LES ENTORSES DE LA CHEVILLE

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LES ENTORSES DE LA CHEVILLE

Professeur A. Garch

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FACE PROFIL

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Ligaments de la cheville

• LLE

: 3 faisceaux ANT: péronéo-

astragalien

MOYEN: péronéo- calcanéen

POST: péronéo- astragalien

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LLI: ligament deltoïde

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Mécanisme

• Mécanisme = Torsion:

• L’inversion associe flexion

plantaire, supination et rotation interne du pied ( LLE)

• L’éversion associe flexion

dorsale, pronation et rotation externe du pied ( Fr.>LLI)

• Entorses LLE >>>LLI

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Étiologies

• Étiologies:

– Accidents de sport +++

– Accidents domestiques.

• Age:

– Adulte jeune +++

– Agé: fractures;

– enfant = décollement cartilage

’inversion forcée lors d’une réception de saut , sur un faux –pas ou en courant et

entraine le pied vers l’intérieur et le reste de

la jambe vers l’extérieur .

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Chronologie des lésions

Inversion

^{: LLE}

LTFA en premier:

élongation…déchirure LCF en second

LTFP en dernier

I II

III

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Démarche diagnostique:

• Répondre aux 3 questions suivantes:

– S’agit-il d’une entorse du ligament collatéral

latéral (LLE) ?

– Est-elle isolée ?

– Quel est son degré de gravité?

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Interrogatoire

• Identité: âge, Atcd..

• Activités sportives: loisirs?; Professionnelles?

– Rythme, durée…

• Circonstances de l’accident

• Mécanisme +++:

• Sensations après l’accident: retracer le vécu du patient

• Interroger l’entourage.

• S’informer sur les soins prodigués en urgences

et le suivi immédiat

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EXAMEN CLINIQUE

• Inspection:

œdème pré et sous malléolaire externe , ecchymose.

• Palpation:

points douloureux en regard des faisceaux du LLI (ant, moyen et post) , gaine des péroniers latéraux (luxation des péroniers), base du 5ème métatarsien ,douleur à la face antérieure et interne de l'articulation tibio-astragalienne

• Mobilité:

mouvements anormaux (la douleur est généralement un frein au bon déroulement de cet

examen : un bâillement tibio-talien en varus dans le plan frontal, et un tiroir antérieur dans le plan sagittal témoignant de la rupture ligamentaire.

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recherche du varus Recherche de tiroir antérieur

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Diagnostic clinique de gravité

• Histoire typique: vécue du patient

– craquement avec douleur

– impression de liquide chaud coulant dans la cheville

– La douleur est suivie d’une accalmie de quelques heures

– laissant place à de nouvelles douleurs pulsatiles

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SIGNES DE GRAVITE+++

• notion de craquement ou de claquement

• impotence fonctionnelle majeure

• ballottement de la cheville

• « œuf de pigeon » immédiat

• ecchymose rapide et importante

• douleur syncopale

• laxité en varus équin et tiroir antérieur

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Diagnostic différentiel

Luxation des tendons péroniers

Rupture sous cutanée du tendon d’Achille

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REGLES D’OTTAWA:

Réalisation de radiographies

• Douleurs à la palpation osseuse du bord post du péroné ou du tibia sur une hauteur de

6 centimètres ou au niveau de la pointe d'une des deux malléoles

• Douleurs à la palpation du scaphoïde tarsien (os naviculaire) ou de la base du 5ème métatarsien

• Impossibilité pour le patient de se mettre en appui et de faire 4 pas

• Patients âgés de plus de 55 ans.

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Critères d’OTTAWA: une douleur sur les zones noires

imposent de faire une radiographie

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Lésions osseuses et chondrales associées

Fréquence : 3 à 10 %

• Avulsion de la pointe de la malléole externe

• Fracture de la malléole externe

• Fracture de la base du 5ème métatarsien

• Fracture ostéochondrale du dôme de l'astragale

• Lésion cartilagineuse de l'articulation tibio-

astragalienne.

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Fracture de la base du 5

^ème

métatarsien

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Fracture ostéochondrale du dôme de l’astragale

Pôle supéro-externe : contact avec la malléole ext.

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Classification de O'Donoghue

• Bénigne : élongation du LTFA

• Moyenne : rupture partielle du LTFA

• Grave : rupture

complète du LTFA ± LCF

± LTFP

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Traitement d’urgence commun

• R.I.C.E. ( Rest, Ice, Contention, Élévation)

GREC (Glaçage, Repos, Élévation, Contention)

5-7j

• Antioedèmateux,

• Antalgiques,

• +/- AINS

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TRAITEMENT - méthodes

Traitement initial commun (R.I.C.E.)

(repos – glace - compression – surélévation)

1. ORTHOPEDIQUE

(plâtre 4 – 6 sem.)

2. FONCTIONNEL

(pur – strapping – orthèse)

3. CHIRURGICAL

(suture + plâtre ou orthèse)

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Traitement ORTHOPEDIQUE

= plâtre 4 à 6 semaines puis rééducation

BUTS

 cicatrisation ligamentaire

 consolidation arrachements non déplacés

AVANTAGES

 faible coût

 bons résultats

INCONVENIENTS

 troubles trophiques (immobilisation )

 certaines lésions mal traitées (fx P.C. , fract.

ostéochondrales)

 taux instabilité résiduelle (certaines séries 18% - 41 %)

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Traitement FONCTIONNEL

• Appui et mobilisation précoce

• Bandage élastique

( « strapping » , « tapping » )

• Orthèse amovible

( Aircast , Gelcast , Malléoloc …)

4 à 6 semaines + rééducation ± précoce

Travaux de TIPTON et WOO

Remodelage collagénique

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Traitement FONCTIONNEL

AVANTAGES

 troubles trophiques - thrombose : 0

 récupération rapide ( travail , sport )

 bons résultats fonctionnels et stabilité

( FRITCHY - JAEGER : 90 % à 98% )

INCONVENIENTS

 amovibles collaboration compréhension

 taux instabilité résiduelle non négligeable (fonctionnel pur ou strapping )

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Traitement CHIRURGICAL

 Abord arciforme pré + sous malléolaire ext.

 Nettoyage articulaire

(ablation ou fixation fract.

ostéochondrale)

 Suture capsulo-ligamentaire

 Plâtre ou Orthèse amovible ( 4 - 6 semaines)

 Rééducation

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Traitement CHIRURGICAL

AVANTAGES

 exactitude bilan lésionnel

 traitement lésions intra-articulaires

( fract. ostéochondrales )

 bons résultats / stabilité ( 85 % - 98 % )

INCONVENIENTS

 hospitalisation et anesthésie

 complications

(dysesthésies , névromes , nécroses , infections)

 délai de récupération

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Indications

• Entorse bénignes, moyenne

– Tt fonctionnel+++

– Orthopédique

• Entorse grave:

– Chirurgie: sujet motivé, grand sportif,

– orthopédique

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La rééducation est une étape essentielle du

traitement, pour retrouver une bonne stabilité

La rééducation proprioceptive de la cheville sera entreprise

après la période

d'immobilisation, quel que soit la gravité de l'entorse et quel que soit le type de

traitement adopté

Plateau de

Freeman

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Evolution

• Favorable le plus souvent, avec un traitement adapté et bien conduit

• Le syndrome algodystrophique

^{est une}

complication qui se voit rarement si la marche est précoce

• Œdème résiduel

: rééducation

• Complication/TTT: amyotrophie et raideur(platre)

• Lésions nerveuses( chirurgie)

• Le syndrome d'instabilité chronique et douloureuse

est fréquent après des entorses négligées ou mal traitées : tableau d'entorses à répétition

• Arthrose de la cheville

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varus Tiroir antérieur

LAXITE CHRONIQUE DU LLE

Douleurs chroniques; entorses à répétition; appréhension,…

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Cliché en varus forcé: 15° Cliché en tiroir antérieur: 8mm

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On peut mesurer le tiroir : normalement < 7 à 8 mm

Tiroir radiologique

Méthode

manuelle

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• WATSON JONES et celui de CASTAING : utilisent le tendon

du court péronier latéral

• Rééducation

proprioceptive avant et après l'opération

• Les résultats sont en général satisfaisants

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Arthrose de cheville

douleurs progressive Longtemps tolérée RX:

pincement interligne…

destruction

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