INTERET DE LA LAPAROSCOPIE DANS LE REFLUX GASTRO- OESOPHAGIEN CHEZ L’ENFANT : A PROPOS DE90 CAS
R.Oulahyane ;N.Mrani Alaoui ;A.Agader ;M.Kisra ;F.Ettayebi Service des urgences chirurgicales pédiatriques Hôpital d’Enfants Rabat
RESUME
La pathologie de la jonction œsogastrique chez l’enfant peut revêtir des aspects variés, allant de la malposition cardio-tubérositaire mineure à la grande hernie hiatale. La gravité de l’affection réside dans le risque de reflux gastro-oesophagien par perturbation des mécanismes physiologiques de la continence œsogastrique. Le traitement chirurgical de la pathologie repose sur la mise en place d’un système anti-reflux ou la fundoplicature qui se fait de plus en plus par coelioscopie.
L’objectif de notre travail est de rapporter les résultats à court et à long terme de la coelioscopie dans la cure de la hernie hiatale chez l’enfant en se basant sur une série de 90 cas colligés au service des urgences chirurgicales pédiatriques de Rabat en les comparants aux séries de la littérature, ainsi qu’une étude comparative des résultats de notre série avec ceux de 84 patients porteurs de RGO opérés par voie conventionnelle dans le même service..
NOTRE SERIE
Notre étude est basée sur une analyse rétrospective des dossiers de malades .Nos résultats sont les suivants :
Dans notre série, on trouve 55 garçons et 35 filles, ce qui présente un sexe ratio de 1,6 traduisant la prédominance masculine de la pathologie. L'âge moyen de notre série est de 24 mois avec les âges extrêmes allant de 4 mois à 15 ans.
La plupart de nos patients ont présenté une symptomatologie clinique digestive depuis la naissance dont les vomissements restent le signe le plus fréquent en effet 81 enfants ont présenté des vomissements (90%), 15 cas (16,66%) une hémorragie digestive sous forme d'hématémèse et/ou de maelena, quant à la dysphagie elle est retrouvée chez 11 patients (12,22). Il est à noter que dans notre série les signes extra digestifs ont été dominés par les manifestations respiratoires sous forme essentiellement de broncho-pneumopathies à répétition retrouvées dans 25,55% des cas ou sous forme de toux isolée dans 17 ,77% cas.
Sur le plan des investigations paraclinique : dans notre série, le TOGD a été pratiqué de façon systématique, il a révélé une prédominance des malpositions cardio-tubérositaires objectivées dans 75,55%, une hernie hiatale vraie dans 22% des cas et une sténose peptique dans 12,22% des cas.
L’endoscopie gastro- oesoephagienne a montré que
77,77% de nos malades présentaient une oesophagites stade 2 ou 3. La PH métrie a été réalisée chez deux de nos malades seulement et a objectivée un RGO acide. L'échographe a été réalisé chez trois patients. Cet examen a mis en évidence le R.G.O, son importance ainsi que l'existence d'une béance cardiale.
Quant à la manométrie elle n’a été réalisée chez aucun malade de notre série.
Tous nos patients ont bénéficié d'un traitement médical basé sur les règles hygiéno-diététiques, les mesures posturales, les prokinétiques , les protecteurs de la muqueuse gastrique, les Anti-H2 et les IPP et ceci pour une durée suffisamment longue allant de 3 mois à 2 ans.
Tous nos malades ont été opérés par coelioscopie.
Les indications opératoires étaient essentiellement l’échec du traitement médical dans 54,44%, les hernies hiatales vraies dans 24,44% et la sténose oesophagienne dans 12,22% des cas. Tous nos malades ont bénéficié de la fundoplicature complète selon la technique de valve de Nissen. Nos résultats étaient les suivants :
RESULTATS Résultats immédiats :
Aucun patient n'a nécessité une laparotomie de conversion. La durée totale d'intervention varie entre 45 minutes et 2 heures avec une moyenne de 82 minutes. Aucune complication per-opératoire n'a été notée. Aucun malade n'a présenté de perforation digestive ou de complications hémorragiques. Les suites opératoires immédiates furent simples, la sonde gastrique a été retirée après 24 heures, l'alimentation, d'abord liquide, a été alors immédiatement autorisée. Un seul patient a présenté comme complication immédiate une dysphagie transitoire qui a cédé spontanément.
Aucun malade n'a présenté de pneumothorax. La durée d'hospitalisation varie entre 2 et 4 jours avec une durée moyenne de 3 jours. Un seul malade a nécessité une hospitalisation plus longue (10 jours) pour des séances de dilatations oesophagiennes.
Résultats à long terme :
7 de nos patients se sont compliqués de récidives sous forme d’un R.G.O dans 2 cas, d’un lâchage du système anti-reflux dans un cas ou de prolapsus du système dans 4 cas. La symptomatologie clinique révélatrice chez tous les patients a été la reprise des vomissements post prandiaux, le T.O.G.D de contrôle objectivant les différents types
Article original
Journal Marocain des Sciences Médicales 2010, Tome XVII ; N°2
de récidive sus décrites. Le délai d'apparition des récidives a été variable ainsi 6 patients ont dû récidiver au cours de la première année. L’autre patient a dû récidiver sous forme d’ hernie hiatale et de RG.O après 4 ans.
Nous déplorons dans notre série un seul décès, il s'agit d'un malade présentant un RG.O secondaire à une IMC. Ce malade est décédé 48h après l'intervention suite à un état de mal convulsif pris en charge en milieu de réanimation.
DISCUSSION
A fin d’évaluer nos résultats nous les comparons à ceux d'autres études étrangères ; il s’agit de deux études rétrospectives présentant la cure de la hernie hiatale chez l'enfant par laparoscopie : une série italienne (série 1) portant sur 48 patients opérés entre 1998 et 2002. (11) et une série américaine (série A) portant sur 179 patients opérés entre 1998 et 2000. (18)
Tableau I : Epidémiologie :
Notre série Série 1
Nombre de cas 90 48
Répartition selon le sexe 55G / 35 F 37G / 11 F Moyenne d'âge 2 ans 5,6 ans On trouve que la prédominance masculine est
notée dans les 2 séries. Les malades de notre étude sont plus jeunes.
Tableau II : Les signes cliniques :
Notre série Série 1
Signes digestifs
Vomissements 81 (90%) Non rapportés Dysphagie 11 (10%) 0
Hémorragie digestive 15 (17%) 0
Signes respiratoires
Asthme 3 (3,3%) 18 (37,5%) B.P.P à répétition 23 (25,5%) 30 (62,5%) Toux 16 (17,8%) 30 (62,5%) Dans la série 1, on note la prédominance des
signes respiratoires avec 18 cas d'asthme soit 37,5% et 30 cas de B.P.P à répétition et de toux soit 62,5%. Alors que dans notre série, on note la prédominance des signes digestifs, révélant des complications, avec 11 dysphagies et 15 hémorragies digestives, ce qui témoigne du retard de prise en charge chirurgical chez nos malades.
La paraclinique :
1- La PH- métrie:Dans notre série, deux malades seulement ont bénéficié de cet examen alors qu'il a été systématique dans la série italienne montrant l'importance de celle-ci dans le diagnostic du R.G.O chez l'enfant, examen qu'il faudrait développer dans notre contexte.
Tableau III : Le T.O.G.D :
Notre série Série 1
Nombre de cas bénéficiant de cet examen 90 48
RH et M.C.T 90 31
Type d'anomalie Sténose peptique 11 (25%) 0
radiologique Brachy - oesophage 1 (2,3%) 0
Dans notre série et la série étrangère, le T.O.G.D a été systématique témoignant de l'intérêt de cet examen avant tout acte chirurgical.
Dans notre série, le T.O.G.D a permis d'objectiver des complications oesophagiennes qui sont absentes dans la série étrangère confirmant encore le retard de prise en charge de nos malades.
L'endoscopie: On note plus d'oesophagite dans notre série 44,44% par rapport à la série italienne 41,66%.
Le traitement :
Les deux séries ont bénéficié d'un traitement médical pour une durée suffisamment longue allant jusqu'à 2 ans.
Le traitement chirurgical Tableau IV : Les indications :
Notre série Série 1
Hernie hiatale vraie 22 cas 10
Echec du traitement médical 58 cas 38
Sténose oesophagienne 11 0
Tableau V : La technique chirurgicale :
Notre série Série 1 Série A
Technique Laparoscopie Laparoscopie Laparoscopie
Méthode
Fundoplicature Fundoplicature Fundoplicature
selon Nissen selon Nissen selon Nissen
Dans les 3 séries (Marocaine, Italienne et Américaine), les malades ont été opérés par voie laparoscopique et ont bénéficié de la fundoplicature de Nissen.
Les résultats
Dans les 3 séries, aucun malade n'a nécessité une laparotomie de conversion.
De même, aucune complication per-opératoire n'a été notée notamment la perforation digestive et les complications hémorragiques.
Tableau VI : Les complications immédiates dans les suites opératoires:
Note série Série I Série A
Dysphagie
transitoire 1 0 0
Pneumothorax 0 0 0
Dans notre série, une seule complication chez un seul cas a été notée dans les suites opératoires immédiates, il s'agit d'une dysphagie transitoire.
Les résultats à long terme:
Tableau VII : Les récidives de la hernie hiatale et/ou du R.G.O
Notre série Série 1 Série A
Nombre de malades
opérés 90 48 179
Nombre de récidives de la H.H et/ou du RGO 7(7,8%) 2(4,2%) 15(8,4%)
Délai des récidives post opératoires
-6 au cours de la 1 ère année post opératoire -1 après 4 ans
Après 1 an
Après 11 mois Nos résultats, en terme de récidives, sont comparables à ceux rapportés dans la série Américaine.
Tableau VIII : La symptomatologie clinique révélatrice des récidives post opératoires:
Notre série Série I Série A
Vomissements post prandiaux 7 0 7
Signes respiratoires 0 4 6
Dans notre série, la symptomatologie clinique révélatrice des récidives a été la reprise des vomissements post prandiaux (VPP).Dans la série l, on note la reprise des signes respiratoires alors que dans la série A, on trouve une reprise des signes respiratoires et des VPP.
Les mécanismes des récidives:
Le T.O.G.D a été indiqué systématiquement chez tous les malades présentant des récidives dans les 3 séries. Cet examen nous a permis d'objectiver les différents mécanismes des récidives.
Notre série Série 1 Série A R.G.O 7 (100%) Non rapporté 11 (73%) Prolapsus du système
anti-reflux 4 (57%) 0 4 (27%)
Lâchage des sutures du
montage anti-reflux 1 (14%) 0 6 (40%) Sténose du montage 0 2 (50%) 0 Etude comparative entre laparoscopie et
laparotomie:
Une étude faite dans notre service sur la fundoplicature par voie classique (84 malades opérés) sur une période de 9 ans (de 1988 à 1996), nous a permis de faire une comparaison entre les résultats, à court et à long terme, de la laparotomie et la laparoscopie.
Les suites opératoires et les complications immédiates:
La durée d'intervention est la même pour les deux techniques chirurgicales La durée d'hospitalisation quant à elle a été réduite à 3 jours chez les malades opérés par laparoscopie
alors qu'elle est de 8 jours en cas de laparotomie. La sonde gastrique et enlevée précocement, après 24h, chez les malades opérés par laparoscopie, alors qu'elle est gardée 3 jours en cas de laparotomie. La laparoscopie permet d'éviter les complications immédiates, notamment les complications infectieuses de la paroi qui sont très fréquentes en cas de laparotomie. La laparoscopie a permis de réduire le nombre de décès de façon considérable, un seul décès est noté dans notre série, alors que dans la série de la laparotomie on note 5 décès qui sont tous dus aux complications infectieuses en rapport avec la technique chirurgicale.
Tableau IX : Les résultats à long terme:
Notre série Laparotomie Nombre de malades opérés 90 84
Les récidives: 7 15
R.G.O 2 7
Prolapsus 4 5
Autres 1 3
lâchage suture Sténoses persistantes Notre série de la laparoscopie, on note moins
de récidives que dans la série de la laparotomie.
CONCLUSION
La hernie hiatale et une pathologie fréquente chez l’enfant de diagnostic aisé mais dont les complications sont graves si le traitement est mal conduit ou insuffisant .Le traitement chirurgical a ses indications précises et il fait appelle de plus en plus à la coelioscopie.
Notre étude a porté sur 90 cas d'hernies hiatales opérées par voie laparoscopique au service des urgences chirurgicales pédiatriques à l'hôpital d'enfants de Rabat. Nos résultats sont comparés à ceux des études étrangères et à celle d’une étude concernant la voie classique dans le traitement de la hernie hiatale dans le même service.
Nous avons conclu que la coelioscopie permet une diminution importante des complications per et postopératoires immédiates et assure une durée courte d'hospitalisation. Nos résultats à court et à long terme du traitement laparoscopique sont comparables à ceux des études étrangères. 7 récidives de la hernie hiatale ont été notées et 3 malades ont été réopérés. La seule voie d'abord pratiquée a été la laparotomie, ce qui nous différencie des études étrangères qui rapportent le début d'utilisation de la voie laparoscopique dans la refundoplicature.
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