assistance circulatoire
Charlotte Trouillet Jonathan Etcheverry DESC réanimation médicale
13/03/2008
Indications
Types d’assistance
Exemple d’un cas clinique
Le choc cardiogénique (CC)
Étiologies
• IDM phase aigue : >70%
– Antérieur ++
– Comp° mécanique
• IM aigue
• CIV
• rupture paroi libre
• Myocardite aigue
• Choc septique / toxique et dysfonction VG sévère
• Post-cardiotomie
• Contusion myocardique
• Évolution terminale CHF
• Valvulaires aigues / chroniques décompensées
• Orages rythmiques
Problèmes
• Mortalité élevée > 60 %
• malgré ttt optimal :
– Revascularisation précoce si AMI
SHOCK trial, Hochman, JACC 2000
– Pharmacologique :
• inotropes +
• vasopresseurs
• diurétiques
– Hémodiafiltration
– Ventilation mécanique
Cardiogenic shock paradigm initiated by a large MI ( S. Hollenberg)
and the influence of the inflammatory response syndrome (Hochman, circulation 2003) (red)
Théorie mécanique
Indications d’un support mécanique dans le choc cardiogénique réfractaire
• défaillance d’organe :
– Rénale +++ (1ère) – Hépatique
– Respiratoire – SNC
• PAM < 60 mmHg
• IC < 1,8 l/min/m2
• SVO2 < 50%
Sous traitement médical optimal balance bénéfice / risques (iatrogénie +++)
limites communes aux VAD
• hémorragiques
• thrombo-emboliques
• septiques
• vasculaires
• problèmes techniques
• problème du coût +++
types d’assistance
• Aigues
– IABP : intraaortic balloon pump
Contrepulsion intra aortique
– pVAD : Assistance ventriculaire gauche percutanée
– ECLS : extracorporeal life support
• Chroniques
– LVAD : monoventriculaire gauche
– RVAD : monoventriculaire droite
– biVAD : bi-ventriculaire
Kale P et al ; Crit Care Med 36(1) jan 2008 S121-128
Devices in acute heart failure
Boehmer et al ; Crit Care Med 34(9) sept 2006 S268-S277
Cardiac failure : mechanical support strategies
IABP principe
• Onde dicrote
• 4 valeurs de pressions : – PAS
– PAM – PAD
– Pression Diastolique Augmentée : pic de pression pendant l’inflation du ballon en diastole
Modification
des régimes de pression dans l’aorte descendante ( P Ao) : Ballon se gonfle en diastole, juste après
fermeture valve aortique :
↑ volume dans l’aorte
↑ P Ao
↑ perfusion coronaire
se dégonfle pendant contraction isovolumique + partie initiale de la systole :
↓ P Ao
↓ postcharge du VG.
↑ VES
↑ IC
.
IABP
contrepulsion intra aortique
INDICATIONS
• Choc cardiogénique en particulier à la phase aiguë de l’infarctus
• Insuffisance cardiaque réfractaire
• CIV post-infarctus
• Rupture de pilier ou de cordage entraînant une fuite mitrale aiguë
• Angor instable non contrôlé par le traitement médical
• Contusion myocardique sévère
• Dysfonction myocardique sévère dans le cadre du choc septique ou toxique
• Angioplastie coronaire à haut risque
• En pré et post-opératoire chez patient avec altération majeure de la fonction VG
COMPLICATIONS
• Majeures : 2.8 %
• Vasculaires : 7%
– ischémie du membre inférieur
– Positionnement ballonnet p/r ar sous clav G ; artères rénales
• Hémorragiques (point de ponction)
• Thrombo-emboliques
• Infectieuses
• Fuite du ballon
• Rares ++ : paraplégie, dissection aortique
Ferguson, JACC 2001 (16909 patients)
CONTRE-INDICATIONS
• Absolues :
– Insuffisance aortique significative – Dissection aortique
• Relatives :
– AOMI sévère ; – AAA
– Patient en phase terminale sans possibilité thérapeutique
IABP
réglages, monitorage résultats
• Ballon 30 à 50 cc ,
% gonflement ballon
• Gaz : Helium
• Taille KT f° taille (cm)
• Anticoagulation efficace
• Inflation : précoce / tardive
• Modes : 1/1 ; 1/2 ; 1/3 : sevrage
• Peu d’essais randomisés
• Essai SHOCK :
↓ † 50 vs 72% (p<0.0001) mais non randomisé ; biais de sélection
French JK and al, Am Heart J 2003
• Registre observationnel IABP 1996 à 2000, multicentrique (234 centres), N 16909
Ferguson, JACC 2001
ECLS
principe
Canules Veineuse : inflow Artérielle : outflow
Pompe Centrifuge Débit continu oxygénateur
circuit
ECLS
management
Hémodynamique
• PAM : idéalement 85mmHg
• Échographie ( ETT / ETO):
– Positionnement canule
– POD : volémie, insuffisance de drainage – Distension du VG
– épanchement péricardique – thrombus intracavitaire – Valve aortique :
ouverture des valves ? IAo ?
Débit sous aortique ?
• ECG
• Swan Ganz
– SVO² : consommation O² – PVC
– PAPO
– Débit cardiaque / thermodilution : NON
Rénal
• Rétention hydro-sodée : FREQUENTE
– Diurétique IVSE + compensation diurèse
– Ò débit ECMO – Hémodiafiltration
Respiratoire
• Paramètres de ventilation
– FiO² respi <100 %, V-A <50%
– PEP 5-8 cmH²O – Pplat < 30 cmH²O
• Surveillance
– SpO2
– GDS
– SVO²
– RT
ECLS
Complications
• canulation :
– pose chirurgicale
– Ischémie MI ++ : shunt
• hémorragiques
– Vitesse de pompe – Hémodilution
– « Soupe inflammatoire » Surveillance ACT
• thrombose du circuit
– Dysfonction de l’oxygénateur – Coagulopathie de consommation
• embolie gazeuse
Surcharge du ventricule gauche
• EVITER distension du VG :
– Ô chances de récupération du VG – Ò risque OAP
– Ò lésion pulmonaire irréversible
• Intérêt de la dobutamine
• Intérêt canule trans-septale
• Intérêt septotomie atriale
ECLS Sevrage ECLS
• Sevrage progressif :
– Baisse des débits ECLS de 25% / 12h
• Surveillance échographique – IC >2.5l/min/m²
• Augmenter l’anticoagulation dès débit pompe< 2l/min
Thérapeutiques associées
• Amines
• IABP ?
Sauren LD & Al, Artif Organs. 2007 Jan;31(1):31-8.
The acute effect of intra-aortic balloon counterpulsation during extracorporeal life support: an experimental study .
• Hémodiafiltration : souvent nécessaire
• Décharge VG :
distension VG, OAP réfractaire
Quel projet thérapeutique? +++
• Sevrage et récupération myocardique
• Bridge to transplantation +++
• Bridge to assistance circulatoire bi- ventriculaire en attente d’une
transplantation
• LVAD :
- En attente transplantation
ECLS et CC résultats
• Doll N, J Card Surg 2003; 18:512- 518
N = 219
60% de patients sevrés 27 % survie à 5 ans
• Smedira, Ann Thorac Surg 2004;
77:151-7
N = 202 patients
38 % de patients sevrés 24% de survie à 5 ans
• CHU Toulouse , USIC / CCV / réa 2006-2007
N = 23
35 % de patients sevrés
Facteurs prédictifs de réponse à l’ECLS
• Facteurs de bon pronostic
– pathologie rapidement réversible
• Intoxications
• Myocardites
• Hypothermie
Mair P Resuscitation 33 ,1996
– Projet thérapeutique : transplantation
Doll N, J Card Surg 2003
• Facteurs de mauvais pronostic
– âge > 75 ans
– pathologies sous jacentes
– mise en place trop tardive de l’ECLS – Post CEC
– Projet thérapeutique : sevrage
ECLS et SDRA Essais contrôlés :
• ↑ pO2 et ↓ pCO2
• Pas d’effet démontré
– sur la survie
– sur la durée de VM
Wheder et al. ; Lancet 2007; 379 : 1553-65 Acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome: a clinical review
Lewandowski KCrit Care. 2000;4(3):156-68 Extracorporeal membrane oxygenation for severe acute respiratory failure.
Morris AH et al ; Am J Respir Crit Care Med 1994 Randomized clinical trial of pressure-controlled inverse ratio ventilation and extracoporeal CO² removal for adult respiratory distress syndrome – ECMO V-V vs ttt classique SDRA
– † 33% VS 42% NS
Brunet F et al. ; Chest 1993; 104: 889–98 Extracorporeal carbon dioxide removal and low frequency positive pressure ventilation:
improvement in arterial oxygenation with reduction of risk of pulmonary barotrauma in patients with adult respiratory distress syndrome
Gattinoni Let al. ; JAMA 1986; 256: 881–86 Low frequency positive pressure ventilation with extracorporeal CO2 removal in severe acute respiratory failure Zapol WM et al. ; JAMA 1979; 242: 2193–96.
Extracorporeal membrane oxygenation in severe acute respiratory failure: a randomized prospective study
Veino-veineuse
« ECMO should not be used for the treatment of adult ARDS»
ECLS et néo-nat
Lewandowski K et al.
ECMO for severe acute respiratory failure Crit Care 2000, 4:156-168 10391 ALI (acute lung injury )
ttt ECLS
taux survie de 80 %
• indication : ALI avec HTAP persistante
•Idiopathique
•secondaire : sepsis, pneumopathie, inhalation méconium, hernie diaphragmatique, MMH
• + échec traitements conventionnels FiO² 100%, hyperventilation,
bicar, vasodilatateurs, surfactant ventilation haute fréquence
• succès car :
Courte durée ALI du nouveau né
→ ECLS sur une période courte
pVAD
Assistance ventriculaire gauche percutanée
Tandem Heart®
• Flux continu
• Pompe extracorporelle centrifuge
• Débit 4l/min
• Implantation chirurgicale ou non : – Ponction transeptale
– Prédilatation foramen ovale – Cannulation veineuse OG
– Cannulation artérielle fémorale
Tandem Heart vs IABP 2 essais randomisés :
– CC/AMI, N 41
– CC toute cause (70%
AMI), N 42
Résultats :
– ↑ Hémodynamique * : IC, PAM, PCP
– ↑ Métabolique * : lactates – Survie : NS
– ↑ Complications *
Thiele H and al, Eur Heart J. 2005 Jul;26(13)
Burkhoff D and al, Am Heart J 2006 ; 152
• limites :
- Durée max 14j
- Large canulation artérielle > 17F - Effets à long termes ponction transeptale ?
• CI :
défaillance VD, IAo, CIV, AOMI
sévère
pVAD
Impella® 2.5/5.0
• Modèles animaux :
– ↓ consommation O2 – ↓ taille IDM
Meyns B and al JACC 2003
• Petites séries de cas
• Pas d’essai randomisé
• EI : bonne tolérance le + souvent – Hémolyse
– Thrombo-emboliques – Hémorragiques – Ischémie MI
• CI : – RAo
– Valve aortique mécanique
• Limites :
– Positionnement et maintien du KT – IAo sévère
– Impella 2.5 : débit suffisant ? – Durée limitée : 5-7j
– IABP souvent associée
Assistance VG ou VD
Implantation percutanée (2.5 , 9F) / chirurgicale (5.0, 24F)
Sous scopie + contrôle écho du positionnement
Pompe au bout du cathéter, 5 cm après la
valve aortique
pVAD
• Durée limitée ++
• Concept de « bridge to decision » :
Projet thérapeutique d’aval :
• Récupération myocardique
• Bridge to chirurgie (pontage , CIV, valvulopathie aigue)
• Bridge to LVAD définitive
• Bridge to transplantation
• Controverses :
– Effets d’un flux continu sur la circulation coronaire ?
– VAD + → F inflammatoires, complément qui participeraient à l’extension de la nécrose dans le CC
HochmanJS ; Circulation 2003– Coût (pVAD / IABP : 30)
• Effets prouvés :
↓ précharge
↓ W cardiaque
↓ demande O2
↓
↓ taille IDM
↑ récupération myocardique après revascularisation
• Hypothèse neurohormonale ? Prouvés sur LVAD chronique :
James KJ and al, Circulation 1995
– ↓ stimulation Σ – ↓ Angiotensine 2 – ↓ ADH
– ↓ IL6, IL8, TNF-α
Eur Heart J. 2007 Sep;28(17):2057-63 Percutaneous left ventricular assist devices in acute myocardial
infarction complicated by cardiogenic shock.
Thiele Hand al
