Costo y financiamiento de la salud: ¿a doÂnde va el dinero?
Jane Doherty,
1Di McIntyre,
2Gerard Bloom
3y Prem Brijlal
4En el presente artõÂculo se esbozan los meÂtodos utilizados en el primer estudio completo del financiamiento de la salud y del gasto sanitario en SudaÂfrica. Se adoptaron medidas especiales a fin de que el proceso resultara aceptable para todas las partes interesadas durante un periodo de profundos cambios polõÂticos. La estimacioÂn de los indicadores del acceso a los recursos del sector puÂblico por los distritos, clasificados en funcioÂn del ingreso por habitante, permitio poner de relieve los problemas de salud de las comunidades desfavorecidas.
ArtõÂculo publicado en ingleÂs en elBulletin of the World Health Organization,1999,77(2): 156±159.
El primer estudio completo efectuado en SudaÂfrica sobre financiamiento de la salud y gastos sanitarios (1) se llevo a cabo entre 1993 y 1995 en una situacioÂn caracterizada por unos sistemas de informacioÂn deficientes. Se estaba produciendo una transforma- cioÂn polõÂtica importante con el paso del apartheid a la democracia y, en consecuencia, se estaban adoptando medidas para incorporar la transparencia y el rendimiento de cuentas al proceso de examen.
Objetivos
El estudio tenõÂa por objeto aumentar los conoci- mientos sobre el sector sanitario del paõÂs, cuantificar las desigualdades resultantes del apartheid en la esfera de la salud y facilitar informacioÂn a los decisores polõÂticos y a los planificadores. En consecuencia, era necesario determinar los niveles y la distribucioÂn de los fondos dedicados a asistencia sanitaria, asõÂ como los gastos, insumos y utilizacioÂn correspondientes;
desglosar esta informacioÂn entre los sectores puÂblico y privado y en funcioÂn del nivel de asistencia, la regioÂn geograÂfica y el grupo socioeconoÂmico; y describir las tendencias a lo largo de un periodo de diez anÄos.
El estudio confirmo algunas opiniones am- pliamente difundidas relativas, por ejemplo, a la magnitud de las discrepancias entre los recursos de las comunidades ricas y los de las comunidades pobres.
Aporto asimismo algunos resultados inesperados,
uno de los cuales era que los gastos totales en atencioÂn sanitaria en 1992±1993 representaron el 8,5% del producto interno bruto, y que el 61% de ese gasto era imputable a fuentes de financiamiento del sector privado que soÂlo atendõÂan al 23% de la poblacioÂn, mientras que el 25% de los gastos financiados por fuentes privadas adopto la forma de pagos personales directos. Estas cifras eran superiores a las previstas.
Transparencia y responsabilizacioÂn
La sensibilidad polõÂtica impuso la necesidad de que el proceso de examen fuera vigilado y aceptado por diversos grupos de intereses. Fue asimismo necesario analizar la funcioÂn de los donantes internacionales interesados en aportar apoyo teÂcnico y financiero. Se adoptaron medidas para mantener el caraÂcter objetivo del estudio y para proteger su caraÂcter sudafricano (2).
El encargo de los estudios y la compilacioÂn del documento final fueron controlados por un grupo de expertos de referencia que informo al Foro Nacional de Salud, oÂrgano de negociacioÂn que sirvio de puente entre el reÂgimen de apartheid y las autoridades del movimiento de liberacioÂn. AsõÂse logro que el proceso de examen se mantuviera transparente y objetivo. La administracioÂn del estudio incumbio a «Health Systems Trust», organizacioÂn no gubernamental.
El grupo de referencia contrato a instituciones acadeÂmicas sudafricanas, dispensadores de servicios de salud y consultores privados para que realizaran los estudios correspondientes. Un equipo constituido por tres expertos sudafricanos y un experto britaÂnico efectuo anaÂlisis adicionales y redacto el informe final.
La gran confianza depositada en el personal su- dafricano contribuyo a la amplia aceptacioÂn del informe, que permitio promover una capacidad indõÂgena que serõÂa uÂtil en estudios ulteriores. Gracias a la participacioÂn de diversos grupos locales en la compilacioÂn de datos y en la redaccioÂn del informe final:
1Deputy Director, Centre for Health Policy, Department of Community Health, University of the Witwatersrand, PO Box 1038, Johannesburg 2000, SudaÂfrica (tel: 011 489 9939; fax: 011 489 9900).
2Director, Health Economics Unit, Department of Community Health, University of Cape Town, SudaÂfrica.
3Fellow, Institute for Development Studies, University of Sussex, Inglaterra.
4Department of Economics, University of Durban-Westville, SudaÂfrica.
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RecopilacioÂn de artõÂculos No1, 1999
± personas esparcidas por todo el paõÂs participaron en un esfuerzo conjunto;
± se reforzaron los võÂnculos entre instituciones;
± se creo capacidad en las instituciones desfavore- cidas;
± aumento la aceptabilidad del informe final.
Los informes sobre los diversos estudios incluidos fueron revisados por lo menos por una persona independiente. El proyecto de informe final fue examinado por 21 personas que trabajan en los sectores puÂblico y privado de la salud, los Departa- mentos de Finanzas y Gastos PuÂblicos, instituciones acadeÂmicas y de investigacioÂn y el Banco Mundial.
Este proceso de examen por homoÂlogos garantizo altos niveles de calidad teÂcnica y objetividad.
Un experto pagado por la AdministracioÂn de Desarrollo de Ultramar del Reino Unido aporto un apoyo fundamental al equipo de redaccioÂn, y en el grupo de referencia participaron expertos de la UnioÂn Europea y del Banco Mundial. Los expertos del Banco Mundial contribuyeron asimismo a la primera elaboracioÂn conceptual del estudio y participaron en el proceso de revisioÂn por homoÂlogos. Los expertos internacionales que participaron en funciones de apoyo reforzaron el estudio, al tiempo que los colaboradores locales permitieron profundizar en la comprensioÂn de la situacioÂn sudafricana.
Aspectos metodoloÂgicos
Dado que en el sector de la salud puÂblica no existõÂa ninguÂn sistema uÂnico de informacioÂn heredado del sistema de apartheid, se recurrio a una nueva base de datos, a saber, el Sistema Regional de InformacioÂn en Materia de GestioÂn Sanitaria basado en los servicios.
Entre la informacioÂn relativa a 1992±1993 reunida para esta base de datos figuraba la siguiente:
± el nuÂmero y los tipos de unidades funcionales y servicios;
± el nuÂmero y los tipos de personal clõÂnico, administrativo y de apoyo;
± el equipo;
± la prestacioÂn de servicios;
± los gastos corrientes y de capital;
± los ingresos procedentes del pago de honorarios y otras fuentes.
Las pruebas de validacioÂn general entranÄaban la comparacioÂn de los datos del Sistema con la informacioÂn de que disponõÂan las oficinas principales de los departamentos y otros oÂrganos. La base de datos resulto ser relativamente completa, por lo menos con respecto a los campos principales utilizados en el estudio. Las discrepancias se corrigieron en la medida de lo posible. Se tuvieron en cuenta en los anaÂlisis las lagunas de informacioÂn de imposible eliminacioÂn. Los datos del Sistema se clasificaron seguÂn la categorõÂa institucional por medio de un algoritmo informaÂtico. Algunos anaÂlisis se fundaban en hipoÂtesis derivadas de estudios empõÂri-
cos relativos, por ejemplo, al costo hospitalario por paciente y dõÂa, y la asignacioÂn de parte de los costos de administracioÂn y de los programas verticales a los servicios de atencioÂn primaria de distrito.
Los gastos se analizaron por distritos agrupa- dos en quintiles (grupos de cinco, cada uno de los cuales representaba el 20% del total) seguÂn los ingresos por habitante. En 1992±1993 aproximada- mente la mitad de la poblacioÂn, constituida mayor- mente por africanos que vivõÂan en los antiguos territorios patrios, pertenecõÂa a los dos quintiles maÂs pobres. Indicadores del acceso a los recursos del sector puÂblico mostraban que los servicios de salud para esos quintiles eran inferiores a los de los quintiles con maÂs altos ingresos. Por ejemplo, los gastos totales en salud puÂblica por persona en los quintiles de menores ingresos y en los de mayores ingresos fueron de 122 rand y de 437 rand, respectivamente (el tipo de cambio durante ese periodo era de aproximadamente 3,5 rand por US$), mientras que las proporciones de meÂdicos generalistas en el sector puÂblico eran de 5 y 23 por 100 000 habitantes. El anaÂlisis socioeconoÂ- mico constituyo un soÂlido elemento del estudio, al permitir cuantificar las desigualdades y centrar las recomendaciones en los grupos desfavorecidos.
Se contrato a grupos de investigacioÂn y de consulta para que compilaran informacioÂn que no podõÂa extraerse de la base de datos del Sistema. Entre los asuntos abarcados figuraban:
± los gastos en atencioÂn sanitaria de los departa- mentos de la AdministracioÂn central responsables de la defensa, la policõÂa y las prisiones;
± los gastos en investigaciones y en capacitacioÂn del personal sanitario;
± el costo de los proyectos de capital propuestos;
± las tendencias histoÂricas de los gastos del sector puÂblico, con particular referencia a los hospitales.
Se encargaron dos estudios para examinar los aspectos financieros y las corrientes de gastos en el sector privado: un pequenÄo estudio que estimo los gastos de los donantes en servicios de salud y un estudio amplio que se ocupo del resto de este sector.
Son muy pocos los datos compilados de manera sistemaÂtica en el sector privado y es difõÂcil tener acceso a informacioÂn sobre las organizaciones lucrativas. El estudio obtuvo informacioÂn de los programas meÂdicos maÂs importantes, que son asociaciones no lucrativas financiadas con contribu- ciones de los empleadores y los empleados, asõÂ como de los administradores de los programas, las companÄõÂas de seguros, la CaÂmara de Minas y otras agrupaciones industriales, fabricantes y mayoristas de productos farmaceÂuticos, grupos de estudios de mercado y encuestas en las que figuraban detalles de los gastos en efectivo de las familias en atencioÂn sanitaria. Se sometieron a anaÂlisis de sensibilidad las estimaciones que dependõÂan de hipoÂtesis. Se realiza- ron anaÂlisis detallados con los conjuntos de datos maÂs completos, especialmente los procedentes de pro- gramas meÂdicos registrados.
De la polõÂtica a la accioÂn
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RecopilacioÂn de artõÂculos No1, 1999
Limitaciones
SoÂlo algunos segmentos del sector sanitario privado presentan regularmente informes al gobierno, y ademaÂs esos informes tienen un formato poco uÂtil para evaluar si se han alcanzado los objetivos oficiales.
Los datos recopilados por instituciones privadas estaÂn a menudo envueltos en el secreto por razones de competencia. Por ese motivo, es inevitable que parte de la informacioÂn siga siendo incompleta, inexacta o inadecuada, lo que limita el campo de los anaÂlisis que se podrõÂan efectuar. En algunas esferas era imposible compilar informacioÂn, sobre todo respecto a los curanderos tradicionales y a los dispensadores de formas de asistencia alternativas.
Debido a la falta de las definiciones nacional- mente aceptadas que se requieren para agrupar los datos, el estudio tuvo que elaborar sus propias definiciones, particularmente en lo que respecta a las categorõÂas de servicios e instalaciones. Los dispensa- dores de atencioÂn sanitaria dan diversas interpre- taciones a las definiciones utilizadas en la base de datos del Sistema Regional de InformacioÂn en Materia de GestioÂn Sanitaria y, en consecuencia, algunos datos no estaban normalizados y no eran faÂcilmente comparables.
Aunque se facilito cierta informacioÂn sobre los grupos socioeconoÂmicos, no se pudieron presentar cifras sobre la distribucioÂn de recursos por razas. En una eÂpoca en que la cuestioÂn de la injusticia racial ocupaba un lugar destacado, la incapacidad del estudio para cuantificarla directamente produjo cierta desilusioÂn. Sin embargo, conviene senÄalar que existen diferencias de ingresos dentro de los grupos raciales y que es fundamental identificar a las comunidades afectadas por la pobreza.
El estudio contribuyo indudablemente a des- cribir el sistema de salud en teÂrminos cuantificables.
No obstante, hace falta un mecanismo para actualizar
elementos esenciales de ese estudio con el fin de reflejar los cambios. Ciertos aspectos deficientes del examen se estaÂn subsanando, por ejemplo con datos procedentes del censo de octubre de 1996, mediante el acopio y anaÂlisis de una segunda serie de datos del Sistema Regional de InformacioÂn en Materia de GestioÂn Sanitaria y efectuando una comprobacioÂn de cuentas de las instalaciones nacionales.
Las capacidades de los distintos planificadores e investigadores y del sistema de informacioÂn sanitaria deben promoverse constantemente para respaldar las mejoras en los estudios futuros sobre gastos y aspectos financieros de la salud. El paõÂs debe aspirar a proporcionar informacioÂn en este campo de manera regular y oportuna. Los estudios perioÂdicos podrõÂan con el tiempo institucionalizarse en forma de cuentas nacionales de salud oficiales y detalladas. Se debe examinar la posibilidad de imponer requisitos maÂs estrictos para la presentacioÂn de informes por parte de los programas meÂdicos privados y de las companÄõÂas de seguros meÂdicos.
El principal objetivo de la compilacioÂn de informacioÂn sobre los gastos y los flujos financieros es conseguir una distribucioÂn equitativa de los recursos de atencioÂn sanitaria, teniendo en cuenta los factores demograÂficos, socioeconoÂmicos y geo- graÂficos. Los anaÂlisis y recomendaciones derivados de un estudio deben contribuir a impulsar el desvõÂo de recursos hacia las comunidades desfavorecidas. n
Nota de agradecimiento
Los autores dan las gracias a todas las personas y organizaciones que han contribuido a la concepcioÂn del estudio, al examen por homoÂlogos y al acopio de datos. Expresan asimismo su gratitud por el apoyo financiero y teÂcnico de la ComisioÂn de la UnioÂn Europea, Kagiso Trust, la AdministracioÂn de Desa- rrollo de Ultramar del Reino Unido y el Banco Mundial.
Referencias
1. McIntyre, D. et al.Health expenditure and finance in South Africa.Durban, Health Systems Trust and World Bank, 1995.
2. Report on preparations for a national health expenditure review in South Africa. National Health Expenditure Review Technical Paper No. 1.Durban, Health Systems Trust, 1993.
Costo y financiamiento de la salud
101 BoletõÂn de la OrganizacioÂn Mundial de la Salud
RecopilacioÂn de artõÂculos No1, 1999
