COURS BLOC DE GYNECOLOGIE PSYCHOSOMATIQUE GYNECOLOGIE ET MEDECINE SEXUELLE

(1)

Département de Gynécologie et d’Obstétrique

COURS BLOC POUR CANDIDATS AU TITRE FMH EN GYNECOLOGIE ET OBSTETRIQUE

Samedi 13 avril 2013

Auditoire de la Maternité—30 bd. de la Cluse—1205 Genève

COURS BLOC

DE GYNECOLOGIE PSYCHOSOMATIQUE GYNECOLOGIE ET MEDECINE SEXUELLE

Programme :

Atelier 1—14h55-16h15 ou Atelier 2 : 14h55– 16h15 Dysparéunie et vaginisme Evaluation sexologique

Dr. T. Jauch Klein et Mme M. Boussina Dr. F. Bianchi-Demicheli et Dre M. Epiney Le choix pour l’atelier 1 ou 2 se fait lors de l’inscription

16h15-16h30 Discussion/Bilan

16h30 Fin

Crédits SSGO : 5 points

09h30-10h00 Accueil (paiement sur place ) Secrétariat

10h00-10h15 Introduction Dr F. Bianchi-Demicheli, Médecin adjoint Dre M. Epiney, Médecin adjointe Département de gynécologie et d’obstétrique 10h15-10h55 Concepts de base et principes de la

médecine sexuelle. Dr F. Bianchi-Demicheli, Médecin adjoint Département de gynécologie et d’obstétrique 10h55-11h35 Sexualité et cancers gynécologiques Dre T. Jauch Klein, cheffe de clinique Département de gynécologie et d’obstétrique

11h35-11h50 Pause

11h50–12h30 Utilisation de la physiothérapie péri-

néale en sexologie clinique Mme M. Boussina, Physiothérapeute FSP 12h30-13h00 Troubles endocriniens et fonction

sexuelle Dr P. Meyer, Médecin associé

Spécialiste endocrinologie-diabétologie Unité d’endocrinologie, HUG

13h00-14h15 Repas

14h15-14h55 Petit traité imagé de gynécologie

irrévérencieuse Dre E. Laplane,

Gynécologue–obstétricien—Marseille Dr M. Serfaty, Gynécologue–obstétricien—Aix en Provence

Organisation : Dr F. Bianchi-Demicheli, Dre M. Epiney, Dre T. Jauch Klein Département de gynécologie et d’obstétrique—HUG—Genève

Pour information et inscription: 022 /382 42 03 E-mail: Chantal.Gazzola-Manfrini@hcuge.ch

http://gyneco-obstetrique.hug-ge.ch/_library/congres_conferences.html

(2)

Gynécologie et médecine Gynécologie et médecine

sexuelle sexuelle

Cours bloc de gynécologie psychosomatique HUG, 13.4.2013

Dr F. Bianchi-Demicheli Dr M. Epiney

Dr T Jauch Klein Dr T. Jauch Klein

(3)

Le gynécologue

• Spécialiste de l’appareil génital

▫ Les modifications physiques et corporelles p

▫ Le cycle hormonal

▫ Les pathologies somatiques p g q

▫ …

(4)

Le gynécologue Le gynécologue

« Après l’interrogatoire

• Sexuel

• Sexualité

« Après l interrogatoire,

l’examen, après les mots, les regards et les gestes. C’est son

i ti ité ll éd ti t

• Sexualité

• Intimité

intimité, celle que éducation et société lui ont appris à cacher et à préserver que nous allons demander à notre patiente de dévoiler. Aussi devons-nous ne jamais oublier que rien n’est banal pour la patiente étendue demie-nue et jambes écartées sur la table »

écartées sur la table

Lachowsky, 2000

Vie affective sexuelle et relationnelle

Vie affective, sexuelle et relationnelle

(5)

Que connait le gynéco ?

• Peu d’intérêt pour l’évaluation de la sexualité des

f ?

femmes?

• Pas d’idées ou beaucoup d’idées reçues

• Manque de connaissances de base

• Gêne Gê e

• Gérer la distance affective

• Le/la / les partenaire (s)

(6)

Raisons pour évaluer

• Troubles sexuels fréquents

▫ impacts majeurs

▫ traitements existent

B d diffi lté ll é l

• Beaucoup de difficultés sexuelles résolues par l’information, démystification

i l

▫ anxiolyse

b d é h

• Comorbidités somatiques et psychiatriques

fréquentes, « symptôme sentinelle » utile pour le dé i

dépistage

(7)

Faut-il aborder le sujet ?

• Quand?

▫ Déjà tant de choses à discuter

x Oui mais la sexualité est une préoccupation fondamentale et c’est un cycle de vie donc potentielle crise

Att d l f b d l j t d’ ll ê ?

▫ Attendre que la femme aborde le sujet d’elle-même ?

x Non, elle n’osera généralement pas (mais le faire avec tact et voir si la patiente en parle indirectement)

• Comment?

▫ Ce n’est pas mon rôle: je ne suis pas sexothérapeute p j p p

x On n’est pas dans la pathologie ! C’est de l’information.

▫ Mes représentations de la sexualité p

x Faire un travail « sur soi », s’interroger

(8)

D l di

Des maux pour le dire…

Des mots pour le dire…

• Désir • Différentes étapes de leur

• Plaisir

p vie

▫ Devenir femme

• Absence

▫ Contraception

▫ Infertilité

• Douleur

▫ PMA

▫ Grossesse, post partum Mé

• Dysfonction sexuelle

▫ Ménopause

▫ Cancers

• Identité sexuelle

(9)

Sexualité et cancers Sexualité et cancers

gynécologiques gynécologiques

gy g q

Cours bloc de gynécologie psychosomatique Cours bloc de gynécologie psychosomatique

Gynécologie et médecine sexuelle Gynécologie et médecine sexuelle

13 avril 2013 13 avril 2013 13 avril 2013 13 avril 2013 Tamara

Tamara Jauch Jauch Klein Klein Tamara

Tamara Jauch Jauch Klein Klein Gynécologie

Gynécologie--Obstétrique HUG Obstétrique HUG

(10)

Plan Plan Plan Plan

V

V Introduction Introduction

V

V Sexualité féminine Sexualité féminine

V

V Cancers gynécologiques Cancers gynécologiques

U

U Cancer de la vulve Cancer de la vulve

U

U Cancer du col utérin Cancer du col utérin C d l’ d èt C d l’ d èt

U

U Cancer de l’endomètre Cancer de l’endomètre

U

U Cancer de l’ovaire Cancer de l’ovaire

U

U Cancer du sein Cancer du sein

V

V Conclusions Conclusions

(11)

Introduction Introduction Introduction Introduction

V

V Sexualité et gynécologie: un rapport évident? Sexualité et gynécologie: un rapport évident?

A i ti l di h i / blè

V

V Association maladie chroniques / problèmes Association maladie chroniques / problèmes sexuels,

sexuels, svt svt sous sous--diagnostiqués diagnostiqués

V

V Traiter la maladie en premier plan, sexualité paraît Traiter la maladie en premier plan, sexualité paraît secondaire

secondaire

V

V Thème peu abordé par médecins Thème peu abordé par médecins

V

V Patientes souhaitent en parler Patientes souhaitent en parler

(12)

Sexualité féminine Sexualité féminine Sexualité féminine Sexualité féminine

V

V Débats sur sexualité féminineDébats sur sexualité féminineébats sur sexualité féminineébats sur sexualité féminine V

V Selon littérature: 40 % DS !Selon littérature: 40 % DS !

Shifren

Shifren et al, et al, Obstet Obstet Gynecol Gynecol 2008 yy 2008

V

V Problème de définition ou réelles DS ?Problème de définition ou réelles DS ? V

V Modèle historique Masters & Johnson (1966)Modèle historique Masters & Johnson (1966) V

V Modèle circulaire de Basson (2001)Modèle circulaire de Basson (2001)

(13)

Sexualité féminine selon Sexualité féminine selon

B B

Basson Basson

V

V Le désir: Le désir:

P t êt t é ( ll l ti lié l ) P t êt t é ( ll l ti lié l )

U

Peut être spontané (nouvelle relation, lié cycle…) Peut être spontané (nouvelle relation, lié cycle…)

U

De type réponse De type réponse yp yp p p

U

Lié à besoin intimité Lié à besoin intimité

U

Influencé par multiples facteurs (relations, état Influencé par multiples facteurs (relations, état psychique expériences vécues estime de soi psychique expériences vécues estime de soi psychique, expériences vécues, estime de soi, psychique, expériences vécues, estime de soi, traitements médicaux,…)

traitements médicaux,…)

(14)

Sexualité féminine selon Sexualité féminine selon

B B

Basson Basson

V

V L’excitation sexuelle: L’excitation sexuelle:

U

Faible corrélation entre excitation subjective Faible corrélation entre excitation subjective

U

Faible corrélation entre excitation subjective Faible corrélation entre excitation subjective et réactions physiologiques génitales

et réactions physiologiques génitales

U

Peut précéder l’apparition du désir Peut précéder l’apparition du désir

V

V L’orgasme: L’orgasme:

U

Satisfaction sexuelle est possible même Satisfaction sexuelle est possible même

U

Satisfaction sexuelle est possible, même Satisfaction sexuelle est possible, même sans orgasme

sans orgasme

(15)

Modèle circulaire Modèle circulaire Modèle circulaire Modèle circulaire

Basson, 2001

(16)

Cancers gynécologiques et Cancers gynécologiques et

sexualité sexualité

V

V Impact psychologique (perte organe lié à Impact psychologique (perte organe lié à féminité/fécondité)

féminité/fécondité)

V

V Impact somatique (modification ou Impact somatique (modification ou

destruction zones liées à réponse sexuelle) destruction zones liées à réponse sexuelle)

V

V Impact hormonal (ovariectomie) Impact hormonal (ovariectomie)

(17)

Cancer du sein Cancer du sein Cancer du sein Cancer du sein

V

V Cancer le plus fréquent chez la femme jeune Cancer le plus fréquent chez la femme jeune

V

V 1 femme sur 8 1 femme sur 8

V

V En augmentation chez femme jeune En augmentation chez femme jeune

V

V Traitements chirurgical Traitements chirurgical--chimiothérapeutique chimiothérapeutique-- radiothérapeutique

radiothérapeutique--hormonal hormonal

V

V Amélioration traitements, meilleur taux Amélioration traitements, meilleur taux survie survie

V

V Qualité de vie post Qualité de vie post--traitement primordiale traitement primordiale

(18)

Impact sur la Impact sur la

lité lité sexualité sexualité

V

V Impact physique: Impact physique:

U

Perte Perte sensibilité sensibilité seins seins

U

Perte Perte sensibilité sensibilité seins seins

U

Sécheresse vaginale, dyspareunie Sécheresse vaginale, dyspareunie

U

Fatigue Fatigue

U

Diminution libido orgasme excitation plaisir Diminution libido orgasme excitation plaisir

U

Diminution libido, orgasme, excitation, plaisir Diminution libido, orgasme, excitation, plaisir

U

Risque dysfonction plus important si Risque dysfonction plus important si chimiothérapie, surtout si induction MP chimiothérapie, surtout si induction MP

Gilbert

Gilbert et al, et al, rev rev. . Maturitas Maturitas, 2010 , 2010

(19)

Impact sur la Impact sur la

lité lité sexualité sexualité

V

V Impact psychologique: Impact psychologique:

U

Perte fertilité Perte fertilité

U

Mauvaise image corporelle Mauvaise image corporelle

U

Diminution sentiment féminité Diminution sentiment féminité

U

Diminution sentiment féminité Diminution sentiment féminité

U

Dépression Dépression

U

A iété A iété

U

Anxiété Anxiété V

V Prédicteur important santé sexuelle: qualité Prédicteur important santé sexuelle: qualité p p q q relation avec partenaire

relation avec partenaire

Gilbert et al

Gilbert et al rev rev Maturitas Maturitas 2010 2010 Gilbert et al,

Gilbert et al, rev rev. . Maturitas Maturitas, 2010 , 2010

(20)

Possibilités Possibilités thé ti

thé ti

thérapeutiques thérapeutiques

V

V Sécheresse vaginale Sécheresse vaginale

V

V Sécheresse vaginale Sécheresse vaginale

U

Gel hydratant Gel hydratant

U

Lubrifiant pour RS Lubrifiant pour RS

U

Lubrifiant pour RS Lubrifiant pour RS

U

Eostrogénothérapie Eostrogénothérapie locale (CAVE: CI si locale (CAVE: CI si inhibiteurs de l’

inhibiteurs de l’aromatase aromatase)) inhibiteurs de l

inhibiteurs de l aromatase aromatase)) V

V Amélioration confort Amélioration confort

U

B Bouffées chaleur: phytothérapie, ouffées chaleur: phytothérapie, Efexor Efexor®, ®, Neurontin

Neurontin® ® A

A th l i (IA ) th l i (IA ) t l i t l i t t

U

A Arthralgies (IA +): antalgie, acupuncture, rthralgies (IA +): antalgie, acupuncture, exercice

exercice V

V Soutien, groupes parole, ligue cancer,… Soutien, groupes parole, ligue cancer,…

(21)

Exemple clinique Exemple clinique Exemple clinique Exemple clinique

V

V Patiente 65 ans, traitée il y a 7 ans pour Patiente 65 ans, traitée il y a 7 ans pour cancer du sein.

cancer du sein. C Consult onsult sexologique. sexologique.

V

V D Diminution libido, dyspareunie. RS 4 iminution libido, dyspareunie. RS 4--5 x/an 5 x/an

V

V Jamais eu Jamais eu bcp bcp de plaisir pour RS de plaisir pour RS

V

V Jamais eu Jamais eu bcp bcp de plaisir pour RS, de plaisir pour RS, dysfonction

dysfonction pré pré--existante existante..

V

V Depuis le cancer, « Depuis le cancer, « excuse excuse » pour diminuer » pour diminuer les RS…

les RS…

V

V Distance progressive dans le couple, perte Distance progressive dans le couple, perte intimité émotionnelle… Souffrance…

intimité émotionnelle… Souffrance…

(22)

Cancer de la vulve Cancer de la vulve Cancer de la vulve Cancer de la vulve

V

V 4 % des cancers gynécologiques 4 % des cancers gynécologiques

V

V Age: 40 Age: 40 60 ans / 70 ans 60 ans / 70 ans

V

V Age: 40 Age: 40--60 ans / 70 ans 60 ans / 70 ans

V

V Facteurs de risque: Facteurs de risque:

V

V Facteurs de risque: Facteurs de risque:

U

HPV, VIN, HPV, VIN, immunosupression immunosupression, lichen , lichen scléro scléro--

t hi t b t i lti l

atrophique, tabac, partenaires multiples atrophique, tabac, partenaires multiples

V

V Clinique: lésion vulvaire prurit brûlure Clinique: lésion vulvaire prurit brûlure

V

V Clinique: lésion vulvaire, prurit, brûlure, Clinique: lésion vulvaire, prurit, brûlure, saignements, dyspareunie superficielle saignements, dyspareunie superficielle

GRSSGO, 2010 GRSSGO, 2010

(23)

Traitement Traitement Traitement Traitement

V

V Dépendant du stade Dépendant du stade

V

V Dépendant du stade Dépendant du stade

V

V Excision locale stade précoce Excision locale stade précoce

V

V Excision large ( Excision large (ttt ttt de choix) de choix)

V

V V l V l t t i i i i l l él él i ( i ( tit tit t t d d

V

V Vulvectomie Vulvectomie simple ou élargie (petites et grandes simple ou élargie (petites et grandes lèvres, clitoris)

lèvres, clitoris)

V

V Curage inguinal+/ Curage inguinal+/-- curage fémoral curage fémoral

V

V +/ +/-- radiochimiothérapie radiochimiothérapie

V

V +/ +/ radiochimiothérapie radiochimiothérapie

V

V Chirurgie mutilante, morbidité importante (infections, Chirurgie mutilante, morbidité importante (infections,

déhi hé t TVP i ti )

déhiscence, hématomes, TVP, incontinence,…)

(24)

(25)

Impact chirurgical Impact chirurgical Impact chirurgical Impact chirurgical

Att i t i t t i ll

V

V Atteinte importante image corporelle Atteinte importante image corporelle

V

V Destructions structures fonctionnelles Destructions structures fonctionnelles

V

V Atteinte fonction sexuelle (peu études) Atteinte fonction sexuelle (peu études)

U

Pas de corrélation avec étendue chirurgie après Pas de corrélation avec étendue chirurgie après

U

Pas de corrélation avec étendue chirurgie après Pas de corrélation avec étendue chirurgie après vulvectomie

vulvectomie Green et al, Green et al, Gynecol Gynecol Oncol Oncol. 2000 . 2000

U

Satisfaction liée plus à l’intimité qu’à l’excitation Satisfaction liée plus à l’intimité qu’à l’excitation sexuelle en

sexuelle en soi soi Weijmar Weijmar Schultz Schultz et al, et al, Cancer. 1990 Cancer. 1990

(26)

Impact

Impact chirurgical chirurgical Impact

Impact chirurgical chirurgical

V

V Impact de la clitoridectomie: Impact de la clitoridectomie: p p

U

Peu documenté Peu documenté

U

Etudes chez patientes MSF: Etudes chez patientes MSF:

V

V Orgasme possible rapporté chez 86 % patientesOrgasme possible rapporté chez 86 % patientes V

V Orgasme possible, rapporté chez 86 % patientesOrgasme possible, rapporté chez 86 % patientes V

V Meilleur score FSFI chez patientes infibulées par Meilleur score FSFI chez patientes infibulées par rapport à groupe contrôle !

rapport à groupe contrôle ! V

V Conclusion: ces femmes ont aussi droit à une Conclusion: ces femmes ont aussi droit à une V

V Conclusion: ces femmes ont aussi droit à une Conclusion: ces femmes ont aussi droit à une thérapie sexuelle si besoin…

thérapie sexuelle si besoin…

Catania

Catania et al, J et al, J Sex Sex Med, 2007 Med, 2007

(27)

Cancer du col utérin Cancer du col utérin Cancer du col utérin Cancer du col utérin

V

V 4 4--6 % des cancers gynécologiques 6 % des cancers gynécologiques

V

V 20 20--30 % dans pays en voie de développement 30 % dans pays en voie de développement A 2 i 35

A 2 i 35 39 39 t t 60 60 64 64

V

V Age: 2 pics 35 Age: 2 pics 35--39 ans et 60 39 ans et 60--64 ans 64 ans

V

V Facteurs de risque: HPV, multiparité, Facteurs de risque: HPV, multiparité, q q , , p p , ,

immunodéficience, RS précoces, partenaires immunodéficience, RS précoces, partenaires multiples, tabac, IST

multiples, tabac, IST

V

V Clinique: Clinique:

U

Svt Svt asymptomatique asymptomatique

U

Svt Svt asymptomatique asymptomatique

U

Saignements (post Saignements (post--coïtaux) coïtaux)

U

Pertes fétides Pertes fétides

U

Pertes fétides Pertes fétides

GRSSGO, 2010 GRSSGO, 2010

(28)

Traitement Traitement Traitement Traitement

V

V Dépendant du stade Dépendant du stade

V

V Conisation Conisation (si désir grossesse) ou hystérectomie (si désir grossesse) ou hystérectomie ( ( g g ) ) y y simple pour stade précoce (IA1)

simple pour stade précoce (IA1)

V

V Tumeur limitée au col Tumeur limitée au col ≤ ≤ 2 cm: 2 cm: trachélectomie trachélectomie élargie élargie

V

V Tumeur limitée au col Tumeur limitée au col ≤ ≤ 2 cm: 2 cm: trachélectomie trachélectomie élargie élargie possible, si désir de grossesse

possible, si désir de grossesse

V

V Tumeur ≤ 4 cm, limitée au col et/ou partie distale du Tumeur ≤ 4 cm, limitée au col et/ou partie distale du vagin: Hystérectomie élargie et

vagin: Hystérectomie élargie et lymphadénectomie lymphadénectomie

V

V Au Au--delà: delà: llymphadénectomie ymphadénectomie, , radiochimiothérapie radiochimiothérapie

V

V Important éviter 2 traitements radicaux: Important éviter 2 traitements radicaux:

V

V Important éviter 2 traitements radicaux: Important éviter 2 traitements radicaux:

combinaison chirurgicale et

combinaison chirurgicale et radiochimothérapie radiochimothérapie

(29)

Impact du diagnostic Impact du diagnostic Impact du diagnostic Impact du diagnostic

V

V Anomalie frottis Anomalie frottis Î Î colposcopie colposcopie p p p p

U

50% pensent avoir un cancer… anxiété… 50% pensent avoir un cancer… anxiété…

U

Anxiété influence fonction sexuelle Anxiété influence fonction sexuelle

U

Et d l Et d l it di it di l l 2 2 è è ll ii

U

Etude longitudinale sur 2 ans après Etude longitudinale sur 2 ans après colpo colpo ou ou coni coni

V

V DDim. intérêt sexe, im. intérêt sexe, dimdim fréquence RSfréquence RS V

V Pas de différence si Pas de différence si conisationconisation ou nonou non V

V Si forte anxiété, plus Si forte anxiété, plus probprob sexsex. (dyspareunie). (dyspareunie) V

V ÎÎ Importance discuter sexualité Importance discuter sexualité Hellsten

Hellsten et al, BJOG, 2008et al, BJOG, 2008

(30)

Hystérectomie simple Hystérectomie simple Hystérectomie simple Hystérectomie simple

V

V Hystérectomie simple, cas NON oncologiques: Hystérectomie simple, cas NON oncologiques:

U

Amélioration QOL, amélioration fonction sexuelle Amélioration QOL, amélioration fonction sexuelle (étude prospective)

(étude prospective)

Rhodes et al, JAMA, 1999 Rhodes et al, JAMA, 1999 Rhodes et al, JAMA, 1999 Rhodes et al, JAMA, 1999

U

Avancement âge ménopause (env. 4 ans) Avancement âge ménopause (env. 4 ans) Farquhar

Farquhar et al, BJOG, 2005 et al, BJOG, 2005

U

Totale ou Totale ou subtotale ? subtotale ?

V

V Pas de différence fonction sexuelle, urinaire ou Pas de différence fonction sexuelle, urinaire ou intestinale

intestinale

Lethaby

Lethaby, Cochrane , Cochrane Database Database Syst Syst Rev Rev, , 2012 2012

(31)

Hystérectomie élargie Hystérectomie élargie Hystérectomie élargie Hystérectomie élargie

V

V Excision utérus, paramètres (ligaments), 1/3 Excision utérus, paramètres (ligaments), 1/3 sup vagin +/

sup vagin +/-- lymphadénectomie lymphadénectomie

V

V Dissection uretère, vessie, rectum Dissection uretère, vessie, rectum

V

V Complications: Complications:

U

Raccourcissement vagin Raccourcissement vagin

U

Atteinte système nerveux autonome Atteinte système nerveux autonome

U

Atteinte vésicale 70 Atteinte vésicale 70--85 % patientes à 12 mois ! 85 % patientes à 12 mois !

U

Atteinte vésicale 70 Atteinte vésicale 70 85 % patientes à 12 mois ! 85 % patientes à 12 mois !

U

Atteinte anale Atteinte anale

U

L L h h dè dè MI MI

U

Lymphoedème Lymphoedème MI MI

(32)

Impact sur sexualité Impact sur sexualité Impact sur sexualité Impact sur sexualité

V

Etudes controversées Etudes controversées

V

Analyse fonction sexuelle difficile Analyse fonction sexuelle difficile

V

Analyse fonction sexuelle difficile Analyse fonction sexuelle difficile

V

Quantité versus qualité… Quantité versus qualité…

V

Revue de la littérature: Revue de la littérature:

U

U QOL (physique psy sex) diminuée après cancer colQOL (physique psy sex) diminuée après cancer col U

U QOL (physique, psy, sex) diminuée après cancer colQOL (physique, psy, sex) diminuée après cancer col U

U Plus effet délétère radiothérapie que Plus effet délétère radiothérapie que chirchir seuleseule U

U Questionnaires utilisés Questionnaires utilisés svtsvt non validés…non validés…

Vistad

Vistad et al, et al, rev rev. . Gynecol Gynecol Oncol Oncol, 2006 , 2006

(33)

Impact sur la sexualité Impact sur la sexualité Impact sur la sexualité Impact sur la sexualité

V

V Changements vaginaux après Changements vaginaux après ttt ttt cancer col: cancer col:

U

Lubrification diminuée Lubrification diminuée

U

Lubrification diminuée Lubrification diminuée

U

Longueur vaginale diminuée Longueur vaginale diminuée

U

Elasticité vaginale diminuée Elasticité vaginale diminuée

U

Pas de différence fréquence RS ou plaisir Pas de différence fréquence RS ou plaisir

U

Intérêt sexuel indépendant âge Intérêt sexuel indépendant âge

U

Intérêt sexuel indépendant âge Intérêt sexuel indépendant âge Bergmark

Bergmark et al, N Eng J Med, 1999 et al, N Eng J Med, 1999

(34)

Cancer col utérin Cancer col utérin Cancer col utérin Cancer col utérin

V

V Jeune patiente de 30 ans traitée par Jeune patiente de 30 ans traitée par

V

V Jeune patiente de 30 ans traitée par Jeune patiente de 30 ans traitée par trachélectomie

trachélectomie pour un cancer du col utérin. pour un cancer du col utérin.

V

V Diffi Diffi lté ll lté ll t t é t i é t i

V

V Difficultés sexuelles post Difficultés sexuelles post--opératoire: opératoire:

N’arrive plus à atteindre l’orgasme.

V

V Après notre entretien, elle comprend mieux Après notre entretien, elle comprend mieux l’intervention subie. Elle découvre que le l’intervention subie. Elle découvre que le

l i i ’ t lié à l é d l l i i ’ t lié à l é d l

plaisir n’est pas lié à la présence du col, ce plaisir n’est pas lié à la présence du col, ce dont elle était persuadée.

dont elle était persuadée.

V

V Elle est très rassurée et me confie qu’elle a Elle est très rassurée et me confie qu’elle a d’ailleurs eu récemment un orgasme après d’ailleurs eu récemment un orgasme après

tt ti ti l ti l ti auto

auto--stimulation stimulation… …

(35)

Cancer de l’endomètre Cancer de l’endomètre Cancer de l endomètre Cancer de l endomètre

V

V 2 2

^ème^ème

rang cancers gynécologiques rang cancers gynécologiques

V

V Age: 70 ans, mais 20 Age: 70 ans, mais 20--25 % pré ou péri 25 % pré ou péri--MP MP

V

V Facteurs de risque: Facteurs de risque: Hyperoestrogénisme Hyperoestrogénisme, , obésité,

obésité, Tamoxifène Tamoxifène, HNPCC, HTA, DM type II , HNPCC, HTA, DM type II

V

V Clinique: Métrorragies, Clinique: Métrorragies, pyométrie pyométrie, cellules , cellules endométriales

endométriales sur PAP sur PAP

GRSSGO, 2010

(36)

Traitement Traitement Traitement Traitement

V

V Chirurgical surtout Chirurgical surtout

V

V Dépendant du stade Dépendant du stade

V

V Hystérectomie, Hystérectomie, annexectomie annexectomie +/ +/-- lymphadénectomie lymphadénectomie

V

V Traitement adjuvant radiothérapie et/ou Traitement adjuvant radiothérapie et/ou

V

V Traitement adjuvant radiothérapie et/ou Traitement adjuvant radiothérapie et/ou

chimiothérapie selon stade et grade histologique

(37)

Impact sur la sexualité Impact sur la sexualité Impact sur la sexualité Impact sur la sexualité

V

V Nécessite Nécessite annexectomie annexectomie, même patientes pré , même patientes pré--MP MP

V

V T Ttt tt adjuvant radiothérapie augmente complications adjuvant radiothérapie augmente complications j j p p g g p p fonctionnelles (incontinence urinaire et fécale),

fonctionnelles (incontinence urinaire et fécale), aussi très long terme

aussi très long terme

Nout

Nout et al, J Clin et al, J Clin Oncol Oncol, 2011 , 2011 di hé i l i l délé è

di hé i l i l délé è

V

V Radiothérapie pelvienne plus délétère que Radiothérapie pelvienne plus délétère que curiethérapie

curiethérapie

V

V Ttt Ttt préservant fertilité possible si stade précoce préservant fertilité possible si stade précoce (progestatifs)

(progestatifs)

(38)

Exemple Exemple Exemple Exemple

Patiente

Patiente de 38 ans, 2 enfants, adénocarcinome de 38 ans, 2 enfants, adénocarcinome de de l’endomètre.

l’endomètre. Après les explications reçues Après les explications reçues p p p p ç ç

concernant un traitement de son cancer par une concernant un traitement de son cancer par une hystérectomie, la patiente se met à pleurer et

hystérectomie, la patiente se met à pleurer et

demande comment elle va faire avec son mari…

La gynécologue comprend que la patiente craint La gynécologue comprend que la patiente craint de ne plus pouvoir avoir de rapports sexuels après de ne plus pouvoir avoir de rapports sexuels après de ne plus pouvoir avoir de rapports sexuels après de ne plus pouvoir avoir de rapports sexuels après l’intervention…

l’intervention…

(39)

Cancer de l’ovaire Cancer de l’ovaire Cancer de l ovaire Cancer de l ovaire

V

V 3 3

^ème^ème

rang cancers gynécologiques rang cancers gynécologiques

V

V 3 3

^ème^ème

rang cancers gynécologiques rang cancers gynécologiques

V

V Age: 60 Age: 60--80 ans, 15 % avant 50 ans Age: 60 Age: 60 80 ans, 15 % avant 50 ans 80 ans, 15 % avant 50 ans 80 ans, 15 % avant 50 ans

V

V Facteurs de risque: hérédité, Facteurs de risque: hérédité, nulliparité nulliparité, puberté , puberté précoce, MP tardive

précoce, MP tardive

Cli i é ifi l i

V

V Clinique: non spécifique, pesanteur pelvienne, Clinique: non spécifique, pesanteur pelvienne, douleurs abdominales, perte ou prise de poids, douleurs abdominales, perte ou prise de poids, augmentation circonférence abdominale

augmentation circonférence abdominale

G SSGO G SSGO

GRSSGO, 2010

(40)

Traitement Traitement Traitement Traitement

V

St d I (li ité St d I (li ité i i ) Chi ) Chi i (H té i (H té t t i t i t

V

Stade I (limité aux ovaires): Chirurgie (Hystérectomie et Stade I (limité aux ovaires): Chirurgie (Hystérectomie et annexectomie

annexectomie, , omentectomie omentectomie, biopsies +/ , biopsies +/-- app app, , lymphadénectomie

lymphadénectomie). Laparotomie médiane. +/ ). Laparotomie médiane. +/-- chimiothérapie selon stade et grade

chimiothérapie selon stade et grade chimiothérapie selon stade et grade.

chimiothérapie selon stade et grade.

V

Si stade précoce, chirurgie conservatrice fertilité Si stade précoce, chirurgie conservatrice fertilité p p , , g g possible.

possible.

V

Stades avancés: chimio Stades avancés: chimio néoadjuvante néoadjuvante puis chirurgie puis chirurgie maximaliste (si possible) But: Résidu tumoral nul

maximaliste (si possible) But: Résidu tumoral nul

maximaliste (si possible). But: Résidu tumoral nul

(41)

Ovariectomie Ovariectomie

h l ti h l ti

prophylactique prophylactique

V

V Avant hystérectomie chez patiente péri Avant hystérectomie chez patiente péri--MP: « MP: « Alors Alors

V

V Avant hystérectomie chez patiente péri Avant hystérectomie chez patiente péri MP: « MP: « Alors Alors ma petite dame, que fait

ma petite dame, que fait--on avec les ovaires? on avec les ovaires? » »

V

V Rôl t Rôl t é d é d ti ti T t té T t té

V

V Rôle controversé production Rôle controversé production ov ov. Testostérone . Testostérone

V

V Bénéfice apport exogène testostérone ? Bénéfice apport exogène testostérone ? pp pp g g

V

V Bénéfice démontré apport Bénéfice démontré apport oestrogènes oestrogènes

V

V Impact Impact nég nég ovariectomie sur sexualité ( ovariectomie sur sexualité (ét ét. . Rétrosp Rétrosp.) .)

V

V Selon Selon ét ét prospective (péri prospective (péri--MP): pas impact MP): pas impact nég nég

V

V Selon Selon ét ét prospective (péri prospective (péri--MP): pas impact MP): pas impact nég nég

V

V Bien Bien--être relationnel plus important que hormones être relationnel plus important que hormones Aziz et al.

Aziz et al. Fertil Fertil Steril Steril, 2005 , 2005

(42)

Impact sur la sexualité Impact sur la sexualité Impact sur la sexualité Impact sur la sexualité

V

Ttt Ttt chir chir agressif, agressif, svt svt associé chimio associé chimio

V

Effets liés à Effets liés à déprivation déprivation oestrogènes oestrogènes ((augm augm inconfort) inconfort)

V

Effets liés à Effets liés à déprivation déprivation oestrogènes oestrogènes ((augm augm. inconfort) . inconfort)

V

Dim. désir sexuel Dim. désir sexuel

V

Dim. désir sexuel Dim. désir sexuel

V

Dim. Fréquence activité Dim. Fréquence activité sex sex → → dim dim. intimité couple . intimité couple

Carmack

Carmack Taylor et al, J Clin Taylor et al, J Clin Oncol Oncol, , 2004 2004

V

Peur récidive Peur récidive Î Î détresse détresse Î Îeffet sur effet sur fct fct sex sex..

(43)

Exemple Exemple Exemple Exemple

V

V Patiente Patiente de 50 ans, péri de 50 ans, péri--ménopausée, cancer de ménopausée, cancer de l’ovaire stade III. Souci majeur concernant

l’ovaire stade III. Souci majeur concernant dyspareunie superficielle… A peur de ne pas dyspareunie superficielle… A peur de ne pas réussir à satisfaire son mari…

réussir à satisfaire son mari… Peur de la perte de Peur de la perte de leur intimité… de la perte de leur couple ?

leur intimité… de la perte de leur couple ? p p p p

(44)

Préserver la sexualité Préserver la sexualité Préserver la sexualité Préserver la sexualité

V

V Chirurgie moins Chirurgie moins délabrante g g délabrante possible possible p p

V

V Eviter cumuler chirurgie et radiothérapie si Eviter cumuler chirurgie et radiothérapie si poss poss..

V

V Dilatateurs vaginaux après radiothérapie Dilatateurs vaginaux après radiothérapie

V

V Favoriser nouvelles techniques chirurgicales Favoriser nouvelles techniques chirurgicales

V

V Préserver les ovaires lorsque possible Préserver les ovaires lorsque possible

V

V Chirurgie préservant fertilité si désir grossesse Chirurgie préservant fertilité si désir grossesse

et stade le permettant (col, endomètre, ovaire..)

(45)

Quelques pistes…

V

Aborder la sexualité avant l’intervention Aborder la sexualité avant l’intervention

U

U Dépister difficultés préDépister difficultés pré--op.op.

U

U Avertir la patiente des conséquences du traitementAvertir la patiente des conséquences du traitement V

V

Aborder la sexualité lors du suivi Aborder la sexualité lors du suivi

V

Demander la permission… Demander la permission…

V

Discuter avec le couple Discuter avec le couple

V

Evaluer contexte psycho Evaluer contexte psycho--social (stress, dépression, valuer contexte psycho valuer contexte psycho social (stress, dépression, social (stress, dépression, social (stress, dépression, intimité partenaire,…)

intimité partenaire,…)

V

Ne pas juger (pratiques sexuelles âge Ne pas juger (pratiques sexuelles âge ) )

V

Ne pas juger (pratiques sexuelles, âge,…) Ne pas juger (pratiques sexuelles, âge,…)

(46)

Take

Take Home message Home message Take

Take Home message Home message

V

V Une chirurgie mutilante peut être compatible avec Une chirurgie mutilante peut être compatible avec une vie sexuelle épanouie

une vie sexuelle épanouie

V

V Aborder la sexualité avant et après traitement Aborder la sexualité avant et après traitement

V

V Aborder la perte versus conservation fertilité Aborder la perte versus conservation fertilité

V

V I f I f d d ti ti l ité d l l ité d l lité fé i i lité fé i i

V

V Informer des particularités de la sexualité féminine Informer des particularités de la sexualité féminine

V

V Respecter la patiente, écoute empathique, sans Respecter la patiente, écoute empathique, sans

V

V Respecter la patiente, écoute empathique, sans Respecter la patiente, écoute empathique, sans jugement

jugement

V

V Travailler en réseau (physio, sexologues,..) Travailler en réseau (physio, sexologues,..)

(47)

Utilisation de la physiothérapie Utilisation de la physiothérapie

é é l l l é é l l l

périnéale en sexologie clinique périnéale en sexologie clinique

Cours bloc de gynécologie psychosomatique

G é l éd ll

Gynécologie et médecine sexuelle

Maja Boussina

Physiothérapeute ASP / ASPUG Sexologue SSS

13 avril 2013 13 avril 2013

(48)

Présentation Présentation Présentation Présentation

y Définition

Motifs de consultations

y Motifs de consultations

y Prise en charge g

y Cas cliniques et traitements

y Résumé des traitements

y conclusions

(49)

Définition Définition

y Physiothérapie périnéale

Rééducation des troubles sphinctériens

• En proctologie

• En urologie En urologie

• En gynécologie

Rééducation du postpartum

• Simple

• Complexe Complexe

(50)

Motifs de consultations en Motifs de consultations en Motifs de consultations en Motifs de consultations en

«« physiosexologie physiosexologie »» p y p y g g

y Dyspareunies yspa eu es

y Vulvodynies

y Vaginismes

A i

y Anorgasmies

y Troubles du désir

(51)

Prise en charge clinique Prise en charge clinique Prise en charge clinique Prise en charge clinique

y Anamnèse sexologique

◦ Rapports sexuels

◦ Fréquence sexuelle Dé i l

◦ Désir sexuel

◦ Excitation sexuelle

◦ Plaisir sexuel/orgasme

M b

◦ Masturbation

◦ Imaginaire érotique g q

(52)

Prise en charge clinique Prise en charge clinique Prise en charge clinique Prise en charge clinique

y Anamnèse sexologique

◦ Premier rapport sexuel pp

◦ Peur/phobie

◦ Vaginisme

◦ Douleurs

◦ Troubles de l’image corporelle

◦ Couple p

◦ Histoire personnelle

◦ Contexte socio-culturel Contexte socio-culturel

(53)

Prise en charge clinique Prise en charge clinique Prise en charge clinique Prise en charge clinique

y Examen clinique

◦ Observation

◦ Aspect général Aspect général

◦ Contraction/poussée

◦ Déviation

◦ Ptose Ptose

◦ cicatrices

(54)

Prise en charge clinique Prise en charge clinique

y Examen clinique

◦ Toucher vaginal

◦ Contraction volontaire du périnée Contraction volontaire du périnée

◦ Poussée défécatoire

◦ Palpations

◦ Douleurs Douleurs

◦ Testing musculaire

(55)

Cas clinique et traitements Cas clinique et traitements Cas clinique et traitements Cas clinique et traitements

y Femme 36 ans IIG IIP (2 enfants

y Femme, 36 ans, IIG IIP (2 enfants rapprochés)

y Dernier AVB traumatique avec forceps et déchirure stade IV

C é

Conséquences:

• Dyspareunie superficielle et profonde y p p p

• IA pendant les RS

(56)

Cas clinique et traitements Cas clinique et traitements Cas clinique et traitements Cas clinique et traitements

y Prise en charge clinique

2 séances/ semaine pendant 5 semaines

• Étirements / massage du plancher pelvien par voie vaginale

par voie vaginale

• Soutien sexologique g q

• Renforcement musculaire du périnée par voie rectale

voie rectale

• Rééducation à la défécation

(57)

Cas clinique et traitements Cas clinique et traitements Cas clinique et traitements Cas clinique et traitements

y Evolution post-traitement:

◦ Disparition des dyspareunies p y p

◦ Qualité de vie sexuelle améliorée

◦ Amélioration de son IA

(58)

Cas clinique et traitements Cas clinique et traitements Cas clinique et traitements Cas clinique et traitements

y Jeune femme de 18 ans nulligeste en

y Jeune femme de 18 ans, nulligeste en couple depuis 6 mois

D i fi i ll d i 2 i

y Dyspareunies superficielles depuis 2 mois

y « vaginisme »

y Conséquences:

◦ Impossibilité d’avoir des RS avec pénétration

◦ Impossibilité d avoir des RS avec pénétration

◦ Trouble du désir

◦ Trouble du plaisir

◦ Perte de confiance

(59)

Cas clinique et traitements Cas clinique et traitements

y Prise en charge clinique

1séance de 1 heure , puis 2 séances / semaine pdt 4 semaines 1séance de 1 heure , puis 2 séances / semaine pdt 4 semaines

1 consultation de couple

• Evaluation sexologique g q

• Examen clinique

• Etirements / massa e d érinée

• Etirements / massage du périnée

• Conseils sexologiques

• Exercices à domicile

(60)

Cas clinique et traitements Cas clinique et traitements Cas clinique et traitements Cas clinique et traitements

y Evolution post-traitement

◦ Dyspareunies diminuées

◦ RS avec pénétration possible et désirée

◦ Restauration de sa confiance en elle et dans Restauration de sa confiance en elle et dans son couple

◦ Meilleure communication avec le partenaire

(61)

Cas clinique et traitements Cas clinique et traitements Cas clinique et traitements Cas clinique et traitements

y Jeune femme de 24 ans, nullipare, en couple depuis 2 ans

y Anorgasmie primaire Anorgasmie primaire

y Conséquences : q

◦ Crise de couple

◦ Perte de confiance / déprime / frustration

(62)

Cas clinique et traitements Cas clinique et traitements Cas clinique et traitements Cas clinique et traitements

y Prise en charge clinique

2 é d 1h 1 é l t i 2 é d’ ½ h

2 séances de 1heure , 1séance avec le partenaire, 2 séances d’ ½ heure

◦ Evaluation sexologique

◦ Examen clinique

◦ Enseignement anatomique et sexologique

◦ Recadrage cognitif

◦ Exercices à domicile

◦ Exercices avec le partenaire Exercices avec le partenaire

(63)

Cas clinique et traitements Cas clinique et traitements

y Evolution post-traitement

◦ Découverte par la masturbation d’un orgasme clitoridien

clitoridien

◦ Meilleure communication avec le partenaire

◦ En pleine évolution personnelle tant sur le plan sexuel que relationnel

plan sexuel que relationnel

(64)

Résumé des traitements Résumé des traitements Résumé des traitements Résumé des traitements

techniques manuelles techniques manuelles

y Etirements / contractions musculaires

y Travail de la poussée défécatoire p

y Massages

y Drainages

y Techniques spécifique ostéo-ligamentaire

(65)

Résumé des traitements Résumé des traitements prise en charge sexologique prise en charge sexologique

y Entretiens :

◦ Individuels

◦ En couple

y Informations :

◦ Anatomie

◦ Physiologie sexuelle

◦ Utilisations d’aides diverses (emla, lubrifiant)

(66)

Résumé des traitements Résumé des traitements prise en charge sexologique prise en charge sexologique

y Exercices à domicile:

◦ Masturbation

◦ Bascule du bassin

◦ Utilisation de sextoys Utilisation de sextoys

◦ Poussée / Ouverture du périnée

◦ Exercices avec le partenaire

◦ Stimulation de l’imaginaire érotique Stimulation de l imaginaire érotique

(67)

La prescription La prescription La prescription La prescription

y 9 séances de physiothérapie du plancher pelvien +matériel

pelvien matériel

◦ Traitement complexe

x Nb: possibilité de renouveler le bon

(68)

conclusions conclusions conclusions conclusions

y On ne peut pas dissocier la génitalité de la sexualité

y Tous troubles gynécologiques auront

forcément un impact sur la sexualité de la forcément un impact sur la sexualité de la patiente mais aussi sur celle de son

partenaire p

y Il est important de pouvoir offrir si besoin un espace de discussion au couple

un espace de discussion au couple

(69)

avril 13

1

TROUBLES ENDOCRINIENS ET

ET

FONCTION SEXUELLE

Dr Patrick MEYER

Avril 2013 Unité d’Endocrinologie

Conclusion (!)

Endocrinopathiesp

Facteurs

"psycho-sociaux"

Symptômes sexuels

(70)

avril 13

2

Facteurs psycho-sociaux

Acromégalie

Syndrome de Cushing

Tumeurs hypophysaires

Dysthyroïdies Hyperprolactinémie

Phéochromocytome

Troubles endocriniens et Dysfonction sexuelle

Acromégalie Dysthyroïdies

Maladie d'Addison

Diabète Hypogonadisme

Troubles du calcium

Syndrome de Cushing

…..

(71)

avril 13

3

Hypogonadisme

Axe gonadotrope

Hypogonadisme =

Ðtestostérone chez homme

Ð è

Ðoestrogènes chez femme

Estradiol Testostérone

Causes principales

Hypogonadisme central (atteinte hypothalamique/hypophysaire)

Hypogonadisme

Hypogonadisme central (atteinte hypothalamique/hypophysaire) - hyperprolactinémie

- tumeurs hypophysaires, chirurgie,…

- états de "stress" chronique (anorexie, …) - après arrêt de la pilule

- abus d'OH, marijuana, opiacés, … - ….

Hypogonadisme périphérique (atteinte ovarienne/testiculaire) - ménopause, "andropause"

- chirurgie des gonades ou radiothérapie ou chimiothérapie - atteinte testiculaire (infectieuse, traumatique, torsion, …)

- causes génétiques (syndrome de Turner, syndrome de Klinefelter,…) - …

(72)

avril 13

4

Hypogonadisme

Clinique

- aménorrhée - infertilité

- bouffées de chaleur - sécheresse vaginale - …

-Ðlibido

- dysfonction érectile (érections nocturnes, spontanées) -Ðpilosité

- infertilité

-Ðmasse et force musculaires - atrophie testiculaire

- gynécomastie

Hypogonadisme et Ð du désir

- testostérone = principale hormone impliquée dans le désir - taux physiologique de testostérone totale > 10-12 nmol/l - taux nécessaire pour la fonction sexuelle: ≥ 6-7 nmol/l,

mais: °grande variabilité entre individus

°problème de fiabilité/précision du dosage de la testostérone:

Testostérone totale:

Labo HUG: norme = 10-29 nmol/l Unilabs Genève: norme = 6 30 nmol/l Unilabs Genève: norme = 6-30 nmol/l qu'est-ce qu'une testostérone normale ??

nb: ne pas doser la testostérone libre (pire!)