Association of Emla® cream and nitrous oxide for venous cannulation in children [Association creme Emla® et protoxyde d'azote pour l'abord veineux chez l'enfant]

Article original

Ann Fr Amwh Rianim 1997;16:488-91 0 Elsevier, Paris

Association c&me Emla@ et protoxyde d’azote pour l’abord veineux chez I’enfant

K Mjahed*, A Sadraoui, A Benslama, B Idali, M Benaguida

Dkpartement d’anesth~.~ie-r~aanimutiun, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc

RcSUMi

Objectif: f&aluer I’efficacite de I’association creme Emla@ et protoxyde d’azote (NzO) pour la ponction veineuse chez I’en- fant.

Type d’cf’tude : Etude prospective, randomisee, en double aveugle.

Patients : Etude de 75 enfants, ages de 3 mois a 5 ans, de classe physique ASA 1 et 2, non premediques, devant bene- ficier de differents actes anesthesiques, randomises en trois

groupes.

M&rode : Les groupes I et III ont recu plus d’une heure avant leur venue au bloc operatoire de la creme Emla@, alors que le groupe II a recu un placebo. Au bloc, les enfants du groupe I et II ont aussi inhale pendant 3 minutes un melange de N20 et d’028 50 vol %, alors que ceux du groupe Ill ont inhale de 1’02 a 100 vol %. L’evaluation, realisee par un observateur inde- pendant a porte sur la qualite de I’analgesie evaluee par le score CHEOPS, les conditions de realisation de la ponction veineuse, ainsi que le comportement de I’enfant avant la ponc- tion. La FC, la PA, la Sp02 ont ete notees avant, 3 minutes apres I’application du masque et apres I’abord veineux.

R&w/tats : Les conditions de realisation de la ponction etaient identiques dans les trois groupes. Le score CHEOPS etait meilleur dans le groupe I [7 (4-l l)] compare au groupe II [lo (6-13)P< 0,011 et au groupe Ill [9 (6-12) P< 0,011.

Conclusion : L’association creme Emla@-NzO permet un abord veineux sans douleur, tout en controlant la composante anxiogene lice a la vue de I’aiguille.

cr&me Emla@ I protoxyde d’azote / abord veineux ! anesthbsie pbdiatrique

ABSTRACT

Association of Emlaacream and nitrous oxide for venous cannulation in children.

Objective: To assess the efficacy of an combination of Emla@

Re$u le 25 octobre 1996 ; accept6 aprts r&vision le 5 avril 1997.

*Correspndance : 47, rue Oued Merzeg, Hay Essalam GIL, Casa- blanca. Maroc

cream and N20 for venous cannulation in children.

Study design: Prospective, randomized, double blind trial.

Patients: The study included 75 unpremeditated children, aged 3 months to 5 years, ASA physical class I and II, under- going an elective surgical procedure, randomized into three groups.

Methods: In group I and Ill, children received Emla@ cream one hour before entering the theatre. In group II, children re- ceived a placebo. Children of group I and Ill also inhaled 50

~01% nitrous oxide in oxygen and those of groupe I I 100 ~01%

oxygen, 3 min prior and during venous cannulation. A blinded observer recorded the following items: pain assessment with CHEOPS scoring, conditions of venous puncture and beha- viour of children. Heart rate, blood pressure and oxygen satu- ration were assessed at three timepoints: before, 3 min after facial mask application and following venous Icannulation.

Results: There were non significant differenc:es between the three groups for the conditions of venous cannulation. The CHEOPS score was better in group I (7 [4-l l]), compared to group II (10 [6-131; P < 0.01) and to group Ill (9 [6-121;

P < 0.01).

Conclusion: Emlh cream combined with nitrous oxide is ef- fective for venous cannulation in providing satisfactory analge- sia and in controlling anxiety elicited by the vision of needle.

Emla” cream I nitrous oxide I venous cannulation I paediatric anaesthesia /pain

Chez I’enfant, l’abord veineux est un Imoment d’an- goisse et d’apprehension. Ceci amene de nombreux anesthesistes a faire des inductions inhalatoires sans abord veineux et B ne piquer l’enfant qu’au stade d’anesthesie chirurgicale. Cette methode comporte de nombreux risques, en particulier la survenue d’un la- ryngospasme dont les consequences peuvent &tre dra- matiques si I’on ne dispose pas d’abord veineux. Plu- sieurs etudes ont montre que la creme Emla@ (Eutecfic

tnixture of local anaesthetics) permettai t un abord vei-

neux sans douleur chez l’enfant [l-3]. Toutefois celle-ci

Emla@-NIO et abord veineux 489

ne permet pas de rkduire l’angoisse like B la we de l’aiguille. Pour cela, l’administration de protoxyde d’azote (NzO) g une concentration de 50 % permettrait un abord veineux sans apprehension et sans douleur [4].

Le but de cette Ctude a&t& de comparer les effets du N20 B 50 vol % utilisk seul, ou associC B la crkme Emla@, pour l’abord veineux chez l’enfant.

PATIENTS ET MkTHODES

Aprks accord du comitC d’kthique local et consentement

&lair& des parents, 75 enfanls, &Cs de 3 mois g 5 ans, de classe physique ASAl et 2, devant bkntficier d’une anesthk- sie gCnCrale pour diffkrents actes de chirurgie gCnCrale (her- nie inguinale, ectopie testiculaire, circoncision) ont &tC inclus dans cette Ctude en double aveugle.

Les enfants de race noire et ceux ayant une contre-indica- tion 5 la crkme Emla@ ont et6 exclus de ce protocole. Les enfants, non prCmCdiquds, ont CtC randomists aprks tirage au sort en trois groupes de 25 chacun. La sCparation avec les parents a eu lieu en Salle d’hospitalisation. Les groupes I et III ont requ plus d’une heure avant leur venue au bloc op&ra- toire de la c&me EmlaB, alors que ceux du groupe II rece- vaient un placebo consistant en une pommade blanche & base de Vaseline. La crbme Emla@ ou le placebo ont ttC appliquCs sur deux sites de ponction differents (veines du dos de la main). Le type de cathCter court utilisC Ctait de type Venflon@

22 gauge. Au bloc, les enfants du groupe I et II ont inhalt pendant 3 minutes un melange de N20 et d’Oz 2 50 vol %, alors que ceux du groupe III ont inhal& de 1’02 a 100 %.

L’kvaluation, rCalisCe par un observateur indkpendant, a port6 sur la qualit de I’analgCsie, jugCe sur le score CHEOPS (Children’s hospital of Eastern Ontario pain scale) [5] (ta- bleau I), ainsi que sur les conditions de realisation de la ponc- tion jugCes excellentes (une seule tentative), bonnes (deux tentatives) ou mauvaises (Cchec de ponction avec recours B I’anesthCsie g&kale inhalatoire).

Le comportement de l’enfant avant la ponction a CtC jug6 sur la prCsence d’antCcCdents de chirurgie (environnement d’une Salle d’opCration). De m&me, l’observateur a relevC de man&e subjective si l’enfant Ctait detendu lors de la sCpara- tion avec les parents, lors du monitorage et de la pose du masque facial, ainsi qu’au moment de la ponction veineuse.

La pression arttrielle ainsi que la frCquence cardiaque et la SpOz ont CtC vCrifiCes avant la ponction, trois minutes aprks I’inhalation des gaz et juste apr&s la ponction.

Les effets indksirables, lit% B l’utilisation de la crkme Emla@ ou du N20, ont 6tC not&. Les r6sultats sont exprimks en mediane plus extr&mes pour le score CHEOPS et en moyenne + DS pour les autres. L’analyse statistique a fait appel a un test de Kruskall-Wallis pour le score CHEOPS et B une analyse de variance pour les paramktres hkmodynami- ques, P < 0,05 est considCr6 comme significatif.

Tableau I. Score de CHEOPS [S].

Item Comportement

Cris-pleurs Absents

GCmissements, pleurs Cris vigoureux, sanglots Expression du visage Sourire, faci& rCsolument positif

Expressivite nulle, facit-s neutre Grimaces, facies rCsolument n&gatif Expression verbale Parle de chases diverses ; ne se

plaint de rien

Nulle (l’enfant ne parle pas) Se plaint mais non de souffrir Se plaint de souffrir Attitude corporelle corps au repos

Agitation, mouvements dkordonn&, rigiditk Malade debout dans son lit D&sir de toucher

la plaie

Nul (ne cherche pas i toucher la plaie) Important (essaie d’y toucher) Au repos ou animCs de quelques rares mouvements

Membres inf&ieurs Mouvements incessants ; donne des coups de pied

Se met debout ; s’accroupit ou s’agenouille

2

0

2

0

2

2 2

2 2

Tableau II. Caractkistiques des patients.

Groupe I Groupe II Emla@ + NzO Placebo + N20

Group III Emla@ + 02 (n = 25) (n = 25) (n = 25)

Age ( mois) 305 14 26+ 19 2lf 17

Sexe (h/D 14/l 1 15/10 14/l I

DClai application de

la c&me (min) _{121+13 116ir20 113+36} (Moyenne f DS). Pas de diffkrence significative.

RlbULTATS

11 n’y avait pas de diffkrence significative entre les trois groupes en ce qui concerne l’Pge, le sexe, et la durCe d’application de la c&me Emla@ (tableau II). Le com- portement de l’enfant vis&vis de l’environnennent au bloc optratoire ttait similaire, hormis lors du monito- rage oh les enfants du groupe II Ctaient moins dktendus par rapport B ceux du groupe III (tableau III). De m&me, les tentatives de ponction Ctaient identiques entre les trois groupes (tableau IV).

Le score CHEOPS Ctait meilleur dans le groupe

490 K Mjahed et al

Tableau III. Comportement de I’enfant. Resultats exprimes en nombre d’enfants.

Groupe I Groupe II Grou e III Emla@ + N20 Placebo + Emla P + 02

(n = 2.5) NzO (n = 25) (n = 2.5) Ant&dents

de chirurgie Separation

ais% avec les parents Application

facile du monitorage Bonne

acceptation du masque facial Dttendu lors

de la ponction

3 6

4

I1 9 15

13 6* 16

13 9 15

13 6 13

Tableau IV. Tentatives de ponction veineuse. Resultats exprimes en nombre d’enfants.

Grope I Groupe II Groupe III

Emla@ f N20 Placebo + N20 Emla@ + 02 (n = 25) (n = 25) (n = 2.51 Conditions

excellentes Conditions

bonnes Conditions

mauvaises

14 13 15

7 9 8

4 3 2

2’ ,

Pbicebo EMLA EMLA Nombre dc

NiO & N:.O pIltidS

Fig 1. Scores de CHEOPS dans les trois groupes de patients, P < 0,Ol groupe I vs. groupe II et groupe I vs, groupe III ; resultats exprimes en nombre d’enfants.

(tableau V). Les effets indesirables Ctaient surtout i

type d’excitation chez ceux ayant re9u du N20 ou de plleur et d’erythbme ^au niveau du site d’application de la creme Emla@ (tableau VI).

DISCUSSION

Pas de difference significative.

EmlP + N20 [7 (4- 1 l)] compare au groupe placebo + N20 [ 10 (6-13) P < 0,011 et au groupe Emlae + 02 [9 (6-12) P < 0,011 (fig 1).

En revanche, il n’existait pas de difference significative entre les groupes Emla@ + 02 et le groupe Placebo + N20. 11 n’existait pas de modification notable dans les parambtres hemodynamiques entre les trois groupes

D’aprbs ce travail, l’association creme Emla@-N20 semble plus efticace que I’utilisation de la c&me seule ou le N20 seul pour controler les stimuli douloureux lies a la ponction veineuse. Toutefois, un groupe con- trole d’enfants ne recevant que de l’oxygene et un pla- cebo aurait permis de faire la part des chases en ce qui concerne I’anxiCtC et la douleur proprement dite. L’ab- sence de premeditation etait deliberee, afin d’evaluer au mieux les effets anxiolytiques du N;:O. On peut se

Tableau V. Parambtres hemodynamiques.

Avant ponction Apr& 3 minutes d’inhalation

Aprks poncriotl

EmIan+ N20 116+25 117k20 121 f 23

N20 + Placebo 129 f 23 127f23 129224

Emla@+ 02 113f 12 120+ II 125+25

PAS Emla@ + N20 113f 15 114~k 18 1095 16

(mmW NzO + Placebo 119+ 17 109k 16 109k 18

Emla@ + 02 114k 12 110*22 115* 14

PAD Emla@+ N20 65* 13 66k 13 66k 13

(mm&3 NzO + Placebo 64zk9 65f I1 64f 11

Emla@ + 02 62+ 11 63 f 9 65 +_ 8

FC : friquence cardiaque ; PAS : pression adrielle systolique ; PAD : pression arterielle diastolique ; Pas de difference significative.

Emla@-NzO et abord veineux 491

Tableau VI. Effets indesirables.

Gmupe I Groupe II Grou

Emla@ + N20 Placebo + N20 Emla P e III + 02 (n = 25) (n = 25) (n = 25)

Paeur 2 0 1

&yth&me I 0 I

Excitation 2 3 0

RCsultats exprimt% en nombre d’enfants. Differences non significa- tives.

demander si un enfant bien prkm&diqub peut taker la douleur li6e B la ponction sans rbagir.

Outre I’anesthkie g&kale, diffkentes techniques sont utilisCes pour I’abord veineux chez l’enfant, telles que l’infiltration de lidocai’ne, l’application de gel de lidocai’ne, l’inhalation de protoxyde d’azote et surtout l’application de la crkme Emla@ [l-4,6,7]. L’efficacitk de celle-ci est certaine et dCmontrte dans de nombreux travaux [l-3]. Utilisant l’khelle visuelle analogique et une Cchelle verbale, un travail portant sur 111 patients Gg6s de 1 B 5 ans a montrt la supCrioritC de la c&me Emla@ [8]. D’autres, dans une Ctude concernant des enfants en bas sge, entre 3 et 36 mois, utilisant l’tchelle visuelle analogique, ainsi qu’une Cchelle comporte- mentale ont montrk la sup&ioritC de la crbme Emla@ par rapport B un placebo [9]. Dans ce travail, l’kvaluation a CtC merke par diffkrents type d’investigateurs tels que les parents, les infirm&es et les mCdecins. En effet, plusieurs facteurs interviennent dans l’kvaluation de la douleur B cet ige, dont le type d’khelle utiliske, ainsi que l’environnement lie au bloc opkratoire et & l’inves- tigateur. Un des problbmes de cette Cvaluation est celui de leur spCcificitC par rapport ?I la douleur. En effet, anxiW et agitation sont souvent au premier plan lors- qu’est rCalisC un geste douloureux. L’Cchelle utilisCe dans ce travail etait celle de CHEOPS, qui prend en

compte ces diffkrents paramktres [5]. Malgrt sa com- plexitk, elle comporte plusieurs items permettant de te- nir compte de la partie suggestive de la douleur. En outre elle est la mieux adaptke g cette tranche d’8ge et pour des douleurs de courte duke.

Le protoxyde d’azote, connu pour ses propri6tCs analgesiques, permet de supprimer la composante an- xiogkne like B la vue de l’aiguille et A l’environnement stressant du bloc opCratoire [4]. La concentration utili- sCe dans ce travail etait celle qui, pour une bonne anal- gtsie et une bonne relaxation, comporte le moins d’effets indtsirables. A la concentration de 70 vol %, 30 % des enfants ont un Ctat d’excitation non souhaitd pour la prise d’un abord veineux [4]. De plus, le N20 a un dClai

d’action court, contrairement h la c&me Emla@ [lo].

Toutefois, g la concentration de 50 vol %, son effic:acitk est moindre par rapport ?I la crkme Emla@, mgme si la supkrioritb de celle-ci n’est pas significative statistique- ment. En revanche, une comparaison du N20 A la concentration de 70 vol % B la crkme Emla@, chez 50 enfants BgCs de 6 ?I 12 ans, a montre la supCrioritC du

N20 [ll].

En conclusion, I’association c&me EmlP-N20 ?J la concentration de 50 % permet de rkaliser un abord vei- neux sans douleur, en contrblant les diffkents aspects de la composante douloureuse. NCanmoins, des Ctudes comportant des collectifs d’enfants plus importants sont nkessaires pour valider ces premiers rksultats.

RfiFkRENCES

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