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Introduction
L
e syndrome hyperkinétique du goitre thyrotoxique peut ê t re compliqué d’atteintes cardiaques plus ou moins graves, définissant la cardiothyréose (3). Une cardiopathie sous-jacente,ou un âge avancé sont souvent re t rouvés (10). En Afrique, les travaux relatifs au sujet restent rares et l’affection est souvent diagnostiquée à un stade caricatural. Cela s’explique, d ’ u n e p a rt, par le peu de moyens d’exploration pour aff i rmer le dia- gnostic, d’autre part, par les manifestations cliniques multi-
L a cardiothyréose : étude rétrospective de 32 cas dans les services de cardiologie et de médecine
interne à Ouagadougou, Burkina Faso (1993-1998).
Summary:Epidemiological,diagnostic and therapeutic aspects of cardiothyreosis.
A retrospective study of 32 cases in Ouagadougou (Burkina Faso).
Cardiothyreosis is a relatively frequent condition in Sub-Saharan Africa and represents 1.7% of car - diac admissions in Ouagadougou. In this retrospective study, our aim has been to describe clinical characteristics of the disease and its cross-disciplinary management. Over a period of six years (1993- 1998), we observed 32 cases of cardiothyreosis at the Centre Hospitalier Yalgado Ouedraogo. Av e - rage age was 43.3 ± 14.7, with a clear majority of women (78.1%). Systolic blood pressure was on average 136±5 mmHg and mean diastolic blood pressure was 78 ± 16mmHg. Mean heart frequency was measured at 125 ± 27 beats/minute and we detected 13 cases (41%) of atrial fibrillation. Heart failure occured in 22 cases (69%). Underlying mitral valvulopathy was found in 5 cases. Arrhythmia was reduced in 53% of the cases, after treating with betablocker or cibenzoline (4 cases). Eighteen out of 25 patients presented anaemia (72%), 64% had hypocalcemia, and 50%-hypokaliemia. The ave - rage cardio-thoracic index was 0.63 ±0.09 with extremes of 0.75 and 0.40. An echocardiogramme was conducted for 10 patients and showed atrial dilation in 4 cases and ventricular dilation in one case.
This turned out to be Basedow illness in 62.5% of the cases and multinodular goitre in 37.5%. Mean hospitalisation was 18.3 ±12.7 days. Antithyroidian treatment led to a positive evolution in 97% of the cases (only one death occurred through refractory heart failure).
Résumé :
La cardiothyréose est une affection relativement fréquente en Afrique subsaharienne et elle repré - sente 1,7 % des admissions en cardiologie à Ouagadougou. Dans cette étude rétrospective, notre objectif a été d’exposer les caractéristiques cliniques et la prise en charge pluridisciplinaire de cette affection. En six ans (1993-1998) nous avons collecté 32 cas de cardiothyréose au Centre hospita - lier national Yalgado Ouédraogo. L’âge moyen est de 43,3 ± 14,7 ans avec une nette prédominance féminine (78,1 %). La tension artérielle systolique moyenne est de 136 ± 5 mm Hg et la tension artérielle diastolique moyenne, de 78 ± 16 mm Hg. La fréquence cardiaque moyenne est de 125 ± 27 battements par minute et on retrouve 13 cas (41 %) de fibrillation auriculaire. L’insuffisance car - diaque est présente dans 22 cas (69 %). Une valvulopathie mitrale sous-jacente a été retrouvée dans cinq cas. Les arythmies ont été réduites dans 53 % des cas, soit par un traitement bêtabloquant ou par cibenzoline (quatre cas). Dix-huit patients sur 25 présentent une anémie (72 %), 64 % des patients ont une hypocalcémie, et 50 % une hypokaliémie. L’index cardio- thoracique moyen est de 0,63 ±0,09 avec des extrêmes de 0,75 et 0,40. L’échocardiographie, réalisée chez 10 patients, retrouve une dilatation auriculaire gauche dans quatre cas et une dilatation ventriculaire gauche dans un cas. Il s’agissait d’une maladie de Basedow dans 62,5 % des cas et de goitres multinodu - laires dans 37,5 % des cas. La durée moyenne d’hospitalisation est de 18,3 ±12,7 jours. Le traite - ment antithyroïdien de synthèse et le traitement symptomatique ont permis une bonne évolution dans 97 % des cas (un seul décès par insuffisance cardiaque réfractaire).
A. Niakara (1), L. V. A. Nébié (1) & Y. J. Drabo (2)
(1) Service de cardiologie, Centre hospitalier national Yalgado Ouédraogo (CHNYO),01 BP 3401,Ouagadougou,Burkina Faso. E-mail : r.y.niakara@fasonet.bf (2) Service de médecine Interne, CHNYO, Ouagadougou,Burkina Faso.
Manuscrit n° 2098. “Clinique”. Reçu le 3 août 1999. Accepté le 13 octobre 1999.
cardiothyreosis heart failure atrial fibrillation hospital Ouagadougou Burkina Faso Sub-Saharan Africa
cardiothyréose insuffisance cardiaque fibrillation auriculaire hôpital Ouagadougou Burkina Faso Afrique intertropicale
A. Niakara,L. V. A. Nébié & Y. J. Drabo
f o rmes de la thyrotoxicose, entraînant une orientation diver- sifiée des patients dans les services spécialisés, selon la symp- tomatologie prédominante. Au Centre hospitalier national Yalgado Ouédraogo, la cardiothyréose représente 1,7 % des admissions en cardiologie. Notre étude a pour objectif, à par- tir de 32 cas de cardiothyréose, d’en exposer les caractéris- tiques épidémiologiques et cliniques, afin de contribuer à la prise en charge de cette affection.
Méthodologie
Patients et cadre d’étude
Notre travail est une étude rétrospective, sur des dossiers de la période du 1er janvier 1993 au 31 d é c e m b re 1998. Elle a concerné 32 patients des deux sexes, hospitalisés ou suivis à t i t re externe, au Centre hospitalier national Yalgado Oué- draogo, dans les services de cardiologie et de médecine intern e .
Critères d’inclusion des patients
Les patients inclus dans cette étude présentaient tous une thy- rotoxicose clinique et biologique et, au moins, une des atteintes c a rdiaques suivantes : insuffisance cardiaque, trouble du rythme ou insuffisance coronarienne.
Collecte et analyse des données
Une fiche de collecte des données a été élaborée compor- t a n t les signes fonctionnels (dyspnée, palpitation, douleurs thoraciques précordiales), les résultats de l’examen clinique, les examens biologiques (hémogramme, calcémie, kaliémie, magnésémie, glycémie), les dosages hormonaux (TSH ultra- sensible, FT4 et, dans certains cas, FT3). Le bilan cardiaque c o m p renait l’électro c a rdiogramme, la radiographie thora- cique de face avec le calcul de l’index cardio-thoracique (ICT), l ’ é c h o c a rdiographie avec appréciation des diamètres des ven- tricules gauche et droit, des oreillettes, des épaisseurs parié- tales, et la fonction systolique du ventricule gauche. Nous avons également relevé les traitements institués et l’évolution des malades.
Les données ont été saisies sur ordinateur et traitées grâce au logiciel Epi-info, version 6.04. Les résultats sont exprimés en moyenne ± écart type.
Résultats
Épidémiologie
Trente-deux cas de cardiothyréose ont été collectés, re p r é- sentant 1,7 % des admissions en cardiologie durant la période de l’étude. Il y avait 25 (78 %) femmes et 7 (22 %) hommes.
L’âge moyen était de 43,3 ± 14,7 ans (extrême : 16 et 73 ans).
La durée moyenne d’hospitalisation était de 18,3 jours ± 12,7 (avec des extrêmes de 6 jours et 60 jours). Trois patients ont été réhospitalisés.
Les constantes :
La tension artérielle systolique (TAS) moyenne était de 136
± 27 mm Hg et la tension diastolique (TAD) moyenne de 78 ± 16 mm Hg. En présence d’une insuffisance card i a q u e , la tension artérielle systolique moyenne était de 127 ±18 m m Hg et, en son absence, elle était de 160 ± 34 mm Hg. La fréquence cardiaque (FC) moyenne, de 125 ±27 battements par minute, était plus élevée en présence d’une fibrillation a u r i c u l a i re (138 ± 31 contre 113 ± 19 en rythme sinusal). La dyspnée était présente dans 29 cas (91 %) et elle était au stade III ou IV selon la NYHA (New York Heart Asso- ciation) dans 14 cas (44 % des patients).
Type d’atteinte cardiaque
L’insuffisance cardiaque
Elle atteignait 69 % des patients. Les atteintes card i o - v a s c u- l a i res des patients sont résumées dans le tableau I. Cette insuf- fisance cardiaque ne dépendait pas de l’âge ; cependant la fréquence de l’insuffisance cardiaque était de 80 % chez les patients de plus de 55 ans (cinq patients), de 63 % chez les patients de moins de 55 ans (17 patients), et de 25 % chez les q u a t re patients de moins de 30 ans. Quinze patients ont subi une radiographie thoracique de face : l’index card i o - t h o r a c i q u e moyen était à 0,63 ± 0,09 (avec des extrêmes de 0,75 et 0,40). Dix patients ont subi une échocardiographie. Nous avons observ é q u a t re cas de dilatation auriculaire gauche, trois cas d’hyper- t rophie ventriculaire gauche, une dilatation ventriculaire gauche, une dilatation auriculaire et ventriculaire dro i t e .
Les troubles du rythme
L’ é l e c t ro c a rdiogramme effectué à l’admission des patients a donné les résultats suivants : 17 patients étaient en rythme sinu- sal, 13 avaient une tachyarythmie complète par fibrillation auri- c u l a i re (avant la sortie de l’hôpital, six étaient en rythme sinusal, et un patient était passé en flutter auriculaire). Deux patients étaient en tachycardie supraventriculaire (tachycardie régu- l i è re, de fréquence supérieure à 150/mn, sans onde P visible, à complexes QRS fins). La fibrillation auriculaire (FA) était pré- sente chez 44,4 % des patients en insuffisance card i a q u e . L’insuffisance coronarienne
Huit patients présentaient un angor clinique (typique ou aty- pique), avec des signes électro c a rdiographiques d’ischémie m y o c a rdique (ischémie sous-épicardique). Ces patients n’ont pas eu de coronarographie.
Biologie et explorations thyroïdiennes
Les 32 patients ont eu un dosage de la TSH ultrasensible et de la T4 libre, et 16 patients, un dosage de la T3 libre. La TSH était indétectable chez 15 patients et elle était de 0,057 mU/l en moyenne (norm a l e : 0,25 à 6) chez les 17 autres. La T4 libre et la T3 libre étaient toujours élevées. Une anémie était présente chez 18 des 25 patients qui ont eu une numération f o rmule sanguine. Les autres résultats biologiques des patients sont résumés dans le tableau II. Vi n g t - q u a t re échographies t h y roïdiennes ont été eff e c t u é e s : quinze étaient des maladies de Basedow (parenchyme thyroïdien homogène) et neuf étaient des goitres multinodulaires.
26 Clinique
Tableau I.
Tableau II.
Atteintes cardiovasculaires des patients.
Cardiovascular manifestations in patients.
total des cas femmes hommes
nb % nb nb
HTA 8 25 8 0
valvulopathie 4 12,5 4 0
trouble du rythme 15 47 12 3
angor 8 25 6 2
insuffisance cardiaque 22 69 18 4
Résultats biologiques des patients.
Biological results of patients.
cas anormaux moyenne
femmes hommes
% globale
hémoglobine (g/100ml)
normale : 12,1 - 17,5 72 10,88 ± 1,52 10,97 ± 1,55 10,27 ±1,44 kaliémie (mmol/l)
normale : 3,7 - 5,4 50 3,38 ± 1,04 3,54 ±0,61 3,85 ± 0,35 calcémie (mmol/l)
normale : 2,12 - 2,60 63,6 2,18 ± 0,05 2,20 ± 0,19 2,07 ± 0,01 magnésémie (mmol/l)
normale : 0,65 - 1,05 30 0,72 ± 0,14 0,73 ± 0,14 0,64 ± 0,0
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La cardiothyréose : étude rétrospective de 32 cas
Type de traitement
Vingt et un patients ont été d’emblée hospitalisés dans le ser- vice de cardiologie du fait de la prédominance de la sympto- matologie card i a q u e ; neuf autres patients ont été d’abord vus en endocrinologie, un en gastro e n t é rologie (prédominance de la diarrhée), et un en psychiatrie (troubles du comporte- ment). Le traitement symptomatique contre les effets péri- phériques de T3 et T4 a été du propanolol chez 23 patients, et, dans 10 cas, un neurosédatif (benzodiazépine) a été pres- crit. Le traitement antithyroïdien était du carbimazole (14 cas) ou du benzylthiouracil (18 cas). Quatre fois, il y a eu un changement thérapeutique quand le benzylthiouracil a été remplacé par le carbimazole pour persistance des signes de t h y rotoxicose au troisième mois. Aucun patient n’a eu d’iode radioactif ou un traitement chiru rgical (thyroïdectomie) à c o u rt terme. Les données sur la chiru rgie thyroïdienne, après e u t h y roïdie, n’étaient pas disponibles dans les dossiers médi- caux. Le traitement de l’insuffisance cardiaque a fait appel aux digitalo-diurétiques, associés aux dérivés nitrés chez 22 patients. Les arythmies cardiaques ont été traitées par le pro- panolol (10 cas dont six réductions), ou par la cibenzoline (six cas dont quatre réductions). L’évolution intra-hospita- lière a été bonne dans 97 % des cas, un seul décès par insuf- fisance cardiaque réfractaire a été observé.
Discussion
E
n Afrique, peu de travaux sont consacrés aux card i o t h y- réoses. C’est une pathologie qui a été longtemps consi- dérée comme rare, voire inexistante en zone intert ropicale (6).Les travaux de Dakar de 1961 à 1975, à propos de 4 591 dos- siers, enregistraient une fréquence de 0,76 % de card i o t h y- réose (6). De même, à Abidjan, LO K R O Uet coll., en milieu c a rdiologique, ont re t rouvé une prévalence de 0,76 % de car- diothyréose, de 1986 à 1990 (7). Dans notre étude plus récente, la fréquence est plus élevée, de 1,70 % ; cela pourrait s’expli- quer par l’endémicité du goitre au Burkina Faso (12) et par la plus grande disponibilité du dosage des hormones thyro ï- diennes actuellement, dans notre pratique quotidienne. La gra- vité des patients de notre série (où la cardiothyréose est diagnostiquée à un stade caricatural) s’explique par l’err a n c e diagnostique, au gré des manifestations cliniques multiform e s ; ainsi, 21 patients seulement ont été initialement orientés en c a rd i o l o g i e .
De façon unanime, l’âge moyen est “l’adulte jeune” d a n s toutes les données africaines. Il est de 42 ans pour KOATÉet coll. (6) à Dakar, 43 ans pour RE N A M B O Tet coll. en Côte d’Ivoire (11), 41,9 ans pour KANEet coll. (4), dans une étude plus récente portant sur 20 patients au Centre hospitalier de Dakar. Cet âge moyen est de 43 ans dans notre étude au Bur- kina Faso. La cardiothyréose serait une affection absente avant 27 ans selon les travaux de PO P O V I C Iet coll. (10), sur une population européenne. Dans notre étude, quatre patients (12,5 %) ont moins de 27 ans. Le sexe féminin est dominant chez la plupart des auteurs, 90 % à Dakar (4), 85 % pour AD E T U Y I B I(1), 80 % dans l’étude de RE N A M B O Tet coll. à Abidjan (11), et 78 % dans notre travail à Ouagadougou.
L’ i n s u ffisance cardiaque est présente dans 69 % des cas. Nous n’avons pas trouvé de relation entre l’âge et la présence d’une i n s u ffisance cardiaque. Par contre, la fibrillation auriculaire ( FA ) est fréquemment associée à une insuffisance card i a q u e dans notre étude. Une cardiopathie sous-jacente ne semble
donc pas obligatoire pour avoir une insuffisance card i a q u e dans la card i o t h y r é o s e; en effet, la thyrotoxicose seule peut être à l’origine d’une atteinte myocardique spécifique. Celle-ci peut même se révéler par une cardiomyopathie dilatée, comme l’a r a p p o rté UM P I E R R E Zet coll. (13); il a même été rapporté (8) un œdème pulmonaire asphyxique par hypervolémie, sur cœur sain. KA N Eet coll. ont aussi montré dans leur travail (5) qu’une atteinte myocardique pouvait être décelée à l’échocard i o g r a- phie, avant toute manifestation clinique d’insuffisance car- diaque. Dans notre étude, l’échocardiographie n’a pu être faite à tous les patients. Mais cette exploration devrait être systé- matique en cas de thyrotoxicose, afin de détecter cette atteinte m y o c a rdique latente. L’angor est noté dans 25 % des cas ; il s’agit essentiellement d’angors typiques ou atypiques, avec des anomalies électro c a rdiographiques (ischémie sous-épicar- dique). Cependant une atteinte coro n a i re est difficile à aff i rm e r ici, en raison de la présence de troubles métaboliques (anémie, hypokaliémie, hypomagnésémie) et de l’absence de coro n a- rographie. L’anémie est présente dans 72 % des cas, l’hypo- calcémie chez 63 % des patients, l’hypokaliémie dans 50 % des cas et l’hypomagnésémie dans 30 % des cas. Leur corre c t i o n a été systématique chez nos patients et leur rôle sur la genèse des troubles du rythme et de l’insuffisance cardiaque reste à d é t e rminer sur de plus grandes séries.
En ce qui concerne le type anatomoclinique, nous re t ro u v o n s 6 2 , 5 % de maladies de Basedow dans notre étude contre 3 7 , 5 % de goitres nodulaires. À Abidjan cependant, l’adé- nome toxique est aussi fréquent que la maladie de Basedow (11). Au Burkina Faso, le goitre est endémique, lié à une c a rence en iode (12), et des campagnes d’iodation ont été entreprises auprès des populations. Mais le caractère rétros- pectif de notre étude ne nous a pas permis de préciser, chez nos patients, la notion de prise d’iode avant le début de la thyro- toxicose.
Le traitement antithyroïdien de synthèse fait appel initialement au carbimazole (44%) et au benzylthiouracil (56%), ce der- nier étant moins onéreux. Dans quatre cas, le benzylthioura- cil a été remplacé par le carbimazole pour échec thérapeutique (persistance de la thyrotoxicose trois mois après le début du traitement). Les troubles du rythme sont fréquents dans la c a rd i o t h y r é o s e ; PO P O V I C I(10) trouve une pro p o rtion de 21 % dont 35 % de FA. À Dakar, dans l’étude de KOUATÉet coll (6), 20 % des patients sont en FA. Dans notre étude, les ary t h- mies ont été réduites dans 53 % des cas, à la sortie du patient, par un traitement bêtabloquant seul ou associé à un digitalique, ou encore par la cibenzoline (quatre cas). Le traitement bêta- bloquant, s’il est bénéfique en particulier dans l’hypert h y- roïdie débutante, peut entraîner une détérioration hémodynamique dans les formes évoluées, même en l’absence de signes patents d’insuffisance cardiaque (5). L’emploi de la cibenzoline comme traitement antiarythmique dans les car- diothyréoses en fibrillation auriculaire, pourrait être une solu- tion de rechange. En effet, nous avons déjà rapporté (9) un cas de réduction d’une fibrillation auriculaire sur card i o t h y r é o s e après échec du bêtabloquant (propanolol). Les quatre cas de réduction de FA dans notre série auraient tendance à confir- mer cette efficacité de la cibenzoline dans la réduction des troubles du rythme de la cardiothyréose. Dans deux cas, la cibenzoline a été associée à la digoxine, avec une bonne tolé- rance, comme cela a déjà été montré dans l’étude de GA R-
NIER(2). Mais des études prospectives sont nécessaires pour confirmer l’intérêt de la cibenzoline dans les arythmies de la cardiothyréose.
28 Clinique
Conclusion
L
a cardiothyréose est une affection relativement fréquente au Burkina Faso et peut survenir chez des sujets très jeunes. La cardiopathie sous-jacente ou un âge avancé ne sont pas constamment re t rouvés chez nos patients en insuf- fisance cardiaque. Notre étude souligne le rôle de la fibril- lation auriculaire dans la survenue de cette insuff i s a n c e c a rdiaque de la cardiothyréose. La prise en charge précoce de ce trouble du rythme doit être un élément important du traitement. Le rôle des facteurs métaboliques (anémie, hypo- kaliémie, hypocalcémie) reste également à déterminer sur de plus grandes séries.A. Niakara,L. V. A. Nébié & Y. J. Drabo
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