Politique publique et problèmes nutritionnels au Maroc

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INTRODUCTION GENERALE

Aujourd‘hui, la scène mondiale reste dominée par des problèmes nutritionnels de grande ampleur, qu‘ils soient persistants malgré les efforts et progrès ou, pour certains d‘entre eux émergents et en augmentation rapide dans les pays du sud.

Au cours des deux dernières décennies, la recherche scientifique a montré que les conséquences des malnutritions et des carences en micronutriments sont bien plus considérables qu‘on ne l‘admettait auparavant, même lorsqu‘elles sont sous des formes modérées. L‘impact sur les sociétés est énorme : la mortalité et la morbidité sont accrues ; ainsi, 6 millions d‘enfants de moins de 5ans meurent chaque année en raison de la malnutrition et d‘une maladie infectieuse associée, ce qui représente environ la moitié des décès dans cette tranche d‘âge. Les survivants ont des séquelles conséquentes en terme de développement physique et intellectuel.

Les personnes mal nourries ont moins de chance d‘acquérir une éducation de base, d‘avoir des compétences satisfaisantes et de contribuer au bien être de leurs familles et au développement de leur communauté et de leur pays.

Dans les pays en voie de développement, on estime que les carences en fer affectent le développement mental d‘environ 40 à 60% des enfants de 6 à 24 mois. L‘anémie sévère due à la carence en fer (ferriprive) provoque la mort de plus de 60 000 jeunes femmes enceintes ou en couches par an. L‘anémie ferriprive fait baisser la productivité des pays, avec des pertes lourdes pouvant atteindre 2% du PNB (Produit National Brute) dans les pays les plus affectés [1].

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Les carences en iode font baisser la capacité intellectuelle (QI) de 10 à 15 points. Chez les femmes enceintes, elles provoquent la naissance d‘environ 18 millions de bébés arriérés mentaux par an [1].

Les carences en vitamine A compromettent le système immunitaire de 40% des enfants de moins de cinq ans et provoquent chaque année, la mort prématurée d‘un million d‘enfants en bas âge. Les carences en vitamine A sont aussi responsables de 200 000 anomalies congénitales sévères par an dans 80 pays en voie de développement. Les carences en folate sont aussi associées à une mort sur dix due aux maladies cardio-vasculaires chez l‘adulte [1].

En plus de ces problèmes de sous-nutrition et de carence en micronutriments, les systèmes de santé dans les pays en voie de développement se trouvent de plus en plus fréquemment confrontés à la surnutrition et aux problèmes associés à la surcharge pondérale : obésité et maladies cardio-vasculaires, diabète…. [2]

Au terme de ce constat, il est clair que la multiplicité des problèmes de santé publique liés à l‘alimentation, la complexité des causes et des situations, la rapidité des changements en cours exigent des politiques publiques et une approche intégrée et qu‘il n‘y a pas de solution purement technique.

L‘Objectif de ce travail est de soulever les problèmes nutritionnels au Maroc et les actions entreprises pour en faire face, pour les analyser. Dans un premier temps, après un rappel générale sur la politique publique et la politique publique nutritionnelle, nous allons présenter les problèmes nutritionnels les plus fréquents au Maroc, leurs prévalences et leurs conséquences à l‘échelle nationale .Dans un second temps, nous allons aborder les actions entreprises par l‘Etat pour palier à ces problèmes et nous terminerons par un essai d‘évaluation globale

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Première partie: rappel sur la

notion de politique publique

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CHAPITRE I : C’EST QUOI UNE POLITIQUE PUBLIQUE ?

I. Définition d’une politique publique [3]

Une politique publique constitue un enchaînement de décisions ou

d’activités, intentionnellement cohérentes, prises par différents acteurs, publics et parfois privés, dont les ressources, les attaches institutionnelles et les

intérêts varient, en vue de résoudre de manière ciblée un problème défini politiquement comme collectif. Cet ensemble de décisions et d‘activités donne lieu à des actes formalisés, de nature plus ou moins contraignante, visant à modifier le comportement de groupes sociaux supposés à l‘origine du problème collectif à résoudre (groupes cibles), dans l‘intérêt de groupes sociaux qui subissent les effets négatifs dudit problème (bénéficiaires finaux).

II. les six critères de définition d’une politique publique [3]

- Critère 1: Solution à un problème public ou collectif

La politique publique est une résolution, par l‘action du secteur public, d‘un problème social ou collectif reconnu politiquement comme constituant un problème public

- Critère 2: Existence de groupes cibles à l’origine d’un problème public L‘existence d‘un ou de plusieurs groupes sociaux dont les comportements sont considérés comme étant à l‘origine du problème à résoudre.

La désignation des groupes cibles par une politique publique découle du modèle de causalité qui sous-tend la cohérence de la politique.

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La Capacité de la politique publique à modifier directement ou indirectement les comportements problématiques de ce ou ces groupes constitue un enjeu central de la mise en œuvre de la politique.

- Critère 3: Cohérence intentionnelle

La politique publique est organisée autour d‘un «modèle de causalité»dont la concrétisation -sous la forme d‘hypothèses d‘intervention, d‘un programme politico-administratif et de la mise en œuvre d‘instruments, ainsi que de la production d’outputs(actes de mise en œuvre)- se doit d‘avoir une cohérence qui résulte d‘une intentionnalité clairement attribuable aux initiateurs de la politique.

- Critère 4: Existence de plusieurs décisions et activités

Les politiques publiques se caractérisent par un ensemble (cohérent) de décisions et d‘actions orientées vers la concrétisation de ces décisions.

- Critère 5: Rôle-clé des acteurs publics

Les décisions et les activités doivent être prises ou menées par des acteurs, qui agissent en tant qu‘acteurs publics: acteurs politico-administratifs ou acteurs privés investis de la légitimité de décider et d‘agir sur la base d‘une délégation fondée sur une règle juridique (programme politico-administratif).

- Critère 6: Existence d’actes formalisés (outputs) de nature plus ou moins contraignante

La phase de mise en œuvre concrète des mesures décidées au travers de la production d‘actes ou d‘actions (outputs) orientant le comportement des groupes ou des individus supposés être à l‘origine du problème public à résoudre.

L‘autorité légitime de l‘Etat ne s‘exerce plus uniquement au travers d‘actes et de décisions autoritaires et coercitifs, mais il existe une diversification des moyens d‘action et d‘intervention: incitation, contractualisation, partenariats public-privé, etc.

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III. L’élaboration de la politique publique

L‘élaboration de la politique est loin d‘être simple, car de nombreux choix s‘offrent sans que se dégagent des lignes directrices dominantes.il est parfois aisé de savoir ce qu‘il ne faut pas faire, mais il est rarement facile de déterminer ce qu‘il faut faire ou ce que l‘on peut faire

A. La prise de décision

1. Critères potentiels des décision

 rôle de l’opinion publique dans l’élaboration de la politique

publique [4]

Pour les décideurs, l‘un des critères qui peuvent être pris en considération est celui de l‘opinion publique. Il leur suffit alors de consulter celle-ci, d‘évaluer les résultats de cette consultation et de prendre leurs décisions en conséquence.

Cette ligne de conduite est conforme à la conception qui prévaut dans tout régime démocratique. Pourtant, la volonté de l‘opinion ne s‘exprime pas toujours très clairement. Les moyens d‘expression (vote, sondages) suffisent rarement à donner une idée précise des aspirations politiques du pays. En outre, les problèmes auxquels les responsables sont confrontés limitent également l‘influence de l‘opinion sur l‘élaboration des politiques.

Même quand les préférences de l‘opinion semblent clairement exprimées, rien ne garantit que les responsables soient prêts à suivre l‘opinion et à la laisser faire elle-même ses choix.

Les responsables ne se contentent pas de suivre l‘opinion publique. Ils ont recours à diverses méthodes pour l‘influencer, notamment le contrôle de l‘information, les relations publiques, le harcèlement de la presse, la

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manipulation des symboles et la réduction de la dissonance cognitive. Dans la mesure où ils réussissent à agir sur l‘opinion, ils réduisent l‘impact que celle-ci pourraient avoir sur la conduite des affaires. Ils peuvent restreindre l‘influence du public, mais ils ne la suppriment pas.

 l’analyse rationnelle [4.5]

Les décideurs pourraient aussi, en principe, recourir à la méthode de l‘analyse rationnelle. Ils suivraient alors un schéma bien connu :

1. Cerner le problème. Existe-t-il un problème ? Dans l‘affirmative, quelles en sont les origines ? Inscrire ce problème à l‘ordre du jour de l‘action gouvernementale.

2. Déterminer les objectifs à atteindre et leur attribuer un ordre de priorité .comment s‘attaquer au problème ? Quelle est sa priorité par rapport à d‘autres (c'est-à-dire par rapport aux solutions à apporter à d‘autres problèmes)? 3. Réunir toutes les solutions appropriées à chaque cas et tous les renseignements disponibles les concernant.

4. Prévoir les conséquences de chaque solution et les évaluer en fonction de critères tels que l‘efficacité et l‘équité.

5. Choisir la solution qui se rapproche le plus de l‘objectif à atteindre; par exemple celle qui est réalisable au moindre coût et avec le maximum d‘équité.

Si les responsables suivaient ce schéma, ils arriveraient sans doute à des choix qui leur permettraient de réaliser leurs objectifs (et ceux du public), au moindre coût. Malheureusement, il est rare qu‘ils atteignent à cet idéal. Quoi qu‘il en soit, l‘étude même des défauts d‘application du schéma rationnel est très révélatrice des raisons pour lesquelles les décisions sont prises comme elles le sont.

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L‘élaboration d‘une politique n‘est pas un processus rigoureusement méthodologique. Il arrive que, pendant qu‘un groupe de responsables applique une politique suivant des procédures arrêtées au préalable, un deuxième groupe s‘emploie à y apporter des modifications, tandis qu‘un troisième découvre des besoins non satisfaits qui impliquent des changements complémentaires. Chacun de ces groupes cherche probablement à donner suite aux demandes et aux avis autorisés émanant de différents intérêts extérieurs à l‘administration. Il faut alors s‘attendre à des désaccords à la fois sur l‘existence, ou l‘importance d‘un problème et sur le meilleur moyens de le résoudre. Même s‘il se peut que toutes ces activités se déroulent simultanément, il est possible de distinguer différentes étapes dans l‘élaboration de la politique, aux fins de l‘analyse du processus. Certes, la réalité risque de s‘en trouver quelque peu déformée, mais cette déformation reste minime, et elle est largement compensée par la valeur des enseignements qu‘elle permet de tirer.

2. Les contraintes politiques et économiques de la prise de décision [4]

Les responsables de l‘élaboration des politiques se heurtent non seulement à la difficulté de s‘appuyer sur l‘opinion publique ou sur des critères rationnels, mais aussi à l‘action des hommes politiques, à l‘héritage du passé, à la nature de l‘organisation gouvernementale et à des considérations économiques.

3. Les règles appliquées en matière de décision [4] :

Pour que les responsables tiennent compte de l‘opinion publique, définissent et précisent les problèmes, donnent un ordre de priorité aux objectifs,

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recueillent des informations et trouvent des solutions, puis évaluent les différentes possibilités ; ils se heurtent à de nombreuses difficultés.

En général, pour qu‘ils prennent des décisions dans ces conditions difficiles et aléatoires à leur action, ils essaient de simplifier chaque situation, de manière à prendre des décisions en conformité avec les pratiques établies.

 La décision à la « marge » :

L‘expression de décision à la marge est le plus fréquemment employée pour décrire le processus d‘élaboration, de la politique aux Etats-Unis. Les décisions ne portent que sur de petits changements graduels, ce qui revient à dire que les responsables centrent leur attention sur la différence entre le changement proposé et le statu quo. Ils examinent un nombre restreint de possibilité, en retenant généralement les solutions dont les conséquences connues ou prévues ne différent qu‘assez peu de celles de la politique existante. Comme ils n‘étudient pas toutes les solutions qui pourraient permettre d‘atteindre un objectif, ils ont moins besoin d‘établir des options, de rassembler et d‘analyser des informations.

 Autres règles de décision :

Bien que la méthode de raisonnement à la marge soit la méthode la plus appliquée par les responsables pour simplifier leur tâche, d‘autres règles-ou pratiques traditionnelles-sont utilisées en la matière.

4. Innovation [4] :

En dépit de tous les problèmes auxquels ils sont confrontés, les responsables opèrent parfois des changements qui n‘ont pas un caractère marginal, pour s‘engager dans la voie de l‘innovation.

11  Programmes indissociables :

Certains programmes appellent des décisions globales et ne peuvent être traités par le raisonnement à la marge parce que les ressources et les engagements politiques indispensables à leur succès ne sont pas divisibles. Ces programmes comportent des seuils minima d‘organisation et des points de rupture étroitement liés à leur lancement et à leur développement ultérieur.

A l‘inverse des programmes évolutifs, les politiques non marginales sont instables. Elles paraissent être, soit en rapide expansion, soit en déclin accéléré. Elles nécessitent un ferme soutien de l‘opinion pour atteindre leur seuil productif et ne peuvent rester en équilibre lorsque ce soutien leur fait défaut.  Versatilité de l’opinion publique :

Les changements intervenant dans l‘opinion peuvent se traduire par des orientations entièrement nouvelles.

 Crises :

Les crises entrainent souvent d‘importants changements d‘orientation. A cause des répercussions qu‘elles ont sur une grande partie de la population, les responsables se voient contraints d‘inscrire à leur ordre du jour des programmes visant à remédier aux problèmes qui sont à l‘origine de la crise et à ceux qui en découlent, en leur accordant une haute priorité. Durant des crises telles que les guerres et les récessions économiques, de nouvelles politiques sont nécessaires pour faire face à des exigences inédites. En conséquence, de nouveaux programmes sont adoptés, et le volume des dépenses gouvernementales augmente de manière brutale et considérable. Lorsque la crise est passée, le gouvernement réduit ses dépenses, qui, habituellement, ne reviennent pourtant pas au niveau antérieur.

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 Innovations introduites par l’administration :

Bien qu‘habituellement les pratiques traditionnelles de l‘administration renforcent la stabilité, il arrive aussi qu‘elles favorisent l‘innovation.

Une étude a révélé, par exemple, que le plus important des éléments ayant influencé l‘adoption par les états des programmes fédéraux de lutte contre la pauvreté était précisément l‘ampleur de l‘aide sociale déjà octroyée par eux à ce moment-là.

Certaines administrations ont plus d‘ambition que d‘autres. Elles sont constamment en quête de programmes inédits, accueillent favorablement les suggestions des usagers et des sociétés industrielles proposant des produits nouveaux et défendent activement les solutions qu‘elles patronnent. Le personnel de ces administrations se sent motivé, les employés lisent les revues professionnelles, assistent aux réunions de travail, assurent des contacts avec des collègues d‘autres organisations, fixent des règles pour eux-mêmes et leurs services, et le recrutement s‘effectue en fonction de critères plus professionnels que politiques.

 Ressources nouvelles :

L‘existence des ressources nouvelles permet à l‘administration de mettre en place de nouveaux programmes

 Assistance interservices :

Les relations interservices peuvent stimuler l‘extension et le changement des programmes gouvernementaux.

 Evénements internationaux :

Les liens existant entre les événements internationaux et la vie économique et politique d‘un pays favorisent les changements d‘orientation.

13  Une direction dynamique:

La volontédynamique favorise l‘innovation.  Dirigeants :

Nous avons évoqué divers facteurs qui facilitent les changements d‘orientation. Mais leur présence ne suffit pas toujours pour que ces derniers interviennent effectivement. Pour exploiter les possibilités de changement, il faut encore que les dirigeants dotés d‘un pouvoir de persuasion, connaissant à fond le processus législatif et bénéficiant de l‘appui de l‘opinion, sondent le terrain, louvoient et négocient pour définir les options qui présentent le plus de chances de succès au plan politique.

 Changements d’orientation à causes multiples :

Il est parfois nécessaire que plusieurs conditions soient réunies pour qu‘un changement se produise.

 Limites de l’innovation :

Même si l‘on réussit à innover, on se heurte à des problèmes de taille. La plupart du temps, l‘innovation se produit par coups à-coups. Les ressources n‘augmentent pas régulièrement, et l‘administration la plus dynamique peut être à court d‘idées. Des services administratifs qui se développent rapidement ont besoin de se consolider, d‘engager ou de former du personnel ayant les aptitudes voulues et de procéder aux ajustements nécessaires pour mettre en œuvre leurs nouveaux programmes. En outre, les problèmes politiques qui découlent d‘une innovation soutenue, augmentent suivant une progression géométrique à mesure que chaque nouvelle initiative aliène des groupes d‘intérêts et des membres des corps exécutifs et législatifs.

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B. La mise en œuvre :

Les gouvernements peuvent mettre en œuvre des politiques de différentes façons. C‘est ce que sont appelé des mécanismes d’intervention ou des outils d’intervention. L‘énoncé d‘une politique décrit les objectifs visés ; le mécanisme ou l‘outil est le moyen qui permet d‘atteindre l‘objectif désiré.

Plusieurs aspects de gouvernance peuvent être considérés comme des mécanismes d‘intervention, notamment les lois, les règlements, les décrets, les lignes directrices, les normes, les procédures, les programmes, les contributions, les subventions, les taxes et les sociétés d‘État. On prétend qu‘il est parfois possible de connaître le caractère d‘une nation en examinant les outils d‘intervention que son gouvernement adopte pour atteindre ses objectifs [5].

Pour établir un contexte général, certains politicologues classent les outils d‘intervention selon un continuum. Une des caractéristiques les plus couramment utilisées pour fonder un tel continuum est le degré de choix (ou le degré de coercition) qui accompagne l‘outil en question.

Le tableau suivant illustre un continuum de choix fondé sur les travaux de G. B. Doern et R. W. Phidd (1983) [6], dans sa forme modifiée par Michael Howlett (1991).

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Tableau I : Continuum de choix des outils d’intervention fondé sur les

travaux de Doern et Phidd [6].

Comportement personnel

Persuasion Dépense Réglementation Propriété

publique Maîtrise de soi Gérance Conformité volontaire Discours Conférences Comités consultatifs Programmes contributions Subventions Transferts Incitations Commerciales Taxes, tarifs Amendes Incarcération Sociétés d‘État Sociétés mixtes

Minimum (degré de coercition légitime) Maximum

Selon Doern, les gouvernements des sociétés démocratiques libérales commencent par adopter les outils les moins coercitifs pour ensuite progresser vers la droite du continuum lorsque les politiques ne sont pas respectées.

Le nombre des contraintes et des problèmes de la prise de décisions affectent aussi la mise en œuvre. En gardant ce fait à l‘esprit, nous allons examiner les principaux facteurs qui ont une incidence sur l‘application de la politique :

 Communication [4.5]:

Pour assurer une mise en œuvre efficace, il faut tout d‘abord que ceux qui sont chargés d‘appliquer une décision sachent ce qu‘ils sont censés faire. L‘ordre d‘application doit être transmis à la personne appropriée, il doit être logique, clair, et bien préciser le but recherché par les décideurs.

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 transmission : le processus qui englobe l‘annonce d‘une décision et les ordres détaillés concernant son exécution n‘est pas aussi simple qu‘il y parait. Il arrive que le personnel chargé de l‘exécution n‘ait pas eu connaissance de la décision ni des ordres faute d‘un système de communication pour en assurer la transmission, ou par suite du blocage de l‘information en un point du circuit.

 clarté : les instructions données à ceux qui sont chargés d‘appliquer une décision doivent être suffisamment claires et précises. Si l‘imprécision des termes nuit à la mise en œuvre des décisions, l‘excès de détails dans les consignes peut se révéler tout aussi néfaste.

 cohérence : les directives d‘application doivent être cohérentes et compatibles, car il est rare qu‘une seule soit donnée à la fois.

 Ressource [4]

Même lorsque les directives d‘application sont suffisamment claires, les responsables doivent s‘attendre à des déceptions si le personnel chargé de la mise en œuvre des programmes ne dispose pas des ressources nécessaires pour agir efficacement :

Personnel

Il constitue probablement la ressource la plus importante pour l‘application d‘un programme. En effet, le problème le plus fréquemment rencontré est celui du manque de personnel adéquat, en nombre comme en qualité.

Information

Un personnel suffisamment nombreux doit, non seulement posséder une formation appropriée, mais aussi avoir accès à l‘information nécessaire.

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C‘est une autre ressource importante pour les responsables de la mise en œuvre, notamment le pouvoir d‘intenter une action en justice pour faire appliqué une loi antidiscriminatoire, d‘envoyer des citations à comparaitre pour des déclarations fiscales, de donner des ordres à d‘autres responsables, d‘annuler les crédits alloués à des projets qui ne sont pas exécutés conformément à la loi et de fournir des crédits administratifs, du personnel détaché et des conseils et une assistance techniques à des instances inférieures pour les aider à mettre en œuvre une politique arrêtée à un niveau plus élevé.

 Attitude des responsables de la mise en œuvre [4]

Pour qu‘une politique soit effectivement appliquée, les responsables de la mise en œuvre ne doivent pas seulement savoir ce qu‘ils ont à faire et en avoir les moyens, il importe aussi qu‘ils aient la volonté de mener à bien leur mission. Leur attitude revêt une grande importance, puisque, ils gardent une indépendance relative vis-à-vis de leurs supérieurs hiérarchiques qui ont pris les décisions.

Les administrations ont recours à des modes opératoires standardisés pour rassembler et traiter les informations d‘une manière méthodologique. Toutefois, la nature même de ces consignes peut nuire à la qualité de l‘information, restreindre les options présentées aux responsables et retarder la perception de tel ou tel élément d‘importance capitale.

 Suivi et évaluation [4]

Les responsables doivent s‘assurer, par une double vérification, que leurs ordres ont reçu l‘application qu‘ils souhaitaient.

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IV. Evaluation d’une politique publique

Pour F. Rangeon [7]: « Évaluer, c‘est estimer le prix d‘un bien. Par extension, évaluer une politique, une institution ou une personne signifie porter un jugement sur sa valeur à partir d‘une appréciation objective de ses performances ».

Cette définition est proche de celle proposée par F .Champagne [8]:

« Évaluer, c‘est fondamentalement porter un jugement de valeur sur une intervention ou sur n‘importe laquelle de ses composantes en fonction de résultats escomptés, généralement dans le but d‘aider à la prise de décision. L‘évaluation consiste à appliquer des normes ou à utiliser des méthodes scientifiques pour déterminer la pertinence, le bien-fondé, les effets et les modalités de production des effets d‘une intervention. »

S‘agissant de l‘évaluation de politique publique, le conseil scientifique de l‘évaluation la définit comme [9]

« L‘activité de rassemblement, d‘analyse et d‘interprétation de l‘information concernant la mise en œuvre et l‘impact de mesures visant à agir sur une situation sociale ainsi que la préparation de mesures nouvelles »

B. Les buts de l’évaluation[9]

L‘évaluation permet :

- d‘aider à la planification et à l‘élaboration du programme.

- de fournir de l‘information pour l‘amélioration, la modification ou en général la gestion du programme.

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C. Caractéristiques de l’évaluation [8]

Toutes les définitions de l‘évaluation convergent autour du triptyque « Objectifs, moyens, résultats ». Ainsi, l‘évaluation permet d’apprécier si une

politique publique est :

• efficiente : elle évalue le rapport entre les moyens mis en œuvre et les résultats de l‘action publique.

• efficace : elle mesure les résultats obtenus au regard des objectifs et met en évidence les rapports de causalité entre les objectifs, implicites et explicites, et les effets réels des actions publiques.

• cohérente : dans sa conception et dans son déploiement. La cohérence interne vise l‘adéquation entre les objectifs assignés à une politique et les moyens qui lui sont alloués. La cohérence externe désigne l‘adéquation entre l‘action évaluée et d‘autres politiques.

• pertinente : l‘adéquation entre les objectifs explicites d‘une politique et les besoins ou les problèmes qu‘elle est supposée résoudre.

D. Les types d’évaluation[10] : (fig. 1)

On distingue trois types d‘évaluation :

• l‘évaluation prospective, c'est-à-dire exante à l‘élaboration du programme. Dans ce cas, elle peut être rapprochée de l‘étude d‘impact car elle a pour objectif d‘évaluer a priori les effets.

Cette méthode permet de :

 formuler un diagnostic de départ,

 prévoir l‘adéquation aux besoins du programme envisagé,

 définir les référentiels et les outils de mesure qui permettront d‘apprécier le degré de réalisation des objectifs.

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• l‘évaluation concomitante, c‘est-à-dire parallèle à l‘action. On l‘appelle encore évaluation du processus de l‘implantation ou de l‘écart. Elle apporte un diagnostic d‘étape sur les premières phases de réalisation d‘un programme. Elle est en liaison étroite avec le dispositif de pilotage de l‘action et permet de définir les réorientations nécessaires pour une réussite optimale.

• l‘évaluation rétrospective, c‘est-à-dire expost, récapitulative ou finale. Elle vise à mesurer les impacts globaux d‘un programme étudié jusqu‘à son achèvement mais il est rare que la politique publique soit totalement achevée. Il s‘agit souvent de la clôture d‘une étape de la politique définie. Le caractère rétrospectif est plus ou moins affirmé, selon la période de temps nécessaire pour apprécier la politique évaluée.

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Figure 1 : L’évaluation dans le cycle d’une politique publique[11] Mise à l’agenda Evaluation du besoin d‘un programme d‘intervention Programmation Evaluation du concept et du design du programme Effet de la politique Evaluation de l‘outcome (public cible atteint) Evaluation de l‘impact (part du problème résolu) Mise en œuvre Evaluation du processus Evaluation de l‘output Évaluation

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CHAPITRE II : POLITIQUE PUBLIQUE NUTRITIONNELLE

I- Politique nutritionnelle:

La politique nutritionnelle ou encore La nutrition publique est une approche pour laquelle la résolution des problèmes nutritionnels majeurs exige une analyse de ces problèmes et de leurs déterminants au niveau de la population. Elle procède d‘une démarche interdisciplinaire et intersectorielle et relève de l'intérêt public. Elle s'insère bien dans la vision du droit de l'homme à l'alimentation et à la nutrition. L'action publique doit s'entendre comme incluant des actions prises par les membres du "public" et pas seulement pour le "public". Comme dans l'approche droit humain, chaque individu est un sujet actif qui revendique ses droits, et la responsabilité de la satisfaction de ces droits se situe à tous les niveaux de la société [12].

Il a largement été démontré que les stratégies venant "d'en haut" et imposées à des communautés présentent des résultats peu probants. En revanche, les approches basées sur les besoins de la communauté, voire sur les droits de cette communauté, ont beaucoup plus de chances de succès. Ceci souligne l'importance de renforcer les stratégies locales et leurs acteurs, et d'inscrire les interventions dans une optique de renforcement de ces capacités locales permettant une meilleure analyse des problèmes nutritionnels dans leurs dimensions, leurs tendances, leurs causes et des actions appropriées aux ressources[12].

En 1992, la conférence internationale sur la nutrition (CIN), première conférence intergouvernementale sur les problèmes alimentaires et nutritionnels, a constitué un premier tournant dans la perception et l‘approche de ces problèmes par la communauté internationale [13].

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Après la CIN, des plans nationaux d‘action pour la nutrition, véritables ébauches de politiques nutritionnelles ont été élaborés dans de nombreux pays.

III-Les fondements d'une nouvelle approche de nutrition

publique[12].

Droit à une nutrition adéquate.

Priorité à la définition de politiques publiques intégrant bien-être nutritionnel de la population, préoccupations environnementales et justice sociale.

Mobilisation sociale des citoyens et/ou des communautés pour des changements dans les modes de production et une évolution vers une alimentation plus équilibrée et des modes de vie plus sains. Cette implication du public suppose une éducation et une information continue. Nouveau paradigme pour l'agriculture mondiale : promotion de systèmes

alimentaires durables et favorables à la nutrition, à la santé et au bien – être.

Garantie de la qualité nutritionnelle de l'alimentation, dans le respect des cultures et des préférences alimentaires.

Amélioration de la condition des femmes, alphabétisation et insertion au travail.

Etat nutritionnel satisfaisant des femmes enceintes et des enfants en bas âge, condition préalable au développement de la société.

Surveillance nutritionnelle au niveau des populations, pour des données objectives de suivi et d'aide à la décision.

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Recherche scientifique orientée vers la résolution des problèmes nutritionnels de la population.

Formation des professionnels dans cet esprit.

V-Quelques aspects d’une nouvelle approche en nutrition :

Il est clair aujourd‘hui que le développement de toute société résulte à la fois de la croissance économique et du développement humain. L'échec d'une approche basée trop exclusivement sur la "croissance économique" a conduit à l'émergence vers la fin des années 90 de l'approche "droit de l‘homme" du développement.

Le débat sur l'alimentation comme un des droits de l'homme n'est pas récent et le droit à une alimentation adéquate est le droit le plus souvent cité dans les déclarations solennelles mais il est également le plus bafoué. Plus récemment, on parle de droit à la nutrition, ou plus exactement de droits à l'alimentation, à la santé et aux soins pour une bonne nutrition(voir annexe I) [14].

Le droit à une nourriture adéquate est défini comme le droit de chaque homme, de chaque femme et de chaque enfant, individuellement et en communauté, d'avoir en tous temps accès à une nourriture adéquate [15].

Les droits civils et politiques n'ont aucun sens pour celui ou celle qui consacre toutes ses ressources à la recherche de nourriture pour survivre. Le droit à l'alimentation recouvre ainsi tout le spectre des droits de l'homme.

Ce droit à une nourriture adéquate, comme tout autre droit de l'Homme, impose quatre types d'obligations aux Etats qui l'ont ratifié : les obligations de respecter, de protéger, de faciliter et de remplir afin que toute personne ait accès à une alimentation adéquate et que nul ne souffre de la faim [15].

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Dans le contexte actuel d‘une mondialisation où dominent les forces des marchés économiques et financiers au détriment du bien être individuel, l‘approche droit de l‘homme paraît importante. Ainsi, même si la mondialisation paraît inévitable, les droits de l'homme constituent un des mouvements qui peuvent en influencer le cours. Respecter les droits de l‘homme peut notamment permettre la création d'un contexte et d'un cadre favorables à une bonne gouvernance (transparence, participation et responsabilité) [16].

Cette approche par le droit a des conséquences aussi bien dans l'analyse de la situation que dans la planification des politiques et programmes. L'analyse de la situation doit être complétée par une analyse des obstacles empêchant la satisfaction du droit à une nutrition adéquate au niveau des ménages ainsi qu'au niveau national et international. Ceci permet l'identification des responsables de ces obstacles et leur levée. Pour cela, il faut s'attacher à comprendre pourquoi les personnes liées par des obligations ne semblent pas capables d'accomplir leur devoir, et enfin planifier des actions leur permettant de respecter et satisfaire les droits. Ainsi, un renforcement des capacités est inhérent à l'approche par le droit, ces capacités incluant la responsabilité, l'autorité, les ressources, la communication et la prise de décision [17].

Il paraît également essentiel de sélectionner des indicateurs pour le suivi de cette approche. La satisfaction des droits de l'homme nécessite simultanément la réalisation des objectifs et l'instauration d'un processus moralement acceptable et c'est particulièrement sur le suivi de la qualité de ce processus qu'il existe le moins d'indicateurs [18].

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B. Les femmes : au cœur des politiques nutritionnelles

1- Améliorer leur statut, condition et insertion au travail

Les femmes sont le lien crucial autant sur le plan biologique (voir annexe II) ou sur le plan social, les femmes sont en général en charge des soins pour les enfants, que sur le plan économique, en particulier pour la sécurité alimentaire des ménages. Ainsi, des actions pour améliorer la condition des femmes, à commencer par leur situation nutritionnelle ne peuvent avoir que des effets bénéfiques pour elles-mêmes et pour leurs enfants, à court, moyen et long terme. L'éducation a un rôle fondamental dans le développement humain et économique. Cependant, si des progrès ont été faits dans le domaine de la scolarisation des enfants, les taux restent encore bas dans certains pays et particulièrement chez les filles. Or, il a été montré dans une étude effectuée par l‘institut international de recherche pour les politiques alimentaires(IFPRI), entre 1970 et 1995, (pour examiner les facteurs qui ont contribué à une réduction de 15% de la malnutrition infantile) que 43% de cette réduction étaient dus à l‘augmentation de l‘éducation des femmes. 12% étaient dus à une amélioration du statut des femmes tandis que la disponibilité de produits alimentaires, le deuxième facteur en terme d‘importance, ne représentant que 26% [19].

Autres études, effectuées au niveau de plusieurs pays, ont montré que l‘augmentation des actifs des femmes accroît les investissements en éducation et améliore ainsi la santé des filles [20.21].

Malgré ce rôle crucial, la condition des femmes est souvent très basse dans de nombreux pays. Ainsi, favoriser leur accès à l'éducation, améliorer leur statut en leur conférant plus de pouvoirs et favoriser leur entrée sur le marché du travail doit être au cœur des nouveaux plans pour éliminer la malnutrition maternelle comme la malnutrition fœtale.

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2- Prévenir la malnutrition fœtale

Prévenir la malnutrition fœtale consiste d‘abord à améliorer la nutrition des filles et des femmes (et donc des nouveau-nés), mais également à augmenter leur capacité physique et intellectuelle et donc leur capacité à s'insérer dans la société. C'est aussi ralentir ou prévenir la survenue des maladies non transmissibles liées à l‘alimentation (MNTA) dans la vie adulte. Comme pour la nutrition des jeunes enfants, l'état nutritionnel des femmes doit être considéré maintenant comme un indicateur clé du développement et une de ses conditions préalables [22.23].

Les actions visant à l'amélioration de l'état nutritionnel des filles et des femmes enceintes devraient être des priorités nationales. En Thaïlande, les volontaires villageois identifient les femmes enceintes, mettent à leur disposition des suppléments alimentaires et médicamenteux (fer et acide folique) et les incitent à se rendre au centre de santé pour la surveillance de leur grossesse. Cette intervention a montré la capacité d'un pays à réduire la mortalité maternelle et à améliorer l'état nutritionnel des femmes enceintes et donc de leur futur enfant. Cependant, le retard de croissance intra-utérin étant le résultat d'interactions complexes entre de multiples causes, il faudra compléter ces mesures par des stratégies visant par exemple à diminuer le tabagisme maternel, à lutter contre les parasitoses et les infections ainsi qu'à diminuer la charge de travail des femmes enceintes[24.25].

3- Promotion de pratiques appropriées d’alimentation du

nourrisson et du jeune enfant dès la naissance à la deuxième année [23].

Les pratiques d'allaitement et d'alimentation de complément qui sont des éléments prédictifs importants de l'état nutritionnel, de la santé et de la survie

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des nourrissons et des enfants, contribuent également au bien-être des générations futures. La pratique de l'allaitement maternel est largement répandue dans le monde mais reste à améliorer dans sa durée comme dans ses modalités : allaitement maternel exclusif pendant les six premiers mois (et ceci dès la naissance), introduction d'une alimentation de complément nutritive et saine (sans germes pathogènes) à l'âge adéquat tout en continuant l‘allaitement.

Cependant, malgré les bénéfices reconnus de l'allaitement maternel pour la mère et l'enfant, de nombreuses barrières culturelles, sociales, économiques et politiques persistent. Plusieurs programmes ont été initiés au niveau international, national ou local afin de favoriser l'allaitement maternel et l‘on peut noter de manière générale une progression de cette pratique.

Trois initiatives internationales ont particulièrement contribué à la promotion de l'allaitement maternel. Il s'agit du :

 "Code international de mise sur le marché des substituts de lait maternel",  la Déclaration d'Innocenti [26]. élaborée et adoptée par les participants à la

réunion OMS/UNICEF sur « L‘allaitement maternel dans les années 90 : Elle demande aux Etats :

- de désigner un coordinateur national doté de pouvoirs appropriés et créé un comité national multisectoriel pour la promotion de l'allaitement maternel, - de créer un comité national pour la promotion de l‘allaitement maternel, - de faire en sorte que les maternités respectent les Dix conditions pour le

succès de l'allaitement maternel énoncées dans la déclaration conjointe de l'OMS et de l'UNICEF intitulée "Protection, encouragement et soutien de l'allaitement maternel: le rôle spécial des services liés à la maternité". - de prendre des mesures pour mettre en œuvre le Code international de

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- de promulguer des lois protégeant le droit d‘allaiter pour les femmes qui travaillent,

 l'initiative "Les hôpitaux amis des bébés" de l'OMS/UNICEF.

S'il faut naturellement continuer et renforcer ces interventions, d'autres propositions pourraient aussi être discutées comme la promotion de l'allaitement maternel dans le cadre de projets autres que ceux à visée sanitaire ou nutritionnelle, notamment des projets de développement humain durable, de planning familial, voire même de préservation de l'environnement.

Concernant les aliments de complément au lait maternel, les aliments familiaux sont à promouvoir dans la mesure où l‘on dispose du temps nécessaire à la préparation, et où l'accès aux aliments est possible. Si l'on doit faire appel à des aliments de complément manufacturés, on privilégiera, dans des contextes de ressources limitées, la petite agro-industrie locale pour leur fabrication et diffusion.

C. Améliorer la qualité de l’alimentation : le rôle de l'agriculture, de l'industrie agroalimentaire, de l'Etat et du consommateur :

Les relations entre alimentation et santé sont fortes, scientifiquement prouvées et modifiables. Les aliments produits devraient respecter des critères de qualité permettant des régimes alimentaires favorables à la santé de la population sur le long terme.

La Révolution Verte avait mis l'accent sur l'augmentation du rendement des espèces céréalières afin d'assurer un apport calorique suffisant à tous les habitants de la planète. Si cette politique a réussi dans certaines régions du monde, elle a eu comme conséquence, outre son impact sur l'environnement, une réduction de la diversité des cultures, et donc de la diversité alimentaire. On

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observe en particulier un recul de la culture des légumineuses et des légumes contribuant sans doute à l'extension des carences en micronutriments [27]..

L'agriculture a un rôle important à jouer dans les stratégies de lutte contre les carences en micronutriments, en favorisant la diversification alimentaire (production de légumes, de fruits, de légumineuses) et en développant des variétés à teneurs élevées en micronutriments et présentant une meilleure biodisponibilité. Or jusqu‘à présent, la sélection variétale s‘est opérée d‘abord sur des critères tels que l‘adaptation des produits aux processus de transformation industrielle ou au transport, la sélection sur base de critères nutritionnels étant restée tout à fait secondaire [28].

Un nouveau paradigme pour l'agriculture mondiale doit voir le jour et se traduire par la mise en place de systèmes alimentaires durables, favorables à la nutrition et à la santé. Il s‘agit de faire de l‘alimentation et de la nutrition un objectif explicite des politiques agricoles et des systèmes de production. Il devient donc indispensable qu'une communication s'engage entre les secteurs de l'agriculture et de la nutrition. Ceci peut et doit être réalisé en convergence avec les principes d'une agriculture durable. Un nouveau modèle complexe mettant en relation de façon non linéaire l‘agriculture, l‘alimentation, la santé, l‘environnement et la société a été proposé et pourrait servir à redéfinir la contribution de l‘agriculture à la santé [29.30].

La part des produits manufacturés dans la consommation alimentaire est de plus en plus importante. Aussi, le rôle dominant que joue déjà l'industrie agroalimentaire dans un grand nombre de sociétés ne cesse de s'étendre. Or, on observe une tendance à la production d'aliments à teneurs en sucre, en sel et en graisses (en particulier graisses saturées) très élevées alors que les teneurs en fibres et en micronutriments sont souvent négligeables. D'un point de vue

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nutritionnel, ces aliments sont hautement caloriques, mais ce sont des calories "vides", et lorsque leur consommation est excessive, ils représentent un risque majeur de développement des MNTA au Nord comme au Sud [31.32].

Il est donc indispensable que l'industrie agro-alimentaire réduise les teneurs de ces éléments. L'appareil législatif doit intervenir en établissant une charte de qualité nutritionnelle conjointement avec les industriels, les consommateurs, les distributeurs et les autorités sanitaires et agricoles du pays. Cela a déjà été réalisé dans plusieurs pays, comme la Finlande ou le Royaume Uni, qui ont demandé aux industriels de réduire, par exemple, la teneur en sel des produits alimentaires manufacturés [33].

L'étiquetage est également très important. Il est parfois inexistant ou très incomplet et la législation devrait être renforcée dans ce domaine afin de donner une information objective sur la composition des aliments, sans aller cependant jusqu'aux allégations santé, que celles-ci suggèrent un risque ou une protection pour la santé. Car le risque est grand d‘amalgamer slogans publicitaires et messages d‘éducation nutritionnelle [33].

La publicité pour les produits alimentaires devrait être plus réglementée, en particulier celle qui s'adresse aux enfants. Certains pays ont déjà interdit la publicité autour et pendant les émissions télévisées pour le jeune public. Dans d'autres pays, les spécialistes de l'obésité infantile commencent à réclamer cette interdiction ou tout au moins un contrôle plus rigoureux du contenu et de la forme des messages [33].

Des mesures peuvent également être prises dans le domaine du matériel pédagogique fourni par les industries agro-alimentaires dans le cadre de l'éducation à la consommation et à la santé. Une charte de bonnes pratiques et d'engagements déontologiques devrait être établie [34].

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La grande distribution joue dans de nombreux pays un rôle très important dans l‘approvisionnement des ménages en denrées alimentaires ; plus de 80% des produits alimentaires sont achetés dans les hyper- et supermarchés dans de nombreux pays industrialisés. Or, par son influence en amont sur le système alimentaire et l‘environnement et en aval sur la consommation alimentaire et la santé, la grande distribution est un point stratégique sur lequel il conviendrait d'agir afin de faire évoluer ses pratiques. Une initiative au Royaume-Uni va dans ce sens en mesurant et suivant les performances des supermarchés dans le domaine social, éthique et environnemental [33].

Bien qu'elle ait déjà fait l'objet de nombreuses controverses, notamment aux Etats-Unis et au Royaume-Uni, la taxation des produits défavorables à l‘équilibre nutritionnel pourrait constituer une autre mesure. Certains suggèrent de taxer les aliments selon leur teneur en quelques acides gras en raison de leur contribution dans le développement des maladies cardiovasculaires, mais il semblerait que l'appareil législatif ait trouvé plus facile de taxer des aliments reconnus pour leur peu d'utilité nutritive comme les boissons sucrées type sodas, les sucreries et les snacks sucrés ou salés. Ceci est déjà pratiqué dans de nombreux Etats des Etats-Unis. Si la taxe est faible, l'effet recherché n'est pas tant d'obtenir une baisse de la consommation de ces produits que de générer des fonds qui peuvent être affectés à des actions de prévention et de promotion de la santé [32.33. 35.36].

Enfin, dans un certain nombre de pays et au niveau local, les technologies de conservation et de transformation, de même que les stratégies de marketing et de distribution commerciale auraient bien souvent besoin d‘être plus performantes et adaptées afin d‘améliorer la disponibilité, l‘accessibilité et le rapport qualité-prix des produits alimentaires.

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D. Sensibilisation, éducation et mobilisation du consommateur vers une alimentation équilibrée et des modes de vie sains [31.37.38] En faite, toutes ces mesures autour des produits alimentaires transformés

par l'industrie ne se suffisent pas à elles-mêmes. Elles doivent faire partie d'un plan d'action plus vaste incluant obligatoirement des programmes de sensibilisation et d'éducation des consommateurs pour promouvoir une alimentation équilibrée et des modes de vie sains . Le consommateur doit être actif dans cette démarche, la demande étant un moyen puissant de faire évoluer l'offre. La prise de conscience de l‘impact de ses choix et ses modes de consommation - sur la santé publique, l‘environnement, l‘agriculture - et son implication en tant que citoyen sont primordiales. Pour cela, des campagnes d‘information et de sensibilisation des consommateurs devront être développées et programmées dans le temps sur une grande échelle :

TV, radio, presse écrite nationale et régionale (quotidiens, hebdomadaires, mensuels, presse générale et spécialisée…).

Les messages diffusés doivent être simples, clairs, limités et spécifiques. Ils seront développées et déclinées en fonction des différents publics visés: grand public et sous-groupes de populations cibles, professionnels de santé et autres professions relais pouvant jouer un rôle dans l‘éducation nutritionnelle. Ces compagnes de sensibilisation devront viser à responsabiliser les consommateurs pour en faire des acteurs de leur santé.

L'éducation nutritionnelle doit permettre donc aux individus d'acquérir les compétences et les connaissances nécessaires sur les questions alimentaires et nutritionnelles pour qu‘ils puissent développer et choisir leur comportement alimentaire avec une plus grande liberté, en intégrant les contraintes socio-économiques, en harmonie avec leur motivation culturelle. C'est ainsi que les

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objectifs de l'éducation nutritionnelle vont de pair avec ceux de l'éducation et de la promotion de la santé.

Un terrain d'intervention privilégié dans le domaine de l'éducation pour la santé et plus spécifiquement de l'éducation nutritionnelle est le milieu scolaire. Cependant, la formation des enseignants ainsi que les programmes d'enseignement doivent être revus. Ce milieu est également intéressant pour les programmes de supplémentation médicamenteuse ou alimentaire qui auront des effets bénéfiques directs sur la capacité d'apprentissage.

E. Promouvoir l'activité physique [31.37.39.40]

La promotion d‘une activité physique régulière et la réduction des comportements sédentaires sont deux actions complémentaires dans la prévention du gain de poids.

En effet, une association inverse est retrouvée, comme attendu, dans un grand nombre d‘études transversales dans différentes populations, entre le niveau habituel d‘activité physique (ou la capacité physique) et les différents indicateurs d‘obésité.

Si des interventions dans le domaine de l'information et de l'éducation du public sont indispensables afin de faire évoluer les attitudes et les comportements, elles ne suffiront pas à elles seules. Elles devront s'accompagner de mesures facilitant l‘exercice physique au quotidien sur les lieux de travail ou d‘études. Il s'agit tout d'abord de prévoir dans les programmes scolaires une place suffisante pour l'activité sportive à l'école (certains préconisent une heure par jour en école primaire afin de favoriser des habitudes de vie saines à l'adolescence puis à l'âge adulte). Les collectivités locales ou l'Etat doivent favoriser les transports autres que les voitures individuelles (transport en

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commun, bicyclette par la construction de pistes cyclables, marche à pied, …) et équiper les lieux de vie de leurs citoyens en installations sportives accessibles financièrement à tous.

F. Surveillance [41]

La surveillance nutritionnelle est aujourd'hui reconnue comme un élément constitutif des politiques nutritionnelles. L'évolution des situations alimentaires et nutritionnelles, notamment dans le contexte de la transition, est généralement mal documentée et ne permet pas de prendre des décisions adaptées en temps opportun.

On peut définir cette surveillance comme un processus continu consistant à rassembler (et le cas échéant, à collecter) des données très soigneusement choisies sur l‘état nutritionnel d‘une population et sur les principaux déterminants de cet état, à transformer ces données en information pertinente et de bonne qualité, pour les besoins d‘utilisateurs clairement identifiés, et à fournir cette information aux utilisateurs sous une forme acceptable dans des délais brefs et à un coût abordable. La fonction essentielle de la surveillance nutritionnelle est donc de fournir des informations.

Cette surveillance a plusieurs domaines d‘application, dont les deux les plus courants sont la planification et la programmation de politiques et de stratégies destinées à améliorer l‘état nutritionnel, et dans certaines parties du monde la détection précoce de crises alimentaires et le déclenchement de mécanismes d‘alarme. Mais la surveillance nutritionnelle peut aussi contribuer à l‘évaluation de programmes et de projets, servir de point de départ à des activités éducatives, être utilisée pour informer, motiver, ou mobiliser l‘opinion publique et les décideurs politiques, et enfin contribuer à une meilleure

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compréhension de la causalité complexe des problèmes nutritionnels. Sa fonction de ―plaidoyer‖ est particulièrement importante : la stimulation d‘un mouvement dans l‘opinion, la presse, les associations.

G. La promotion de la recherche et formation de professionnels [37] :

La recherche est nécessaire dans de nombreux domaines de la nutrition humaine. Elle doit être développée dans le domaine :

des déterminants de l‘état nutritionnel. de l‘évaluation de l‘état nutritionnel.

de la compréhension des relations entre l‘alimentation et la santé. de l‘évaluation des actions de prévention nutritionnelle.

Il est ainsi indispensable que soient renforcés les liens entre recherche, action et aussi formation.

La formation de professionnels dans le domaine de la nutrition publique constitue la priorité, elle doit être développée partout et inclure toutes les disciplines nécessaires. Il s‘agira, entre autres, des matières liées à l‘analyse statistique et à l'épidémiologie, la communication, la gestion de programmes, les sciences de la nutrition, les politiques alimentaires et nutritionnelles, les concepts et méthodes des sciences économiques et sociales.

Enfin, il est nécessaire de former à la nutrition publique des professionnels d‘autres branches liées à ce domaine comme par exemple l‘agriculture, l‘agroalimentaire, la restauration collective, l‘éducation et la santé.

Dans le secteur de la santé, la formation des professionnels de tous niveaux est une condition préalable à l‘intégration de la nutrition aux soins de santé et

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notamment aux soins de santé materno-infantile dans les services de santé de base.

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Deuxième partie : le Maroc et ses

problèmes nutritionnels

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CHAPITRE I : ETAT DES LIEUX

I.

Malnutrition protéino-énergétique :

1. Généralités :

Le terme de « malnutrition protéino-énergétique »(MPE) désigne divers syndromes caractérisés avant tout par un retard de croissance chez les enfants et dans les formes majeures par un marasme ou une kwashiorkor [42]. Les causes immédiates de la MPE, qui se combinent entre elles la plupart du temps, sont l'insuffisance des apports alimentaires et les maladies infectieuses.

Les premières victimes en sont les nourrissons et les enfants en bas âge, car leurs besoins en énergie et en protéines sont élevés par rapport à leur masse corporelle et parce qu'ils sont particulièrement exposés aux maladies infectieuses. La dénutrition et le ralentissement de la croissance qui en résulte entraînent une réduction de l'activité physique, un manque de résistance aux infections, une altération du développement des capacités intellectuelles et cognitives ainsi qu'une morbidité et une mortalité accrues.

Si les adultes, notamment les femmes en âge de procréer et les personnes âgées, peuvent également en présenter les symptômes, la prévalence la plus élevée de malnutrition grave apparaît généralement chez les enfants âgés de 6 à 30 mois. Cette tranche d'âge peut être considérée comme le groupe indicateur le plus sensible de l'ensemble du statut nutritionnel d'une population [43].

Les mesures anthropométriques employées pour estimer la masse corporelle (poids pour la taille) et détecter les problèmes de croissance (taille pour l'âge) permettent d'élaborer des indices (indices de retard de croissance, d'insuffisance pondérale, d'émaciation) qui permettent de décrire l'état nutritionnel des enfants au sein d'une population [44. 45.46]. L'état nutritionnel

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de la population adulte peut être évalué et suivi par la mesure de l'indice de masse corporelle ou indice de Quételet [47].

2. Niveaux de malnutrition au Maroc:

La malnutrition chez les enfants de moins de cinq ans touche entre 10 et 25% des enfants marocains, ce qui est considéré comme une forte proportion. Ce chiffre est resté stable entre 1992 et 1997 en raison du niveau de pauvreté que connaît notre pays. La disparité entre milieux est manifeste puisque le retard de croissance touche 29,3% des enfants en milieu rural et 14,6% en milieu urbain, soit deux fois plus, au moment où les pourcentages de l‘insuffisance pondérale varient entre 11,8% en milieu rural et 4,7% en urbain, soit près de 3 fois plus.

Tableau II: Prévalence du retard de croissance et d'insuffisance pondérale

parmi les enfants de moins de 5 ans en %[48.49 .50].

ENPS-II 1992*

PAPCHILD 1997*

ENSPF 2003-04* Urbain Rural Ensemble Urbain Rural Ensemble Urbain Rural Ensemble

Retard de croissance (Taille /Age) 13,1 27,7 22,6 14.6 29.3 23.3 12.9 9.2 18.1 Insuffisance pondérale (Poids/Age) 3,3 12 9 4.7 11.8 8.9 6.5 14.1 10.2

*ENPS-II 1992 : Enquête Nationale sur la Population et la Santé 1992. *PAPCHILD 1997:Enquête Nationale sur la Population et la Santé 1997. *ENSPF 2003-04 : Enquête nationale sur la santé et la planification familiale.

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L‘analyse différentielle de la sous-nutrition chronique par les caractéristiques sociodémographiques montre que, selon l‘âge de l‘enfant, le retard de croissance commence à se manifester dès les premiers mois de la vie. En effet, 5,1% des enfants de moins de 6 mois sont déjà atteints de sous-nutrition chronique. Les enfants âgés de 24 à 47 mois sont les moins touchés. Le retard de croissance touche de la même manière les filles et les garçons de moins de 5 ans.

A ces malnutritions protéino-énergétiques (MPE) s‘ajoutent des problèmes des carences en micronutriments et notamment la carence en vitamines A et D, en fer et en iode.

II. Les principales Carences en micronutriments au Maroc :

Les carences en micronutriments constituent un problème majeur de santé publique au Maroc, compte tenu de la situation épidémiologique ainsi que des conséquences graves qu‘elles engendrent sur la santé.

Les micronutriments, qui sont des composantes alimentaires retrouvées naturellement dans la nourriture, sont des éléments essentiels à la croissance et au développement harmonieux de l‘organisme. Quand ils font défaut par manque d‘apport journalier on parle de carences en nutriments qui entraînent des troubles de l‘organisme pouvant avoir des répercussions parfois dramatiques. Ces troubles touchent davantage les enfants, ainsi que les femmes enceintes ou allaitantes, mais des manques importants ont été observés dans toutes les catégories d‘âge.

A. Carence en fer :

La carence en fer demeure la déficience nutritionnelle la plus répandue au monde. Les femmes et les jeunes enfants constituent les groupes les plus

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vulnérables à cause de leurs besoins plus élevés et de la gravité des conséquences de cette affection [51.52].

En termes simple, il y a carence martiale lorsqu‘une quantité insuffisante de fer est absorbée pour satisfaire la demande de l‘organisme. Cette carence martiale est de loin la cause la plus courante d‘anémie elle peut être associée à une carence en acide folique, en particulier au cours de la grossesse.

Les carences en vitamine B12, en pyridoxine ou en cuivre, sont rares et ont moins d‘importance en santé publique.

L‘anémie qui est le stade le plus avancé de la carence en fer a été classée par l‘Organisation mondiale de santé (OMS) comme l‘un des dix problèmes de santé les plus sérieux du monde actuel [53]

1. Bref rappel sur l’importance du fer :

Le fer est un oligo-élément indispensable à l‘organisme. Il entre dans la constitution de l‘hémoglobine chargée du transport de l‘oxygène, de la myoglobine et de nombreux systèmes enzymatiques qui jouent un rôle essentiel dans la respiration cellulaire (chaîne respiratoire mitochondriale). Il est également essentiel au bon fonctionnement des cellules nerveuses, des muscles et du système immunitaire.

Le fer se présente sous deux formes : le fer fonctionnel et le fer de réserve. Notre organisme en contient entre 2,5 et 4g. Les stocks de fer se présentent sous forme de ferritine et d‘hémosidérine dans le foie, la rate et la moelle osseuse.

Les besoins en fer sont définis en fonction du sexe, de l‘âge et des différentes circonstances physiologiques de la vie. Ils sont particulièrement élevés chez les jeunes enfants, chez les femmes en âge de procréer et chez les

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femmes enceintes. C‘est pour ces raisons que le risque de carence en fer est plus élevé dans ces groupes de populations.

Les besoins en fer absorbé correspondent aux besoins nécessaires pour la couverture des déperditions de base et la croissance et aux besoins liés aux pertes menstruelles ou à la grossesse chez la femme.

2. Sources alimentaires

Le fer se présente dans l‘alimentation sous deux formes :

le fer héminique qui se trouve uniquement dans certains aliments d‘origine animale : poissons, viande, œufs, foie, abats. Ce fer est la forme la mieux absorbée par l‘organisme, son coefficient d‘absorption est de 25%.

le fer non héminique qui se trouve dans les céréales (pain complet), les légumes secs (lentilles, pois chiche, fève), les légumes à feuilles vertes (blettes) et les fruits (abricots, etc.). L‘absorption du fer non héminique est très variable et dépend de la nature du repas et notamment de la présence de substances qui favorisent ou compromettent la biodisponibilité du fer. Son coefficient d‘absorption est de 5%.

Parmi les facteurs qui influencent la biodisponibilité du fer non héminique on cite :

- ceux qui favorisent l‘absorption : la vitamine C - ceux qui nuisent à l'absorption :

o Polyphénols : présents dans le thé et le café

o Phytates : présents dans les légumineuses, les haricots de soya et les grains entiers

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o Oxalates : présents dans les épinards, la bette à carde, la rhubarbe et les patates douces

o Protéines végétales

o Calcium : provenant d'aliments, de suppléments ou d'antiacides

3. Causes de la carence en fer :

On parle de carence martiale lorsqu‘il existe un déséquilibre du bilan du fer, c'est-à-dire lorsque les apports ne permettent pas de faire face aux besoins.

Ce déséquilibre peut être dû à une carence d‘apport martial, à des pertes de sang chroniques, à une augmentation des besoins en fer ou à une biodisponibilité réduite du fer alimentaire représentant le facteur majeur de cette déficience dans les pays en voie de développement [54].

Chez le nourrisson, La carence en fer est le plus souvent tributaire d'un problème nutritionnel; néanmoins plusieurs facteurs peuvent contribuer à l'installation du déficit martial, tel que [55] :

La diminution des réserves à la naissance, elle se voit chez les prématurés, au cours des hémorragies du cordon ou du placenta et au cours de la transfusion fœto-fœtale ou fœto-maternelle. Les nourrissons de petit poids de naissance sont susceptibles d'épuiser leurs réserves à l'âge de 2-3 mois surtout si la mère est déjà carencée en fer.

La diminution des apports en fer est un facteur entretenant l'anémie. En effet, le lait est une source faible en fer, le lait maternel contient 0,07 - 0,15 mg/100 g, et le lait de vache 0,01 - 0,38 mg/100 g. L'introduction retardée d'une alimentation riche en fer chez le nourrisson est une cause importante d'anémie par carence martiale [55].