Les groupes balint à l’ère de la « surmédicalisation de l’existence »
Alice POLOMENI
De la surmédicalisation de l’existence
Nous empruntons à R. Gori [1] cette expression par laquelle il nomme ce déplacement par lequel la médecine est investie de la fonction de « normalisatrice de moeurs, des conduites et des comportements ».
L’auteur montre comment la rationalisation scientifique du savoir médical amène à une « normation des patients ainsi que des praticiens ». En effet, les protocoles établis par les conférences de consensus, les guides de “bonnes pratiques”, les référentiels issus de l’Evidence Based Medecine1
, ainsi que des impératifs gestionnaires de rentabilité et d’optimisation de l’activité soignante (tels que la tarification à l’activité ou le contrat d’amélioration des pratiques individuelles) s’immiscent dans la pratique clinique.
D’autres auteurs [3] abordent la question de la médicalisation des problèmes sociaux et ses effets sur la pratique médicale. Ils soulignent la confusion entre prévention et dépistage : la notion de risque2, tendant à effacer la limite entre le normal et le pathologique, engendrerait des surdiagnostics et, par conséquent, des surtraitements. Le problème des surdiagnostics, quasi caricatural lorsqu’il s’agit de pathologies psychiatriques3
, se pose également à propos de maladies chroniques (diabète, asthme, HTA) et de certains types de cancer (prostate, sein, tyroïde). Les surprescriptions qui s’en suivent sont chiffrées : la consommation de psychotropes en est un exemple fragrant [6] ; l’iatrogénie reste une problématique majeure à traiter.
La pertinence des actes médicaux est ainsi questionnée : 72% d’entre seraient pleinement justifiés. Il est intéressant de noter que ces actes injustifiés sont attribués à demande des patients (85%) et à la peur du risque judiciaire (58%)... [7] Nous y reviendrons.
1 . Il est intéressant de noter que, alors que l’EBM naît d’une critique de la médecine (iatrogenese potentielle des
traitements médicaux et leur faible efficacité globale par rapport à l’amélioration des conditions de vies) [2], son usage (ou mésusage ?) suscite une protocolisation des pratiques qui semble contrarier ses objectifs initiaux... 2 . Le travail de A. Desclaux [4] montre la complexité de cette notion, et les représentations protéiformes des médecins à cet égard.
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On constate que ces modifications des pratiques soignantes – aussi bien au sein des institutions sanitaires qu’en exercice libéral de la médecine - sont liées à l’évolution des connaissances techno-scientifiques dans le champ médical, aux contraintes budgétaires, aux politiques managériales ainsi qu’aux changements sociétaux objectivés dans la législation concernant les droits des patients.
La divulgation des connaissances médicales par différents médias vient complexifier la tâche d’information et d’« éducation » du patient qui, au-delà de leur fonction « thérapeutique », est investie comme moyen de favoriser la transformation du patient en « acteur de sa maladie »4.
Pour cela, le soignant est incité à apprendre à « communiquer » - et pléthore de formations sur la « communication médecin-malade » sont ainsi proposés5. Abordant les aspects cognitivo-comportementaux des interactions soignant-soigné, la plupart de ces formations proposent des approches standardisées qui tendraient à uniformiser les attitudes des soignants.... L’aspect relationnel ferait alors l’objet d’un protocole supplémentaire à inclure dans la clinique?
Infléchissant l’habitus médical et en influant directement sur la clinique, l’incorporation de ces différents impératifs dans la pratique soignante semble participer à un « malaise dans la culture du soin » [9].
De ce malaise, témoignent aussi les différents travaux sur le burn out chez les soignants. Il nous paraît fondamental d’éviter de traiter ce syndrome dans sa dimension purement individuelle – de façon à éviter la tendance à la « psychologisation » voire à la « médicalisation » du problème, clairement corrélés aux conditions de travail [10]. ainsi, les médecins exerçant en libéral, citent "l’excès de paperasserie" (96%) "la non reconnaissance de l’action du médecin" (90,1%), "la charge de travail" (89,1%), "la longueur des journées" (85,3%) puis "l’exigence des patients" (84,1%) comme causes du burn out. Les conséquences évoquées sont la diminution de l’accomplissement professionnel (87,2%), la dégradation de la relation médecin-patient (84,4%) et l’altération de la qualité des soins (82,6%) [11].
Ces données font état d’une « souffrance éthique »6
liée à un contexte socio-institutionnel et à des conditions d’exercice invitant à un désengagement subjectif incompatible avec la notion de soin.
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. R. Gori [1] nous met en garde contre « le risque éthique que les pratiques de santé font courir de nos jours aux patients en les transformant en auxiliaires médicaux de leurs propres maladies ».
5 . A ce propos, voir l’article de Stiefel et Bourquin [8].
Faut-il rappeler que ce qu’inaugure le soin, c’est une demande portée par un sujet souffrant – fusse-t-il usager éclairé du système de santé ? Et que cette adresse fonde une relation irrémédiablement asymétrique, au sein de laquelle ce qui vient se jouer est singulier, unique – échappant, par définition – à toute «injonction protocolaire »?
C’est justement ce caractère singulier, unique de la relation de soins qui est mis au travail au sein des groupes balint.
Les groupes balint : l’expérience mise au travail
En effet, ce qui se met au travail dans ces « groupes de formation-recherche » [13], c’est l’expérience clinique – qu’elle soit celle d’un étudiant ou celle d’un professionnel chevronné. Le mot « expérience » garde ici son sens premier : l’éprouvé. On s’y abstiendra de se constituer en « experts » - et si le leader y tient une place particulière, celle d’ «un homme ordinaire dans une situation extraordinaire »7, elle renvoie à celle du gardien qui prend soin d’une « atmosphère qui autorise certains silences et donne à chacun le temps de trouver ce qu’il pense vraiment ou ce qu’il veut vraiment dire » [13].
Cette « atmosphère » permettra que le récit d’un cas clinique émerge. Ce récit, Balint propose de le traiter comme l’on aborde le texte du rêve manifeste [13] – pas en tant que « description », mais en tant que « déformation », dans ses multiples et différentes « traductions » possibles [15]. Le travail du récit viendra dire ce qui se joue – à son insu – chez le narrateur, dans sa relation à ce patient. Mais ce récit, faisant l’objet de différentes interprétations, suscitant diverses réactions, fera aussi apparaître la part de subjectivité présente dans la manière dont chacun des membres du groupe exerce la fonction soignante. A partir du travail sur le récit, de la confrontation aux différentes « traductions », du repérage des mouvements transférentiels et contre-transférentiels, des processus identificatoires, des modalités d’agir et/ou de s’abstenir d’agir, se constitue un espace d’exercice de l’écoute et de l’accueil de l’autre - semblable et différent.
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Nous sommes loin des « communication trainings skills ». Il ne s’agit pas d’ « enseigner » des modalités communicationnelles performantes, ni d’«instruire» les soignants sur la relation, ni de «façonner » des professionnels de santé susceptibles de répondre aux impératifs socio-politiques et gestionnaires. S’il s’agit de formation, on dirait qu’elle « vient de surcroît »...8 Et ce travail sur l’expérience peut se décliner dans différents cadres – de la formation initiale à la formation continue des professionnels de santé.
Former les étudiants à la relation ?
Les premiers temps de l’apprentissage (toujours inachevé) de la fonction médicale amènent l’étudiant à une (toujours difficile) confrontation à la souffrance, à la maladie, à la mort9
. L’enseignement universitaire permet le passage de la culture profane au savoir médical, mais ne propose que trop rarement un cadre où l’expérience clinique peut être pensée.
Quelques exemples témoigneront de l’intérêt des groupes balint au sein de la Faculté de Médecine10 et au sein des services hospitaliers dans ces premiers temps de rencontre entre l’étudiant et le patient.
Ainsi, convaincu de l’importance de respecter l’autonomie des patients, leur place en tant qu’ «experts de leur maladie», cet étudiant relate une consultation au cours de laquelle le patient semble éluder les informations très précises que le médecin lui donne et refuser son invitation à prendre part à la décision thérapeutique le concernant. L’étudiant dit son « incompréhension » face à cette attitude du patient, laquelle ne répondait ni à ses propres convictions ni à celles du médecin senior qui menait la consultation d’information selon les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS). Le travail en groupe lui a permis de nommer ses propres représentations du « patient idéal » et de percevoir les difficultés rencontrées dans la clinique pour « adapter » les recommandations à la situation réelle et à la subjectivité du patient.
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. Nous osons reprendre la formule consacrée de Lacan à propos de la guérison [16] et la transposer à propos de la formation, pour signifier ce qui, dans le dispositif balint de formation, échappe au « formatage », comme la guérison échappe à la prescription dans le cadre de la cure analytique.
9 . L’article de C.E. Notredame [17] témoigne de la « violence » de ce vécu. 10
. Il s’agit du travail développé au sein du Département de Psychologie Médicale de la Faculté de Médecine de l’UPEC (Université Paris Est-Créteil). Cf G. Even [18].
Cet exemple montre comment le discours social concernant l’information, l’autonomie des patients, etc, imprègne les représentations de l’étudiant et l’attitude médicale. Et à la clinique de rappeler ce qui est du sujet - et pas qu’à l’endroit du patient...
Pour les étudiants, la clinique est d’abord confrontation aux limites de la science médicale, à l’incertitude, aux doutes décisionnels, à l’échec thérapeutique, aux interrogations éthiques. La clinique est une épreuve, en ce qu’elle vient interroger la toute-puissance de la Médecine.
Ce jeune externe dit ainsi son étonnement face à l’attitude de Mme X, en phase palliative suite à l’échec d’une allogreffe de cellules souches périphériques. En effet, Mme X ne cesse de réitérer sa confiance et ses remerciements à l’équipe médicale, « alors qu’on ne peut même pas sauver sa vie après toutes ces atrocités ! ». Le groupe balint permet à cet étudiant de nommer sa « surprise » face aux effets iatrogènes de la thérapeutique, sa « déception » face à l’impuissance médicale à contrôler ses effets et à agir sur la pathologie de façon « efficace », son malaise vis-à-vis du patient et de ses proches du fait de cet échec thérapeutique. Le travail du groupe l’aide à percevoir la différence entre le « cure » et le « care » et le caractère proprement « thérapeutique » de la relation dans cette situation.
A travers ce travail sur la clinique, l’on peut nommer les phénomènes identificatoires, repérer les mécanismes de défense, cerner l’importance – et la difficulté - de la relation médecin-malade.
Accompagner les internes en Médecine Générale
Orientée vers les soins primaires, la Médecine Générale répond aux problèmes de santé dans leurs dimensions physique, psychologique et socioculturelle. Les conditions de l’exercice ambulatoire sont mal connues par les internes, dont la formation pratique se déroule en grande majorité en milieu hospitalier [19].
Lors de leurs stages ambulatoires, ces internes vont se confronter aux exigences et aux responsabilités qui incombent dans notre système de santé à l’omnipraticien. Les séances de groupe balint leur permettent de réfléchir sur les contraintes spécifiques à cet exercice, ainsi que sur le mode relationnel que chacun tend à adopter dans sa pratique.
Cette jeune médecin relate de le cas de Mme Y dont les plaintes fonctionnelles, multi explorées, se renouvellent à chaque consultation. Il parle de la difficulté de « convaincre » la patiente de la nature psychologique de ces symptômes. Au fil du travail dans le groupe balint, l’omnipraticien peut dire l’ «agacement » que cette patiente suscite : l’argumentation de la patiente quant à l’étiologie de ses symptômes est vécue comme la mise en cause de son savoir médical. Le groupe aide le médecin à saisir son ambivalence face à cette patiente et l’influence de ses sentiments sur son attitude et ses décisions médicales (prescriptions, examens complémentaires) concernant Mme Y.
A ce propos, nous pouvons revenir sur les résultats des enquêtes concernant les actes médicaux injustifiés et la raison majoritairement évoquée pour les expliquer : la demande des patients [cf supra]. Il nous semble, en effet, pertinent de souligner ici la confusion entre la plainte et la demande – et les réponses qu’elles suscitent. Et d’insister sur le fait qu’une connaissance théorique de ces notions, une « application » – fût-elle « savante » - de ces concepts psychanalytiques à la pratique médicale ne peut nullement dispenser d’une véritable réflexion sur la relation médicale comme lieu de transfert.
Continuer à se former
Parmi les dispositifs de formation continue, la Société Médicale Balint propose des séminaires thématiques intégrant des ainsi nommés « groupes éphémères » : un espace-temps de travail sur des cas cliniques ayant trait à la problématique traitée. Malgré la limite imposée par leur courte durée11, ces groupes présentent l’intérêt d’une sensibilisation à cette méthode et une prise de conscience des enjeux transféro/contre-transférentiels inhérents à la relation médecin-malade.
La clinique peut venir « déranger » les professionnels de santé dans leurs représentations du patient, de la pathologie, du médical, venir les questionner dans leur manière d’exercer leur métier, de soigner. Ce sont souvent ces questionnements, les difficultés rencontrées au quotidien dans leur pratique, qui amènent des médecins libéraux à intégrer un groupe balint.
11 . Et n’oublions pas le rappel de Balint (op. cit. , p. 324) à ce propos : « le facteur temps est un des éléments les
C’est au sein des groupes réguliers que le temps, le setting, la juste position des leaders, l’attitude bienveillante des confrères constitueront un espace contenant suffisamment sécurisant, permettant à chacun de s’exprimer, de se questionner, de vivre un changement « limité, mais significatif de leur personnalité professionnelle » [13].
Ainsi, ce médecin expérimenté témoigne de sa difficulté, face à ce patient se présentant avec des douleurs mal expliquées, de ne pas pouvoir établir un diagnostic précis. La consultations est très longue, l’interrogatoire exhaustif... Au fil du travail du groupe, ce médecin prend conscience de ses craintes face à l’incertitude, de sa » peur de passer à côte de quelque chose de grave », de mal évaluer les risques...
La question de la « gestion de l’incertitude »12 et du risque dans la pratique médicale appelle une autre problématique : celle de « la peur du procès ». Avancée comme une des raisons des actes médicaux injustifiés [cf. supra], cette crainte est liée à une tendance récente dans la société française : celle de la judiciarisation de la médecine. R. Gori [1] note à ce sujet que la « croyance dans la science médicale s’accompagne d’une méfiance envers les médecins. Davantage on réclame ou on offre dans la transparence des preuves “scientifiques”, davantage on met en doute la foi dans la parole et dans l’Autre qui la garantit ».
C’est de cette expérience que ce médecin généraliste, installé depuis 20 ans, témoigne, en remerciant le groupe de lui avoir permis d’affronter l’épreuve d’un procès et d’élaborer, dans l’après-coup, tous les affects éveillés par cette situation afin de pouvoir à continuer à exercer son métier.
... Exercer son métier en institution : fonction du groupe balint
Eclairés les enjeux institutionnels qui en suscitent la demande, le groupe balint en institution pourra permettre aux soignants de réfléchir sur leur façon de soigner – à condition que le leader vienne re-centrer le travail du groupe sur la clinique, en re-donnant la parole à un sujet (le professionnel) interpellé par celle d’un autre sujet (le patient).
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. L’enquête de G. Bloy [20] montre les différentes façons dont les médecins généralistes se positionnent par rapport à l’incertitude dans leur pratique clinique et indique, parmi les éléments intervenant dans ces attitudes, « l’impact d’événements de la vie personnelle du médecin ».
C’est ainsi que la parole de ce médecin disant son propre désarroi face à la situation de cette jeune fille en échec thérapeutique après multi traitements et multi récidives de sa maladie, permet aux autres soignants de dépasser la quête d’un bouc émissaire et parler de leurs propres affects et difficultés dans la prise en charge de cette patiente et de son entourage.
Dans ces groupes multiprofessionnels, nommer et élucider - pour soi et pour les autres - son point de vue, lié à sa fonction et à sa subjectivité, opère un décentrement propice à rupture des monopoles du savoir (et du pouvoir) qui font obstacle au travail en équipe.
Réparant leur possibilité d’accueillir et contenir les angoisses du patient et de le soutenir dans le processus psychique qui les transforme en sens – cette capacité des soignants que Bion a nommé la fonction alpha [21] - les groupes balint assument pour les professionnels y engagés une fonction phorique.
Conclusion :
Offrant aux soignants un espace-temps d’élaboration de leur clinique, le groupe balint - malgré les limites imposées par les différents contextes dans lesquels il prend place – exerce une fonction phorique qui leur permettra de résister aux discours sociopolitiques et aux pressions gestionnaires qui viennent évincer de la relation soignant-soigné la subjectivité qui en est constitutive, en la vidant ainsi de son sens premier : le soin.
Références bibliographiques
[1] Gori R. (2006) La surmédicalisation de l'existence est un désaveu du « souci de soi ». Champ psy 2 ; 42 : 55-83.
[2] Boussageon R. (2011) L’Evidence Based Medecine et la légitimité du pouvoir de guérir. Revue d’éthique et de théologie morale ; 266 :33-46.
[3] Salomon J.C. ; Thomas M., Brixi O. Sur et sous-médicalisation, surdiagnostics, surtraitements. Les Possibles n° 2. 02 Hiver 2013-2014.
[4] Desclaux A. (2011) Des représentations du risque a la " médicalisation de l'existence ". In Cousin B. Les sociétés méditerranéennes face au risque : représentations., Institut Français
d'Archéologie Orientale, pp.243-255.
[5] Minard M. (2013) Le DSM-Roi. La psychiatrie américaine et la fabrique des diagnostiques. Paris : Eres.
[6] Haxaire C. (2013) « Configurations for action: how French general practitioners handle their patients’consumption of psychotropic drugs : Contribution to the study of depression and addiction as figures of contemporary subjectivity”, in HADOLT B., A HARDON, New Socialities and Subjectivities in 21st Century Health Care, chap. III. , Amsterdam, Amsterdam University Press (AUP)
[7] Federation Hospitalière de France (2012). Enquête Les médecins face aux pratiques d’actes injustifiés.
[8] Stiefel F. ; Bourquin C. (2014) Aptitudes communicationnelles et formations à la communication en oncologie : discussion critique. Psycho-Oncologie; 8 : 195-199.
[9] Weber J.-C. (2011). Traiter quoi, soigner qui ? , Cahiers philosophiques ; 2 (125) : 7-29.
[10] Estryn-Behar M (2010) Santé et satisfaction au travail : enquêtes quantitatives
et approches ergonomiques. Actes du Séminaire « Qualité de vie au travail et qualité des soins dans les établissements de santé. Haute Autorité de Santé.
[11] Galam E. (2007) L’épuisement professionnel des médecins libéraux franciliens : témoignages, analyses et perspectives. Union Régionale des Médecins Libéraux- Ile-de-France.
[12] Molinier P. ; Flottes A. (2012). Travail et santé mentale : approches cliniques. Travail et emploi129 :51-66.
[13] Balint M (1966/1933) Le médecin, son malade et la maladie. Paris : Payot.
[14] Guérin G. (2008) Postface à Au fil du Temps… vers une élaboration psychique en Groupe Balint, tome I ss dir. R. Lagueux, Société Médicale Balint., pp.195-202.
[15] Freud S. (1896/1979). Lettre n° 52 du 16/12/1896. In La naissance de la psychanalyse. Paris ; PUF, pp. 155-156.
[16] Lacan J. (1966) " Variante de la cure type ", Écrits, Paris : Seuil, p. 324.
[17] Notredame C.-E. (2013) L’étudiant en médecine, un apprenant en violence. Ethique et santé ; 10 :144-148.
[18] Even G. (2006) Enseigner la relation médecin-malade. Présentation d’une expérience pédagogique développée à la faculté de médecine de Créteil. Pédagogie Médicale, 7 :165-173. [19] Enquête nationale sur la formation des internes de Médecine Générale. InterSyndicale Nationale Autonome Représentative des Internes de Médecine Générale; 2013.
[20] Bloy G. (2008) L’incertitude en médecine générale : sources, formes et accommodements possibles. Sciences sociales et santé ; 1 (26) :67-91.
