Stock État de masques
respiratoires
Utilisation et
dimensionnement
Collection
Avis et Rapports
C
OMMISSION SPECIALISEEM
ALADIES TRANSMISSIBLESPandémie grippale : utilisation et dimensionnement
des stocks Etat de masques respiratoires
Rapport du groupe de travail
S
OMMAIRES
AISINE5
G
ROUPE DE TRAVAIL7
1 - Préambule
9
2 - Point sur la prévention air et gouttelette en situation courante
11
2.1 - Les modes de transmission «gouttelettes» et «aérienne» 11 2.2 - Les différents types de dispositifs 11
2.2.1 - Masques de soins 11
2.2.2 - Appareils de protection respiratoire (APR) 12
2.2.3 - Mesures associées 12
3 - Situation épidémiologique vis-à-vis des risques A(H1N1) 2009, A(H5N1) et
d'autres virus grippaux
14
3.1 - Concernant la grippe à virus A(H1N1)2009 au niveau national et international 143.2 - Concernant la grippe à virus A(H5N1). Situation internationale 14
3.3 - Concernant les autres virus grippaux 15 3.4 - Concernant les autres agents infectieux respiratoires hautement pathogènes 15
3.4.1 - Coronavirus 15
3.4.2 - Autres 15
4 - Synthèse sur l'efficacité des masques dans la prévention de la
transmission des virus respiratoires
16
4.1 - Rappel des éléments figurant dans la synthèse réalisée par l'InVS 16 4.2 - Mise à jour des connaissances acquises avant la pandémie de 2009 16 4.3 - Connaissances acquises pendant la pandémie de 2009 224.4 - Travaux de modélisation 22
5 - Observance au port du masque en population générale
24
6 - Synthèse
27
6.1 - Sur le plan du risque 27
6.3 - Sur l'utilisation des masques en dehors de l'émergence d'un agent à
transmission respiratoire hautement pathogène 27 6.4 - Sur les situations de prise en charge courante présentant un risque élevé
nécessitant l’usage d’un APR de type FFP2 (ou à défaut un APR de type FFP1), associé au port de lunettes de protection, de surblouses à manches longues
et de gants 27
6.5 - Sur les autres mesures non pharmaceutiques de prévention de la transmission
et en particulier l'hygiène des mains 28
7 - Indications de port des différents moyens de protection respiratoire
en fonction des situations personnelles / professionnelles envisageables
29
7.1 - Indications en population générale 29
7.2 - Indications professionnelles 30
8 - Types de masques devant constituer le stock Etat
31
9 - Recommandations pour déterminer un dimensionnement des stocks
31
9.1 - Durée de mise en place des mesures de prévention par les masques 31 9.2 - Capacité de production de masques en situation d'épidémie liée à un agent
respiratoire hautement pathogène 32
9.3 - Observance attendue en situation d'épidémie liée à un agent respiratoire
hautement pathogène 32
A
NNEXE33
G
LOSSAIRE46
G
ROUPE DE TRAVAILComposition
Isabelle BONMARIN, InVS
Jean-Paul BOUTIN, HCSP-CSMT, Vice-président de la CSMT Fabrice CARRAT, HCSP-CSMT, Président du groupe de travail Christian CHIDIAC, HCSP-CSMT
Christos CHOUAID, Hôpital Saint-Antoine, Service de pneumologie Corinne LE GOASTER, SG - HCSP
Bruno LINA, CNR Virus Influenzae - Région Sud Jean-Christophe LUCET, HCSP-CSSP
Jean-Claude MANUGUERRA, Institut Pasteur, Cellule d’intervention biologique d’urgence (Cibu)
Nicolas THEVENET, Afssaps
Henri PARTOUCHE, médecin généraliste
Christian PERRONNE, HCSP-CSMT, Président de la CSMT Christian RABAUD, HCSP-CSSP
Sylvie van der WERF, CNR Virus Influenzae - Région Nord
Personnes auditionnées
Anne CARBONNE, Société française d’hygiène hospitalière (SFHH) Philippe BERTHELOT, Société française d’hygiène hospitalière (SFHH)
Déclarations publiques d’intérêt
1 - Préambule
Le groupe de travail a souhaité positionner précisément le contexte de cette saisine et précise que :
le stock Etat de masques respiratoires est destiné à être utilisé en situation d'émergence d'un agent à transmission respiratoire hautement pathogène et de diffusion communautaire de cet agent, incluant grippe à virus hautement pathogène (ex: grippe aviaire) mais aussi Syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS), infections à virus Nipah, etc. ;
ce travail complète les recommandations émises pour la prévention de la transmission air et gouttelettes qui font l'objet de travaux actuels de sociétés savantes (animés par la SFHH avec la participation de la SPILF et de la SRLF), dont les conclusions seront rendues en 2012 ;
ce travail reprend les recommandations qui avaient été élaborées par le Comité de lutte contre la grippe dans le cadre de l'élaboration des fiches du plan pandémique.
Planifier les mesures à déployer pour faire face à une situation infectieuse respiratoire émergente, nécessite de tenir compte :
de la transmissibilité ;
de la pathogénicité de l'agent infectieux ; de la réceptivité de l’hôte.
Ces données sont variables d’un agent à l’autre et peuvent évoluer dans le temps. Surtout la connaissance relative à un phénomène épidémique est évolutive.
Il faut donc prévoir que les recommandations puissent elles aussi évoluer rapidement, en particulier quand les données scientifiques s’affinent.
Il convient en effet de savoir tirer les enseignements de la récente pandémie grippale survenue en 2009. Rappelons qu’au début de l’année 2009, la France, et le monde, était dans l’attente, dans la crainte, de voir apparaître un nouveau virus grippal (recombinaison) qui serait à la fois hautement adapté à l’homme, à la transmission inter-humaine, et possiblement hautement pathogène. L’existence de H5N1, non adapté à la transmission inter-humaine, mais grevé d’une létalité de plus de 50 % en cas de passage à l’homme dans les pays d’Asie du sud-est, a contribué à nourrir l’inquiétude des experts qui redoutaient de le voir muter, devenir aisément transmissible d’homme à homme, tout en conservant sa pathogénicité. C’est dans ce contexte, et pour faire face à l’émergence de ce fléau potentiel, que les experts avaient souhaité réunir un niveau « optimal » de précautions pour lutter contre la transmission inter-humaine et éviter (ou au moins retarder jusqu’à la mise à disposition d’une réponse préventive vaccinale) «l’hécatombe». Le choix s’est alors porté, pour les personnes à protéger dont les soignants amenés à prendre en charge des patients, sur des appareils de protection respiratoire (APR) de niveau FFP2. Dans le cadre de la planification mise en place pour anticiper l’émergence de cette pandémie annoncée, des commandes ont été faites en conséquence. Dans un premier temps, le plan a été décliné à compter d’avril 2009, quand H1N1v est apparu, initialement réputé très pathogène.
Les connaissances épidémiologiques ont ensuite été acquises, montrant que cette nouvelle grippe H1N1v n’était pas aussi pathogène que redouté – même si des populations particulières et
Ainsi, s’il est indispensable de savoir planifier et prévoir, il est tout aussi important de savoir s’adapter à l’évolution des connaissances au fur et à mesure qu’elles s’accumulent.
Au delà de ces considérations, il est important de rappeler l’importance de l’applicabilité des recommandations en hygiène. L’observance est un problème pour la simple hygiène des mains, ne dépassant pas 60 à 70 % dans le meilleur de cas avec les produits hydro alcooliques (PHA). L’observance est aussi problématique avec le port de masque notamment avec les APR : respect du port du masque quand il est indiqué, mais aussi respect de sa bonne mise en place (adhésion au visage) et de son retrait. Il faut donc pouvoir concilier des mesures d’hygiène efficaces, compréhensibles, reproductibles (voire systématisées) avec un « contrôle » de la transmission de la grippe grâce à des mesures de base complétées par des mesures adaptées à des soins à risque ou à des contextes de soins particuliers (patients infectés « disséminateurs » ou au contraire patients immunodéprimés à risque d’être contaminés).
Les dernières recommandations américaines en 2007 proposent une approche syndromique en termes d’hygiène, notamment pour les pathologies respiratoires (« cough etiquette »). Faire mettre un masque au patient fébrile qui tousse et faire revêtir un masque et des lunettes au soignant lors de la prise en charge de tels patients doivent être la règle pour maitriser le risque de transmission croisée.
Le paragraphe suivant précise les recommandations à mettre en œuvre dans une situation de grippe saisonnière. Le reste du document porte sur les recommandations à mettre en œuvre dans une situation de grippe pandémique ou d'un autre agent à transmission respiratoire hautement pathogène, base du dimensionnement des stocks. Comme indiqué ci-dessus, en cas d’émergence d’un nouvel agent pathogène, ces recommandations seront à reconsidérer en fonction de la transmissibilité, de la pathogénicité de l’agent mais aussi en fonction de la réceptivité de l’hôte.
Globalement, le diagnostic de grippe avérée, microbiologiquement documentée, n’est pas la majorité des situations. L’évocation du diagnostic de la grippe est généralement clinique et se fait dans un contexte épidémique. Dans cette situation, d’autres viroses peuvent toutefois être en cause. Et hors période épidémique, le virus grippal continue à circuler et peut être responsable de syndrome infectieux pour lequel ce diagnostic n’est pas toujours précisé. C’est pour ces raisons que les recommandations ci-dessous seront à mettre en œuvre face à tout syndrome grippal, en amont et même en l’absence de confirmation du diagnostic de grippe :
« Je tousse – j’ai de la fièvre et/ou un syndrome grippal – qui que je sois, j’applique sans délai ces recommandations ».
De façon plus générale, pour les maladies infectieuses transmissibles par voie respiratoire, il faut rappeler l’importance des précautions standard d’hygiène qui incluent, pour le soignant, le port de masque et de lunettes en cas d’exposition potentielle à des liquides biologiques. De plus, il faut rappeler l’importance de faire porter un masque chirurgical à un patient suspect d’infection respiratoire notamment s’il tousse, pour limiter le risque de dissémination d’agents infectieux
2 - Point sur la prévention air et gouttelette en situation courante
2.1 - Les modes de transmission «gouttelettes» et «aérienne»
La transmission par gouttelettes survient lorsque des gouttelettes de salive contenant des agents infectieux sont émises lors de la parole ou de la toux. En raison de leur grande taille, supérieure à 5 microns, celles-ci se déposent dans l’environnement immédiat du patient (on cite habituellement une distance d’un ou deux mètres). La contamination survient par contact avec les muqueuses, soit directement lors de l’émission des gouttelettes, soit indirectement par les mains contaminées au contact de l’environnement immédiat du cas source, et secondairement portées aux muqueuses (œil, nez, bouche).
Les principaux agents infectieux relevant des précautions complémentaires de type gouttelettes (PCG) sont ceux présents dans les voies aériennes supérieures et la sphère ORL : virus respiratoire syncitial (VRS), virus influenza (agent de la grippe, où les précautions complémentaires aériennes ont été discutées), adénovirus, méningocoque, coqueluche, diphtérie.
La transmission aérienne concerne des particules de taille inférieure à 5 microns, qui peuvent être portées sur de longues distances. Ce mode de transmission concerne la tuberculose, mais aussi la rougeole, la varicelle, et d’autres agents viraux. L’existence d’une transmission aérienne de la grippe et du SRAS est discutée, elle est en tout cas secondaire par rapport à la transmission par gouttelettes.
Ainsi, les caractéristiques de la transmission aérienne ou par gouttelettes ne sont pas aussi tranchées. Il existe des situations ou des pathogènes pour lesquels les modes de transmission peuvent se combiner. Il en est de même pour le SRAS ou les fièvres hémorragiques virales (FHV), au cours desquelles la nouveauté (SRAS) ou la gravité des infections (FHV) sont des éléments du choix des mesures de prévention.
2.2 - Les différents types de dispositifs
Deux types de masques sont utilisés dans les établissements de santé : les masques de soins, dits aussi « masques chirurgicaux » ou encore « masques anti-projections », et les appareils de protection respiratoire (APR).
2.2.1 - Masques de soins
Les masques de soins sont destinés à éviter les projections de gouttelettes de salive ou de sécrétions respiratoires des voies aériennes supérieures lors de l'expiration du soignant vers le patient ou d’un malade contagieux vers son entourage. Il ne s’agit en aucun cas d’appareils de protection respiratoire car ils ne sont pas conçus pour protéger celui qui les porte lors de l'inspiration. Dans le sens de l’inspiration, leur capacité à filtrer l’air ambiant est insuffisante selon les critères des normes des appareils de protection respiratoire. Les masques de soins et les masques anti-projections ne sont donc pas adaptés à la prévention de la transmission aérienne de fines gouttelettes (< 5 microns, dites gouttelettes de Pflugge) d’agents infectieux comme la tuberculose, la rougeole, la varicelle, et d’autres agents viraux.
Parmi les masques anti-projection, le moins imparfait pour l'objectif cité est le masque chirurgical anti-projection à fixation par élastiques rétro-auriculaires.
2.2.2 - Appareils de protection respiratoire (APR)
En filtrant les fines gouttelettes (Pflugge) vecteurs des agents infectieux lors de l'inspiration par une personne exposée à un malade contagieux, les masques permettent, s'ils répondent à certains critères techniques, de réduire la quantité d’agents infectieux inspirés et donc de réduire le risque d'infection chez les personnes exposées. Il convient de remarquer que la protection conférée par les masques n'est pas totale et que son efficacité épidémiologique n'est pas parfaitement connue (cf. infra).
Les appareils de protection respiratoire proposés dans les milieux de soins sont constitués d’un demi-masque filtrant qui assure une bonne étanchéité entre l’atmosphère extérieure et l’intérieur du masque. En effet, l’efficacité globale d’un masque de protection respiratoire dépend à la fois de l’efficacité du matériau filtrant mais également de la fuite au visage.
Ces masques, désignés dans la norme européenne EN 149 par le terme « pièce faciale filtrante » ou FFP (« filtering face piece »), présentent les performances suivantes, classées selon des essais effectués avec un aérosol de particules de 0,6 μm de diamètre médian (particules de 0,01 à 1 μm) :
Désignation de l’appareil Pénétration du filtre Fuite totale de l’appareil
FFP1 < 20 % < 22 %
FFP2 < 6 % < 8 %
FFP3 < 0,05 % < 2 %
Il existe trois types d’APR : « becs de canard », « coquille » et « masque à plis ». Plus le filtre est efficace, plus il s’oppose au passage de l’air. Pour cette raison, certains modèles de masques comportent des soupapes expiratoires pour un meilleur confort respiratoire. L’air rejeté par une soupape expiratoire n’est pas filtré. Si l’on souhaite protéger les patients contre une contamination provenant du personnel soignant, le masque choisi ne devra pas comporter de soupape respiratoire.
Il est donc nécessaire de choisir un APR à la fois efficace pour protéger la personne qui le porte et suffisamment confortable pour être porté sur de longues périodes. Les APR FFP2, compromis acceptable en termes de protection et de respirabilité, sont habituellement utilisés en milieu de soins.
La mise en place correcte d’un APR nécessite une formation préalable de l’utilisateur, idéalement par la réalisation d’un fit-test, ou plus simplement d’un fit-check, pour vérifier la bonne adhésion de l’APR au visage et l’absence de fuites.
2.2.3 - Mesure associées
Hygiène des mains
Les solutions hydro-alcooliques sont efficaces sur la plupart des agents infectieux susceptibles d’être transmis par gouttelettes. Leur utilisation dans le cadre des précautions standard, et notamment lors des indications définies par l’Organisation mondiale de la santé (OMS), et par l’actualisation des recommandations pour l’hygiène des mains de la Société française d'hygiène hospitalière, suffit pour protéger les personnes contact d’une contamination.
Autres mesures de protection
Le port de lunettes de sécurité est recommandé dans la cadre des précautions standard en cas de risque de projection. Elles seront notamment portées pour les soins à risque de patients infectés ou suspects par un agent infectieux transmis par gouttelettes.
Le port d’une surblouse ou d’un tablier de projection ne fait pas partie des précautions complémentaires gouttelettes. Il est indiqué dans le cadre des précautions standard, en cas de risque de projection.
Au total, les mesures qui seront donc prises à proximité immédiate du cas source
comprennent :
Pour les Protections complémentaires (PC) de type gouttelettes Pour le patient cas source :
o le placement en chambre individuelle ou le regroupement des patients atteints de la même pathologie dans une même chambre ou dans un même secteur ; o le port d’un masque chirurgical (ou de soins) en présence d’un tiers, l’utilisation
de mouchoirs jetables et une hygiène des mains fréquente ;
o la limitation de ses mouvements hors de sa chambre, et, le cas échéant, le port d’un masque chirurgical.
Pour les soignants :
o l’hygiène des mains pour tout contact avec le cas index ou son environnement immédiat (PHA) dans le cadre des précautions standard ;
o le port d’un masque chirurgical et de lunettes de sécurité pour tout contact rapproché à moins d’un mètre du patient.
Pour les Protections complémentaires (PC) de type air Pour le patient cas source :
o le placement en chambre individuelle, porte fermée ;
o si possible en fonction de l'état respiratoire du patient, le port d’un masque chirurgical (ou de soins) en présence d’un tiers, l’utilisation de mouchoirs jetables et une hygiène des mains fréquente ;
o la limitation de ses mouvements hors de sa chambre, et, le cas échéant, le port d’un masque chirurgical.
Pour les soignants :
o l’hygiène des mains pour tout contact avec le cas index ou son environnement immédiat (PHA) dans le cadre des précautions standard ;
o le port d’un appareil de protection respiratoire (habituellement de type FFP2) avant l’entrée dans la chambre, enlevé et jeté après la sortie et suivi d’une hygiène des mains avec un PHA.
3 - Situation épidémiologique vis-à-vis des risques A(H1N1) 2009,
A(H5N1) et d'autres virus grippaux
3.1 - Concernant la grippe à virus A(H1N1)2009 au niveau national
A partir de l’estimation du réseau Sentinelles, de la proportion de personnes grippées ayant eu recours aux soins en médecine de ville et d’estimations de la proportion de patients infectés mais asymptomatiques, l’Institut de veille sanitaire (InVS) a estimé qu’entre 13 % et 24 % de la population de France métropolitaine auraient été infectés par le virus A(H1N1)2009 entre le 1er septembre 2009 et le 31 janvier 2010, et de 3 % à 6 % entre le 15 décembre 2010 et le 31 mars 2011.
Le nombre de patients admis en services de réanimation pour grippe (données PMSI) a été très supérieur en 2009-2010 à ce qui est observé habituellement lors des épidémies grippales saisonnières et ce quelles que soient les tranches d’âge.
L’âge, l’obésité et le traitement antiviral tardif (au delà de 48 heures) des sujets à risque étaient associés à un plus grand risque à la fois d’être admis en réanimation parmi les adultes hospitalisés et de décéder ou d’avoir besoin d’une ventilation parmi les adultes en réanimation. Au cours de la première saison, 312 décès liés à la grippe avaient été signalés dont 27 (9 %) survenus chez des enfants âgés de moins de 15 ans et 49 (16 %) chez des patients n’ayant pas de facteur de risque connu. Il n’a pas été observé de surmortalité à partir des données de mortalité globale (toutes causes confondues). Au cours de la deuxième saison, 36 % des sujets hospitalisés en réanimation n'avaient aucun facteur de risque et 148 décès lié à la grippe ont été signalés.
3.2 - Concernant la grippe à virus A(H5N1). Situation internationale
Le nombre de cas humains est en tendance décroissante mais le virus de la grippe A(H5N1), continue à circuler parmi les volailles et particulièrement au Bangladesh, en Egypte et en Indonésie où les enzooties demeurent intenses.
Le risque de pandémie lié à Influenza A(H5N1) reste toujours présent en raison des contacts entre les volailles ou les oiseaux et l’homme. Contrairement à la période de 2003 à 2004, ces contacts se produisent maintenant dans certains des secteurs urbains ou suburbains les plus peuplés dans le monde. Ceci augmente le risque de transmission mais présente aussi un défi pour les mesures habituelles de contrôle, difficiles à mettre en œuvre dans des milieux urbains à haute densité. Ces conditions pourraient aussi perturber la détection d'une pandémie naissante. Les cas humains continuent et continueront à se produire tant que les épizooties ne sont pas maîtrisées.
La virulence du virus semble stable ; les délais et les conditions de prise en charge sont, pour l’instant, les principales hypothèses pour les différences de létalité.
Les données disponibles, et notamment celles recueillies à l’occasion des clusters, n’ont mis en évidence aucun signe d'une capacité améliorée de transmission interhumaine.
De nouvelles épizooties et de nouveaux cas humains sont régulièrement notifiés requérant le maintien proportionné des capacités de surveillance et de réponse.
3.3 - Concernant les autres virus grippaux
Le risque demeure inchangé à ce jour.
3.4 - Concernant les autres agents infectieux respiratoires hautement
pathogènes
3.4.1 - Coronavirus
Pour le Coronavirus du SRAS (Sras CoV), le risque demeure inchangé. Il n'y a pas eu de ré-émergence au cours des trois dernières années.
3.4.2 - Autres
Pour les autres pathogènes à possible transmission respiratoire, il y a à ce jour les virus Nipah (et dans une certaine mesure Hendra) qui présentent un pouvoir pathogène important.
En effet, un bilan de l'épidémie de Nipah Virus au Bengladesh montre près de 75 % de mortalité entre 2000 et 2010. Toutefois, les infections surviennent surtout par contact avec les chauves-souris contaminées et le niveau de transmission interhumaine par voie aérienne est faible et incertain, et reste à déterminer. En cas d'émergence et de diffusion de ces virus au sein d'une population, même s'il est peu probable que les chaines de transmission soient aussi élevées que celles observées pour les virus influenza, la possibilité d'une diffusion pandémique lente est possible et devra conduire à des mesures de prévention.
Le constat est le même pour les autres virus responsables de fièvre hémorragiques.
En termes d'agents infectieux non viraux, il existe aussi des risques avec des bactéries hautement pathogènes ou présentant des profils de résistance aux antibiotiques de type Multi Drug Resistance (MDR) pour lesquels le port d'un masque peut réduire le risque de transmission (exemple : Tuberculose).
4 - Synthèse sur l'efficacité des masques dans la prévention de la
transmission des virus respiratoires
Cette synthèse reprend le travail réalisé par l'InVS en juillet 2006 et le complète par les études réalisées avant et pendant la pandémie de grippe H1N1 2009. Elle couvre les connaissances acquises sur la grippe en matière d'efficacité des masques, mais aussi sur le SRAS.
4.1 - Rappel des éléments figurant dans la synthèse réalisée par l'InVS (cf. rapport
en annexe)
Le travail a consisté en une revue de la littérature réalisée en mai 2006. Concernant l'efficacité épidémiologique, les travaux concernaient essentiellement la prévention du risque de SRAS : la plupart des études épidémiologiques menées parmi le personnel hospitalier montraient le risque diminué de SRAS associé au port du masque, en particulier APR FFP2 [1-3]. En population générale, des études cas-témoins ont suggéré une efficacité du port du masque (chirurgical) indépendante de l'application d'autres mesures de prévention (hygiène des mains) [4-5].
4.2 - Mise à jour des connaissances acquises avant la pandémie de 2009
Plus récemment une revue systématique de la « Cochrane Collaboration » quantifiait l'efficacité des mesures barrières sur le risque d'infection respiratoire [6]. Cette revue identifiait trois essais randomisés et 10 essais en cluster de faible qualité, ne permettant pas de conclure à l'efficacité protectrice des mesures barrières. Dans cette revue, une méta-analyse des six études cas-témoins (dont trois sont cités dans le rapport de l'InVS) dans le risque de SRAS concluait à une efficacité du port du masque chirurgical (Odds-Ratio (OR)=0.32, 95%CI 0.25-0.40) et à une efficacité du port d'un APR FFP2 (OR=0.09, 95%CI 0.03-0.30). Dans cette méta-analyse, les autres mesures (hygiène des mains, port de gant, de blouse) étaient également associées à une réduction du risque de SRAS.
Avec la menace d'une pandémie de grippe, des stocks de masques respiratoires (chirurgicaux et N95/FFP2) ont été constitués par de nombreux pays et parallèlement des études contrôlées, dans la grippe saisonnière, ont testé l'efficacité de ces dispositifs. Une revue de ces études a été réalisée et regroupe deux essais conduits en milieu de soin et quatre essais conduits en communauté [7]. Depuis la publication de cette revue, un essai chez les personnels de santé et trois essais en communauté ont été publiés. La conclusion de ces travaux est simple : aucun de ces essais ne montre d'efficacité clinique des masques en "intention-de-traiter", quel que soit le masque et la stratégie testée. En revanche, dans plusieurs de ces essais, des analyses secondaires post-hoc restreintes aux sujets observants (analyse "per protocole") ou tenant compte du délai entre mise en place du port du masque et début des symptômes suggèrent une efficacité potentielle de ces dispositifs dans certaines situations, mais restent soumises à des biais potentiels dans leur interprétation. Par ailleurs, la recherche sur le registre « Clinical Trials » d'essais concernant les masques respiratoires dans la grippe montre qu'une étude chez les étudiants californiens, une étude anglaise et une étude japonaise sont indiquées comme terminées mais n'ont pas été publiées. Deux autres essais sont en cours (Allemagne, pour laquelle les données d'observance au port du masque ont été publiées, et US).
Tableau 1 - Synthèse des essais randomisés conduits parmi le personnel de santé, sur l'efficacité des masques pour la prévention du risque d'infection grippale
Etude Lieu / Année Intervention et participants Critères de jugements Résultat principal (I) Résultats secondaires Commentaires [8] Hôpital- Tokyo Jan-Avr 2008 Personnel médical et de soins
Masque chirurgical porté pendant le soin Permanent (Ma), 77jrs - n=17 Uniquement si requis (C) - n=15 I : Infection respiratoire aiguë (pas de confirmation virologique) Ma : 1/17 C : 1/15 NS - Bonne observance au masque
Biais et petite taille de l'étude
[9] 8 hôpitaux -Ontario Sept 2008-Avr 2009 Infirmières
Masque porté en cas de patients fébriles dans le service
Masque chirurgical (Ma)- n=225 APR N95 (Mf) - n=221
I : Infection grippale : PCR positive ou
séroconversion avec ou sans syndrome associé
Ma : 50/212 Mf : 48/210 P =.86
Ma : 6 PCR+ Mf : 4 PCR+
Essai de non infériorité bien conduit
23 % de séroconversions dans les deux groupes Observance auditée entre 86 % et 100 %
Ne permet pas de
déterminer l'efficacité des masques vs absence de masque
[10] 15 hôpitaux-Beijing Déc 2008-Jan 2009
Randomisation en cluster (5/5/5 hôp.) Masque porté pendant 4 semaines Masque chirurgical (Ma)- n=492 APR N95 (Mft) fit test- n=461 APR N95 (Mfnt) sans fit test- n=488 I : Syndrome infectieux respiratoire II : Syndrome grippal Infections virales Grippe confirmée A ou B Ma : 33/492 Mft : 21/461 (P=.60 vs Ma) Mftnt : 16/488 (P=.045 vs Ma) Syndrome grippal : NS Infections virales : NS Grippes confirmées : NS Observance de 68 % à 76 % au port
Pas de différence entre groupes
Comparaison à des sujets non randomisés ne portant pas de masque suggère efficacité globale des dispositifs
Tableau 2 - Synthèse des essais randomisés conduits en communauté
Etude Lieu / Année Intervention et participants Critères de jugements Résultat principal Résultats secondaires Commentaires [11] Hong-Kong- Foyers Fév-Sept 2007
Essai en cluster dans les foyers autour d'un cas index de grippe confirmé
Contrôle (C) : 71 index-205 contacts Masque chirurgical (Ma) porté par index et contacts 9 jours :
21 index-61 contacts
Hygiène des mains (H) par index et contacts 9 jours :
30 index-90 contacts
Prélèvement
virologique positif chez les contacts (PCR ou culture) C : 6% Ma : 7% H : 6% P=.99 __ Etude de faisabilité de la référence [12] [12] Hong-Kong Foyers Jan-Sept 2008
Essai en cluster dans les foyers autour d'un cas index de grippe confirmé
Contrôle (C) : 91 index-279 contacts Hygiène des mains (H) par index et contacts 7 jours :
85 index-257 contacts
Masque chirurgical+Hygiène des mains (Ma+H) porté par index et contacts 7 jours :
83 index-258 contacts
I : Prélèvement virologique positif chez les contacts avant J7 II : Syndrome grippal avant J7 I : Virologique : C : 28/279 (10 %) H : 14/257 (5 %) Ma+H : 18/258 (7 %) P=.22 II : Syndrome grippal : C : 19 % H : 16 % Ma+H : 21 % P=.40 Analyse complé mentaire (pré-spécifiée) restreinte à intervention <36hrs après début symptômes Virologique : C : 22/183 (12 %) H : 7/130 (5 %) Ma+H : 6/149 (4 %) P=.04 Syndrome grippal : C : 23 % H : 11 %
Pas d'efficacité notable en ITT
Bonne observance à l'hygiène des mains, mais compliance moyenne au masque Cet essai met en évidence l'efficacité de l'hygiène des mains !
[13] Australie Foyers Août 2006- Oct 2007
Essai en cluster dans les foyers autour d'un enfant avec
syndrome infectieux respiratoire. Masques portés uniquement par les parents à chaque fois que contacts avec enfant malade Contrôle (C) : 100 parents Masque chirurgical (Ma) : 94 parents APR P2 (filtrant-Mf) : 92 parents Syndrome grippal OU diagnostic d'infection respiratoire sur J7 C : 16/100 (16 %) Ma : 19/94 (20 %) P=.46 vs C Mf : 14/92 (15 %) P=.99 vs C
Analyse secondaire suggère que le risque chez les sujets compliants au port du masque réduit de 70 % la survenue de syndrome grippal Risque fort de biais dans l'analyse secondaire Au total, 3 cas de grippe confirmée, toutes chez des sujets groupe masque [14] Michigan US, résidences universitaires Nov 2006- Mar 2007
Essai en cluster résidences universitaires
Port du masque en prévention individuelle le plus souvent possible pendant 6 semaines + hygiène des mains
Control (C) : 2 résidences – 1248 sujets dont 592 suivis Masque chirurgical (Ma) : 4 résidences - 1309 sujets dont 441 soumis à l'intervention Masque chirurgical + hygiène : (Ma+H) : 1 résidence - 1240 sujets dont 402 soumis à l'intervention
I : Syndrome grippal (sans confirmation virologique) pendant les 6 sem. II : sur un sous ensemble, syndrome grippal confirmé virologiquement I : C : 32 % Ma : 26 % Ma+H : 25 % P=NS II : Au total 10 positifs grippe/ 94 testés P=.44 En regardant la différence d'incidence semaine par semaine, une différence significative apparaît à la 4ème semaine de
l'intervention dans le groupe Ma+H vs C Biais importants et analyse statistique non conventionnelle (test de la différence sur chaque semaine). Faible nombre unités randomisées et participation non exhaustive des clusters
[15] France - foyers Jan-Fév 2009
Essai en cluster dans les foyers autour cas index de grippe confirmé
Masque porté pendant 5 jours par le cas index uniquement Contrôle (C) :
53 index-158 contacts Masque chirurgical (Ma) : 52 index- 148 contacts
Syndrome grippal chez contacts dans les 7 jours
C : 25/158 (16 %) Ma : 24/148 (16 %) P=.99
Analyse secondaire réalisée sur durée entre premiers symptômes et intervention, restreinte aux cas
secondaires survenant après 1 jour, ou utilisant une définition différente pour cas secondaires ne montre aucune tendance.
Toutes sont non significatives
Essai interrompu prématurément et problèmes de puissance statistique Bonne observance au masque [16] New-York- foyers Nov 2006- Juin 2008
Essai en cluster dans les foyers. Hygiène des mains continue et masques à porter par tous les membres du foyer en cas de syndrome grippal dans le foyer pdt 7 jours
Education (E) :
174 foyers - 904 sujets
Hygiène des mains + Education (H+E) : 179 foyers - 946 sujets Hygiène des mains+Masques+Education (Ma+H+E) : 166 foyers - 938 sujets I : Infection respiratoire aiguë II : syndrome grippal grippe confirmée virologiquement I : aucun épisode E : 447/904 (49 %) H+E : 545/946 (58 %) Ma+H+E : 363/938 (39 %) P<0.01 II :
Taux IRA/1000 personnes semaine
E : 35,38 H+E : 29,06 Ma+H+E : 38,91
Taux ILI/1000 personnes-semaine
E : 2,26 H+E : 1,93 Ma+H+E: 1.56
Taux de grippe confirmée/ 1000 personnes-sem E : 0,52 H+E : 0,60 Ma+H+E : 0,59 Intervention mise place avant la survenue du premier cas. Observance au port du masque en cas d'IRA de 50 %.
Dans une des analyses de sensibilité, le taux d'attaque
secondaire est plus faible (odds-ratio=0.82, (0.70-0.97) dans le groupe Ma+H+E vs E (alors qu'il est paradoxale- ment plus élevé dans l'analyse
[17] Bangkok-foyers Avr 2008- Août 2009
Essai en cluster dans les foyers 442 enfants "cas index" confirmés virologiquement et 1147 contacts Control (C)
Hygiène des mains par lavage simple (H)
Hygiène des mains par lavage simple + masque chirurgical (porté par index ET contacts) (Ma +H) I : Infection diagnostiquées par RT-PCR ou Séroconversion (prélèvements virologiques à J3/J7 et J21) II : Syndrome grippal I : C:58/302 (19%) H : 66/292 (23%) Ma+H: 66/291 (23%) -P=0.63 II : C : 26/302 (9%) H : 50/292 (17%) Ma+H: 51/291 (18%) - P=0.01
Pas de différence sur le critère primaire y compris en restreignant à intervention < 48 heures
L'analyse multivariée des prédicteurs d'une infection secondaire montre que le temps passé à moins d'un mètre du cas index est un prédicteur
Une partie des cas étaient du H1N12009. Les résultats sont paradoxaux en ce qui concerne les syndromes grippaux (plus élevés significativement et en analyse multivariée dans les groupes interventions) Echec rapporté au fait que 90% des enfants malades dorment dans le lit de leurs parents
4.3 - Connaissances acquises pendant la pandémie de 2009
Il n'y a pas eu d'essai réalisé spécifiquement dans le contexte de la pandémie de grippe H1N1 2009. Deux études publiées ont évalué l'utilisation des masques respiratoires dans la prévention de la transmission de ce virus. La première étude réalisée à Hong Kong avant l'arrivée de la pandémie entre mai et juin 2009 indiquait que 89 % des 1000 sujets interrogés par téléphone reconnaissaient avoir l'intention de porter un masque anti-projection s'ils devaient développer des symptômes de grippe, et environ 21 % des sujets porteraient un masque à des fins de prévention individuelle en cas de fréquentation d'un lieu public [18]. La seconde étude réalisée à Hong Kong via un suivi hebdomadaire téléphonique pendant la première saison H1N1 2009 auprès de 13 000 sujets, montre que l'utilisation réelle de masques respiratoires chez 7 à 9 % des sujets interrogés sans variation hebdomadaire marquée ne tient pas compte de la présence ou non de symptômes grippaux chez les porteurs [19].
4.4 - Travaux de modélisation
De rares travaux de modélisation évaluent l'intérêt du masque pour la réduction de la diffusion d'une pandémie. Un travail dans le SRAS intégrant une observance variable au port du masque montre que cette mesure barrière réduit efficacement la transmission et souligne l'importance d'une observance élevée pour maximiser l'efficacité [20]. Plus récemment, un travail spécifique de la grippe suggère l'efficacité des masques respiratoires pour la limitation de la diffusion d'une pandémie [21].
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on the spread of influenza during a pandemic. Risk Anal. 2010 Aug;30(8):1210-8.
5 - Observance au port du masque en population générale
La pauvreté des données de la littérature sur l’observance au port de masque dans la population générale nous incite à regarder en premier lieu le niveau d’observance des participants aux groupes intervention dans les essais cliniques.
Dans un essai randomisé en grappe réalisé sur deux saisons grippales 2006-2007 en Australie, comparant l’efficacité respective des APR FFP2 et masques chirurgicaux sur le contrôle des infections respiratoires chez les parents d’enfants index, l’observance était non significativement différente entre le groupe APR FFP2 et le groupe masque chirurgical. Elle est passée respectivement de 38 % et 46 % le premier jour de l’intervention à 31 % et 25 % au 5ème jour. L’inconfort était la principale cause de non port du masque [1].
Chez 1437 étudiants d’un campus du Michigan (USA) un essai randomisé en grappe réalisé en 2007, a évalué l’efficacité préventive du port du masque chirurgical (6 heures par jour, pendant 6 semaines) avec ou sans lavage des mains, sur l’occurrence de cas de syndromes grippaux grippe. L’observance journalière au port de masque (> 3,5 heures /J) était meilleure dans le groupe port de masque + hygiène des mains et est passée de 100 % la première semaine à 49 % la 5ème semaine [2].
Dans un essai randomisé en grappe à Hong Kong en 2008, évaluant l’efficacité du port du masque chirurgical associé au lavage des mains sur la contagiosité domestique de la grippe saisonnière, l’observance au port régulier du masque était deux fois plus élevée chez les cas index que chez les contacts domestiques, mais est restée inférieure à 50 % [3].
Dans un essai français randomisé en grappe évaluant l’efficacité du port de masque chirurgical (devant être porté 5 jours et changé toutes les 3 heures) sur la réduction de la transmission domestique de la grippe 2008-2009, les masques ont été portés 4 heures par jour et 4 jours en moyenne dans le groupe le plus observant. Dans le groupe intervention, 75 % des patients ont rapporté un inconfort au port de masque - chaleur, difficultés respiratoires, humidité [4].
Un essai randomisé en grappe allemand, réalisé pendant la pandémie A/(H1N1) 2009/2010, a évalué spécifiquement l’observance et la tolérance au port de masque dans les conditions de prévention domestique de la grippe. Il y avait une quarantaine de cas index, principalement des enfants. Dans cet essai, le port du masque a été maximal au 4ème jour après le début des symptômes du cas index, avec des taux de port de 73 % chez les enfants et 65 % chez les adultes [5].
Ces données suggèrent que dans les conditions des essais cliniques, les patients des groupes intervention n’avaient pas une observance optimale du port de masque, principalement en raison de l’inconfort que le masque entraîne.
Un travail de synthèse de la littérature sur l’efficacité du port de masque en population générale dans la prévention de la transmission des virus respiratoires réalisé par l'InVS en juillet 2006 soulignait déjà dans sa conclusion le manque de données sur l’efficacité, l’observance et le bon usage des masques. Néanmoins ce travail a apporté des éléments de réponses concernant l’observance au port du masque en population générale principalement pendant le SRAS. Ces données peuvent être résumées ainsi : dans les populations asiatiques, habituées au port du masque, l’observance était relativement élevée pendant l’épidémie SRAS, d’autant plus qu’étaient perçus la gravité de la maladie, l’efficacité du masque et le risque de contracter la maladie. D’autres études publiées après ce rapport de l’InVS le complètent et confirment cette conclusion. Dans une enquête réalisée en 2003 auprès d’adolescents chinois, 47,8 % ont porté leur masque la plupart du temps, 24,4 % de manière occasionnel et 27,8 % pas du tout [6].
Dans une autre enquête à Hong-Kong réalisée chez 1329 adultes, 61,2 % des répondants ont rapporté utiliser régulièrement leur masque. Le modèle de croyance en santé ou «Health Belief Model», utilisé pour identifier les déterminants de la compliance aux mesures barrières, a montré que la perception d’être susceptible de contracter la maladie, la disposition au port du masque «cue to action» et la perception des bénéfices du masque étaient les principaux déterminants de l’observance [7].
Deux études concernant le port du masque pendant la pandémie A/H1N1 apportent des éléments de connaissance sur les comportements de la population générale en situation d’incertitude. Une enquête française a été réalisée entre octobre et novembre 2009 auprès de 405 pèlerins partant pour la Mecque (sexe ratio H/F 1,1) et consultant en centre de santé pour voyageurs. Les auto-questionnaires colligés au retour des voyageurs montrent que 79,6 % d’entre eux ont utilisé un masque pour se protéger de la grippe – 41 % l’ont utilisé fréquemment et 39 % occasionnellement [8]. Ce taux d’observance élevé au port de masque peut en partie être expliqué par l’habitude des femmes de cette cohorte de se couvrir. Toutefois les auteurs n’ont pas précisé les taux d’observance selon le sexe.
Une étude observationnelle réalisée au début de la pandémie à Mexico, entre le 27 avril et le 9 mai 2009 apporte des informations intéressantes car elle a évalué le port de masque par la population dans une situation de crise où la mortalité n’était pas encore connue. Les autorités mexicaines ont recommandé dès le 26 avril à la population de porter un masque dans les transports et d’éviter les lieux confinés, tandis que les chauffeurs de bus et de taxi avaient obligation de porter un masque et des gants. Des observateurs placés dans deux stations de métro ont relevé le port du masque chez 100 personnes consécutives et chez les chauffeurs de bus et taxis. Les résultats ont montré que le port du masque a été maximal au moment de l’annonce des mesures par les autorités (68 % chez les femmes et 55 % chez les hommes le 27 avril), mais que rapidement le taux d’observance a décru suivant l’évolution de la première phase de l’épidémie (taux de port respectivement à 15 % et 8 % le 9 mai). Les femmes ont constamment porté davantage le masque que les hommes ce qui a été interprété par les auteurs comme un instinct de sauvegarde de l’espèce. L’obligation de porter un masque n’a pas eu d’effet supérieur à la simple recommandation (chauffeurs de bus) sauf lorsque les pénalités étaient importantes (conducteurs de taxis) [9].
Ces données permettent de retenir qu’en situation de crise où le risque émergent est inconnu, l’observance au port de masque est loin d’être optimale dans des populations non préparées. Certaines études concernant l’observance au port du masque au cours du SRAS ont eu recours au «health belief model» qui fait partie de l’approche motivationnelle [1], et qui peut être utilisé lorsque l’on veut obtenir d’un patient un changement de comportement délétère pour sa santé (tabac, alcool) et/ou pour la communauté (vaccins). Dans les pays développés non asiatiques, il faudrait préalablement préparer les populations à prendre l’habitude de porter un masque pour réduire la transmission des infections respiratoires, même courantes. En situation de crise, si l’observance au port de masque dépend des croyances concernant son efficacité, la perception de la gravité de la maladie et le sentiment d’être vulnérable sans masque, ainsi que d’autres déterminants entrent en jeu comme la communication sur les mesures barrière et la nature des incitations au port du masque - obligation ou recommandation.
Références
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6 - Synthèse
6.1 - Sur le plan du risque
Au total, la situation en matière de risque d'épidémie majeure ou de pandémie à un agent infectieux transmissible par voie respiratoire hautement pathogène reste inchangée. Les événements des dernières années ont montré que la nature de l'agent émergent ne pouvait pas être anticipée.
6.2 - Sur l'efficacité des masques
Dans le contexte d'un risque élevé tel que le SRAS, la revue systématique d'études observationnelles suggère une efficacité préventive élevée des masques de soins et des appareils de protection respiratoire.
Dans la prévention de la grippe saisonnière, l'analyse des sept essais, qui constitue le plus haut niveau de preuve atteignable pour l'évaluation de ces interventions, ne met pas en évidence d'efficacité des masques respiratoires en population générale. Deux points critiques sont soulignés par ces essais : le moment entre la mise en place de l'intervention et le début des symptômes ; l'observance faible au port du masque en communauté associée à une perception du risque faible - cette observance ne peut être transposée à un contexte d'agent respiratoire hautement pathogène. L'analyse de trois essais chez les personnels de soins montre que les masques de soins ne sont pas inférieurs aux appareils de protection respiratoire (APR) en termes d’efficacité.
6.3 - Sur l'utilisation des masques de soins en dehors de l'émergence d'un agent à
transmission respiratoire hautement pathogène
Le groupe de travail préconise de développer l'usage du port du masque anti-projection par le sujet malade, à l'instar des pratiques usuelles et communément admises par les populations dans les pays asiatiques. Des masques devraient être systématiquement proposés aux sujets atteints de maladies respiratoires infectieuses dans les différents milieux de soins (salle d'attente d'une consultation médicale, urgences, salles de radiologie…) en association avec l'hygiène des mains. Le groupe de travail rappelle que les recommandations actuelles (CDC 2007, SFHH précautions transmissions croisée contact, recommandations grippe SFHH, SPILF, SRLF 2009) visent à monter le niveau d’hygiène de base quel que soit le lieu des soins. . Le groupe de travail préconise par ailleurs de poursuivre l'évaluation de l'efficacité et de l'observance à ces dispositifs.
6.4 - Sur les situations de prise en charge courante présentant un risque élevé
nécessitant l’usage d’un APR de type FFP2 (ou à défaut un APR de type FFP1),
associé au port de lunettes de protection, de surblouses à manches longues et
de gants
Le groupe de travail du HCSP rappelle ci-dessous, la liste des procédures détaillées : - intubation / extubation ;
- ventilation mécanique avec circuit expiratoire « ouvert » ; - ventilation mécanique non invasive (VNI) ;
6.5 - Sur les autres mesures non pharmaceutiques de prévention de la
transmission et en particulier l'hygiène des mains
L'hygiène des mains est une mesure efficace pour limiter la transmission croisée des microorganismes. Au cours de la pandémie, l’hygiène des mains était associée à une réduction de la transmission et l'observance à cette mesure était bonne voire supérieure à celle du port d'un masque. D’autres mesures préventives peuvent être associées notamment le port de lunettes en cas de risque de projection. Il conviendra dans tous les cas de rappeler l'application de ces mesures d'hygiène en complément de l'usage des masques.
7 - Indications de port des différents moyens de protection respiratoire
en fonction des situations personnelles / professionnelles
envisageables
Les indications reprennent celles qui avaient été élaborées par le Comité de lutte contre la grippe lors de l'élaboration du plan pandémique (ex fiche C4 du plan actualisée en septembre 2009)1, et qui s'appliquent globalement. Une modification est apportée concernant le type de dispositif à utiliser pour les salariés régulièrement exposés à des contacts étroits avec le public du fait de leur profession (hors profession de santé, par exemple les métiers de guichet) pour lesquels le groupe de travail préconise l'utilisation de masque chirurgical sur la base des arguments suivants :
observance potentiellement supérieure pour le port du masque chirurgical ;
pas d'efficacité inférieure démontrée chez les professionnels de santé du masque chirurgical versus l’appareil de protection respiratoire (APR) dans le contexte de la circulation d’un agent pathogène « courant » ;
cohérence avec les dispositifs préconisés pour le grand public.
Pour les personnels particulièrement exposés relevant de l'utilisation d'un appareil de protection respiratoire (APR) de type FFP2 (tableau 4), le groupe rappelle l'importance d'une formation préalable à l'utilisation de ces masques et à la vérification de l'étanchéité et de la bonne mise en place (manœuvre du « fit-check »).
7.1 - Indications en population générale
Tableau 3 - Indications concernant le port de différents moyens de protection respiratoire en population générale en cas d’émergence d’un nagent respiratoire hautement pathogène. L’hygiène des mains est une mesure systématiquement associée.
Groupe de la population
Type de masque Durée de port Commentaires
Cas suspects, possibles confirmés
Masque anti-projection Période de contagiosité Nécessité de disposer de masques
pédiatriques
Mise à disposition de masque dans tous les lieux de soins*
Personnes vivant dans l'entourage immédiat d'un cas suspect, possible ou confirmé et contribuant à ses soins
Masque anti-projection Période de contagiosité du sujet malade, lors d'un contact
(fréquentation d'un même espace clos (pièce, voiture)) Personnes se rendant
dans des lieux publics ou se déplaçant en transport en commun
Masque anti-projection Lors de la fréquentation de ces lieux
* et information, mise à disposition d'autres mesures de prévention de la transmission (SHA notamment)
7.2 - Indications professionnelles
Tableau 4 - Indications professionnelles concernant le port de différents moyens de protection respiratoire en cas d’émergence d’un agent respiratoire hautement pathogène.
Exposition professionnelle Type de
masque
Durée de port Commentaires
Personnels exposés au risque du fait de leur profession (exemple : métiers de guichet)
Ne concerne pas les professions de santé et filières animales "à risque"
Masque anti-projection
Pendant la durée d'exposition
Personnels directement exposés à un risque élevé :
- personnels de santé exposés* - personnels de laboratoire - personnels de secours
- personnels des établissements de ramassage et de traitement des déchets - personnels des filières animales
concernées en cas d'agent à transmission zoonotique** APR de type FFP2 (ou capacité filtrante supérieure) Pendant la durée d'exposition Selon la situation, port d'équipements complémentaires (gants, lunettes, vêtement de protection, combinaison, bottes)
* En cas d'agent respiratoire hautement pathogène, le port d'un APR de type FFP2 chez les soignants doit être envisagé pour toute situation exposant à un risque de transmission aérienne de l'agent, notamment à l'occasion d'un acte impliquant un contact direct avec un cas suspect ou confirmé et/ou en cas d'entrée dans une pièce où se trouve un cas suspect ou confirmé potentiellement contagieux et ce quel que soit le mode d’exercice (hospitalier ou libéral) et le lieu d’exercice (hôpitaux, cliniques, Ehpad, établissements pour handicapés, cabinets médicaux,…).
8 - Types de masques devant constituer le stock Etat
Le stock Etat de masques respiratoires devra être constitué de masques anti-projections et d’appareils de protection respiratoire.
Concernant les masques chirurgicaux anti-projections, le groupe préconise l'utilisation des masques les plus faciles à utiliser, notamment avec une « fixation par élastiques rétro-auriculaires ».
Concernant les appareils de protections respiratoire de type FFP2, le groupe préconise le masque "à plis" dont les propriétés de d’adhésion au visage en situation d'usage (fit-test) sont supérieures à celles des masques de type "coquille dure ou "bec de canard".
Ces masques ayant des durées de péremption, le groupe de travail préconise la constitution d'un stock tournant impliquant la libération (par exemple vers les hôpitaux pour l'usage en soins courants) et la reconstitution régulière d'une partie du stock.
Le groupe de travail préconise également une organisation pour l'utilisation de ces stocks en situation de crise, qui permette de couvrir rapidement toutes les populations et tous les personnels de soins concernés.
9 - Recommandations pour déterminer un dimensionnement des
stocks
Parmi les éléments qui interviennent dans le dimensionnement du stock, en plus du recensement des tailles de populations cibles et des volumes d'utilisation journaliers, interviennent :
la durée de mise en place des mesures de prévention par les masques ; les capacités de fabrication et d'approvisionnement pendant une crise ; l'observance aux mesures de prévention par les masques.
9.1 - Durée de mise en place des mesures de prévention par les masques
Le groupe considère qu'il n'est pas possible de prédire la durée d'une épidémie ou pandémie à un pathogène émergent mais qu'une exposition intense ne devrait pas dépasser trois mois localement.
En l'absence de mesures de contrôle, la vitesse de propagation d'une épidémie dépend de deux paramètres que sont le temps de génération (temps entre deux cassuccessifs) et le nombre de reproduction (nombre de personnes infectées par un cas), ce dernier pouvant être soumis à des variations environnementales.
La grippe de 2009 qui correspond à une situation de nombre de reproduction faible (1,2-1,5) et de temps de génération bref (2,4-2,9 jours) a eu une durée de la première vague sur le territoire français globalement de 4 mois (2-3 mois à l'échelle d'une région).
Concernant le SRAS, le temps de génération était sensiblement plus élevé (8-12 jours) et avec un nombre de reproduction modéré (environ 3), la durée de l'épidémie a été de trois mois environ
9.2 - Capacité de production de masques en situation d'épidémie liée à un agent
respiratoire hautement pathogène
Le groupe préconise :
d'évaluer auprès des fabricants les capacités de fabrication et d'approvisionnement en période épidémique, dans un contexte où la demande internationale pourrait être élevée ; en fonction de celles-ci, de définir une durée minimale que le stock permanent devra
couvrir en attente d'approvisionnement complémentaire ;
si cette durée devait être limitée (par exemple, stock permanent pour un mois) et pour anticiper un risque de rupture, d'envisager la possibilité de restreindre pendant une période l'usage des masques anti-projections du stock Etat aux seuls cas suspects, possibles ou confirmés.
9.3 - Observance attendue en situation d'épidémie liée à un agent respiratoire
hautement pathogène
Le groupe préconise qu'une hypothèse d’observance "parfaite" à l'usage des APR chez les personnels exposés à un risque élevé soit formulée pour le dimensionnement des stocks.
En revanche, l'hypothèse d'une observance plus faible (par exemple 75 %, ce qui est très largement supérieur aux valeurs observées lors de la crise du SARS dans les pays asiatiques) peut être formulée pour le dimensionnement du stock concernant les utilisateurs de masques anti-projection à visée de protection individuelle (c’est-à-dire masque porté pour prévenir l'infection chez celui qui le porte).
A
NNEXEEvaluation de l’impact du port d’un masque de protection respiratoire par le grand public sur la dynamique d’une pandémie grippale
Analyse de la littérature
Département des maladies infectieuses Unité des maladies à prévention vaccinale
InVS – juillet 2006
Objet : Réponse à la saisine du 9 mai 2006 émanant de la Direction générale de la santé, sous-direction de la gestion des risques des milieux, bureau air sols déchets sur l’évaluation de l’impact du port d’un masque de protection respiratoire par le grand public sur la dynamique d’une pandémie grippale.
I – Méthodologie
En vue de répondre à la saisine mentionnée en objet, il est apparu nécessaire de mettre en place une revue de la littérature scientifique internationale sur :
- l’efficacité instrumentale des masques anti-projection
- l’efficacité épidémiologique des masques anti-projection en termes de réduction de la transmission des infections respiratoires (dont grippe et SRAS principalement) dans la communauté.
- l’observance de l’utilisation des masques par le grand public dans le cadre d’infections respiratoires,
- le bon usage des masques anti-projection par le grand public
- ainsi que la réalisation de modélisations mathématiques permettant d’évaluer le rôle du masque dans le contrôle d’infections respiratoires
La revue de littérature a été faite par Pubmed avec recherche par la base MeSh.
Les mots clefs et recherches sont décrits ci-dessous avec les limites suivantes : human, English and French.
- « Masks » [MeSH] OR "respiratory protectives devices" [MeSH] AND “disease outbreak” : 32 références
- “masks"[MeSH] AND "viruses" NOT “blood” : 79 références
- “masks” [MeSH] AND “effectiveness” OR “efficacy” AND “infection” : 19 références - “masks” [MeSH] AND “compliance” AND “infection” : 36 références
- “influenza” AND “models” AND "respiratory protectives devices" [MeSH] : 2 références - "respiratory protectives devices" [MeSH] AND “models” AND “respiratory tract infection” : 34 références
- “SARS” AND “community” : 196 références
Par ailleurs les sites internet suivants et les plans de lutte contre la grippe aviaire suivants ont été consultés :
- USA (http://www.cdc.gov/flu/avian/) et le plan américain (http://www.hhs.gov/pandemicflu/plan)
- Canada (http://www.phac-aspc.gc.ca) et le plan canadien (http://www.phac-aspc.gc.ca/cpip-pclcpi/index_f.html)
- Grande-Bretagne (http://www.hpa.org.uk) et le plan anglais
(http://www.hpa.org.uk/infections/topics%5Faz/influenza/pandemic/fluplan.htm)
- Belgique : le plan Belge (http://www.influenza.be/fr/operationeel_plan_fr.asp)
- OMS : WHO (http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/en/), OMS région Asie du Sud-Est (http://www.searo.who.int/) et OMS région Pacifique ouest (http://www.wpro.who.int/).
- ECDC (http://www.ecdc.eu.int/).
L’estimation a priori de l’impact de l’utilisation des masques dans la communauté dans le cas d’une pandémie grippale nécessite un modèle mathématique dynamique de diffusion d’une pandémie grippale.
Au vu des données recueillies, la faisabilité de la mise en place d’un tel travail au sein de l’InVS sera discutée.
II – Résultats
II.1 Revue de littérature sur l’efficacité et l’observance des masques en population
générale
II.1.1 Efficacité des masques
Le virus de la grippe est transmissible lors de toux, d’éternuement ou en parlant par génération d’aérosol respiratoire qui contient des particules de différentes tailles. Les voies de transmission de la grippe sont multiples, incluant la transmission par voie gouttelette, par voie aérienne, par contact direct ou indirect (mains souillées). Il est généralement retenu que les particules les plus grandes (≥ 5 μm) se transmettent par gouttelette, les particules les plus petites (< 5 μm) peuvent se transmettre par voie aérienne. La voie gouttelette nécessite un contact étroit, en revanche la transmission par voie aérienne peut être réalisée à distance et sur une durée prolongée.
Efficacité expérimentale :
Porté par une personne contagieuse, l’objectif du masque est de prévenir la contamination de l’entourage du patient et de son environnement en évitant la projection de sécrétions des voies aériennes supérieures ou de salive pouvant contenir des agents infectieux transmissibles par gouttelette et/ou par voie aérienne. L’efficacité instrumentale du masque est alors évaluée par la limitation de la diffusion de particules contaminées dans le milieu environnant.
Porté par une personne saine, l’objectif du masque est de protéger le porteur contre le risque d’inhalation d’agents infectieux transmissibles par voie gouttelette et/ou aérienne. L’efficacité instrumentale du masque est alors évaluée par son pouvoir filtrant limitant l’inhalation de particules contaminées.
Les masques anti-projection ou masques de type chirurgicaux n’offrent pas de protection appropriée pour les particules les plus petites, ils n’assurent donc pas de protection contre la
