ASO S. Croce e Carle di Cuneo
C.I.O.
COMITATO INFEZIONI OSPEDALIERE
DOCUMENTO DESCRITTIVO TITOLO
GESTIONE DEI CATETERI VENOSI PERIFERICI
Data di emissione:
26 maggio 2004
revisione n° 0
pag. 1 di 12
DOCUMENTO DESCRITTIVO
C.I.O.
COMITATO INFEZIONI OSPEDALIERE
GESTIONE DEI CATETERI VENOSI PERIFERICI
Gruppo di lavoro
Cateteri Venosi Periferici
(Composizione nel Testo) dr Corrado Bedogni
Presidente C.I.O. dr Riccardo Dutto S.C. Farmacia Stesura Validazione e Approvazione Emissione
INDICE
INTRODUZIONE 3
GRUPPO DI LAVORO 3
CATETERI VENOSI PERIFERICI 4
TIPOLOGIE DI CATETERE 4
MATERIALI E COMPATIBILITA’ 5
PROCEDURE D’INSERZIONE E GESTIONE 6
SEDE DI INSERZIONE 6
INSERZIONE 7
MATERIALE OCCORRENTE 7
SEQUENZA INTERVENTI 7
MEMO 7
MEDICAZIONE DEL SITO DI INSERIMENTO 8
PREMESSE 8
MATERIALE OCCORRENTE 8
SEQUENZA INTERVENTI 8
GESTIONE DEL SISTEMA 9
a) SOSTITUZIONE DEI DISPOSITIVI INTRAVASCOLARI 9
b) SOSTITUZIONE DEI SISTEMI DI INFUSIONE 9
c) SOLUZIONI DI LAVAGGIO ED EPARINIZZAZIONE 10
COMPLICANZE INFETTIVE 11
MICROBIOLOGIA 11
FATTORI DI RISCHIO 11
FONTI DI INFEZIONE 11
INFLUENZE 12
INFEZIONI ASSOCIATE 12
BIBLIOGRAFIA 12
INTRODUZIONE
I Cateteri venosi periferici sono dispositivi che vengono inseriti con tecnica percutanea in vene superficiali.
Sono indicati in pazienti che devono essere sottoposti a terapia infusiva estemporanea e/o per un tempo limitato.
Scopo di queste procedure aziendali è quello di fornire indicazioni generali sul corretto posizionamento e sulla corretta gestione di tali dispositivi al fine di ridurre l’incidenza delle complicanze.
Per la stesura del documento sono state prese in considerazione le seguenti categorie dei Center for Desease Control di Atlanta:
• Categoria IA: misure fortemente raccomandate per tutti gli ospedali e sostenute da studi sperimentali, clinici o epidemiologici ben disegnati e da un forte razionale teorico. Sono considerate efficaci da esperti nel campo chirurgico, infettivologico e del controllo delle infezioni.
• Categoria IB: misure fortemente raccomandate per tutti gli ospedali e sostenute da alcuni studi sperimentali clinici o epidemiologici, si basano su un forte razionale teorico e su evidenze che ne suggeriscono l’uso, anche se queste evidenze sono meno significative che per la categoria IA. Sono considerate efficaci da esperti nel campo.
GRUPPO DI LAVORO
¾ DR. Riccardo Dutto S.C. Farmacia
¾ Vilma Giordanengo S.C. UTIC
¾ Chiara Landra S.C. Pneumologia
¾ Cristina Unnia S.C. Cardiologia
¾ Laura Braghin S.C. Neurologia
¾ Maurizia Ercolano S.C. Medicina d’Urgenza
¾ Chiara Peirano S.C Cardiochirurgia
¾ Arianna Bottero S.C. Ortopedia II
¾ Cristina Melchio S.C RT/ONCO
¾ Ada Menardi S.C. Chirurgia Vascolare
¾ Marisa Bellisio S.C. Urologia
¾ Paola Occelli S.C. Direzione Sanitaria
CATETERI VENOSI PERIFERICI
I cateteri venosi periferici, inseriti nelle vene dell’avambraccio o della mano, rappresentano i dispositivi intravascolari più comunemente utilizzati.
Questi cateteri raramente vengono associati a batteriemie data la breve durata di cateterizzazione attuata con questi dispositivi.
La più importante complicanza associata all’uso dei cateteri periferici, è la comparsa di flebiti per la maggior parte di origine fisico-chimica o meccanica più che infettiva. Un certo numero di fattori, inclusi il tipo di liquidi infusi, il materiale e il diametro del catetere, influenzano il rischio di sviluppare le flebiti.
TIPOLOGIE DI CATETERE
Vi sono dispositivi diversi utilizzati per l’accesso venoso periferico:
1) AGO A FARFALLA
da usare per la somministrazione di terapie infusive sporadiche e/o di breve durata; possono essere utilizzati anche per i prelievi in campo pediatrico o in caso di accesso venoso difficoltoso. Deve essere rimosso alla fine dell’infusione. Ve ne sono di diametro diverso (19, 21, 23 gauge) identificabili tramite il codice colore.
2) AGHI CANNULA
con guida in acciaio e cannula, impiegati per terapie infusive continue o ripetute più volte nell’arco della giornata. Possono essere di diametro e lunghezza diverse. Sono costituiti da materiali differenti più o meno biocompatibili.
• AGHI CANNULA AD UNA VIA: in poliuretano con tempo di permanenza > 72 ore
• AGHI CANNULA A DUE VIE: in poliuretano con sito di infusione\bolo perpendicolare, con tempo di permanenza >72 ore
• AGHI CANNULA A DUE VIE CON PROLUNGA: combinazione tra ago epicranico ed ago cannula con tubo di estensione e raccordo ad y. Catetere corto in poliuretano con tempo di permanenza sino a 10 giorni
MATERIALI E COMPATIBILITA’
POLIURETANO
Termoplastico
Ritorno dal piegamento
>Biocompatibilità
<Colonizzazione microbica
<Trombogenicità
TEFLON
Non termoplastico
Rigido, scarso ritorno dal piegamento
Biocompatibile
>Colonizzazione microbica
>Trombogenicità
POLIETILENE
Non termoplastico
Rigido, scarso ritorno dal piegamento
Biocompatibile
>Colonizzazione microbica
>Trombogenicità
PVC
Flessibile Scarso ritorno dal
piegamento
Rilascio di plastificanti
>Colonizzazione microbica
>Trombogenicità
Evitare l’uso di aghi a farfalla per la somministrazione di farmaci che potrebbero causare necrosi tessutale se si verifica uno stravaso ( Categoria IA).
PROCEDURE D’INSERZIONE E GESTIONE
Alle seguenti procedure, deve attenersi il personale Medico ed Infermieristico dei Reparti che utilizzano questi dispositivi.
SEDE DI INSERZIONE
Criteri da seguire per scegliere il sito di inserzione:
Prediligere le vene degli arti superiori, in quanto i cateteri inseriti nelle vene degli arti inferiori si associano ad un maggior rischio di complicanze;
Il calibro dell’ago deve essere compatibile con quello della vena. Un ago di calibro maggiore è in proporzione meno traumatico e garantisce una migliore infusione dei farmaci;
La vena non deve presentare sclerosi, ematomi, dolorabilità o segni di infiammazione;
Preferire le vene del terzo distale dell’avambraccio;
Se l’infusione è protratta, la sede di inserimento deve essere lontana da articolazioni mobili (polso, gomito) ed il braccio scelto non deve essere quello dominante, al fine di ridurre il disagio nel paziente;
Evitare vene di arti edematosi e con alterazioni del drenaggio linfatico, arti plegici, zone escoriate o ustionate.
INSERZIONE
E’ preferibile preparare il set di infusione (flebo da infondere, deflussore e prolunga) ed eseguire la cacciata dell’aria dal dispositivo non al letto del paziente, ma in locale apposito.
MATERIALE OCCORRENTE
¾ Aghi cannula di diverso calibro
¾ Disinfettante: Clorexidina (in soluzione alcoolica a 70°) o Iodopovidone
¾ Telino salvaletto non sterile
¾ Batuffoli e garze
¾ Laccio emostatico
¾ Guanti monouso
¾ Prolunga 10 cm con rubinetto a tre vie e tappini sterili non perforabili
¾ Cerotti di carta e/o seta
¾ Medicazione di poliuretano trasparente specifica per catetere periferico
¾ Forbici a punta ricurva
¾ Soluzione infusionale con deflussore
¾ Contenitore per taglienti
SEQUENZA INTERVENTI
¾ Informare il paziente
¾ Valutare le condizioni igieniche della zona e, se necessario, provvedere alla detersione con acqua e sapone ed all’eventuale rimozione dei peli con forbici ricurve
¾ Posizionare il telino sotto il braccio del paziente
¾ Eseguire il lavaggio antisettico delle mani
¾ Individuare il sito di inserimento
¾ Eseguire antisepsi con Clorexidina o Iodopovidone lasciar asciugare
¾ Applicare il laccio emostatico
¾ Indossare i guanti
¾ Procedere all’inserimento del catetere senza palpare la zona trattata
¾ Collegare il set di infusione-prolunga al catetere
¾ Applicare la medicazione trasparente e fissare la prolunga alla cute
¾ Riportare sulla medicazione la data di inserzione dell’ago
Negli aghi cannula a due vie (INTIMA), la prolunga è già parte integrante del dispositivo
MEMO
IL RISCHIO DI INFEZIONE AUMENTA QUANDO
L’INSERZIONE PRESENTA DIFFICOLTA’ E SONO NECESSARI
VARI TENTATIVI PRIMA DI REPERIRE UN ACCESSO VASCOLARE
MEDICAZIONE DEL SITO DI INSERIMENTO
PREMESSE
• La medicazione trasparente, consente di visualizzare quotidianamente il sito di inserzione e rilevare tempestivamente eventuali processi infiammatori locali.
• La medicazione non deve essere rimossa, salvo problemi, fino alla sostituzione del catetere venoso ogni 72 ore. (Categoria IB)
• Rimuovere o sostituire la medicazione solo se si presenta sporca, bagnata o staccata. (Categoria IB)
• Cambiare la medicazione più frequentemente nei pazienti che presentano una abbondante sudorazione. (Categoria IB)
• Evitare la contaminazione da contatto del sito di inserimento quando si procede al rinnovo della medicazione. (Categoria IA)
MATERIALE OCCORRENTE
¾ Antisettico: Clorexidina (in soluzione alcoolica a 70°) o Iodopovidone
¾ Acqua ossigenata e Soluzione fisiologica
¾ Telino salvaletto non sterile
¾ Batuffoli e garze sterili
¾ Pinza sterile
¾ Guanti monouso
¾ Cerotti di carta e/o seta
¾ Medicazione di poliuretano trasparente
SEQUENZA INTERVENTI
¾ Informare il paziente
¾ Posizionare il telino sotto il braccio
¾ Effettuare il lavaggio antisettico delle mani
¾ Indossare i guanti
¾ Rimuovere la vecchia medicazione
¾ Se si rileva presenza di sangue coagulato, asportarlo con tampone sterile imbevuto di acqua ossigenata usando la pinza sterile
¾ Detergere la zona con fisiologica e asciugare bene
¾ Disinfettare con Clorexidina in sol. Alcoolica o Iodopovidone, lasciare asciugare
¾ Applicare la medicazione trasparente e fissare la prolunga alla cute
¾ Registrare l’avvenuta procedura
Non applicare routinariamente pomate antimicrobiche topiche sul sito di inserimento dei cateteri venosi periferici (Categoria IA)
GESTIONE DEL SISTEMA
a) SOSTITUZIONE DEI DISPOSITIVI INTRAVASCOLARI
Rimuovere ogni dispositivo intravascolare non appena il suo uso non sia più indicato clinicamente (categoria IA)
Sostituire il catetere e cambiare la sede a rotazione ogni 72 ore (Categoria IB)
Sostituire i cateteri inseriti in emergenza entro 24 ore in altra sede
Rimuovere il catetere ogni qualvolta compaiono segni di flogosi locale
b) SOSTITUZIONE DEI SISTEMI DI INFUSIONE
Per la sostituzione delle linee infusionali seguire le indicazioni della seguente tabella:
TEMPI DI SOSTITUZIONE
Tipo di infusione Dispositivo Tempo di sostituzione Deflussori Standard
Deflussori con regolatore
di flusso 24 ore
Continua
Deflussore per pompa 48 ore
Sangue Deflussore dedicato e
prolunga Ogni fine infusione
Soluzioni contenenti lipidi Deflussore e prolunga 24 ore
Considerare le prolunghe/rubinetto connesse con il catetere come parte integrante del dispositivo stesso. Sostituire tale prolunga quando si sostituisce il dispositivo
Durante il cambio della linea infusionale utilizzare tecnica asettica.
Nel caso in cui la prolunga presenti evidenti segni di incrostazioni e/o contaminazioni a livello del rubinetto, si consiglia la sua sostituzione.
c) SOLUZIONI DI LAVAGGIO ED EPARINIZZAZIONE
♦ Soluzione di lavaggio: fisiologica sterile
♦ Soluzione eparinata: eparina 2% in fisiologica
Dopo il loro uso, tutti i cateteri venosi periferici con la relativa prolunga, richiedono un regolare lavaggio per prevenire la formazione di coaguli ematici o precipitati di farmaci all’interno del lume.
♦ Effettuare un lavaggio con 5 ml di soluzione fisiologica (NaCl 0,9%);
♦ Se non utilizzato, il lume del sistema dovrà essere riempito con 3 ml di soluzione di eparina in fisiologica (blocco di eparina)
La concentrazione di eparina in soluzione fisiologica che si deve usare è di 100 U/ml che si ottiene aggiungendo a 100 ml di soluzione fisiologica 2 ml di Eparina Sodica 5000 U/ml.
L’uso del blocco di eparina deve essere valutato in base alle condizioni del paziente, in quanto i pazienti scoagulati farmacologicamente non necessitano di tale metodica.
Negli adulti i tappi di eparina devono essere sostituiti ogni 96 ore ( Categoria IB).
Blocco di eparina: quando si prevede di non utilizzare il sistema occorre effettuare il blocco di eparina. Consiste nel riempire il catetere con una soluzione eparinata al 2% (ossia 2 ml di Eparina Sodica 5000 U/ml in 100 ml di fisiologica) che varia a seconda del calibro e della lunghezza del catetere.
Dopo il blocco di eparina: per utilizzare nuovamente un catetere al quale sia stato praticato il blocco o tappo di eparina è necessario aspirare la soluzione eparinata all’interno del lume, eliminarla e lavare con soluzione fisiologica.
Conservazione della soluzione eparinata: la soluzione così preparata deve essere conservata per non più di 24 ore. Per evitare di forare ripetutamente il tappino può essere usato il sistema multiprelievo da richiedere in Farmacia e da sostituire ogni qualvolta si sostituisce il flacone.
COMPLICANZE INFETTIVE
Le complicanze infettive legate ai cateteri vascolari periferici sono meno gravi rispetto a quelle associate a cateteri venosi centrali. La via periferica rappresenta comunque una potenziale porta di accesso dei microrganismi nel torrente circolatorio.
MICROBIOLOGIA
Gli stafilococchi coagulasi-negativi, in particolare Staphylococcus epidermidis, sono diventati i patogeni più frequentemente isolati nelle infezioni associate a catetere.
La prevalenza di questi patogeni dimostra che la mani del personale sanitario, la flora cutanea dei pazienti possono essere la fonte predominante di patogeni per la maggior parte delle infezioni associate a catetere.
FATTORI DI RISCHIO
FONTI DI INFEZIONE
Il catetere venoso può colonizzarsi in seguito a contaminazione:
- del catetere venoso stesso durante il posizionamento - del punto di emergenza cutanea
- dei punti di raccordo lungo la linea di infusione (catetere-deflussore, prolunghe, rubinetti, deflussore-sacca)
- del liquido di infusione (in sede di preparazione dei flaconi)
FONTI ESOGENE: colonizzazione della cute pericatetere da:
- mani del personale sanitario
- non rispetto delle norme di asepsi al momento dell’inserimento e/o della successiva gestione
FONTI ENDOGENE:
- durata del cateterismo - sito d’inserzione
- modalità di utilizzo del catetere vascolare
INFLUENZE
I fattori che possono determinare flebite di origine fisico-chimico e quindi le eventuali complicanze infettive sono:
¾ TIPO DI MATERIALE
PVC – POLIETILENE > TEFLON > POLIURETANO
¾ DIAMETRO DEL CATETERE
DIAMETRO MAGGIORE > DIAMETRO MINORE
¾ SITO DI INSERIMENTO
ARTI INFERIORI > ESTREMITA’ SUPERIORI > VENE DEL BRACCIO > POLSO >
MANO
¾ LIQUIDI INFUSI
SOLUZIONI IPERTONICHE – FERRO- ANTIBLASTICI
INFEZIONI ASSOCIATE
Le infezioni più comunemente associate al catetere venoso sono le INFEZIONI LOCALI ed in particolare:
- INFIAMMAZIONE DEL SITO DI INSERZIONE
Si presenta con dolore, eritema, edema, presenza di una vena palpabile. E’ generalmente un fenomeno chimico (da soluzioni infuse) o meccanico (presenza della cannula). Solo nel 20% circa dei casi, l’infiammazione è sostenuta da un’infezione.
- FLEBITE PURULENTA
Si manifesta con presenza di secrezione purulenta del sito di inserzione del catetere. Si associa frequentemente ad infezione sistemica per trasmissione diretta dei microrganismi al circolo.
BIBLIOGRAFIA
Giornale Italiano delle Infezioni Ospedaliere, vol.9 n°3, luglio - settembre 2002:
“Linee guida per la prevenzione delle infezioni associate a catetere intravascolare”:
1 – 147;
CIO, Azienda Ospedaliera S.Croce e Carle Cuneo “Linee guida per la prevenzione delle infezioni correlate alla presenza di cateteri venosi centrali” : 6 e 13
