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REVUE DE LA LITTÉRATURE
Influence pronostique de l’envahissement tumoral de la glande prostatique par la tumeur de vessie et/ou du cancer de la prostate découvert après cystoprostatectomie : analyse de la littérature
Prognostic influence of prostate gland invasion by bladder tumour and/or prostate cancer in cystoprostatectomy specimen: A review
C.M. Champy , V. Phé , S.J. Drouin , E. Comperat , J. Parra , C. Vaessen , P. Mozer , M.-O. Bitker , M. Rouprêt
∗Serviced’urologie,facultédemédecinePierre-et-Marie-Curie,universitéParis-VI,hôpital Pitié-Salpêtrière,Assistancepublique—HôpitauxdeParis,83,boulevarddel’Hôpital, 75013Paris,France
Rec¸ule3juillet2012;acceptéle9novembre2012
MOTSCLÉS Cancerdela prostate;
Invasionprostatique; Tumeurdevessie infiltrantlemuscle; Cystoprostatectomie; Chirurgie;
Récidive; Pronostic; Survie
Résumé
Introduction.—Lacystoprostatectomietotale(CPT)estletraitementchirurgicalderéférence pourlapriseenchargedestumeursdelavessieinfiltrantlamusculeuse(TVIM).Dansuncertain nombredecas,laTVIMpeutenvahirlaglandeprostatiqueet/ouuncancerdelaprostate(CaP) estdécouvertfortuitementsurlapièceopératoire.L’objectifdecetravailétaitdedéterminer lasignificationpronostiquedel’invasiondelaglandeprostatiquesurlepronosticdespatients opérésd’uneCPT.
Matérielsetméthodes.—Unerevuesystématiquedelalittératureinternationaleàpartirde la basederecherche Pubmedaété effectuéeenutilisantles motsclés suivants:prostatic neoplasm;urinarybladderneoplasm;cystectomy;surgery;recurrence;prognosis;survival.
Lescascliniquesetlessériesdemoinsdecinqcasontétéexclus.
Résultats.—Autotal,dixétudespubliéesentre2004et2011etregroupant2196patientsontété incluses.Seulesdesétudesrétrospectivesdefaibleniveaudepreuve(NP4)étaientdisponibles.
L’incidence del’envahissement néoplasiquede laglande prostatiqueparla TVIM variaitde 25à48%.LesfacteursprédictifspréopératoiresétaientlesTVmultiples,récidivantes,situées
∗Auteurcorrespondant.
Adressese-mail:morgan.roupret@psl.aphp.fr, mroupret@gmail.com(M.Rouprêt).
1166-7087/$—seefrontmatter©2012ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2012.11.003
sousletrigoneetl’existencedeCIS. Lasurvieglobaleàtroisansétaitnettement affectée parl’envahissementdelaprostate(pT4a)chezcespatients.L’incidenceduCaPdedécouverte fortuitesurpiècedeCPTallait de14à49%.Seull’âgeétait unfacteur prédictifpositif.La découverteduCaPn’influenc¸aitpaslasurviedespatientsatteintsdeTVIMetaucuntraitement adjuvantspécifiqueauCaPn’étaitsystématiquementprescrit.
Conclusion.—LadécouvertefortuitedeCaPetd’envahissementnéoplasiquedelaprostatepar laTVIMsurpiècedeCPTn’estpasraremaiscettesituationestvariableselonlesétudes,dépen- dantdelaqualitédel’analyseanatomopathologique.L’envahissementdelaglandeprostatique parlaTVIMestunesituationgrave(pT4a)etdemauvaispronostic.EncasdeCaPassociéàla TVIM,lepronosticestnettementaucarcinomeurothélial.
©2012ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
KEYWORDS Prostaticneoplasm;
Prostaticinvasion;
Muscleinvasive bladdercancer;
Cystectomy;
Surgery;
Recurrence;
Prognosis;
survival
Summary
Introduction.—Cystoprostatectomy(CPT)isthegoldstandardsurgicaltreatmentformuscle invasivebladdercancer(MIBC).Incertaincases,MIBCcaninvadetheprostateglandand/ora prostatecancer(PCa)canbediscoveredfortuitouslyonthepathologicspecimen.Theaimof thecurrentstudywastoreporttheprognosticinfluenceofPCainpatientswhounderwenta CPTforMIBC.
Materialsandmethods.—Asystematicreviewofthescientificliteraturewasachievedinthe Pubmeddatabase,usingthefollowingkeywords:prostaticneoplasm;urinarybladderneoplasm;
cystectomy;surgery;recurrence;prognosis;survival.Clinicalcasesandseriesoflessthanfive casesweredeliberatelyexcludedherein.
Results.—Overall,tenstudiespublishedbetween2004and2011andinvolving2196patients wereselected.Onlyretrospectivestudiesoflowlevelofevidence(NP4)wereavailable.The incidenceofneoplasticinvasionoftheprostateglandbyMIBCrangedfrom25to48%.Preopera- tivepredictorsweremultipleBC,recurrent,locationinthetrigoneandexistenceofCIS.Overall survivalat3yearswassignificantlyaffectedbytheinvasionoftheprostategland(pT4a)inthese patients.TheincidenceofPCadiscoveredincidentallypathologicspecimenCPTrangedfrom14 to49%.Onlyagewasfoundasapositivepredictor.ThediagnosisofPCadidnotinfluencesurvival ofpatientswithMIBCandnospecificPCaadjuvanttreatmentwassystematicallyadvocated.
Conclusion.—FortuitousdiagnosisofPCaand/orneoplasticinvasionoftheprostaticglandby BConCPTspecimen isnotuncommonbutthisisvariableacross studies,dependingonthe qualityofthepathologicalanalysis.Theinvasion oftheprostateglandby MIBCisaserious situation(pT4a)andlinkedwithapoorprognosis.IncaseofconcomitantPCaandMIBC,the prognosisismuchmorerelatedtothenaturalhistoryofthebladdertumour.
©2012ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.
Introduction
EnFrance,lecancerdelavessieoccupelaseptièmeplace touscancersconfondusetconstituele secondcancer uro- logiqueaprèsceluidelaprostate[1].Danslamajoritédes cas,cettepathologieapparaîtaprès60ansettouchequatre hommespour unefemme. Lecancer de lavessie estres- ponsablede3%des décèsparcancer, avecuneincidence augmentant d’environ 1% par an [1]. La cystectomie par voieincisionnelleassociéeàuncurageilio-obturateurbila- téralestletraitementderéférencedestumeursdevessie infiltrantlemuscle(TVIM)[2].Chezl’homme,ils’agitd’une cystoprostatectomie (CPT)qui fait l’exérèsede lavessie, desvésiculesséminalesetdelaprostateenmonobloc.Le gesteestparfoiscomplétéparuneurétrectomielorsqueles prélèvements préopératoires (biopsies) ou peropératoires ontrévélé un envahissement localdu col de la vessie ou del’urètre.
Lorsdel’analyseanatomopathologiquedelaglandepros- tatiqueà partirde la pièceopératoire deCPT, ondécèle parfois fortuitement une tumeur. Il peut s’agir soit d’un
cancerdelaprostate(CaP),soitd’unenvahissementdela prostateparlaTVIM.
L’objectif de ce travail était d’établir la signification pronostique dans l’histoire naturelle de la TVIM de ces envahissements néoplasiquesdelaprostatedécouvertsau décoursdelaCPT.
Matériels et méthodes
Les données concernant l’envahissement tumoral de la prostatesurpiècedeCPTontétérecherchéesdansMedline enutilisantlesmots-clésMeSHsuivantsouunecombinaison de ces mots-clés: surgery; prostatic neoplasm; urinary bladder neoplasm; cystectomy; recurrence; urethra; prognosis; survival. Les articles obtenus ont ensuite été sélectionnéssurleurméthodologie,leurlanguedepublica- tion(anglais/franc¸ais),leurpertinenceparrapportausujet traité et leur date de publicationpar les auteurs. Seules des étudesprospectivesetrétrospectivesenanglaiseten franc¸aisoudesarticlesderevueontétésélectionnésper- mettantainsid’exclurelescascliniquesoulesexpériences
anecdotiques. Enfin, nous nous sommes intéressés aux étudeségalementenfonctiondeleurpertinenceclinique.
Notreobjectifn’étaitpasderecensertouslesarticlessur le sujet maisplutôtdedonner unaperc¸usystématisé des particularitésduCaPet/oudel’invasiondelaprostatepar laTVIMdécouvertsurpiècedeCPT.
Rappel sur les principes carcinologiques d’exérèse de la prostate dans la CPT
LeprincipecarcinologiquedelaCPTestbasésurlefaitque l’urothélium tapisse toutes les voies excrétrices urinaires depuis les cavités pyélocalicielles jusqu’à l’extrémité de l’urètrepénien.Ainsi,l’exérèsedel’urètreprostatiqueest ellerecommandéedansunsoucid’efficiencecarcinologique encasdeCPT pourTVIM.Lebut del’exérèseprostatique lorsdelaCPTestdoncd’assureruncontrôlecarcinologique optimaldelaTVIMetnonuneéradicationpréventived’un hypothétiqueCaP.Lesséquellesfonctionnellesetlamorbi- ditédelaCPTnesontpasnégligeablestantsurleplande lacontinencequedel’érectionetcequelquesoitlemode dedérivationurinairechoisi[3].
Certaineséquipesonttentédeproposerunealternative àlaCPT,lacystectomieavecpréservationdelacoquepros- tatique.Selonlesétudes,lacontinencediurneallaitde80à 100%, lacontinence nocturnede31à 100%etla fonction érectilede82à100%[4,5].Comparativement,lesrésultats fonctionnelsencasdeCPTavecentérocystoplastieétaient de80à85%pourlacontinencediurne,de65à70%pourla continencenocturneetde13à25%pourlafonctionérectile [5].D’unpointdevue fonctionnel,unbénéfice àlaréali- sationd’unepréservationdelacoqueadoncétérapporté.
Cependant,lesrésultatscarcinologiquesdecettetechnique demeurentcontroversésetellen’ajamaisétérecomman- déeenpratiquepourletraitementdesTVIM[4—6].
En casd’envahissement de l’urètreprostatique sur les biopsies sus-montanales et/ou au décours d’un examen extemporané de la recoupe urétrale, une urétrectomie complémentaire peut être réalisée. La récidive urétrale aprèscystectomiereprésente8%descasetsurvient prin- cipalementdanslescinq premièresannées.Le facteurde risqueprincipaldelarécidiveurétraleestl’envahissement du stroma prostatique par le carcinome urothélial. Les autresfacteursderisqueétantlamultifocalité,lalocalisa- tioncervicaleetl’existencedeCISassociélorsdudiagnostic delatumeurinitiale[1].
Envahissement tumoral de la glande prostatique par la TVIM
Seulesdesétudesrétrospectivesdeniveaudepreuveéqui- valentà4étaientdisponiblesconcernantcethème.
La découverte d’un envahissement prostatique par le carcinomeurothélial au décours de l’analyse anatomopa- thologiqueconcernait25à48%despiècesdeCPT,selonles études(Tableau1)[6—12].
Lepremiermécanismemisencauseestl’envahissement parcontiguïtédepuisl’urètreprostatiqueavecinvasiondes canaux prostatiques puis du stroma prostatique. L’autre
mécanismeévoqué est l’envahissementdustroma prosta- tique parextension extravésicale correspondant enfait à une tumeurde vessie localement avancée de stade pT4a [6,7,10].
Weizer et al. [8] ont rapporté que seules les biopsies trans-urétralesdeprostatepréopératoirespermettaientde prédiresystématiquementl’envahissementurothélialdela prostatedansuneétudeconcernant35CPT.
Deux facteurs de risqueindépendants d’invasion de la glandeprostatiqueparlaTVIMontétémisenévidencesur dessériesde308, 96et235CPT,respectivement[6,9,12]: l’existencedeCISetlestumeursdevessiesituéessous le trigone vésicallors de la résection trans-urétrale de ves- sie(RTUV)initiale.Parailleurs,lesantécédentsdetumeurs devessie récidivantes et les tumeurs de vessie multiples étaientégalementunfacteurderisqued’envahissementde laprostateparlaTVIM[13].
Barocas et al. ont rapporté une survie globale à trois ansnettementdiminuéechez lespatients ayant unenva- hissementprostatiqueparla TVIMparextensiondirecteà travers la paroi vésicale par rapport aux autres patients (6,7%vs58,2%,p<0,001)àpartirde463cas.Lesrésultats étaient identiques pour les patients ayant un envahisse- ment parcontiguïté du stroma prostatique. Enrevanche, ladysplasie/CISdel’urètreoul’envahissementdescanaux prostatiquesnemodifiaitpaslasurviedespatients[7].Ils ontégalementrapportéquelespatientsayantunenvahisse- mentdelaglandeprostatiqueparlaTVIMétaientdavantage àrisquedemétastaseganglionnaire,toutparticulièrement lorsqu’ils’agissaitdustromaprostatique[7].
CaP de découverte fortuite sur pièce de CPT
Seulesdesétudesrétrospectivesdeniveaudepreuveéqui- valentà4étaientdisponiblesconcernantcetitem.Selonles études,letauxdeCaPdécouvertfortuitementsurlapièce deCPT était variable,allantde 14à 49% entreles séries (Tableau 2)[8—12,14—16].Deuxétudesontexpliquécette variabilitéparl’existencededifférencesdanslestechniques d’analyseanatomopathologiquedesprostates[17,18].Ainsi, certainespiècesdeCPT n’étaientpasinclusesentotalité, mésestimantpotentiellementlediagnosticdeCaPconcomi- tant.Parailleurs,pluslescoupesprostatiquesétaientfines, plusletauxdeCaPdétectéétaitélevé.
LacoexistencefréquentedeTVIMetduCaPpourraitêtre expliquéepar une voie de carcinogenèsecommune entre lesdeuxpathologies.Ilaétérapporté quecertains gènes suppresseursdetumeur(p53etRb)jouaientunrôlecrucial dansledéveloppementdesdeuxcancers[19].Unantigène decellulesoucheprostatiqueétaitparailleurssurexprimé danslaplupartdes tumeursurothéliales [20].Cesconsta- tations préliminaires laissent augurer de perspectives de recherchecommunesurlesvoiesdecarcinogenèsedeces deuxtumeurs.
Toutefois,lesurologuessaventbienquel’existenced’un CaP n’a pas toujours de traduction clinique immédiate comptetenudel’histoirenaturelledelamaladie.
UnCaPpourraitsemanifester cliniquementpendantla surveillanceàpartirdumomentoul’undescritèressuivants
Tableau1 Incidencedel’envahissementdelaglandeprostatiqueparlatumeurdelavessieinfiltrant lamusculeuse (TVIM)aprèscystoprostatectomietotale(CPT)danslalittérature.
Série,année, journal
Niveau de preuve
Nombre de patients
Âge moyen (ans)
Carcinome urothélial prostatique n(%)
Envahissement d’origine intraprostatique n(%)a
Survie globaleà 3ans (%)
Envahissement prostate extravésical n(%)b
Survie globale à3ans (%) Barocasetal.,
2009[7]
4 463 68 162(35) 124(26,8) 51 38(8,2) 6,7
Weizeretal., 2007[8]
4 35 65 9 (26) 6(17) — 3(8,6) —
Richardsetal., 2010[9]
4 96 67 24(25) — — — —
Pateletal.,2009 [6]
4 308 68 121(39) 93(30) — 28(9) —
Barbisanetal., 2009[10]
4 248 68 94(37,9) 78(31,5) — 16(6,5) —
Reveloetal., 2004[11]
4 121 67,4 58(48) 45(37,2) — 13(10,7) —
Pettusetal., 2008[12]
4 235 69 77(33) — — — —
aExtension de la tumeur urothéliale à la prostate par l’intermédiaire de l’urètre prostatique, avec envahissement des canaux prostatiquespuisdustroma.
b Tumeurdevessielocalementavancée,envahissantlaprostate(directementlestroma)àtraverslaparoivésicale.
serait présent sur la pièce opératoire: volume tumoral supérieurouégalà0,5mL,scoredeGleason supérieurou égal à 4, franchissement capsulaire, envahissement des vésiculesséminales,N+et/oumargeschirurgicalespositives [20]. Selon ces critères, entre 4à 20% des CaP seraient potentiellementsusceptiblesdesemanifesterau coursde lasurveillancedespatientsaprèsCPT.Montironietal.[21]
ontrapportéquelesCaPdedécouvertesfortuitessurpièce deCPTétaientmoinsagressifsquelesCaPrévéléspardes manifestationscliniques.Eneffet,cesdeuxtypesdecancers n’exprimaientpaslesmarqueursd’agressivitédelamême fac¸on(Ki67,HER2,tailledunoyauetdunucléole)[22].
Plusieursauteurssesontattachésàdéfinirdesfacteurs derisquedétectablesenpréopératoirepermettantdepré- direlaprobabilitédemettreenévidenceunCaPsurlapièce deCPT.PourPettusetal.,seull’âgeétaitunfacteurpré- dictifdeCaP(OR=1,3,p=0,046).Cependant,lePSAn’était pasinclusdansleuranalyse[12].Winkleretal.[23]ontmis
enévidenceune différencedePSA,bien quenonstatisti- quementsignificative,entrelespatientsavecousansCaP dedécouvertefortuite(3,1ng/mL vs1,1ng/mL, p=0,06).
Demême,Ruffionetal.[24]ontmis enévidencequ’avec untauxdePSAinférieurà1ng/mL,l’incidenceduCaPde découvertefortuiteétaitde53%contre49%pouruntaux dePSAinférieurà4ng/mL.Cependant,selonRoccoetal.,il n’yavaitpasdecorrélationentreletauxdePSApréopéra- toireetlaprobabilitédeCaPdedécouvertefortuite[25].La questiondudosageduPSAsériqueainsiquecelledudépis- tage systématiqueduCaPavant touteCPT restecaduque, àpartirdumomentoùonrespectelesprincipescarcinolo- giquesdel’exérèsedans lesTVIM.Enrevanche,encasde préservationdelacoquedansdescassélectionnés,desbiop- siesprostatiquespourraients’avérerutilesavantlachirurgie [4].
Dans la série de 141CPT de Delongchamps et al., 20CaP ont été découverts fortuitement. Aucune récidive
Tableau2 Incidenceducancerdelaprostate(CaP)découvertfortuitementsurlapiècedecystoprostatectomietotale (CPT)danslalittérature.
Auteur,année,journal Niveaude preuve
Nombrede patients
Âgemoyen (ans)
ADKprostatique n(%)
Cliniquementsignificatif n(%)
Weizeretal.,2007[8] 4 35 65 16(46) 4(11,4)
Richardsetal.,2010[9] 4 96 67 40(42) —
Abdelhadyetal.,2007[14] 4 204 67 58(28) 18(8,8)
Barbisanetal.,2009[10] 4 248 68 123(49,6) 23(9,3)
Reveloetal.,2004[11] 4 121 67,4 50(41) 24(19,8)
Pettusetal.,2008[12] 4 235 69 113(48) —
Delongchampsetal.,2005[15] 4 141 62 20(14,2) 6(4,3)
Nevouxetal.,2011[16] 4 345 59 104(30) —
prostatiquen’aétémiseenévidencechezles20patientsau coursdela surveillancepostopératoire[15]. Danslasérie rétrospective de 204CPT de Abdelhady etal., 58CaP ont étédiagnostiquéssurlapièceopératoire,etparmieux 18 (31%)ontétéconsidéréscommecliniquementsignificatifs.
Unpatientaeudesmétastasespulmonairesenrapportavec sonCaPaprès60moisdesuivi,unautreunerécidiveprosta- tiquelocaleaprès110moisdesuivi[14].Demême,Cindolo etal.ont étudié15patients avecCaPdécouvertfortuite- mentsurpiècedeCPT.AucunerécidiveduCaPn’aétémise enévidenceaprès34moisdesuivi alorsquehuitpatients étaientdécédésdeTVIMmétastatiqueaprèssixmois[26].Il apparaîtdoncqu’encasdeTVIMetdeCaPconcomitants,le pronosticdelatumeurvésicaleprimesurcelledelapros- tate.La surveillanceduCaPest toutefoissimple àmener danscecontextepuisqu’ellereposesurletoucherrectalet lePSAsérique.
En accord avec les données de la littérature, il n’y a actuellementpasd’indicationàuntraitementadjuvantdu CaPlocalisédécouvertsurlapiècedeCPTnotammentencas demargenégative.Pourlessituationsavecextensionextra- prostatique,untraitementadjuvantduCaPétaitdiscutéau casparcas[17].
Conclusion
Ladécouvertefortuited’unenvahissementnéoplasiquede laprostateparlaTVIMet/oud’unCaPsurpièceladeCPT n’estpasraremaistrèsvariableselonlesétudes,allantres- pectivementde25à48%etde14à49%.Peudefacteurs prédictifspréopératoires ontété mis enévidence.Encas d’envahissementdelaglandeprostatiqueparlecarcinome urothélial,ilaétérapportéquelasurvieglobaleàtroisans étaitnettementdiminuéeetqu’ils’agissaitd’unesituation grave.EncasdeTVIMetdeCaPsynchrone,ilapparaîtclai- rementen revancheque le pronostic est au cancer de la vessie.
Déclaration d’intérêts
LedocteurVaessenetledocteurRouprêtsontprocteurspour lasociétéIntuitive.Lesautresauteursdéclarentnepasavoir deconflitsd’intérêtsenrelationaveccetarticle.
Références
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