RELIANCE
N° de formateur BULLETIN D’INSCRIPTION
93830361483
Bulletin à nous retourner accompagné du règlement à l’adresse suivante :
Marjorie PELCHAT Sauvegarde de l’Enfance 121 Avenue Vauban 83000 TOULON 06 22 84 02 31 / 04 94 93 30 26 association.reliance@hotmail.fr NOM (en capitales) :
Prénom : Adresse : Code postal : Ville :
Tél. : Fax :
E-Mail : Profession : Choix de l’atelier :
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Inscription individuelle 60 € Etudiant 25 €
Formation continue 100 € Institution :
Responsable : Adresse : Règlement :
Paiement par chèque : à libeller à l’ordre de Reliance Virement : CREDIT COOPERATIF
6 rue Adolphe Guiol – BP 5007 83091 TOULON Cedex
Titulaire du compte : Reliance RIB 42559 00036 21029931708 43
IBAN FR76 4255 9000 3621 0299 3170 843
7 - 8 Juin 2007
Casino de Hyères Les Palmiers
LIEN SOCIAL - LIEN FAMILIAL
ESTIME DE SOI, RECONNAISSANCE, ALTERITE