À propos d’un cas autochtone de neurocysticercose au Mali (premier cas de la littérature ?).

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Bull Soc Pathol Exot, 2009, 102, 4, 211-214 DOI : 10.3185/pathexo3396 211

À propos d’un cas autochtone de neurocysticercose au Mali (premier cas de la littérature ?).

Y. Maïga (1), M. Diallo (2), B. Bouteille (3), A. Konate (4), M. Diarra (4), M. Maïga (4) & M. Marjolet (5)

(1) Service de neurologie, CHU Gabriel-Touré, Bamako, Mali.

(2) Service de radiologie, CHU Gabriel-Touré, Bamako, Mali.

(3) Service de parasitologie, EA3174, Faculté de médecine, Université de Limoges, France.

(4) Service de médecine, CHU Gabriel-Touré, Bamako, Mali.

(5) Service de parasitologie, mycologie médicale et de pathologie exotique, Faculté de médecine, Université de Nantes, 1 rue Gaston-Veil, BP 53508, 44035 Nantes, France.

Tél : 06 80 21 60 91, e-mail : michel.marjolet@univ-nantes.fr

Manuscrit n° 3396. “Clinique”. Reçu le 24 février 2009. Accepté le 12 mai 2009.

C ^LINIQUE

Summary: About an autochtonous case of neurocysticercosis in Mali.

Cysticercosis has been reported in Muslim countries in workers coming from endemic regions for Taenia solium. For the first time in Mali, the authors report a case of autochtonous neurocysticerco- sis where muslim religion is predominent. The patient was a woman student with fever, arthralgia, headaches, consciousness troubles followed by partial motor epilepsy. Diagnosis was confirmed by clinic, serology ELISA and Western blotting and cephalic tomodensitometry analysis. The medical treatment was successfully based on combination of albendazole and praziquantel. The origin of contamination remains unknown and further investigations are needed, particularly with veterinary research team and the National League against epilepsy recently founded in Mali.

Résumé :

La cysticercose, parasitose cosmopolite, a déjà été signalée dans plusieurs pays de confession musul- mane en particulier chez des travailleurs issus de pays d’endémie pour Taenia solium. Nous rappor- tons pour la première fois au Mali, un cas chez une jeune femme de contamination autochtone, se présentant sous la forme d’une atteinte neurologique, résolutive après traitement anti-parasitaire à base d’albendazole et de praziquantel. Il n’a pas été possible d’en déterminer l’origine exacte. Cette première observation doit inciter à être plus attentif devant toute épilepsie dans ce pays.

cysticercosis epilepsy Islam hospital Bamako Mali Sub Saharan Africa

cysticercose épilepsie Islam hôpital Bamako Mali Afrique intertropicale

Introduction

L

a cysticercose est une cestodose larvaire due au dévelop- pement chez l’homme de Cysticercus cellulosae, forme larvaire de Taenia solium. La localisation des larves au niveau du système nerveux central en fait une maladie redoutable (20, 27). La téniase/cysticercose est un problème majeur de santé publique dans les pays en développement non islami- ques, surtout dans les zones où l’hygiène de l’environnement et le contrôle sanitaire restent précaires. (21). Dans les pays industrialisés ou émergents, le nombre de cas diagnostiqués augmente du fait d’une immigration croissante ; une épidémie y a même vu récemment le jour (23, 25).

Dans la religion musulmane, la consommation de porc est formellement proscrite (1, 2, 21). Au Mali, pays dont plus de 90 % de la population est islamisée, la neurocysticercose n’est pas reconnue comme un risque zoonotique, le parasite T. solium ayant comme hôte intermédiaire le Porc, dont la viande n’est pas consommée par cette population. Le seul cas publié jusqu’à présent dans ce pays concernait un cas de cysticercose sous-rétinienne opéré chez un patient originaire de Madagascar (pays fortement endémique) et ayant probablement contracté sa maladie dans son pays (3).

Nous présentons donc ce qui pourrait être le premier cas autochtone publié de cette affection au Mali et nous discutons des voies de contamination et de la problématique de cette pathologie dans le contexte du pays.

Observation

I

l s’agit d’une jeune femme de 24 ans, droitière, étudiante, de confession musulmane, résidant chez ses parents à Bamako, sans anté- cédents notables, admise au CHU Gabriel-Touré pour troubles de la conscience, installés de manière subaiguë depuis 4-5 jours environ.

Elle a présenté auparavant, dans un contexte pseudo-grippal (fièvre, arthralgie, asthénie), des céphalées, accompagnées de vomissements, l’ensemble pouvant faire évoquer une hypertension intracrânienne, puis des épisodes de crises épileptiques partielles motrices tonico- cloniques de l’hémicorps droit, se généralisant secondairement 24 heures avant son admission. Une instabilité psychomotrice et des troubles de la vigilance motivent son admission.

L’examen neurologique note un syndrome confusionnel associant une désorientation temporo-spatiale, une agitation psychomotrice et un délire, une atteinte de la VI^e paire crânienne à gauche avec une limi- tation de la mobilité externe de l’œil. Le reste de l’examen somatique est sans anomalies particulières.

La TDM encéphalique réalisé sur place (CHU Gabriel-Touré – scan- ner type CT, coupes axiales de 3 mm étagées de la base du crâne au vertex, avec et sans injection de produit de contraste), permet d’identifier une hypodensité parenchymateuse fronto-corticale avec un œdème péri-lésionnel, prenant fortement le contraste de manière annulaire ; la lésion mesure environ 11 mm (photo 1).

L’EEG ne montre qu’un discret ralentissement généralisé du tracé de fond.

Le bilan biologique effectué montre un discret syndrome inflamma- toire. Les sérologies HIV1 et HIV2, toxoplasmose sont négatives.

Le LCR montre une hyperprotéinorachie à 0,80 g/l avec une dis- crète cytorachie à 10 éléments/mm³ à prédominance lymphocytaire,

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Y. Maïga, M. Diallo, B. Bouteille et al.

sans éosinophiles. La recherche de BK (examen direct des crachats, IDR, radiographie pulmonaire) est également négative. Parmi les parasitoses, seule la sérologie de la cysticercose (effectuée au service de parasitologie-mycologie CHRU Limoges) revient fortement positive. L’Elisa (Biotrin International) est positive avec une D.O.450 nm à 4,500 450 nm (seuil positivité D.O.450 nm ≥ 0,350 ) ; elle est confirmée par Western blot (Qualicode Cysticercoe Immunetics) avec présence de nombreuses bandes à 42-39, 24, 21, 18, 14 KDa.

Un traitement à base de praziquantel (50 mg/kg en 2 prises en cure de 15 j) associé à l’albendazole (15 mg/kg en cure de 15 j) et une corticothérapie (prednisolone) à la dose de 1 mg/kg/jour pendant 7 jours, permet une évolution rapidement favorable.

Le contrôle TDM après 8 semaines montre une calcification annulaire de la lésion avec une disparition du scolex et une disparition de l’œdème et de la prise de contraste (photo 2). Sur le plan clinique, l’évolution est spectaculaire, avec disparition des signes cliniques et une reprise rapide des activités académiques sans aucune séquelle.

Discussion

C

ette observation évoque bien un cas de neurocysticercose, conformément aux recomman- dations de la conférence d’experts sur les critères diagnostiques de cette parasitose, établis en 1996, révisés en 2000 (7, 8). Les arguments chez notre patiente sont admis comme des critères majeurs par la conférence de consensus, à savoir :

– critère radiologique avec une image fortement évocatrice ;

– positivité de la sérologie à l’Elisa et au Western blot ;

– évolution favorable des lésions scannographiques après traitement.

Enfin, la régression rapide favorable des signes cliniques sous traitement spécifique (praziquantel et albendazole) renforce ce diagnostic.

Le diagnostic de la neurocysticercose n’est pas aisé du fait de l’absence de signes pathognomoniques et de la difficulté de mise en évidence du parasite (7).

Le diagnostic différentiel doit se faire avec les autres parasitoses pouvant provoquer des manifestations neurologiques et une épilepsie (le paludisme et la schistosomose bien connus au Mali, l’onchocercose – peu présente à la suite du programme OCP – la trypanosomose en disparition dans ce pays et d’autres parasitoses « classiques » à savoir la toxoplasmose, l’amibiase, l’échinoccocose…) ou méconnues dans ce pays (paragonimose, toxocarose, trichinose…) et sans compter le risque de co-infections parasitaires, domaine peu exploré jusqu’à présent. Le diagnostic de certitude de la neurocysticercose est histopathologique, marqué par la présence du parasite dans le tissu nerveux (3), sa visualisation directe au sein des kystes à l’imagerie ou enfin sa mise en évidence dans la rétine au cours de la cysticercose sous-rétinienne (14). La tomodensitométrie (TDM) et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) sont considérées

comme les examens de choix : elles permettent non seulement de distinguer les diverses localisations (intra et extra-paren- chymateuses), mais aussi d’étudier l’évolution biologique de la cysticercose dans le système nerveux central, en particulier dans le parenchyme (5, 16).

Quasiment disparue en Europe, Amérique du Nord et en Asie du fait de l’amélioration du contrôle et de l’éducation sanitaire, la cysticercose reste un problème important en Afri-

que, en Amérique du Sud et en Asie du Sud-Est où elle est une des causes principales d’épilepsie (21). Les mouvements de population de plus en plus croissants en font actuellement une pathologie émergente dans les pays industrialisés (11, 15).

Les localisations cérébrales sont fréquentes et peuvent être à l’origine de complications graves, l’épilepsie étant souvent le premier signe révélateur. La symptomatologie reste toute- fois dominée par 3 symptômes de base : crises convulsives, hypertension intracrânienne et hydrocéphalie qui peuvent

Photo 1.

Image kystique frontale gauche avec un contenu spontanément dense correspondant au scolex, prenant fortement le contraste de manière annulaire avec œdème péri-lésionnel (juin 2008).

Left frontal cystic imaging with a spontaneous dense content corresponding to scolex, depicting a strong round-like contrast with perilesional oedema (June 2008).

Photo 2.

Calcification de la lésion après traitement avec disparition de l’œdème et de la prise de con- traste (octobre 2008). Lésion annulaire après traitement avec disparition de l’œdème.

Calcification of the lesion after treatment with no more oedema and contrast product (October 2009). Ring lesion after treatment with no more oedema.

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À propos d’un cas autochtone de neurocysticercose au Mali.

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s’observer de façon séparée ou associée (27). La classification anatomique des diverses formes de neurocysticercose retient 4 localisations : parenchymateuse, intra-ventriculaire, sous-arachnoïdienne et spinale ou médullaire (5, 15, 16).

D’autres localisations musculaires, sous-cutanées sont classiques, d’autres viscères peuvent être atteints (cœur, oeil…) rendant parfois le diagnostic difficile ou au moins tardif (11, 15, 26). La localisation des kystes semble différente selon les continents, les différentes manifestations cliniques observées pouvant aussi être dues à la variabilité génétique des individus atteints ou à celle des cysticerques (6, 18, 24). En Afrique, la neurocycticercose, est bien connue et étudiée au Bénin, Burundi, Cameroun, Burkina Faso, Togo (9, 19). Au Burkina Faso, pays voisin du Mali, mais fortement christianisé, la cysticercose, bien connue (13), occupe la 2^e place des affections parasitaires, après la schistosomose, dans le service d’anato- mopathologie du CHU de Ouagadougou (22). Dans ce pays, des formes sous-cutanées généralisées viennent d’être décrites comme révélatrices de l’affection (4), avec des signes cliniques d’atteinte neurologique (céphalées, épilepsie) concomitants.

Des localisations cardiaques sont également identifiées (17), parfois révélatrices aussi de manifestations neurologiques.

La prévalence de la neurocysticercose est probablement sous estimée (21), plus particulièrement dans les pays musulmans, en raison des normes socio-culturelles et des habitudes alimentaires (1, 2, 12). Il faut rappeler que la transmission du parasite, peut se faire par :

– ingestion d’aliments souillés contenant les embryophores (onchosphères) de T. solium ;

– la voie main-anus-bouche ;

– la voie interhumaine directe manu portée ou indirecte par manipulation, les draps, les serviettes ;

– l’auto-infestation (reflux gastro-intestinal d’onchosphères ou d’embryophores après traitement antiparasitaire ciblé sur l’adulte – téniase).

La présence de porteurs intestinaux de T. solium reste cependant le principal facteur de risque ; l’OMS propose de faire de la neurocysticercose humaine une maladie à déclaration obligatoire (21).

Dans notre cas, l’enquête familiale a permis d’éliminer la notion d’un voyage à l’étranger, y compris dans les pays pro- ches. Il s’agit donc sans doute d’une contamination acciden- telle : probablement consommation de légumes souillés ou, moins évident, de viande d’origine domestique ou sauvage d’origine inconnue ayant entraîné une téniase ignorée avec autoinfestation d’embryophores ou, de manière énigmatique, contamination interhumaine, dans un pays où cette parasitose est inconnue.

On peut cependant remarquer l’existence de quelques petits élevages familiaux, non contrôlés, de porcs au sein même du district de Bamako et dont le réseau de distribution nous est totalement inconnu ; dans la région de San (ethnie des Bobos, principalement catholiques,) proche du Burkina Faso les éle- vages de porcs divagants sont fréquents.

Le problème du diagnostic spécifique se pose au Mali en raison, d’une part d’un plateau technique limité en imagerie médicale et en laboratoire de biologie spécialisée et, d’autre part, d’une insuffisance de sensibilisation des personnels de santé. L’éosinophilie est inconstante dans cette forme neurologique et de toute façon d’interprétation délicate en raison du polyparasitisme par helminthes retrouvé dans la population générale. Au total, l’imagerie médicale devrait être le premier outil d’investigation dans les pays moins dotés. Cette insuffisance de plateau technique de base et surtout la quasi-absence de consommation de porc dans les habitudes alimentaires dans les régions musulmanes rendent la connaissance de cette pathologie encore très limitée.

Le traitement reconnu de la cysticercose fait appel à l’albendazole et au praziquantel qui font l’unanimité, mais non dénué de réactions paradoxales liées à la lyse des parasites, et donc nécessitant un suivi en milieu hospitalier et justifiant l’utili- sation par certains auteurs de corticoïdes (10). Notre cas peut aussi correspondre à une évolution « normale » d’un kyste peu viable se calcifiant rapidement.

Conclusion

N

otre observation met en relief la problématique de la prise en charge d’une parasitose rare comme la neurocysticercose au Mali et par extension à d’autres pays musulmans, l’élément culturel ne suffisant pas à l’ignorer. D’autres cas suspects, rencontrés récemment dans notre pratique neurologique, justifient la nécessité de procéder à des investigations complémentaires (par des enquêtes vétérinaires), surtout dans les régions où l’on élève le Porc. La ligue nationale de lutte contre l’épilepsie nouvellement créée au Mali pourrait aussi aider à cette tâche.

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