Garantie Sécurité Entreprise au 01/01/2022 (1)

(1)

Consultations et visites Généralistes 100%

Consultations Spécialistes 100%

Consultations Psychologues remboursées par le RO 100%

Auxiliaires médicaux 100%

Analyses médicales 100%

Actes techniques médicaux - Actes d’imagerie et d’échographie 100%

Soins externes ou ambulatoires 100%

Transport remboursable 100%

Densitométrie osseuse remboursée par le RO 100%

Densitométrie osseuse non remboursée par le RO -

Médicaments remboursables 100%

Médicaments prescrits, y compris le sevrage tabagique, non remboursés par le RO 100%

Dermatologie (produits non remboursés sur prescription médicale, suivant liste) -

Contraceptif féminin non remboursé par le RO -

Vaccins (anti-grippe, otite, méningite, hépatite A, gastro-entérite) -

Autres vaccins prescrits -

Petit appareillage (Prothèse orthopédique, mammaire, capillaire, etc.) 100%

Bas à varices 100%

Grand appareillage (Achat lit médicalisé, fauteuil roulant, etc.) Secours suivant devis et après accord du C.A.

Cure thermale acceptée par le RO (forfait incluant les consultations, l'hébergement et le transport) 100%

Equipements 100% santé (4) Prise en charge intégrale dans la limite du PLV *

Aides auditives à tarifs libres - jusqu'au 21ème anniversaire 100%

Aides auditives à tarifs libres - adulte 21 ans révolus 100%

Complément sur les piles 100%

Réparations d’appareillages auditifs 100%

Frais de Séjour (Ticket modérateur) 100%

Forfait journalier hospitalier - médecine ou chirurgie (20.00 €) sauf établissements médicaux-sociaux Frais réels

Forfait journalier hospitalier - psychiatrie (15.00 €) Frais réels

Franchise sur les actes dits « lourds » (24.00 €) Frais réels

Forfait patient urgences Forfait nominal : 19,61€ / Forfait minoré 8,49€

Actes de chirurgie, actes d'anesthésie, actes d'obstétrique 100%

Chambre particulière - Secteur conventionné (hors téléphone et télévision) - Chambre particulière - Secteur non conventionné (hors téléphone et télévision) -

Forfait confort ambulatoire -

Frais d’accompagnement -

Forfait maternité/adoption (par enfant) -

Chambre particulière - Secteur conventionné (hors téléphone et télévision) -

Monture + Verres

Suppléments et prestations optique (7)

Monture 50 €

Verre simple (par verre) 50 €

Verre complexe (par verre) 100 €

Verre très complexe (par verre) 120 €

Suppléments et prestations optique (7) 100%

Lentilles correctives tous types non remboursées par le RO (forfait d'adaptation à hauteur de 50% compris)(8) - Lentilles correctives tous types remboursées par le RO (forfait d'adaptation à hauteur de 50% compris)(8) 100%

Chirurgie oculaire (presbytie, astigmatisme, hypermétropie, myopie) -

Soins et prothèses dentaires 100% santé (4) Prise en charge intégrale dans la limite du PLF *

Soins dentaires 100%

Inlay/onlay remboursé par le RO 125%

Prothèses dentaires et inlay-core remboursés par le RO 125%

Prothèses dentaires non remboursées par le RO -

Implantologie non remboursée par le RO -

Parodontologie non remboursée par le RO -

Orthodontie remboursée par le RO 125%

Orthodontie non remboursée par le RO -

Autres médecines douces -

Homéopathie (produits non remboursés sur prescription médicale) -

MEDECINES DOUCES (9) Equipements 100% santé (4)

Equipements à tarifs libres

Siren : 342 211 265 - Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité.

Garantie Sécurité Entreprise au 01/01/2022

⁽¹⁾

SOINS COURANTS

PHARMACIE

APPAREILLAGE

CURE THERMALE AIDES AUDITIVES (3)

HOSPITALISATION (5)

MATERNITE

OPTIQUE (6)

DENTAIRE

Prise en charge intégrale dans la limite du Prix Limite de Vente (ou Ticket Modérateur lorsqu'il n'existe pas de Prix

Limite de Vente)

(2)

RO = Régime Obligatoire RC = Régime Complémentaire

BR = Base de Remboursement PMSS = Plafond Mensuel Sécurité Sociale (N.B. le PMSS 2022 est fixé à 3 428€) (*) PLV = Prise en charge intégrale dans la limite du Prix Limite de Vente.

(*) PLF = Prise en charge intégrale dans la limite du Prix Limite de Facturation.

Listes : suivant annexes du règlement mutualiste

(1) Les Forfaits ou Limites « max » sont versés par bénéficiaire, et au prorata des mois cotisés par périodes de 12 mois suivant la date d'adhésion.

Attention : tous nos forfaits inclus le remboursement du régime obligatoire (sécurité sociale, CNS, caisses belge, …).

(2) Honoraires des médecins n’adhérant pas aux options pratiques tarifaires maîtrisées (Optam et Optam-CO).

(3) Limité à la prise en charge d'un appareil par période de 4 ans, à compter de la date d'acquisition.

(4) Tels que définis règlementairement. Sous réserve du respect par le professionnel de santé du prix limite de vente ou prix limite de facturation prévu par la réglementation.

(5) Pour une hospitalisation de plus de 24h, renseignez-vous pour les coûts pris en charge par le Fonds Social.

L’hospitalisation (ticket modérateur/forfait journalier/franchise actes lourds) n’est pas prise en charge pour les assurés couvert par le régime local en France, en Belgique et au Luxembourg.

Les dépassements d'honoraires ne sont pas remboursables en cas d'hospitalisation en 1ère classe.

(6) Prise en charge limitée à un équipement par période de deux ans suivant la date d'acquisition, sauf en cas de renouvellement anticipé prévu à l'article L165-1 du Code de la sécurité sociale, notamment pour les moins de 16 ans ou en cas d'évolution de la vue.

(7) L'instruction de la DSS du 29 mai 2019 précise que les plafonds de remboursement par équipement n'incluent pas la prise en charge des prestations d'appairage et d'adaptation de la correction visuelle, ni le supplément pour les verres avec filtre.

(8) Au-delà du forfait annuel, le ticket modérateur est couvert à 100 %.

(9) Autres médecines douces : suivant annexe du règlement mutualiste

Conformément au dispositif des Contrats Responsables, nos prestations couvrent intégralement le ticket modérateur et excluent la participation forfaitaire et la franchise annuelle de l’assuré, mentionnées au II et III de l’art. L.322-2 du code de la SS, ainsi que la participation de l’assuré en l’absence de médecin traitant ou dans le cas de dépenses de santé n’ayant pas respecté le parcours de soins instauré par la loi N° 2004-810 du 13/08/2004. Nos remboursements incluent la participation de la sécurité sociale et sont effectués dans la limite de la dépense réelle pour chaque ayant-droit. Les soins à l’étranger sont remboursés sur présentation du décompte de prise en charge de votre Caisse obligatoire.

P 3, 4 et 5.

(3)

Date de mise à jour : juin 2021

1

Exemples de remboursement ¹

Sécurité Entreprise.

Contrat d’assurance santé responsable ²

Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé

Base de remboursement de la Sécurité Sociale (BR) ³

Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO)

Remboursement Mutlor : assurance maladie complémentaire (AMC)

Reste à charge

Hospitalisation Forfait journalier hospitalier (hébergement)

20€ (15€ en service

psychiatrique) 0€ 0€ 20€ (15€) 0€

Ex : chambre particulière pendant 10 jours (sur demande du patient)

68€ Non remboursé Non remboursé 0€ 680€

Séjour avec actes lourds

L’hôpital public inclut la rémunération des praticiens dans les frais de séjour, alors que leurs honoraires sont facturés séparément dans le secteur privé.

Exemple d’une opération chirurgicale de la cataracte, en secteur privé Frais de séjour Différent selon

public/privé BR BR – 24€ 24€ 0€

Ex : frais de séjour en

secteur privé Tarif moyen de 745,54€ 745,54€ 721,54€ 24€ 0€

Honoraires médecins adhérents OPTAM ou OPTAM-CO

Dépassements maîtrisés BR 100% BR Dépassement si prévu au

contrat Selon contrat

Ex : opération en secteur privé : honoraires du chirurgien

Tarif moyen de 355€ 271,70€ 271,70€ 0€ 83,30€

Honoraires médecins secteur 2 (non adhérents OPTAM ou OPTAM-CO

Honoraires libres BR 100% BR

Dépassement si prévu au contrat (remboursement des dépassements plafonné à 100% BR)

Selon contrat Ex : opération en secteur

privé : honoraires chirurgien

Tarif moyen de 447€ 271,70€ 271,70€ 0€ 175,30€

Séjour sans actes lourds

L’hôpital public inclut la rémunération des praticiens dans les frais de séjour, alors que leurs honoraires sont facturés séparément dans le secteur privé.

Exemple d’un suivi d’une pneumonie ou pleurésie pour un patient de plus de 17 ans, en hôpital public Frais de séjour Différent selon

public/privé BR 80% BR 20% BR 0€

Ex : frais de séjour en

secteur public Tarif moyen de 3 270,12€ 3 270,12€ 2 616,10€ 654,02€ 0€

Soins courants Honoraires médecins secteur 1 (généralistes ou spécialistes)

Tarif de convention BR 70% BR – 1€ 30% BR 1€ de participation

forfaitaire Ex : consultation médecin

traitant généraliste pour un patient de plus de 18 ans

25€ 25€ 16,50€ 7,50€ 1€ de participation

forfaitaire Ex : consultation pédiatre

pour enfant de moins de 6 ans

32€ 32€ 22,40€ 9,60€ 0€

Ex : consultation médecin spécialiste pour un patient de plus de 18 ans (gynécologie,

ophtalmologie, dermatologie, etc.)

30€ 30€ 20€ 9€ 1€ de participation

forfaitaire

(4)

Reste à charge

Honoraires médecins adhérents OPTAM ou OPTAM-CO

Dépassements maîtrisés BR 70% BR – 1€ 30% BR

1€ de participation forfaitaire + dépassement selon contrat Ex : consultation pédiatre

pour enfant de moins de 6 ans

32€ 32€ 22,40€ 9,60€ 0€

Ex : consultation médecin spécialiste pour un patient de plus de 18 ans (gynécologie,

44€ 30€ 20€ 9€

1€ de participation forfaitaire + 14€ de dépassement

Honoraires médecins secteur 2 (non adhérents OPTAM ou OPTAM-CO)

Honoraires libres BR 70% BR – 1€ 30% BR

1€ de participation forfaitaire + dépassement selon contrat Ex : consultation pédiatre

pour enfant de 2 à 16 ans 55€ 23€ 16,10€ 6,90€ 32€ de

dépassement Ex : consultation médecin

spécialiste pour un patient de plus de 18 ans (gynécologie,

57€ 23€ 15,10€ 6,90€

1€ de participation forfaitaire + 34€ de dépassement

Matériel médical Tarif moyen facturé BR 60% BR 40% BR Selon contrat

Ex : achat d’une paire de

béquilles 25,80€ 24,40€ 14,64€ 9,76€ 1,40€

Dentaire

Soins et prothèses 100%

santé Prix moyen national BR 70% BR

30% BR + dépassement dans la limite du plafond des honoraires

0€

Ex : pose d’une couronne céramo-métallique sur incisives, canines, et premières prémolaires

500€ 120€ 84€ 416€ 0€

Soins (hors 100% santé) Tarif de convention BR 70% BR 30% BR Selon contrat

Ex : détartrage 43,38€ 43,38€ 30,36€ 13,02€ 0€

Prothèses (hors 100%

santé) Prix moyen national BR 70% BR 55% BR Dans la limite de

1100€/an

Ex : couronne céramo-

métallique sur molaires 537,48€ 107,50€ 75,25€ 59,13€ 403,10€

Orthodontie (moins de 16

ans) Prix moyen national BR 100% BR 25% BR Selon contrat

Ex : traitement par semestre (6 semestre max.)

720€ 193,50€ 193,50€ 48,37€ 478,13€

(5)

Date de mise à jour : juin 2021

3

Ce document présente des exemples de remboursements en euros par l’assurance maladie et par votre contrat complémentaire santé, parmi les cas les plus fréquents et selon le niveau de couverture choisi. Ils ne correspondent pas forcément à vos besoins ou à votre situation mais, ils vous permettent de comprendre, choisir ou comparer les tableaux de garantie. Ils ne peuvent se substituer aux documents contractuels qui seuls engagent l’organisme de complémentaire santé. Ils ont été construits sur la base des données communiquées par l’assurance maladie obligatoire et en s’appuyant sur le Glossaire de l’assurance complémentaire santé édicté par l’Unocam.

(https://unocam.fr/ressources/documents-a-telecharger/)

1)Les exemples de remboursements sont donnés pour un assuré sans taux de prise en charge particulier et respectant le parcours de soins coordonnés.

2)Les contrats sont dits « responsables » quand ils respectent des obligations fixées par la règlementation, notamment des minimums et maximums de remboursement ainsi que des interdictions de prise en charge. Pour aller plus loin, consulter le Glossaire de l’assurance complémentaire santé.

3)La BR est un tarif de « référence » fixé pour chaque acte, chaque produit, chaque dispositif médical. L’assurance maladie obligatoire ne rembourse dans la plupart des cas qu’un % de la BR, à un taux différent selon les actes, produits de santé, dispositifs médicaux, le complément étant apporté par l’assurance maladie complémentaire.

4)Prix limite de vente.

Reste à charge

Optique

Équipement 100% santé Prix moyen national BR 60% BR 40% BR + dépassement

dans la limite des PLV⁴ 0€

Ex : verres simples et monture

41€ (par verre) + 30€

(monture)

12,75€ (par verre) + 9€

(monture)

7,65€ (par verre) + 5,40€

(monture)

33,35€ (par verre) + 24,60€

(monture) 0€

Ex : verres progressifs et monture

90€ (par verre) + 30€

(monture)

27€ (par verre) + 9€

(monture)

16,20€ (par verre) + 5,40€

(monture)

73,80€ (par verre) + 24,60€

(monture) 0€

Équipement (hors 100%

santé) Prix moyen national BR 60% BR

40% BR + dépassement si prévu au contrat, dans la limite des plafonds règlementaires

Selon contrat

Ex : verres simples et monture

100€ (par verre) + 139€

(monture)

0,05€ (par verre) + 0,05€

(monture)

0,03€ (par verre) + 0,03€

(monture)

49,97€ (par verre) + 49,97€

(monture) 189€

Ex : verres progressifs et monture

231€ (par verre) + 139€

(monture)

0,05€ (par verre) + 0,05€

(monture)

0,03€ (par verre) + 0,03€

(monture)

99,97€ (par verre) + 49,97€

(monture) 351€

Lentilles Prix moyen national Pas de prise en charge (dans le cas général)

Pas de prise en charge (dans le cas général)

Ex : forfait annuel NC Non remboursé (dans le cas

général)

Non remboursé (dans le cas général)

Chirurgie réfractive Prix moyen national Non remboursé Non remboursé Non remboursé Non remboursé

Ex : opération correctrice

de la myopie NC Non remboursé Non remboursé Non remboursé Non remboursé

Aides auditives

Équipement 100% santé Prix moyen national BR 60% BR 40% BR + dépassement

dans la limite des PLV⁴ 0€

Ex : par oreille pour un

patient de plus de 20 ans 950€ 400€ 240€ 710€ 0€

Équipement (hors 100%

santé) Prix moyen national BR 60% BR 40% BR Selon contrat

Ex : par oreille pour un

patient de plus de 20 ans 1 476€ 400€ 240€ 160€ 1 076€

Garantie Sécurité Entreprise au 01/01/2022 (1)

Garantie Sécurité Entreprise au 01/01/2022

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Exemples de remboursement 1

Sécurité Entreprise.

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Exemples de remboursement ¹