Chapitre 7
La thérapie dynamique brève
Yann Auxéméry
Service Médical de Psychologie Clinique Appliquée à l’Aéronautique, Centre Principal d’Expertise Médicale du Personnel Navigant, Hôpital d’Instruction des Armées Percy, Clamart
Points essentiels
La clinique psychodynamique du trauma offre de penser spécifiquement le traumatisme psychique comme une blessure du langage permettant de comprendre le mécanisme traumatique au cas par cas : la richesse des différentes formes cliniques des troubles psychiques post-traumatiques se dévoile alors (troubles thymiques et anxieux, troubles somatoformes, psychoses, mésusages de substances psychoactives, atteintes
psychosomatiques…).
Certains outils psychodynamiques classiques ont été adaptés aux enjeux de la clinique post- traumatique afin de développer, au plus près de chaque situation clinique singulière, une thérapie interventionniste et conversationnelle acceptant notamment le témoignage de l’inconscient, l’élaboration des défenses fantasmatiques, l’analyse des résistantes et de la relation transférentielle.
Au cours du XXème siècle, une conception francophone du trauma s’est ainsi démarquée d’une approche simplement référencée au stress, ce qui a permis de précisément conceptualiser les soins de déchoquage (ou « defusing »), d’intervention psychothérapeutique post-immédiate (ou « débriefing francophone »), et, de suivi psychodynamique incluant des débriefings différés.
Les travaux socio-anthropologiques et les neurosciences éclairent aujourd’hui ces pratiques : le développement d’une parole maïeutique éloignant la dissociation et, facilitant une
reconsolidation mnésique non pathologique, semble un élément thérapeutique cardinal vers l’apaisement des symptômes post-traumatiques spécifiques.
Dans le même temps, les soins psychodynamiques offrent une considération globale de la vie psychique où la notion d’attribution d’un sens, sans qu’il ne soit nécessairement le même du côté du patient et du praticien, paraît fondamental à la restauration durable de l’unité
psychique.
1. Introduction
Les premières prises en charge psychothérapiques de Freud, en particulier grâce à l’hypnose, s’avéraient souvent de durée brève (1). Afin de ne pas dériver vers des analyses interminables, ou sans fin (2), Ferenczi et Rank proposèrent entre les deux guerres d’encadrer la durée du traitement grâce à une écoute active focalisée sur une difficulté précise abordée dans l’ici et maintenant (3). Après le deuxième conflit mondial, le développement des thérapies
psychodynamiques brèves d’inspiration psychanalytique s’intensifie (4). Suite aux travaux de Balint et Malan à la Tavistock Clinic de Londres, ou encore de Davanloo au Canada, le monde anglo-saxon valorise leurs possibilités d’évaluation coût / efficacité grâce au développement de manuels de standardisation des pratiques (5-7). L’espace francophone comprendra, pour les plus célèbres, les travaux de Montgrain au Québec, de Gilliéron en suisse (8,9), puis d’Andréoli, de Gothuey et de Coulon avec le développement du concept d’intervention de crise (10,11).
Parallèlement, depuis la fin du XIXème siècle, considérant spécifiquement le domaine de la psychotraumatologie, les praticiens se référençant à leurs temps psychanalytiques ont remarquablement exprimé l'essence du traumatisme psychique, et, comment s’en détacher.
Nous pensons à Freud, Janet, Ferenczi et enfin, Lacan (12-17). L’évolution des concepts a gagné notre époque contemporaine grâce à nombre d'auteurs francophones, pour beaucoup psychiatres militaires belges et français. Citons entre autres Lafont, Barrois, Lebigot, De Clercq, et Briole (18-22). Ces praticiens ont précisé la clinique du traumatisme psychique et ses perspectives psychothérapiques selon l'approche psychodynamique inspirée de la
psychanalyse. Leurs conceptions ont gagné la psychiatrie civile, particulièrement depuis la structuration du réseau français des cellules d’urgence médico-psychologique sous présidence du médecin général Crocq (23).
Ainsi, au cours du XXème siècle, une conception francophone du trauma s’est démarquée d’une approche simplement référencée au stress ce qui a permis de précisément
conceptualiser les soins de déchoquage (ou « defusing »), d’intervention psychothérapeutique post-immédiate (ou « débriefing francophone »), et de suivi psychodynamique. Toutefois, et cela étonne, nous n’avons pas retrouvé, pour l’espace francophone, de formalisation précise des soins psychothérapiques brefs d’inspiration psychanalytique spécialement référencée à la prise en charge des souffrances post-traumatiques. En effet, les pratiques effectives se
transmettent ici essentiellement oralement d’une génération de praticiens à l’autre, et, l’analyse singulière de cas cliniques concrets éclipse volontiers les généralisations. En nous appuyant sur les travaux d’auteurs francophones alliés à notre expérience clinique, nous tenterons de synthétiser en quoi une thérapie psychodynamique peut intégrer, en un système cohérent, la compréhension des dimensions fondamentales de la psychopathologie spécifique du traumatisme psychique, l’adaptation de conceptions psychanalytiques générales accordées à notre époque contemporaine dans le champ de la psychotraumatologie, et, l’application pratique de ces modèles afin de traiter les différentes formes cliniques des troubles psychiques post-traumatiques.
Nous espérons présenter un discours qui parle au lecteur non initié, autant neurologue que psychiatre, ouvert aux recherches neurobiologiques et socio-anthropologiques (24). Nous n'aurons toutefois pas plus d'ambition que d'esquisser quelques lignes d'une lecture personnelle, telle toute psychothérapie dynamique témoigne de l'expérience singulière.
2. Clinique psychodynamique du trauma : penser spécifiquement la complexité du traumatisme psychique et ses différentes formes cliniques
2.1. L'événement traumatique témoigne d'une blessure du langage
Le diagnostic d’« événement traumatique » reste clinique, sans préjuger d’une supposée
« objectivité » de circonstances factuelles confrontant à la mort ou à une scène horrifiante.
Tout événement violemment perçu peut perturber l’équilibre psychique mais, signant
cliniquement qu'un traumatisme psychique a eu lieu, l’effroi, encore appelé dissociation per- et péri-traumatique, rend compte de l’altération et/ou de la disjonction de fonctions de conscience normalement intégrées. Comment dire ? Le sujet n'y arrive point. L'éprouvé traumatique témoigne de cet instant de rupture du langage. Point de mot pour exprimer, pour comprendre, l’horreur traversée. Cette anomie constitue en elle-même la blessure psychique, déshumanisante, ponctuelle négation de l’être de langage social qu’est l’homme. Son discours s'éclipse au profit de sensorialités, comme si un retour ontogénétique s'opérait. Le diagnostic d'un tel désert de langage est le socle commun des théories psychanalytiques du trauma, comme synthétisé par le professeur Crocq : « Quelle que soit la conception pathogénique du trauma – par défaut d'association lors d'une expérience de surprise, de frayeur et d'effraction pour Freud, par traversée sauvage du fantasme et 'trou dans le signifiant' lors de la
confrontation avec le réel et l' 'irreprésentable' de la mort pour Briole et al, par aperception brutale et fugace de la mort et du chaos pour Barrois, ou par expérience phénoménologique de l'horreur, hors de l'espace, du temps et du sens pour nous-mêmes – le trauma se situe comme quelque chose qui n'a pas pu être dit ni pensé » (23).
Le traumatisme psychique constitue une rupture dans la vie d’un sujet, manifestant, sous forme de l’interminable « retour du même » par les cauchemars et les reviviscences répétant la scène mortifère, le vécu impossible de revenir à un « avant ». Comme le mentionnait Freud, par nécessité d’autoconservation narcissique et même s’il croit en connaître l’illusion,
l’homme existerait au présent de l’immortalité en refusant de penser qu’il va mourir un jour, ce qui lui permet de vivre (12). Si l’éveil conscient peut s’imaginer comme un cadavre, l’absence structurelle de représentation de soi comme mortel au sein de l’inconscient
demeurerait. Une confrontation réelle à la mort ne trouverait donc, là, aucune représentation pour se relier et modifier ses contours. A la place, se répèterait quelque chose de
traumatophilique. Au-delà du Principe du Plaisir, la rencontre traumatique apparaîtrait telle la réalisation d’un désir inconscient s’ancrant au plus intime de l’être originaire, fût-il issu d'une structuration psychologique stable, en touchant à la pulsion de mort.
2.2. Le mécanisme traumatique est entendu au cas par cas
Par son modèle économique de la vésicule vivante, Freud imaginait le mécanisme traumatique tel une brèche percée à travers l’écran protecteur des fantasmes. Rompant ce voile « pare excitation », l’enveloppe psychique protectrice des agitations internes et externes se déchire : via cette plaie, l’expérience traumatique s’incruste au contact des expériences précoces pré- langagières, lieu du refoulé originaire (13,25). Loin d’être uniquement externe, en
franchissant l’enveloppe psychique de manière centripète, l’éprouvé traumatique surgit également de l’intime (26). Un évènement « extérieur » n’est pas simplement traumatique en tant que tel : il s’inscrit au sein d’une origine résonante de l’ordre psychique acquis des différents stades du développement psychique.
Tout en possédant potentiellement un mécanisme psychopathologique similaire chez tout homme, une expérience traumatique intéresse le singulier en tant qu'interrogation de la subjectivité d’un sujet. Un même fait horrifiant historiquement et géographiquement
documenté peut rester un « non évènement traumatique » à une majorité de ses protagonistes
alors qu’il est susceptible d’induire un trauma chez quelques autres. Même pour chacun de ces sujets psychotraumatisés, l’évènement traumatique n’est pas identique comme en témoigne la diversité des reviviscences. Le trauma s’établit subjectivement en fonction de la singularité psychique, originalité issue de fondations signifiantes uniques. La brutalité d’un événement
« exceptionnel » et ses conséquences sur la structure subjective doivent être comprises au cas par cas.
2.3. La richesse des formes cliniques post-traumatiques se dévoile
Comme notait les professeurs Briole et al. dans un précédent rapport du CPNLF : « Le syndrome de répétition traumatique n'est pas une entité nosologique. Il n'existe pas de syndrome de répétition traumatique indépendant » (20). Si le « trouble de stress post- traumatique » (TSPT) reste la description nosographique la plus connue, les troubles psychiques post-traumatiques sont en fait beaucoup plus riches par leurs expressions
cliniques. Pour le psychodynamicien, il ne s’agit pas d’établir un diagnostic figé et réducteur à une nosographie, mais de construire une compréhension globale du fonctionnement
psychique, sans exhaustivité absolue. Sous l’impulsion du médecin général Barrois, le décret du 10 Janvier 1992 déterminant les règles et barèmes idoines à l'évaluation clinique des personnes victimes de guerre et d’attentat, offre une approche des troubles psychiques post- traumatiques non figée aux modèles historiques : « la névrose traumatique de guerre (ou en relation avec des catastrophes naturelles ou tout autre événement exceptionnel à caractère individuel ou collectif) doit être considérée comme une blessure et ne peut être assimilée, d’un point de vue structural, aux états névrotiques au sens classique attribué à ce terme en psychopathologie, qui constituent des maladies » (27,28). Les symptômes et syndromes post- traumatiques dévoilent une grande richesse clinique. S’ils sont parfois à tort dénommés
« aspécifiques » du fait de leur présence dans d’autres troubles psychiques, tout comme l’hypervigilance, les évitements ou la dissociation chronique, ils gardent un lien clinique essentiel avec le fait générateur et les reviviscences, sans en être simplement des
« comorbidités » ni des « complications » (29,30). Existent à divers degrés des troubles post- traumatiques de l’humeur, des deuils pathologiques, des troubles anxieux, des troubles psychotiques, des troubles somatoformes et psychosomatiques, des altérations des fonctions instinctuelles, des troubles des conduites, des mésusages de substances psychoactives, et des modifications de la personnalité (31). En l’absence de soins, l’évolution peut être invalidante en intriquant symptômes psychiques chroniques, conséquences somatiques délétères, et difficultés sociales.
Ainsi, une conceptualisation psychodynamique spécifique du trauma, doublée d’une
description de ses symptômes complexes, a été systématisée par une généalogie de praticiens possédant une fine connaissance des courants psychanalytiques. Dans le même temps, des concepts psychodynamiques ont été adaptés à la démarche thérapeutique au profit des sujets blessés psychiques, en intégrant particulièrement : la mécanique pulsionnelle, les mécanismes de défense, l'analyse de l'inconscient et des fantasmes, la compréhension des conflits
psychiques, l'étude des liens d'attachement et transmissions intergénérationnelles...
3. Outils psychodynamiques adaptés aux enjeux de la clinique post-traumatique
3.1. Adaptation du cadre psychanalytique classique vers une thérapie interventionniste et conversationnelle
Le cadre des soins se différencie, au moins pour les premiers entretiens, de la « cure-type » telle qu’envisagée par Freud. La thérapie est ici proposée en face à face afin de ne pas re-
confronter durablement le patient à l’isolement ou au silence. Le thérapeute ne reste ni impassible, ni muré dans un mutisme prolongé ; au contraire, il contient les éventuels éclats émotionnels et accompagne le retour d’une parole apaisante. En général, le psychothérapeute intercède d’autant que les symptômes traumatiques persistent : plus ceux-ci se dissipent, plus le discours du patient prend le pas sur celui du praticien.
Circonspectes, les interprétations thérapeutiques restent prudentes, précautionneuses, afin de ne pas invalider l’expérience subjective du patient ce qui renforcerait les souffrances post- traumatiques d’abandon. Enrichissant le réseau des représentations, le praticien s’essaie à clarifier les propos du sujet, relie ses signifiants déconnectés. Lorsque le patient ne les conçoit spontanément, le psychothérapeute propose des liens entre les expériences dévoilées, il rend l’accès possible aux dimensions inconscientes, pointant certaines apparences du discours élaboré, des silences. La conversation se développe d’une formulation psychodynamique à l’autre, hypothèses assujetties aux mises à jour du patient, lesquelles construisent l'avancée en thérapie. Grâce au développement mutuel d'un discours, se majorent les capacités
d’élaborations et de mentalisations singulières. Le thérapeute veille ainsi à ne pas adopter d’attitude omnisciente déniant la souffrance subjective, ni à suggérer un savoir perturbant le discours du sujet autonome.
3.2. Témoignage de l'inconscient et élaboration de défenses fantasmatiques
Les conflits inconscients, plus ou moins immémoriaux, peuvent resurgir subséquemment à un trauma et, entrer en résonnance avec ses conséquences cliniques. La reconnaissance d’une composante inconsciente reste prégnante pour l’approche psychodynamique, quand bien même les conceptualisations freudiennes s’enrichiraient aujourd'hui de dimensions
neurobiologiques inconscientes multiples, sensorielles et mnésiques. Malgré ces découvertes neuroscientifiques, l’analyse clinique des cauchemars traumatiques et leurs transfigurations par condensation, déplacement et symbolisation commune ou idiosyncrasique, se révèle primordiale au traitement. La perturbation de l’activité onirique demeure un symptôme pathognomonique des troubles post-traumatiques mais, s’en détachant, les rêves et fantasmes offrent une intégration lucide des luttes initialement non verbalisées à la conscience vigile.
Première conjecture de la psychanalyse, le rêve comme assouvissement du bonheur est ici battu en brèche par le trauma. Cette notion historique d'attachement à la pulsion de mort est différemment adaptable au traumatisme psychique résultant, à notre avis, d’une confrontation à l’absence de fantasme(s) le(s)quel(s) protégerai(en)t de l’effraction psychique. D'autres fois, l’on peut supposer le trauma surgissant d’un phantasme éprouvé, en dépit de la volonté du sujet. Dans les deux hypothèses, la recréation d'une défense fantasmatique peut s'ériger en rempart de la béance.
3.3. Analyse des résistances et de la relation transférentielle
Eclairant le fonctionnement psychique du patient, la compréhension des résistances est utile au traitement. Mais il peut s’avérer difficile de distinguer conceptuellement résistance, et, mécanisme ou réaction défensive : si la dissociation est considérée comme une défense psychique, la thérapie menace cet équilibre, même précaire. Le sujet psychotraumatisé a tendance à éviter interaction d’autrui avec ses symptômes, contrant toute possibilité qui permettrait d’en sortir. Il est fréquent de constater que le consultant reste attaché à ses
reviviscences et ne peut s’en défaire. Sans présager d’autres résistances issues de l’histoire du sujet, l’indicibilité se manifeste comme impossibilité d’association verbale libre concernant l'expérience traumatique et ses conséquences. Le silence de la résistance freudienne, pendant lequel l’analysant réfléchit en lui-même tout en s'empêchant de verbaliser à l’autre, se différencie du manque signifiant profond du sujet blessé psychique. Si certains auteurs affirment qu’aborder frontalement les « résistances » risque de les renforcer, selon la
perspective du trauma, l’éprouvé mérite le plus souvent d’être traité spécifiquement, via le langage, entre le patient et le praticien.
L’analyse des liens transférentiels via le discours permet à la relation de soin d’être
diagnostique et thérapeutique en elle-même. Les interactions transférentielles se mobilisent particulièrement lors de l'élaboration de la scène traumatique où les images parentales sont souvent appelées par les protagonistes présents. L'étude du transfert reste ensuite toujours utile lorsque les reviviscences ont disparu. Si nous préférons l'expression de « transfert réciproque », parfois massif envers les patients psychotraumatisés, le thérapeute veille au
« contre-transfert » bloquant l’avancée des soins.
4. Une pratique de restauration de la parole intégrée à un parcours de soins dynamique : déchoquage (defusing), intervention psychothérapeutique post-immédiate (débriefing francophone), suivi ultérieur
4.1. Quand débuter les soins ? Pour quels objectifs ? Pendant quelle durée ?
Après confrontation traumatique, une période de latence pauci symptomatique, de quelques jours à quelques années, précède souvent l’apparition de symptômes intenses mais, par nature, indicibles. L’inscription du patient vers les soins peut être très retardée, au stade des
répercussions psychiatriques, somatiques et sociales. Afin d'améliorer le pronostic, la société se propose d'aller au-devant des personnes psychotraumatisées pour prendre en charge, au plus tôt, les conséquences des blessures psychiques. Modélisée par la psychiatrie militaire de l’avant, la création du réseau des cellules d’urgence médico-psychologique en France, après les attentats de Paris en 1995, contribue à développer les thérapies psychodynamiques. Si certains procédés techniques utiles au déchoquage et au débriefing apparaissent communs, il ne s’agit pas encore d’une psychothérapie organisée suite à une demande de soins. Mais, de cet accueil précoce et de cette restauration rapide d’un lien de langage dépendra la possibilité d’engager un suivi médico-psychologique si nécessaire (32,33).
Les psychothérapies psychodynamiques œuvrent aux mêmes principes et concourent vers un objectif commun : l’élaboration du traumatisme (34-36). François Lebigot référence les psychothérapies brèves focalisées, les psychothérapies à courts, moyens et longs termes, les psychothérapies hospitalières intensives et les psychothérapies de soutien (37). Le bénéfice thérapeutique peut être rapide si les séances sont rapprochées. Mais la durée de la prise en charge reste déterminée par la symptomatologie. S'éloignant de la cure-type parfois considérée « interminable », le terme « bref » est alléchant, renvoyant à l'impression de « miracle » qu’il nous faut entendre avec circonspection malgré la pression sociétale du « tout de suite » et de la « rationalisation » du coût des soins. Si des apaisements importants peuvent être obtenus rapidement, seul un suivi durable permettra de conforter une rémission pérenne.
4.2. L'urgence immédiate (defusing) et post-immédiate (débriefing) : premiers pas de l'approche psychodynamique
Au cours des minutes et heures suivant un drame, le psychiatre et/ou le psychologue peuvent être intégrés au cœur du dispositif médico-chirurgical d’urgence afin d’effectuer l’accueil et l’évaluation des personnes directement exposées, puis, de procurer des soins médico-
psychologiques immédiats s’ils sont indiqués (38,39). Pour les patients non frappés d’un état de stress dépassé, un « déchoquage », encore appelé defusing, peut être proposé. L’enjeu est de créer une rencontre permettant l’expression de la souffrance, l’extériorisation de
l’expérience vécue. Si certains auteurs l’on considéré comme une version épurée du débriefing, le defusing vise davantage une verbalisation du « vécu immédiat » que de l’« événement dans sa globalité » sur le modèle du débriefing complet (40-43).
Dans la littérature spécialisée comme dans la presse de vulgarisation, ce terme de
« débriefing », emprunté au vocabulaire de l'aéronautique militaire, rend compte de pratiques éloignées. Au début des années 1980, Mitchell a protocolisé la procédure du Critical Incident Stress Debriefing : entre une introduction informative et une conclusion résolutive, la ré- évocation de l'événement reste cloisonnée en phases successives (faits, cognitions, réactions, symptômes éventuels). Cette méthode de débriefing reste largement utilisée dans le monde anglo-saxon (44,45). Pratique différente et nommée « intervention psychothérapeutique post- immédiate », la formalisation précise du « débriefing francophone », collectif ou individuel, a été documentée parallèlement à celle du defusing au milieu des années 1990 (46). Dans les suites d’une confrontation directe à un événement potentiellement psychotraumatique, cette intervention vise à prendre en charge les symptômes post-traumatiques et, à diminuer leur risque de persistance ou de (re)déclenchement ultérieur. La verbalisation de l’expérience vécue est la clef de voûte de l’approche francophone du débriefing. Cette pratique consiste à reprendre, pas à pas, la narration subjective de l’événement. Le praticien invite et soutient l’expression du patient, non pas en la laissant s’enfermer dans un récit factuel confinant à la répétition, mais en guidant une parole productrice de liens entre les perceptions sensorielles, les émotions, les affects, les comportements et les cognitions éprouvés juste avant le trauma, lors de celui-ci, et, dans ses suites. Cette extériorisation n’est donc pas la seule réitération des faits ou la simple description littérale des ressentis et perceptions traumatiques, ce qui
conférerait aux reviviscences. Au contraire, le sujet se ressaisit de l’événement afin d’élaborer son expérience en transformant les impressions en parole et en comblant, grâce à ses mots, les vides laissés par la dissociation entre les perceptions sensorielles, les émotions, les affects, les comportements et les cognitions.
4.3. Au-delà des débriefings différés : temps forts du suivi psychodynamique
Qu’un defusing et/ou qu’un débriefing ai(en)t été ou non réalisé(s), un temps thérapeutique qualifiable de « débriefing différé » nous paraît devoir être organisé au cours des premières semaines suivant une confrontation psychotraumatique. Parfois, ce débriefing « différé » n’est réalisé que plusieurs années après un trauma, à l’initiation des soins reportés par la phase de latence et l’indicibilité traumatique. Des temps de débriefings sont ensuite utilement mobilisés au cours du suivi, lorsque les symptômes post-traumatiques cardinaux persistent. Des
éprouvés occultés lors d’un premier passage nécessitent souvent d’être révisés afin d’éclaircir leurs zones d’ombre, de reprendre une reviviscence dévoilée à la levée de l’amnésie
dissociative. Reconnaissant la souffrance sans victimiser, le thérapeute trouve la juste mesure pour mobiliser le sujet en s’éloignant de la violence indicible. Loin d’opposer une
dédramatisation, le praticien reste ouvert au témoignage de la subjectivité, sans choir à la fascination. Manifestation de la réappropriation d'une position active de sujet qui s’émancipe de l’objectalisation induite par le trauma, la culpabilité initialement exprimée par le patient ne saurait être discréditée. Enfin, souvent vécues sur un mode intrusif re-confrontant à
l’incompréhensible, les interprétations hâtives sont superfétatoires. Si le thérapeute favorise et consolide une ré-initiation de la dicibilité, c'est au sujet blessé psychique d’élaborer ses
propres constructions. En « donnant » sa parole, en « prêtant » son langage, le praticien écoute la personne blessée et la guide à trouver les mots qu'elle n’est pas en capacité de prononcer spontanément. Ainsi, l’attitude et les signifiants du thérapeute disent le chemin à parcourir, arrachant progressivement au sentiment d’isolement et d’incommunicabilité. L’unité
psychique - un temps disloquée lors de la dissociation traumatique- se rassemble par les liens de la parole.
L’apaisement du syndrome de répétition reste l’objectif principal du traitement spécifique des troubles psychiques post-traumatiques, mais, la prise en charge d'autres souffrances ne saurait
être négligée. Assouplissement de dimensions saillantes du fonctionnement de la personnalité, apaisement de relations interhumaines conflictuelles, de questionnements existentiels : le patient souhaite souvent travailler à des difficultés distanciées, au moins en apparence, de l’éprouvé traumatique. Des phénomènes considérés comme des « facteurs de risque » ou au contraire comme des « conséquences indirectes » du trauma, seront appréhendés.
Ressurgissant par les suites de l'effraction psychique, une problématique non résolue, tel un conflit affectif, peut favoriser l'expression de symptômes post-traumatiques. L'expérience traumatique s'envisage ainsi comme éminemment singulière, invitant parfois le sujet à
découvrir un « autre » pan de son histoire. Plus la personne blessée se réapproprie son trauma - naguère « corps étranger » échoué dans son esprit - plus ses associations émancipent des symptômes. Les élaborations successives offrent à construire des « représentations » de l’événement, différentes d’une « re-présentation » par les reviviscences. Au lieu du trauma, l’attention du patient se détourne vers ce qu’il découvre de lui-même, les projets qu’il aimerait investir… Entre rétrospectives et perspectives, cette intégration du vécu traumatique à la trajectoire biographique assure une renaissance du sentiment d’identité et de continuité de la vie. Créant un nouvel équilibre, la parole permet une cicatrisation durable à l’épreuve du temps, et notamment à d’autres chocs.
Ainsi, la démarche thérapeutique psychodynamique inscrit un parcours de soins immédiats, post-immédiats, et de suivi. A ce stade, la finalité n'est plus simplement la disparition de symptômes, mais vise à assurer un sentiment de sécurité, à développer les capacités d'adaptation et mécanismes de défense, à renforcer les habiletés sociales, entre autres…
5. Eclairage conceptuel contemporain concernant les psychothérapies psychodynamiques selon la perspective du trauma
La chronologie du parcours de soin s’établit parallèlement à la restauration ontogénétique des fonctions psychiques (47,48). Sortir du choc, puis lutter contre la dissociation, et enfin, permettre une élaboration globale de l'expérience traumatique. Ces trois temps de
récupération se mettent en place séquentiellement jusqu'à amendement des symptômes. Nous paraissant spécifiques du traitement psychodynamique des troubles psychiques post-
traumatiques, certaines fonctions du langage semblent fondamentales vers cette progression : extraction de l’indicible et reliage des activités neuropsychiques distendues par la
dissociation, facilitation de la reconsolidation mnésique, et, attribution d’un sens à cette expérience.
5.1. Développement d'une parole maïeutique à partir du trauma
Début de liaison par le langage, la verbalisation des émotions et des affects permet au sujet de s’extraire de l’isolement et de l’incommunicabilité. Dire et partager sa souffrance offre de distancier la violence du trauma. Contenant et étayant, le thérapeute devient le porte-parole du patient qui recouvre progressivement l’intégrité de son langage. Accordant le rétablissement des liens entre émotions, affects, comportements et cognitions, le langage parlé atténue puis fait disparaitre la dissociation traumatique. Guidée par le praticien, cette parole thérapeutique est parfois qualifiée de « maïeutique », du nom de la science de l’accouchement (23). Elle construit synchroniquement à son essence la pensée, et une prise de conscience de celle-ci, plutôt qu’elle n’en rendrait compte secondairement. En d’autres termes, la pensée ne s’élabore ici pas antérieurement à son élocution, au contraire, la parole inaugurale crée la pensée au fur et à mesure qu’elle s’énonce. Une seule séance de réinduction langagière peut-être suffisante pour que le sujet s'en saisisse et avance ensuite seul. En général, quelques entretiens sont
nécessaires pour permettre ce « réapprentissage » visant à remailler de signifiants la zone sémantique blessée.
Cette place de l’écoute et de la production du discours, centrale en psychanalyse au titre de l’association libre, peut expliciter pourquoi l’approche psychodynamique est devenue
prégnante afin de proposer des soins aux sujets blessés psychiques. Les techniques d’imagerie cérébrale modernes pourraient apporter des éléments supports, voire valider d’un point de vue neuroscientifique les conceptualisations psychodynamiques. En référence au paradigme structure-fonction, la physiopathologie de l’événement traumatique et des reviviscences oppose une balance entre hyperactivation amygdalienne d'un côté (détection des émotions / conditionnement aversif), et de l’autre, hypoactivité de l’hippocampe (contextualisation des informations sensorielles), du cortex cingulaire antérieur et préfrontal médial ainsi que des aires cérébrales consacrées au langage (49-51). Les événements traumatiques seraient principalement encodés au niveau sensoriel aux dépens de la mémoire verbale ce qui expliciterait leur difficulté d’intégration au système mnésique biographique, en particulier sémantique (52).
Pourvoyeuse des symptômes, la dissociation traumatique entraîne ainsi une mémorisation éponyme, fragmentée, mais pouvant se réassocier grâce au langage, avant reconsolidation.
5.2. Le langage facilite une reconsolidation mnésique non pathologique
Physiologiquement, l’« oubli » progressif du vécu épisodique devient la conséquence de son association, par sémantisations successives, au sein du réseau mnésique. En reconstruction permanente, notre mémoire autobiographique résulte de l’équilibre entre deux principes en apparence contradictoires : la correspondance du souvenir qui doit refléter l'expérience de sa réalité d’alors et, la cohérence de ce souvenir avec notre passé, nos croyances, qui nous sommes. Or le trauma résulte de l’effondrement brutal des idéaux et croyances antérieurs, représentations du sujet sur lesquelles s’était construite sa vision du monde et de lui-même.
Un événement de vie nous semble traumatique parce qu’il remet en cause les schémas cognitifs mémorisés où ne saurait s'assimiler un élément aussi radicalement étrange.
Comment réintégrer une cohérence en affiliant l’expérience traumatique et ses conséquences au réseau signifiant et conceptuel préexistant, et qui existera pour l'avenir ?
Une tentative de sémantisation des sensations traumatiques est peut-être à l’œuvre lors de chaque reviviscence ou cauchemar mais, la dissociation paraît corrélée à une sidération de la mémoire de travail. De moins bonnes capacités de mémoire de travail sont un facteur
prédisposant de développer un trouble psychique post-traumatique et, une fois ce trouble constitué, les sujets bénéficiant d’une meilleure mémoire de travail sont plus prompts à estomper leurs perceptions pathologiques (53,54). Témoignant du rôle majeur du langage à re-solliciter vers la reconstruction mnésique contre la dissociation, l’affaiblissement de la mémoire verbale chez les sujets ayant éprouvé un trauma est également un facteur de risque tout comme une conséquence du trouble post-traumatique (55,56). Par leurs modifications réciproques, le langage peut lier les différents éprouvés du vécu traumatique à des
représentations mentales préexistantes que le sujet reconstruit, permettant le passage d’une mémoire sensorielle à une mémoire verbalisée. Une fois ce processus de reconsolidation mnésique enclenché, le sujet n’aura plus de frein pour créer des représentations de plus en plus chargées de sens...
5.3. L’attribution d’un sens du côté du patient et du clinicien apparaît fondamentale De notre point de vue, l’être humain est un « être de sens », or, le trauma caractérise un
« moment d’effondrement du sens ». Afin d’assurer des bénéfices thérapeutiques durables à l’épreuve du temps, un point thérapeutique cardinal nous semble représenté par la renaissance du sens, ou dirions-nous encore, la reconstruction d’un discours de sens. Doit-on ici parler de
prise de conscience, de découverte ou de construction, ou encore de création de sens ? Doit-on parler de sens, du sens ou d’un sens ? Doit-on évoquer le sens, la signification, la
compréhension, l’interprétation ? Peut-on donner du sens à la fois aux conditions de possibilités pré-traumatiques, à l’événement en lui-même, son vécu, ses conséquences ? Grâce à une analyse rétrospective, nous pouvons supposer une compréhension thérapeutique où le sens serait partie intégrante de l’événement traumatique, ses conditions de possibilités et ses interactions. Au cours de la psychothérapie, du sens surgit parfois d’après un événement biographique considéré par le sujet comme déterminant en partie son traumatisme psychique et/ou ses conséquences. Une telle interprétation pourrait être un mécanisme de restauration psychique opérant, visant à intégrer les symptômes post-traumatiques au réseau sémantique. Il s’agirait d’une réinterprétation causale d’un sens compris ou plutôt « attribué » singulièrement par le sujet, après-coup. Le langage maïeutique peut transformer le hasard en destin : le passé est revisité à partir de l’expérience traumatique afin de nouer une synthèse cohérente. Le sujet réélabore son histoire à la lueur du trauma, l’une éclairant l’autre, et réciproquement, vers une reconstruction sémantique. La voie de la guérison pourrait-elle être différente ? Pour créer face au néant, il faut s’appuyer sur quelque chose du passé, des réseaux signifiants.
Sur le même principe que les psychothérapies actives dans le domaine de la
psychotraumatologie, les théories psychologiques établissent un tissu de représentations pouvant assurer un remaillage signifiant autour des brèches traumatiques. Pour le patient, une quête de sens s’avère nécessaire comme réappropriation d’une trajectoire existentielle
singulière permettant de se repositionner activement dans le cours de sa vie en s’éloignant d’une passivité face aux répétitions. De même, le clinicien-chercheur est invité à ne pas subir une passivité théorique convenue pour au contraire, créer du sens, au-delà des reviviscences.
Etiqueter le trouble avec un signifiant, c’est le rendre dicible en relayant les constructions sociétales. A la rigueur, attribuer un sens théorique, même invalide, peut être suffisant pour soutenir la pratique. Si nous voulions poussez la réflexion à son paroxysme, nous pourrions avancer qu’il suffirait de donner « n’importe quel sens », d’en choisir un quel qu’il soit, du côté du patient ou du praticien, sans qu’il ne soit nécessairement le même.
6. Conclusion
Modèle le plus ancien dans le domaine de la psychotraumatologie, l’approche
psychodynamique offre de penser la complexité tant de la structuration psychopathologique du trauma que des multiples formes cliniques des troubles psychiques post-traumatiques.
Cette compréhension globale et dynamique du psychisme permet d’articuler les soins au plus près de chaque situation singulière. L’analyse et la production de langage est fondamentale à cette pratique. La place de la parole ne se situe pas simplement vers une visée de « réduction quantitative » des symptômes (soit l’ajustement au stress par exemple) ou dans une
perspective « économique » de la souffrance psychique (comme la recherche de l’abréaction, de l’effet cathartique du « faire parler »), mais surtout par la prise en compte de ce qui surgit initialement d’indéchiffrable et d’irreprésentable. Se construit par la thérapie une
réappropriation d’un phénomène vécu comme étrange. Le retissage d’un réseau signifiant en lieu et place de l’indicibilité traumatique effectue ce que nous aimons appeler une « suture par la parole » de la blessure psychique, permettant au sujet de retrouver le fil de sa trajectoire singulière. L’approche psychodynamique du trauma nous semble ainsi incarner un modèle heuristique auquel d’autres thérapies pourraient se référer : s’il convient de focaliser
spécifiquement le traitement afin d’apaiser les symptômes post-traumatiques, les soins offrent dans le même temps une considération globale de la vie psychique.
Conflits d'intérêt : L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts. Les positions exprimées dans cet article ne sont que les points de vue de l’auteur et ne doivent pas être considérées comme le point de vue officiel du Service de Santé des Armées Français.
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