Dans la prise en charge de la lombalgie aiguë, l’inefficacité (mais pas la nocivité) de l’exercice a pu être démontrée (niveau de preu- ve élevé). Il est conseillé aux patients de poursuivre autant Figure 1. Evolution naturelle de la lombalgie

(Adaptée de réf.³)

3 6 9 12 15 18 21 24 27

Durée d’invalidité (semaines) 100

80 60 40 20 0

Patients invalides (%)

aiguë subaiguë chronique

Figure 2. Chronicisation de la lombalgie illustrée par le modèle de la peur liée à la douleur

(Adaptée de réf.^7-9).

Changements physiques Physiologiques

• Atrophie musculaire

• Chang. du métabolisme

• Ostéoporose

• Obésité Fonctionnels

• Capacité CV

• Force

• Mobilité

• Coordination Q

Q Q Q

Changements psychologiques

• Détresse

• Dépression

• Anxiété

Changements sociaux

• Restriction des activités sociales

• Perte économique

Déconditionnement Dépression

Incapacité Evitement

Hypervigilance

Peur liée à la douleur

Expérience douloureuse

Catastrophisme

Blessure

Guérison

Confrontation

Faible peur Détresse

Information inquiétante en lien avec la maladie

que possible les activités quotidiennes plutôt que d’effec- tuer un programme d’exercice.¹⁰

mécanismes d

’

’

Bien qu’il apparaisse maintenant évident que l’exercice a des vertus dans la prise en charge de la lombalgie chroni- que, les mécanismes d’action sont encore mal connus. Les effets d’une pratique régulière d’exercice dans la population saine sont nombreux et relativement bien détaillés.¹⁵ Nul doute que ces bienfaits expliquent, au moins en partie, les résultats positifs rapportés à la suite de programmes d’exer- cice adaptés aux patients lombalgiques chroniques. Cer- taines adaptations spécifiques à la lombalgie chronique ont cependant été émises (tableau 1).

Des biopsies de la musculature spinale ont pu mettre en évidence une atrophie sélective des fibres musculaires de type II (fibres rapides), ainsi qu’une atténuation de cette atrophie à la suite d’un programme d’exercice, en particu- lier chez les hommes.¹⁶ Il a été suggéré que l’exercice affecte l’architecture du lit capillaire à l’interface disque-os avec un effet bénéfique sur la diffusion des éléments nu- tritifs dans le disque.¹⁷ Certaines études ont démontré que le mouvement améliore la guérison de l’ensemble des struc- tures qui constituent le dos (muscles, ligaments, tendons, cartilages, disques).¹⁸ Il faut cependant préciser que la lom- balgie chronique a de nombreux facteurs de risque psycho- social et ne se limite pas aux lésions structurelles. Dans ce contexte, l’exercice engendre une augmentation du seuil de perception de la douleur¹⁹ ainsi qu’une diminution de la peur du mouvement (kinésiophobie),²⁰ en particulier s’il est une composante d’un programme multidisciplinaire.

Une diminution des symptômes dépressifs et anxieux ain- si qu’une amélioration de l’humeur pourraient s’expliquer par la diminution de la concentration plasmatique au repos de bêta-endorphine²¹ et l’augmentation de la concentra- tion plasmatique de sérotonine mesurée immédiatement après une séance d’exercice.²² Enfin, l’exercice a un effet anti-inflammatoire démontré par l’augmentation de la con- centration plasmatique de citokines à effet anti-inflamma- toire ²³ et la diminution de la protéine C-réactive.²⁴

quelestle programme d

’

adapté

?

Dans le but de définir le type d’exercice optimal, la mé- thode scientifique la plus rigoureuse semble de comparer

différentes caractéristiques de l’exercice. C’est la démarche adoptée récemment dans une revue de littérature.¹⁰

Général versus spécifique

Les exercices de renforcement de la musculature du tronc activent l’ensemble des muscles fléchisseurs et ex- tenseurs du tronc et à une intensité relativement élevée.

Cependant, des exercices plus spécifiques et plus légers ont été développés, activant préférentiellement les muscles stabilisateurs locaux du rachis. Les études ayant comparé ces deux types d’exercices de renforcement sont contra- dictoires. La spécificité de l’exercice a été différemment évaluée dans une étude longitudinale observationnelle.²⁵ La quantité d’activités physiques de loisir pratiquée avait un effet protecteur en termes de douleur et d’incapacité alors que la quantité d’exercices de renforcement musculaire du tronc pratiquée avait l’effet inverse. Les auteurs reconnais- saient cependant des limites liées au design de l’étude.

Individuel versus en groupe

Le volume et l’intensité d’entraînement doivent être in- dividualisés aux capacités individuelles du patient qui peuvent être établies au moyen d’une évaluation initiale.

Lorsque l’exercice est réalisé en groupe, il est plus difficile d’individualiser les paramètres du programme. En revanche, Il est possible que la dynamique de groupe implique une solidarité et une motivation supplémentaires. Les études comparatives n’ont pas trouvé de différence significative en termes de diminution de la douleur. Par contre, l’exercice en groupe semble améliorer davantage l’incapacité pour certains patients.

Supervisé versus à domicile

La plupart des études ayant évalué un programme d’exer- cice chez des patients lombalgiques a été effectuée dans le cadre d’une supervision par du personnel compétent.

Certaines investigations se sont néanmoins penchées sur l’efficacité des programmes d’exercice effectués à domicile, moins onéreux. Il existe un niveau de preuve élevé qu’un programme d’exercice supervisé ou partiellement supervisé est plus efficace qu’un programme d’exercice à domicile.

La supervision améliore l’adhésion des patients et accroît la diminution de la douleur et de l’incapacité.

Motivation et préférences du patient

La motivation a fait l’objet d’un seul essai contrôlé ran- domisé, qui montrait qu’un programme d’exercice était si- gnificativement plus efficace pour diminuer la douleur et l’incapacité à un et cinq ans de suivi s’il était combiné avec des interventions visant à renforcer la motivation des pa- tients.²⁶ Les préférences du patient pour le traitement ont également été très peu investiguées mais semblent égale- ment mériter une considération lors de la mise en œuvre d’un programme d’exercice.

recommandations del

’

of sportsmedicine

L’American college of sports medicine (ACSM) recom- mande pour les patients lombalgiques une prescription de Tableau 1. Mécanismes d’action de l’exercice dans

la lombalgie chronique : diminution ; : augmentation.

 Atrophie des fibres musculaires de type II¹⁶

 Diffusion des éléments nutritifs dans les disques intervertébraux¹⁷

 Guérison des structures du dos¹⁸

 Seuil de perception de la douleur¹⁹

 Kinésiophobie, comportement d’évitement²⁰ Bêta-endorphine plasmatique au repos ²¹

 Sérotonine plasmatique postexercice ²²

 Concentration plasmatique de citokines à effet anti-inflammatoire ²³

 Protéine C-réactive ²⁴ Q

Q

Q

Q Q

R

R R R

R R

l’exercice similaire à la population générale,²⁷ avec une ré- duction de l’exercice en phase aiguë et quelques ajuste- ments appropriés.²⁸

Renforcement musculaire

Le renforcement de la musculature abdominale et lom- baire doit se faire au minimum deux fois par semaine, à rai- son d’une série de huit à douze répétitions maximales (âge l 50 ans) ou de dix à quinze répétitions maximales (âge L 50 ans). L’accent est mis sur l’endurance musculaire plu- tôt que la force maximale pour les sujets plus âgés. Cette recommandation est également préconisée par McGill mais sans distinction d’âge.²⁹

Endurance cardiovasculaire

Les ajustements préconisés par l’ACSM dans l’entraîne- ment de l’endurance cardiovasculaire visent à augmenter ou maintenir les activités de la vie quotidienne, à travers des tâches fonctionnelles comme une marche rapide du- rant cinq minutes, trois à cinq fois par semaine et assis-de- bout devant une chaise durant une minute, deux à trois fois par semaine, sans spécification plus précise quant à l’inten- sité. Par ailleurs, l’ACSM recommande d’éviter les activités incluant des impacts importants comme la course à pied.

Mobilité

L’ACSM recommande tous les exercices de mobilité qui n’augmentent pas la douleur, et particulièrement ceux qui concernent les muscles fléchisseurs et extenseurs du tronc et des hanches. La mobilité doit être entraînée deux à trois fois par semaine, à raison de trois répétitions par groupe musculaire à chaque session. La technique statique est re- commandée, avec une durée d’étirement de dix secondes.

activités sportives

Les activités sportives ont cet avantage sur les program- mes d’exercice qu’elles sont généralement plus motivantes et favorisent l’adhésion à long terme. Bon nombre de pa- tients s’interrogent à juste titre sur d’éventuelles activités à privilégier ou à déconseiller. La littérature scientifique à ce sujet est encore peu éclairante. Il faut insister sur le fait que toute activité physique pratiquée à dose modérée n’augmente pas le risque d’aggravation ou de récidive de la lombalgie.³⁰ Il semble raisonnable de déconseiller les sports impliquant des charges excessives à soulever, comme l’haltérophilie, le judo ou la musculation lourde. Les blo- cages brusques en rotation du tronc entraînent des forces

de cisaillement sur le disque intervertébral potentiellement nocives. A ce titre, on déconseillera le squash ou le tennis, bien que la terre battue semble plus favorable que les sur- faces dures grâce à la possibilité de glisser lors des chan- gements de direction.

Il est très répandu de conseiller aux patients lombal- giques le vélo ou la natation. Ces activités sont sans doute bénéfiques aux patients, notamment parce qu’elles occa- sionnent une participation conséquente du système cardio- respiratoire, mais présentent le désavantage de peu solli- citer la musculature stabilisatrice du rachis en position de- bout. Une autre recommandation très fréquente est de déconseiller les sports asymétriques comme le golf. Il n’a cependant jamais été prouvé que ce type d’activités pou- vait engendrer des déséquilibres musculaires à l’origine de maux de dos. Il semble tout de même plus approprié de recommander des activités telles que la marche, le Nordic walking ou encore les parcours VITA en été, et à la saison froide, la randonnée à skis ou en raquettes et le ski de fond.

conclusion

L’exercice permet de prévenir l’incidence et la récurren- ce de la lombalgie. Les programmes d’exercice sont recom- mandés en cas de lombalgie subaiguë et chronique mais pas aiguë. Dans tous les cas, il faut insister sur l’importance de maintenir un quotidien aussi actif que possible. Les acti- vités sportives à privilégier sont celles qui favorisent l’adhé- sion à long terme en procurant du plaisir. Les sports jugés dangereux doivent être déconseillés avec la plus grande prudence car bien souvent les effets bénéfiques l’empor- tent sur une éventuelle répercussion nocive.

Implications pratiques

L’exercice doit tenir une place importante dans la prévention et la prise en charge de la lombalgie chronique

La recommandation d’une activité sportive à un patient doit tenir compte en premier lieu de ses préférences

Les sports impliquant des charges importantes à soulever ou des changements de direction brusques ne doivent pas être encouragés

La recherche devrait davantage se pencher sur la pratique des activités sportives

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1 Bogduk N, McGuirk B. Medical management of acute and chronic low back pain : An evidence-based approach. 1st ed. Amsterdam ; Boston : Elsevier, 2002.

2 Deyo RA, Weinstein JN. Low back pain. N Engl J Med 2001;344:363-70.

3 Andersson GB. Epidemiological features of chronic low-back pain. Lancet 1999;354:581-5.

4 Loney PL, Stratford PW. The prevalence of low back pain in adults : A methodological review of the literature.

Phys Ther 1999;79:384-96.

5 Enquête suisse sur la santé 2007. Neuchâtel : Office fédéral de la statistique, 2008.

6 Hashemi L, Webster BS, Clancy EA, Volinn E. Length of disability and cost of workers’ compensation low back pain claims. J Occup Environ Med 1997;39:937-45.

7 Wieser S, Horisberger B, Schmidhauser S, et al.

Cost of low back pain in Switzerland in 2005. Eur J Health Econ in press.

8 * Vlaeyen JW, Linton SJ. Fear-avoidance and its consequences in chronic musculoskeletal pain : A state

of the art. Pain 2000;85:317-32.

9 Verbunt JA, Seelen HA, Vlaeyen JW, et al. Disuse and deconditioning in chronic low back pain : Concepts and hypotheses on contributing mechanisms. Eur J Pain 2003;7:9-21.

10 * Henchoz Y, Kai-Lik So A. Exercise and nonspecific low back pain : A literature review. Joint Bone Spine 2008;75:533-9.

11 COST_B13. European guidelines for the manage- ment of low back pain. Eur Spine J 2006;15(Suppl. 2):

Bibliographie

s125-300.

12 Bigos SJ, Holland J, Holland C, et al. High-quality controlled trials on preventing episodes of back pro- blems : Systematic literature review in working-age adults. Spine J 2009;9:147-68.

13 Linton SJ, van Tulder MW. Preventive interven- tions for back and neck pain problems : What is the evidence ? Spine 2001;26:778-87.

14 Le Goff P. Le sport parmi les facteurs de risque de la lombalgie. Rev Rhum Ed Fr 2007;74:573-80.

15 Grosclaude M, Ziltener JL. Benefits of physical ac- tivity. Rev Med Suisse 2010;6:1495-8.

16 Ng JK, Richardson CA, Kippers V, Parnianpour M.

Relationship between muscle fiber composition and functional capacity of back muscles in healthy subjects and patients with back pain. J Orthop Sports Phys Ther 1998;27:389-402.

17 Raj PP. Intervertebral disc : Anatomy-physiology- pathophysiology-treatment. Pain Pract 2008;8:18-44.

18 Nachemson A. Work for all. For those with low back pain as well. Clin Orthop Relat Res 1983:77-85.

19 Droste C, Greenlee MW, Schreck M, Roskamm H.

Experimental pain thresholds and plasma beta-endor- phin levels during exercise. Med Sci Sports Exerc 1991;

23:334-42.

20 Storheim K, Brox JI, Holm I, Koller AK, Bo K. In- tensive group training versus cognitive intervention in sub-acute low back pain : Short-term results of a single- blind randomized controlled trial. J Rehabil Med 2003;

35:132-40.

21 Lobstein DD, Ismail AH, Rasmussen CL. Beta-en- dorphin and components of emotionality discriminate between physically active and sedentary men. Biol Psy- chiatry 1989;26:3-14.

22 Sokunbi O, Watt P, Moore A. Changes in plasma concentration of serotonin in response to spinal stabi- lisation exercises in chronic low back pain patient. Nig Q J Hosp Med 2007;17:108-11.

23 Petersen AM, Pedersen BK. The role of IL-6 in me- diating the anti-inflammatory effects of exercise. J Phy- siol Pharmacol 2006;57(Suppl. 10):43-51.

24 Kim SK, Jung I, Kim JH. Exercise reduces C-reac- tive protein and improves physical function in automo- tive workers with low back pain. J Occup Rehabil 2008;18:218-22.

25 Hurwitz EL, Morgenstern H, Chiao C. Effects of recreational physical activity and back exercises on low back pain and psychological distress : Findings from

the UCLA Low Back Pain Study. Am J Public Health 2005;95:1817-24.

26 Friedrich M, Gittler G, Arendasy M, Friedrich KM.

Long-term effect of a combined exercise and motiva- tional program on the level of disability of patients with chronic low back pain. Spine 2005;30:995-1000.

27 American college of sports medicine. Thompson WR, Gordon NF, Pescatello LS. ACSM’s guidelines for exercise testing and prescription. 8th ed. Philadelphia : Wolters Kluwer Lippincott Williams & Wilkins, 2010.

28 Simmonds MJ, Derghazarian T. Lower Back Pain Syndrome. ACSM’s exercise management for persons with chronic diseases and disabilities. 3rd ed. Cham- paign, IL : Human Kinetics, 2009;266-9.

29 * McGill SM. Low back exercises : Evidence for im- proving exercise regimens. Phys Ther 1998;78:754-65.

30 ** Rainville J, Hartigan C, Martinez E, et al. Exer- cise as a treatment for chronic low back pain. Spine J 2004;4:106-15.

* à lire

** à lire absolument