? urologie : pourquoi, comment, pourqui protoxyde d'azote (MEOPA)en Utilisation du mélange équimolaireoxygène Le point sur . . .

Utilisation du mélange équimolaire oxygène protoxyde d'azote (MEOPA) en urologie : pourquoi, comment, pour qui ?

How to manage equimolar mixture of oxygen and nitrous oxide in patients undergoing short painful urology

procedures?

Départementanesthésieréanimation,hôpitauxdeRouen,CHU,1,ruedeGermont,

76031Rouencedex,France Y.Meunier

Motsclés Urologie Analgésie Douleur

Protoxyded'azote Keywords Urology Analgesia Pain Nitricoxide

Adressee-mail: yannick.meunier@chu- rouen.fr

Y.Meunier

RÉSUMÉ

Introduction.–LeMEOPAestunmélangegazeuxcomposéde50%deprotoxyded'azoteetde 50% d'oxygène. Il est largement utilisé pourla prise en chargede l'analgésie desgestes douloureuxdecourteduréeendehorsdublocopératoire.

Matérieletméthodes.–Cetarticledéveloppelesaspectsthéoriquesetpratiquesdecegazet une revue de la littérature, via PubMed, précise les indications validées en urologie. Les publicationsrandomiséesontétérecenséesetanalysées.

Résultats.–Cemédicamentinhaléprésenteunerapiditéd'apparitionetderéversibilitédeses effets cliniques, en rapport avec ses propriétés pharmacocinétiques, ainsi qu'une grande sécuritéd'emploi.Ses effetssecondairessont peufréquents ettoujoursmineurs.Toutes les études publiées démontrent une réduction significative de la douleur dans les procédures urologiquesinvasives.

Discussion.–Ilexisteunintérêtàemployercetanalgésiquesécurisant,efficace,peuonéreux dansnotrepratiquequotidienne.

©2015ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

SUMMARY

Introduction.–MEOPA,amixtureof50%nitrousoxideand50%oxygen,isananxyoliticand analgesicagentwidelyusedforanalgesiainshortdurationpainfulprocedures.Thelowsolubility in blood and tissue of nitrogen protoxide gives pharmacokinetic properties leading to fast reversible effects.The equimolar formulation with oxygen allows safe use. Adverse effects arerareandalwaysminor.

Methods.–A PubMed search was performed and randomised studies were identified and reviewed.Inthisarticle,weinvestigatethe applicationandefficacyofthisgasbyperforming asystematicreviewoftheliteratureindaycaseandoutpatienturologicalprocedures.

Results.–Allpublishedstudieshavefoundsignificantlyreduceproceduralpain.MEOPAinha- lationreducepainincommondiagnosticandtherapeuticoutpatienturologicalprocedures.

Conclusion.–Thereisahugepotentialtoencouragethewideruseofthischeap,safe,effective analgesicagentinourcurrentpractice.

©2015ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

http://dx.doi.org/10.1016/j.fpurol.2015.06.003

©2015ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

INTRODUCTION

L'utilisation du mélange équimolaired'oxygèneet de proto- xyde d'azote(MEOPA)enurologie estintéressantedansla priseenchargedel'analgésie,lorsdeprocéduresdouloureu- ses, en dehors du bloc opératoire. L'originalité de sa voie d'administration par inhalation, non invasive, la rapidité d'installation de ses effets cliniques et sa réversibilité, sa bonnetoléranceenfontunmédicamentdechoixdanslaprise enchargedupatientambulatoireouenconsultation.

Cetarticledéveloppelescaractéristiquespharmacologiqueset cliniquesduproduit,sesindicationsenurologieàpartird'une revue de la littérature et les modalités pratiques de son utilisation.

HISTORIQUE

Leprotoxyded'azoteestdécouverten1772parPriestley,etses propriétés anesthésiques et euphorisantessont remarquées parDavyen1799.Ilestutilisépourlapremièrefoisenanes- thésieparinhalationparlechirurgiendentisteHoraceWellssur lui-même en1844. Douéde propriétés hilarantes,ce gaza transitoirementétéabandonnéauprofitd'unanesthésiquevola- tilepluspuissant:l'éther.IlfutensuiteintroduitenEuropeen 1867parColton.Sonadministrationdepluslongueduréeaété renduepossibleparAndrewsenproposantl'adjonctiond'oxy- gène. Depuis,il estlargement utiliséen anesthésiecomme agentadjuvantpotentialisantlesautresproduitsdel'anesthésie.

L'apparitionsurlemarchédemélangeéquimolaireavecl'oxy- gènearenduplussimplesonusage.Ainsi,l'emploidegazpré mélangés(Entonox^®)parlessagesfemmesaétéautoriséen GrandeBretagne,horsdublocopératoire,dès1965pourl'anal- gésieobstétricale[1].LeMEOPAaobtenul'autorisationdemise surlemarché(AMM)enFranceennovembre2001pourlaprise enchargedel'analgésiedanslesgestesdouloureuxdecourte durée.Sonusageesttrèsrépanduenpédiatrie,danslesservi- ces d'urgence et en pré hospitalier. La dernière AMM de 2009autorisedésormaislasortiedelaréservehospitalière.

PROPRIÉTÉSPHYSIQUESETCHIMIQUES

MEOPAsignifie:«mélangeéquimolaired'oxygèneetdepro- toxyde d'azote» et contient donc 50volume pour cent de chacundesgaz.

Leprotoxyded'azote(N₂O)estungazincolore,nonirritant, inorganique,d'odeurdouceâtreetdesaveursucrée.Ilestune fois et demie pluslourd que l'air. Ilest ininflammablemais comburant.Soncoefficientdesolubilitéhuile/eauestde3,2.Il estde0,47poursang/gaz,de1pourlerapportcerveau/sang etde3pourlerapportgraisse/sang.

Ilseliquéfieendessousde–78Cconditiondanslaquellepeu- ventexisteruneséparationdesdeuxgazetunrisqued'hypoxie sil'administrationdeMEOPApurétaitquandmêmeenvisagée.

Lesbouteillesdoiventdoncêtrestockéesàdestempératures comprisesentre10et388Cetdepréférenceverticalement.

PROPRIÉTÉSPHARMACOCINÉTIQUES

Leprotoxyded'azoteinhalépasserapidement desalvéoles pulmonaires dans le sang: 100mL de sang peuvent

transporter 45mL de protoxyde d'azote dissous dans le plasma.Aucunecombinaisonchimiquenes'établitentrepro- toxyded'azoteethémoglobineainsiqu'aveclesdiverscompo- santsdel'organisme.Ilprésentedoncunecinétiquerapideet unefaibleaccumulationtissulaire. Lestissusfortement per- fusés,commelecerveau,absorbentdèsledébutunecharge maximaleenprotoxyded'azoteetsontsaturéspuislesmus- cles,lapeauetlagraissecontinuentàsechargerenprotoxyde d'azote[1,2].

Laconcentrationalvéolaireminimale(MAC)chezl'hommeest évaluée à 101volumes pour cent (concentration minimale d'anesthésiquenécessairepoursupprimerlaréponsemuscu- laireàuneincisioncutanée)cequiestinsuffisantpourobtenir uneanesthésiechirurgicale.Enrevanche,ilabaisselaMACdes anesthésiquesvolatilshalogénésetrenforceleuraction[1].

Lescaractéristiques delavoiepulmonairesont unpassage rapidedelabarrièrealvéolo-capillaireetdanslesangartériel, unefixationpuisdéfixationrapidesurles récepteursetune éliminationuniquementrespiratoiresousformeinchangée.

Lesavantagespourlepatientsontmarquésparunegrande rapiditéd'action (effeton),l'absence demétabolisationetla réversibilité rapide (effet off) avec élimination complète et directe.

PROPRIÉTÉSPHARMACOLOGIQUES

Leprotoxyded'azoteprovoqueunedépressiondusystème nerveuxcentralmaisrestesansaction auniveaudescen- tresbulbairesdesorteque,utiliséseul,iln'entraînepasde dépressiondescentresrespiratoires.Lesréflexesdetouxet de protection des voies aériennes supérieures sont conservés.

L'effetanalgésiqueestnotéauboutde30secondesd'inhala- tionavecunpicatteinten3à5minutes.Ilprovoqueaussiune anxiolyse avec un état de sédation modéré sans perte de conscience et une amnésie ainsi qu'un état d'euphorie. Sa puissanceanalgésique,lorsdel'emploienmélangeà50%,a été évaluée comme équivalente à l'injection de 10mg de morphine [3]. À cette concentration, l'action du protoxyde d'azoteestinsuffisantepourinduireuneanesthésiegénérale.

Le niveau de sédation obtenu avec le MEOPA correspond à une sédation consciente, c'est-à-dire un patient détendu relaxéavecuneattitudedétachéedel'environnement.

Lesystèmeopioïdergiqueetlesvoiesdescendantesnoradré- nergiquessemblentjouerunrôleimportantdans l'analgésie induite par le protoxyde d'azote. Cela est suggéré par la réversibilitédel'actionanalgésiqueduN₂Oaprèsexposition àlanaloxonequiestunemoléculeantagonistedesrécepteurs morphiniquesm[2].LestravauxdeMazeàLondresconfirment lalibération d'opioïdesendogènesaprès expositionde N₂O dansl'activationdesvoiesinhibitricesdescendantesissuesde lasubstancegrisepéri-acqueducalequielles-mêmesmodu- lent,àunétagespinal,latransmissiondumessagedoulou- reuxentrelesneuronespériphériquesetcentrauxdesvoies ascendantesnociceptives[2,3].Ceshypothèsessontconfir- méespard'autrestravauxinternationauxainsiquel'existence d'uneactionanti-NDMAetqu'uneffetanti-hyperalgésique[3].

Auniveau cérébral,leN2O entraîneunebaissedel'activité électriquede la formation réticuléedu tronccérébral par le biaisdessystèmesinhibiteurssupra-pontiques,dontlethala- musengendrantàforteconcentrationuneamnésiechezcer- tains patients [2,3]. Le N₂O est responsable d'une

vasodilatation des vaisseauxcérébraux qui peut engendrer uneaugmentationdelapressionintracrânienne.

En l'absence d'hypoxie, il reste sans effet sur le système circulatoire. L'effet dépresseur myocardique direct est compensépar l'augmentationdu tonussympathomimétique misen évidencepar une stimulationdes récepteursalpha- adrénergiques.

En raison d'une diffusibilité importante (36fois celle de l'azote),leprotoxyded'azotepénètredanslescavitésaérien- nesclosesplusrapidementquel'azoten'ensort,cequipeut entraînerdesaugmentations devolumesoudepressionde celles-cienfonctiondeleurcompliance.

Ilestaussi20foisplusdiffusiblequel'oxygène,cequiexpli- quaitlesphénomènesd'hypoxiedediffusiondécritsparFink en 1955lors de la phase d'élimination du N₂O. Mais ces hypoxies survenaient après plusieurs heures d'inhalation àdesconcentrationssupérieuresà50%etnejustifientpas desurveillancesystématiquedel'oxymétrielorsdel'adminis- trationdeMEOPA[2].

PROCÉDURESD'UTILISATION Lematériel

LeMEOPAestcommercialisésousformedegazpourinhala- tionenbouteilledecouleurblancheàbandebleue(Fig.1).

Pourplusdesécurité,ilestpréférablededisposerd'unmano- détendeur intégré et prise normalisée avec détrompeur (Fig.2).

Les différents fournisseurs de MEOPA actuellement sur le marchésont:

AGAMédical:Medimix^®135bar;

AirLiquideSantéFrance:Kalinox^®170bar; laboratoiresAirProductsSAS:Oxynox^®135bar; laboratoiresSolFrance:Antasol^®135bar; LindeHealthcare:Entonox^®135bar.

L'AMMaétéobtenueennovembre2001pourl'analgésiede courte duréeet modifiée en2009, autorisant lasortie de la réservehospitalièreetunusageréservéàdesprofessionnels delasanté.

Labouteilledoit êtrestockéeverticalementetdepréférence arrimée sur unchariotpouréviter leschutes et faciliterses déplacements.

Dispositif spécifique

Le dispositif médical d'administration comprend un ballon réservoirdedeuxlitresraccordéàunepièceenTdotéede deuxvalvessertiesindémontables.Deuxtubuluresleursont reliées:l'uneprovenantdelabouteilleetl'autreétantreliéeau système d'évacuation passive des gazexpirés (Fig. 3).On adapte aussi un masque facial d'inhalation transparent,lui- mêmemunid'unfiltreantibactérienàusageuniqueadaptéàla tailledupatient(taille0à6)ouunemboutbuccaljetable.Cekit estutilisable15foissansrisquesilefiltreestchangéàchaque utilisationetledispositifdécontaminésoigneusement.

La fournitureet la maintenancedu matérield'administration sontsouventplacéessousl'égideduCLUDdel'établissement [4].

Emploi

L'indication du MEOPA demeureune prescriptionmédicale nominative datée etsignéeselonla procédureprédéfinieet validéedechaqueétablissement.Sonadministrationpeutêtre faite par un personnel paramédical formé ayant bénéficié d'uneformationinitialeetdontlesconnaissancesspécifiques sont périodiquementréévaluées et assurant la surveillance continuedupatientenmaintenantuncontactverbal[4].

Figure1.Bouteilleblancheàbandebleuecontenantlemélange oxygèneetprotoxyded'azoteenproportion50%–50%.Notezle

tableaud'autonomieenfonctiondelapressionrésiduelledela bouteilleetdudébitchoisi.

Figure2.Sortieoliveverslatubulurederaccordementaukit.Sortie prisenormaliséeà4,5barsavecdétrompeur4crans.

Manodétendeur(sip<10barchangerdebouteille).

Ledébitdumélangeestdéterminéparlaventilationspontanée dupatientautraversdumasquefacial,nasalouoro-nasal,soit endébitcontrôlégrâceàunballonréservoir,soitendébitàla demandeoudébitlibrequandlabouteilleestconnectéeàun dispositifd'auto-administration.

Ledébitquidoitpermettredegarderleballonréservoirgonflé sesitueengénéralentre2et9L/minute.Ildoitêtreexpliqué aupatientdemaintenirlui-mêmelemasquesursonvisageet de respirer normalement. Cette auto-administration facilite souventl'acceptation(Fig.4).

Le MEOPA procure un état de sédation consciente et est indiqué pour les actes douloureux de courte durée (moins de60minutes).Sonpicd'effetanalgésiqueestobtenuentre 3et5minutesaprèsinhalationencontinuetpermetlaréalisa- tiondel'actedouloureuxavecdisparitiondeseffets3à5minu- tesaprèsl'arrêtdel'inhalation.

En cas d'utilisation prolongée supérieure à 15jours, il est recommandé de respecter une fenêtre thérapeutique de 24heures.

LeMEOPApermetlaconservationdesréflexesdedéglutition etdeprotectiondesvoiesaériennessupérieures(toux).

Sonadministrationnenécessitepasdejeûnestrictetpeutêtre envisagéesansconsultationd'anesthésie.Toutefois,mêmesi lejeûnen'estpasobligatoire,ilpourraêtrerecommandépour certainspatientscarleN₂Oestémétisant.

Leseffets secondaires sont mineurs et fugaces: nausées, céphalées,amnésie,modificationdel'humeur(rêves,eupho- rie), approfondissement de la sédation, vertige, angoisse, agitation.

Aucunmonitoragespécifiquecommeunappareillagedesur- veillance type cardioscope ou oxymétrie de pouls n'est nécessaire.

Aptitudeàconduire

Lespatientsambulatoiresquidoiventconduireouutiliserdes machines doivent être gardés sous surveillance jusqu'au retourdevigilanceantérieuràl'administration.

Expositionprofessionnelle

Aucune étude à ce jour n'a rapporté de troubles chez les personnels exposés à une inhalation chronique de faibles concentrationsdeN2O.

L'aérationdeslocaux,lerecoursàunsystèmed'évacuationet l'utilisationdebouteillemobile visentà diminuer l'exposition professionnelleauprotoxyded'azote.Lanormefrançaiseest de25ppmetlessystèmesd'évacuationpermettentdemain- tenirlaconcentrationdeN₂Oàunniveauminimum.

Grossesse

Il n'existe pas d'effets tératogènes mis en évidence chez l'hommeetungrandnombrededonnéescollectéesnemontre pasdemalformationondetoxicitéfœtale/néonatale,cepen- dantilparaîtraisonnabledenepasconfiersonadministration àdespersonnelssoignantsaucoursdupremiertrimestrede leurgrossesse[4].

Figure4.Dispositifenplacesurunepatienteavecballon,valve unidirectionnelleettuyauanneléd'évacuationdesgaz.Notez

l'auto-administrationpermettantunesurveillanceaisée.

Figure3.Schémademontagedukitd'administrationduMEOPA.

Iln'existepasdedonnéessurlepassageduN2Odanslelait maternel.L'interruption del'allaitementn'estpasnécessaire encasdecourteadministration.

INDICATIONS

Lesindications,définiesparl'AMMdenovembre2001,sont nonspécifiquesetdonc assezlarges.Ellescouvrentprinci- palementlesgestesalgogènesdecourtedurée(duréemaxi- male d'inhalation continue d'une heure). La littérature, concernantsonutilisation estriche[2,5,6]et l'évaluationde seseffets dansle cadre d'essais contrôlés,a été effectuée chezl'enfantetchezl'adulte.Enurologieonpeutretenir: les effractionscutanées:ponctionsveineuses,artérielles,

pleurales,lombaires...;

lesbiopsiesrénalesouvésicales;

lesactesdepetitechirurgie:explorationdeplaies,sutures, évacuationd'abcès,poseetretraitdedrains,réfectionsde pansementspostopératoires;

lesposesdesondeurinaireoudesystèmededrainagepar cathétérisme vésical, les changements de sonde de néphrostomie;

lalithotripsieextracorporelle; lesfibroscopiessouples; lesinstillations.

Cettelisten'estpasexhaustiveetilexistenombred'indications communesavecd'autres disciplines médicalesou chirurgicales.

CONTREINDICATIONS

Liéesàl'acte:douleurtropintense,ouduréeprévisibled'uti- lisationsupérieureàsoixanteminutes.

Absolues:

patientsnécessitantuneventilationenoxygènepur; hypertensionintracrânienne;

traumatismecrânien;

altérationdel'étatdeconscience,empêchantlacoopération dupatient;

cavitésaériennesclosesdel'organismes:pneumothorax, pneumopéritoine,bullesd'emphysème,emboliegazeuse; distensiongazeuseabdominale,syndromeocclusif; patientayantreçuungazophtalmique(SF6,C3F8,C2F6)

danslestroismoisprécédents.Eneffet,l'interactionentrele N₂Oetlegazophtalmiqueincomplètementrésorbépourrait êtreàl'originedecomplicationsgravesparaugmentationde lapressionintra-oculaire;

déficitconnuetnonsubstituéenvitamineB12ouenacide folique;

anomaliesneurologiquesrécentesetinexpliquées.

Relatives:

patientphobiquedumasque; patientprésentantotite;

associationmédicamenteuse(morphine,benzodiazépines); grossesse(premiertrimestre):déconseillé.

EFFETSSECONDAIRESDU MEOPA

Ilssontraresetréversiblesquelquesminutesaprèsarrêtde l'inhalation,le MEOPA étantcomplètementéliminé par voie pulmonaireencinqminutes.Onretrouvecitéleplussouvent:

desaffectionsdusystèmenerveux:paresthésies, appro- fondissementdelasédation,modificationdesperceptions sensorielles,descéphalées;

desaffectionsdel'oreilleetdulabyrinthe:sensationsverti- gineusesouébrieuses;

des affections du système digestif: nausées et vomissements;

desaffectionspsychiatriques:agitation,angoisse,eupho- rie,rêve.

Encasd'expositionprolongéeetrépétée,destroublesàtype demyéloneuropathiesontétédécritesetdesanémiesméga- loblastiquesenraisondel'inhibitiondelaméthioninesynthé- taseintervenantdanslasynthèsedelavitamineB12,descas d'abusetdedépendanceontaussipuêtreconstatés[2].

DISCUSSION

Lalittérature,concernantl'utilisationduMEOPAdanslaprise enchargedeladouleur,estricheenurologietantchezl'adulte quechezl'enfantdanslecadred'essaiscontrôlés.Unerecher- chePubMed,utilisantlestermes:protoxyded'azote,cystos- copiesouple,biopsiedeprostateetlithotripsieextracorporelle puisEntonox^®,retrouve39articlessurlesujet[5].Cinqsont desessaisrandomiséspubliésenlangueanglaiseettraitent de l'efficacitéclinique du protoxyded'azotecommeanalgé- sique lors de procédures urologiques invasives sur des patientsquittantl'établissementdesoinslejourmême.

Troisarticlessontconsacrésàsonutilisationlorsdebiopsies prostatiques transrectales écho-guidées et rapportent une réduction significative de la douleur par rapport au groupe témoin.

Masood et al. étudient 110patients qui reçoivent de façon randomiséesoitduMEOPA,soitdel'air,soitunplacebo.Ils retrouvent une diminutionsignificative dela douleurdans le groupe«MEOPA»parrapportauxgroupes«air»ou«pla- cebo»(p<0,001)etlaplupartdespatientschoisiraitderecom- mencerlaprocéduredanslesmêmesconditions(49/51).Au contraire,47%despatientsdugroupeairsouhaiteraientune analgésiecomplémentairepourdefuturesbiopsies[7].

McIntyre,dansunessaicomprenant50patientsrandomisés etinhalantsoitdel'Entonox^®soitdel'air,avantetpendantles biopsies,retrouveuneéchellevisuelleanalogique(EVA)signi- ficativementplusbasse(p<0,001)danslegroupeEntonox^® parrapportaugroupeair[8].

Manikandanetal.ontcomparél'Entonox^®aublocnerveuxpéri prostatiqueavecinjectiondelidocaïnedansunessaiprospectif randomisé avec un collectif de 235patients. Ils mettent en évidenceladiminutionsignificativedeladouleurperprocédure decesdeuxgroupesparrapportaugroupetémoinmaispasde différence significativeentrelegroupeEntonox^®etlegroupe lidocaïne[9].Lesauteurssoulignentaussilafacilitéd'introduc- tiondelasonderectalegrâceàlarelaxationdelatonicitédu sphincteranaldanslegroupeEntonox^®etladiminutiondela douleurliéeàl'introductiondelasonde[9].

Concernant la cystoscopie souple, Callearyet al., dans un essai prospectifsur 61patients de moinsde 55ans, retro- uventunebaissesignificativedeséchellesvisuellesanalogi- ques et verbales dans le groupe Entonox^® (p<0,001) par rapportaugroupegelurétraldelidocaïne2%seul.Leseffets secondaires indésirablesexistentplusfréquemmentdans le groupe Entonox^® (p<0,05) mais sonttransitoires etaucun événement sévère n'est rapporté [10]. Lors de l'emploi de

MEOPA au cours de séance de lithotripsie extracorporelle (LEC),Mazdaketal.,àproposde150patientsrecevantsoit Entonox^®, soit air comprimé, soit péthidine intraveineuse, retrouventpourlesgroupesEntonox^®etpéthidineuneréduc- tion trèssignificative(p<0,001)dela douleurmesuréepar EVAaucoursdelaprocédure.Aucunedifférencesignificative n'estretrouvéeentermesdedouleurrésiduelledanscesdeux groupes[11].

Spieetal.ontcomparél'intérêtanalgésiqueduMEOPAenle comparantà l'utilisationd'ungeldelidocaïne enintra-rectal chez102patientslorsdebiopsiesprostatiquesécho-guidées.

Lesauteursont évaluéla douleurressentiepar lespatients lors du gestepar échelle EVA et sondegré de corrélation à l'étatd'anxiétéparunscoredeSpielberg.Iln'existait pas dedifférencesignificativeentrelesscoresd'anxiétédansles deuxgroupes,parcontreelleexistepourlesscoresdedouleur auprofitdespatientsdugroupeMEOPA.Lesauteursinsistent sur l'améliorationdu vécu douloureuxdu patientenrapport avecl'atténuationdelacomposanteanxiogènedansladou- leur[12].Longetal.,àproposd'untravailprospectifd'unesérie de100patients,ont montréquelaméthodeanalgésiquede MEOPA encomplémentde l'instillationendorectaledelido- caïne a amené un gain de tolérance notable sans effets indésirablesmajeursetennerallongeantniladuréedugeste, nilasurveillance[13].

L'intérêt du MEOPA a été démontré en uropédiatrie, pour effectuer des biopsies rénales percutanées et des gestes mineursalgogènes[6].

LeMEOPAestfacilementdisponible,agitviteetsonactionest rapidementréversible.Cemédicament,absorbéparvoieinha- latoire,estsûr avecpeud'effetssecondairesquidemeurent

mineursettransitoires.Ilestpeuonéreuxetpeutêtreemployé endehorsdublocopératoiresoitlorsd'examensinvasifsen consultationtelsquelesbiopsiesdeprostate,lesfibroscopies souplesoulesséancesdeLECsoitpourdessoinsdifficiles: pansements,ablationde sondes,ablationdefils,d'agrafes, ablationdedrains,posedesondevésicaleougestedeponc- tionsdouloureux.

Ilestdéjàlargementutilisédanslesunitésdesoinsurologi- ques,maissonemploimérited'êtreencouragéenconsultation endehorsdublocopératoire.

CONCLUSION

Le recours à l'utilisation du MEOPA présente un bénéfice prouvépourlespatientsdansdenombreusesindicationsdans ladisciplined'urologie,enpédiatrieetchezl'adulte.Soncondi- tionnementéquimolaireavecdel'oxygènepermetuneutilisa- tionentoutesécuritéendehorsdublocopératoire,par des médecinsnonanesthésistesoudespersonnelsparamédicaux formés,chezlesujetnonàjeun.Leseffetsindésirablessont raresetmineurs,leplussouventfugaces.

Cettetechniqued'analgésie,malgrélespreuvessignificatives desonefficacité, restesous employée[5].Elle estpourtant envisageable,pourtouslespatientsrelevantdel'urologielors degestesdouloureuxdecourtedurée,enraisondesasim- plicité de mise en œuvre, de son faible coût et de son innocuité.

Déclarationd'intérêts

L'auteurdéclarenepasavoirdeconflitsd'intérêtsenrelationaveccet article.

RÉFÉRENCES

[1]SabathieM. Protoxyded'azote.In:EMCAnesthésieRéanima- tion.Paris:ElsevierMasson;2004[36279-A-10].

[2]PellatJM,HodajH,KaddourA,LongJA, PayenJF,JacquotC, etal.LeMEOPA(Kalinox^®)Mélangeéquimolaireoxygènepro- toxyde d'azote dans le traitement de la douleur. Douleurs 2004;5:275–81.

[3]RichebeP, PfeiffR, Simonnet G, Janvier G, et al.Faut-il supprimer le N2O au bloc opératoire?In: Congrès national d'anesthésieetderéanimation2006:Conférencesd'actualisa- tion.LesEssentiels. Médecine d'urgence.Évaluationettraite- mentdeladouleur.Paris:ElsevierMasson;2006;133–5.

[4]DelmonP, CheruelMC, ArnouxD, PatrixN, RouveixS, Maître AM. Protocoled'utilisationchezl'adulteduMEOPA(Kalinox^®).

CHU_Hôpitaux de Rouen: Comité de lutte contre la douleur;

2006.

[5]YoungA, IsmailM, PapatsorisAG, BaruaJM, CallearyJG, MasoodJ. Entonox^®inhalationtoreducepainincommondiag- nosticandtherapeuticoutpatienturologicalprocedures:areview oftheevidence.AnnRCollSurgEngl2012;94:8–11.

[6]GallO, AnnequinD, BenoitG, GlabekeE, VranceaF, MuratI.

Adverseeventsofremixednitrousoxideandoxygenforproce- duralsedationinchildren.Lancet2001;358(9292):1514–5.

[7]MasoodJ,ShahN, LaneT, AndrewsH,SimpsonP, BaruaJM.

Nitrousoxide(Entonox^®)inhalationandtoleranceoftransrectal ultrasoundguidedprostatebiopsy:a double-blindrandomized controlledstudy.JUrol2002;168:116–20.

Pointsessentiels

LeMEOPA estunmédicamentinhalécomposéd'un mélange de50% de protoxyded'azote et de 50% d'oxygène.Ilprésenteunbénéficethérapeutiquecar- actériséparuneanalgésieetunesédationconsciente quipermetunconfortaccrulorsdeprocéduresurolo- giques douloureuses qui pourraient générer de l'anxiété.Sapharmacocinétiqueoriginalepermetune apparition et une réversibilité rapide de ses effets.

Cette brièveté d'action et d'élimination permet au patientdereprendresonactiviténormaleenquelques minutes. Son conditionnement équimolaire avec de l'oxygène autorise son utilisation en dehors du bloc opératoirechezdespatientsnonàjeunpardesméde- cins non anesthésistesen toute sécurité. Les effets secondaires sont rares, mineurs et transitoires. Cet articleétudielespublicationsrandomiséestraitantde l'efficacitéetdelatolérancedecegaz.Touslestravaux publiés démontrent une réduction significative de la douleur et del'anxiété dans lesprocéduresdoulour- eusesenurologiechezlespatientsambulatoires.Le produitestsûr,peuonéreuxsimpled'emploietefficace.

Pourtant,ilrestesousemployéalorsqu'ilprésenteun potentielintéressantquimérited'êtreencouragédans notrepratiquequotidienneenurologie.

[8]McIntyreIG, Dixon1A, PantelidesML. Entonoxanalgesiafor prostaticbiopsy.ProstateCancerProstaticDis2003;6:235–8.

[9]ManikandanR, SrirangamSJ, BrownSC, O'ReillyPH, Collins GN. Nitrousoxidevsperiprostaticnerveblockwith1%lidocaine duringtransrectal ultrasoundguided biopsy ofthe prostate: a prospective,randomizedcontrolledtrial.JUrol2003;170:1881–3.

[10]CallearyJG, MasoodJ, Van-MallaertsR, BaruaJM. Nitrous oxideinhalationtoimprovepatientacceptanceandreducepro- cedure related pain of flexible cystoscopy for men younger 55years.JUrol2007;178:184–8.

[11]MazdakH,AbazariP,GhassamiF,NajafipourS. Theanalgesic effectofinhalationalEntonoxforextracorporealshockwavelitho- tripsy.UrolRes2007;35:331–4.

[12]SpieR, WatfaJ, DubruilleT, MichelF. Intérêtdu mélange équimolaired'oxygèneetdeprotoxyded'azote(MEOPA)dansles biopsiestransrectalesdeprostate.ProgUrol2008;18(6):358–63.

[13]LongJA, ManelA, MoalicR,PellatJM, BoillotB, DescotesJL, etal.UtilisationduMEOPA(mélangeprotoxyded'azote-oxygène) commeméthodeanalgésiquedesbiopsiesdeprostate.ProgUrol 2004;14(6):1167–70.