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INTRODUCTION
:………...….4GENERALITES
:………8 Anatomie: ………...…….9 Histologie: ………..……12 Propriété physique: ………...13DIAGNOSTIQUE:
………...………14 INTERROGATOIRE: :……….………..15 ETUDE CLINIQUE: ………..16 ETUDE PARACLINIQUE: :……….….……….18 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL: :………..20 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE: :………..21 TRAITEMENTS:………..24 Orthopédique:………..25Chirurgie à ciel ouvert: ……….…….29
Chirurgie mini invasive: ………...34
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MATERIEL ET METHODES D’ETUDE
:………...41MATERIEL:……….………...42
METHODES:………..43
Epidémiologie……...………49
Clinique……….……….52
Traitement: ………53
Suites post opératoires:……….………..54
Complications:…………...………..56 RESULTATS:………...57 DISCUSSION:………60 Epidémiologie……...………..61 Diagnostique……….……… …..63 Traitement: ……….64 CONCLUSION
:……….………72
RESUME:……….………..…….75 BIBLIOGRAPHIE:……….………804
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INTRODUCTION
Le tendon d'Achille est le plus volumineux et le plus résistant des tendons de l’organisme, sa rupture est de plus en plus fréquente dans le monde et dans notre pays oǔ les circonstances de survenue ont changé, autrefois, il s'agissait de section par instrument tranchant actuellement on assiste à une augmentation des taux des ruptures spontanées (sous cutanée) du tendon d’Achille en raison du développement considérable des activités sportives et l’accroissement de leur intensité.
Au Maroc le traitement chirurgical reste le plus utilisé, alors que dans les pays développés le traitement pércutané prend de plus en plus sa place .
Cette étude rétrospective concerne 20 observations répertoriées au Service de Traumatologie et d'Orthopédie de l’Hôpital Avicenne de Rabat sur une durée de 3 ans entre 2006 et 2008. L'étude de ces observations dégage les aspects épidémiologiques, cliniques, paracliniques, thérapeutiques et post thérapeutiques. Nous allons essayer, à travers l'étude de notre série et une revue de la littérature ,de comparer les particularités du traitement chirurgical adopté dans notre service par rapport aux autres traitements .
À la classique controverse entre traitement chirurgical et orthopédique,
l’apparition et le développement des techniques percutanées et fonctionnelles n’a toujours pas permis actuellement de conclure à la supériorité d’un traitement par rapport à un autre. Les résultats sont comparables à un an, en l’absence de
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De l’antiquité à la fin du 19e siècle. La rupture du tendon est authentifiée. On sait en faire le diagnostic. Surtout, on a constaté que le tendon pouvait parfaitement
cicatriser dès lors que les deux extrémités tendineuses étaient mises au contact par le maintien du pied en équin. (Figure n°1)C’est l’époque des premiers traitements
orthopédiques. Les moyens étaient très divers, des plus simples aux plus sophistiqués par orthèses spéciales
Au début du 20e siècle. C’est l’époque du « tout chirurgical ». Les connaissances anesthésiques et les techniques opératoires se développent. Pendant plus de 50 ans, on ne discute plus les indications et la chirurgie apparaît comme la solution idéale puisqu’elle assure de visu l’approximation des extrémités tendineuses et leur maintien au contact grâce à la suture. Mais des complications sont reconnues, au premier rang desquelles se trouvent les nécroses cutanées et les infections.
En 1968, Lea et Smith reviennent au traitement orthopédique, mais selon un protocole précis qui permet, grâce à une immobilisation prolongée, d’obtenir la cicatrisation tout en évitant les complications. Le problème qui demeure est la fréquence des ruptures itératives (de 8 à 30% selon les séries)
Ma et Griffith sont les premiers en 1977 à envisager un compromis. C’est le traitement par suture percutanée qui mêle les avantages de chacune des méthodes sans en avoir les inconvénients respectifs, nécrose cutanée pour les premiers et rupture itérative pour les seconds.
Depuis, bien d’autres techniques ont été proposées, soit percutanées pures (Delponte), soit par une incision très limitée (technique mini-invasive)
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Raison pour laquelle, à partir de 1990, quelques auteurs, notamment Zund, Richter, Railmann, puis Mac Comis etWallace, proposent un traitement fonctionnel qui comporte une orthèse de maintien en équin amovible autorisant un appui et une mobilisation précoces. Là encore, un apport capital, puisque les résultats sont excellents. Mais le risque de rupture itérative est important (jusqu’à 12 %).
À l’aube de ce 21e siècle, comment ne pas évoquer les facteurs de croissance ? En 2003, Zangh a utilisé expérimentalement l’injection de vascular exogenous endothelial growth factor (VEGF) dans un tendon sectionné, puis suturé. Dans les mêmes conditions, Aspenberg, en 2004, a injecté les facteurs de croissance contenus dans les plaquettes. Leurs travaux expérimentaux sont intéressants. Il reste à prouver leur intérêt en pratique humaine et leur innocuité.
Figure n°1: Modèle théorique de traitement orthopédique. Appareil à extension du pied et flexion de la jambe
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GENERALITES
A. Anatomie :
1. Constitution :
a) Origine :
Le tendon d'Achille ou tendon calcanéen représente la terminaison du muscle triceps sural et résulte de la réunion des tendons du muscle soléaire et des muscles gastrocnémiens médial et latéral [1,2] (figure n°1).
Figure n°1: origine du tendon d'Achille [3]
Le muscle triceps constitue la masse musculaire du mollet, et forme avec le plantaire grêle le groupe musculaire superficiel de la région postérieure de la jambe. Il est disposé en deux plans:
un profond: le soléaire qui s'insère en haut un superficiel: les muscle gastrocnémiens.
10 b) Trajet:
le tendon d'Achille a une longueur de 15 cm [4], il descend verticalement, en se rétrécissant, en arrière des muscles du plan profond de l'articulation talo-crurale, au niveau de cette jointure, le tendon atteint son minimum de largeur.[1]
c) Terminaison (figure n°2)
Il s'insère sur la moitié inférieure de la face postérieure du calcanéum. La face d'insertion rigoureuse est étroite en haut et large en bas, elle se subdivise en trois parties: une partie supérieure ,une partie moyenne et une partie inférieure [5] .
Figure n°2: insertion du tendon d'Achille [3]
2. Rapports:
a) Les gaines et les bourses :
Dans son trajet le tendon d'Achille est engainé dans un dédoublement de l'aponévrose jambière; en arrière par la partie postérieure de l'aponévrose superficielle qui est renfoncée par des fibres transversales d'une malléole à l'autre, et en avant par l'aponévrose jambière profonde.
Le rôle de ces différentes enveloppes est de faciliter le glissement lors des mouvements.
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b) A travers les gaines et les bourses:
en avant: il rentre en rapport avec les muscles du plan profond en dedans:le tendon du plantaire grêle
en dehors : la veine et le nerf saphène externe et le tendon des muscles péroniers latéraux
en arrière: avec le revêtement cutané. [6]
3. La vascularisation (figure n°3) [7,8]:
Elle dépend des branches de l'artère tibiale postérieure et de l'artère péronière, et elle se subdivise en deux groupes:
les artères périphériques:elles s'épanouissent dans le péri-tendon
les artères des extrémités : elles assurent la vascularisation de la partie supérieure du tendon, et de l'extrémité inférieure .
Figure n°3: Micro angiographie du tendon d'Achille: on remarque la pauvreté vasculaire du tiers moyen. A: avec le péritenomium B: sans péritenomium. [9]
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Ce système assure une bonne vascularisation de la face antérieure par rapport à la face postérieure, et des deux extrémités supérieure et inférieure par rapport à la partie moyenne (figure n°3); qui est une zone hypovasculaire et qui correspond au siège électif des ruptures.
4. L'innervation:[10]
Elle est assurée par le nerf tibial postérieur qui donne un rameau achilléen et le nerf saphène externe qui donne un rameau sus malléolaire.
Le tendon d'Achille est richement innervé ce qui explique les douleurs cicatricielles en post opératoire.
B. Histologie:[5,10] (Figure n°4)
La structure de base du tendon d'Achille est le faisceau de premier ordre composé de:
Fibres de collagènes regroupées en faisceaux épais. Tendinocytes: séparant les faisceaux de collagènes. Fibres élastiques, disposées entre les fibres de collagènes.
L'ensemble est entouré par une enveloppe conjonctive (péri tendon= péri tenomium) qui émet des prolongements intra tendineux formant les cloisons endoténiennes.
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C. Propriétés physiques: (figure n°5).
Le triceps sural agi par l'intermédiaire du tendon d'Achille dont la force s'applique sur l'extrémité postérieure du calcanéum suivant une direction formant un angle très marqué avec son bras de levier AO (figure n°5 A/B). La décomposition de cette force T montre que la composante efficace t1 (perpendiculaire au bras e ce levier) est plus importante que la force t2.
La force musculaire s'applique non pas au point d'insertion:K mais au point de tangence:A du tendon avec la face postérieur du calcanéum.
Lorsque la contraction du triceps est poussée à son maximum, on voit s'associer à l'extension un mouvement d'adduction-supination qui orient la plante en arrière et en dedans. Cette composante provient de l'action du triceps sur la tibio-tarcienne à travers la sous astragalienne (figure n°5 CD//E). [11]
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Diagnostique de la rupture du
tendon d'Achille
Etude clinique:
rupture sous cutanée complète récente du tendon d'Achille.Interrogatoire [15]:
Plus de 70% des ruptures du tendon d'Achille se produisent dans des activités sportives avec un intérêt particulier pour les sports réactionnels (environ90%) : football, basket-ball, ski…
Par rapport à l'âge; les ruptures sont plus fréquentes au cours de la quatrième décennie.
La rupture du tendon d'Achille est beaucoup plus fréquente chez l'homme par rapport à la femme ,vu la fréquence de l'activité sportive chez les hommes.
Il y a des différences nationales considérables dans l'incidence de la rupture cela est également dû aux différents taux de participation aux sports [5].
Les circonstances de l'accident sont toujours stéréotypées; après un faux pas ou un démarrage vif, le patient ressent un claquement comme un coût de fouet ou un choc comme un coup de pied à la face postérieur du talon.
La douleur est toujours aigue et l'impotence fonctionnelle immédiate est majeure avec parfois une chute. Rapidement, tous les signes initiaux s'amendent, le patient peut se lever et marcher avec une discrète boiterie mais il ne peu pas courir.
Il faut également préciser la date et l'heure et chercher les antécédents de tendinite, d'infiltration de corticoïdes ou de prise de fluoroquinolones (voir le chapitre étiologie).
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L'examen clinique [14-16]:
Il suffit pour poser le diagnostic en toute certitude.
En position debout:
On note que le patient marche en appuyant la totalité du pied sur le sol; du fait de la perte de la poussée lors du demi pas postérieur.
Il existe une disparition du relief du tendon avec un œdème comblant les gouttières rétro malléolaire, mais respectant les régions sous malléolaire, notamment externe; ce qui permet d'éliminer une entorse de la cheville. La station unipodale est totalement impossible: cette manœuvre met en
évidence l'impotence totale du triceps.
En décubitus ventral: les pieds dépassant la table de l'examen L'inspection et la palpation du tendon:
o La solution de continuité peut être visible, si le blessé est vu très précocement, sous forme d'une dépression. (Figure n°6)
o la palpation retrouve une encoche sur le trajet du tendon et déclenche une douleur vive très précise.
Figure n°6: dépression sur le trajet du tendon [17]
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Le signe de BRUNET-GUEDJ:
o Les deux pieds n'ont pas le même degré d'équin spontané et les plantes ne sont pas parallèles;
o Le pied sein, qui reçoit le tonus passif du triceps sural, est en léger équin.
o Le pied blessé, ne reçoit pas le tonus passif du triceps, pend à la verticale sous l'effet de la pesanteur.
La manœuvre de THOMPSON:
Elle est quasi pathognomonique; elle consiste à exercer une compression manuelle des masses musculaires du mollet. Si le tendon est intact, il se produit une flexion plantaire automatique. Par contre la manœuvre n'entraîne aucun mouvement du pied en cas de rupture du tendon d'achille. (Figure n°7)
Figure n°7/a: La manœuvre de THOMPSON: négative au pied gauche;
absence de flexion plantaire. [18] Figure N°7/ b: La manœuvre de THOMPSON positive
Les signes négatifs:
Il n'existe pas de douleurs à la mobilisation de la cheville en varus – valgus, ce qui permet d'éliminer une entorse des ligaments latéraux.
La palpation du calcanéum et de la sous astrgalienne est indolore et élimine la possibilité d'une fracture du calcanéum.
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Etude paraclinique:
Les examens complémentaires ne sont jamais nécessaires au diagnostic. La radiographie standard [14,19]:
Le plus souvent strictement négatif, son intérêt est beaucoup plus intéressant pour l'élimination d'une fracture dans les cas douteux.
Mes parfois elle peut montrer des signes orienteurs:
o Opacification du triangle de Kager, formé par le tendon en arrière, les fléchisseurs en avant, et le calcanéum en bas.
o Perte de la tension du tendon.
o Le point de la rupture est rarement visible. L'échographie:
L'échographie a peu d'intérêt dans le diagnostique des ruptures aigue du tendon d'Achille, elle est utile en cas de rupture ancienne ou si la clinique est insuffisante, et elle ne permet pas en absence de solution de continuité de faire la différence entre rupture totale et partielle [20].
Elle est caractérisée par plusieurs signes [21]:La visibilité directe de la solution de continuité est un signe de certitude, elle est souvent irrégulière avec une zone hypo échogène signant l'hématome ; l’aspect hétérogène ou épaississement du tendon ; Image liquidienne intra tendineuse.
l'échographie peut être une cause d'erreur ou de retard de diagnostic avec de lourdes conséquences sur le choix thérapeutique.
L'imagerie par résonance magnétique (IRM) [19,23] (Figure n°8): Normalement le tendon est en hypo signal et homogène, présente des contours nets et réguliers avec une concavité antérieure en coupes transversales.
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Les avantages de L'imagerie par résonance magnétique sont: l'excellente résolution tissulaire, la possibilité d'une étude anatomique détaillée et l'exploration de toute la hauteur du tendon.
Les séquences avec injection de gadolinium paraissent être les plus performantes.
Elle n'est par nécessaire au diagnostic, et elle a un coût élevé, mais quand elle est réalisée elle permet de confirmer le diagnostic en montrant une solution de continuité (cas de rupture complète) d'apprécier l'étendue et de quantifier le diastasis entre les bouts proximal et distal.
Figure n°8: IRM en coupe sagitale montrant une rupture complete du
tendon. [18] Le scanner [19]:
Il n'est pas un bon moyen d'investigation du tendon d'Achille,
En effet il ne permet de visualiser le tendon qu'en coupes axiales, les reconstruction sagittales étant le plus souvent de mauvaise qualité.
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Diagnostic différentiel:
Il n'existe pas véritablement de diagnostic différentiel [5]. Les circonstances de l'accident peuvent parfois prêter confusion avec:
La désinsertion du jumeau interne [5]:
Mais le tableau clinique est différent de la rupture du tendon d'Achille:
La marche se fait au contraire sur la pointe du pied pour relâcher la tension du muscle.
Toutes les manœuvres spécifiques de la rupture du tendon sont négatives. La tuméfaction est beaucoup plus haute, située à la partie basse du mollet. Les ruptures partielles [10]:
Elles posent avant tout le problème de leur existence, et diagnostique différentiel se pose surtout avec les tendinopathies.
Elles sont caractérisées par l'absence du signe de BRUNET-GUEDJ et la manœuvre de THOMPSON est négative.
L'échographie ne peut pas différencier entre une rupture totale et partielle. L'imagerie par résonance magnétique pose le diagnostic.
Entorse du ligament latéral externe [24]:
Un examen clinique rigoureux permet de faire aisément la part des choses: dans la rupture du tendon d'Achille: Il n'existe pas de douleurs à la mobilisation de la cheville en varus – valgus
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Diagnostic étiologique:
Le sport (théorie mécanique) [14]:
Mc Master [25] a proposé qu'un tendon sain ne se rompe pas, même lorsqu'il est soumis à une contrainte importante. Cependant Barfed [26] a démontré que si la
traction droite était appliquée à un tendon, comme dans les expériences de Mc Master, le risque de rupture serait distribué également à toute les parties du
complexe muscle - tendon – os, mais si la traction appliquée était oblique: le risque de rupture serait concentré sur le tendon.
Guillet [27] a proposé une théorie purement mécanique pour la rupture du tendon d'Achille chez les jeunes patients en bonne santé en présence de certaines conditions fonctionnelles et anatomiques:
o Un synergisme inachevé des contractions des muscles agoniste, o Un automatisme trompé: c'est l'exemple de la mise en extension
soudaine du genou alors que le pied est en flexion dorsal: départ de sprint, démarrage de tennis…
o Une anomalie dans le rapport d'épaisseur entre le muscle et le tendon,
o Et l'action inefficace du muscle plantaire agissant en tant que tenseur du tendon d'Achille.
La participation au sport joue un rôle important dans le développement des tendinopathies, les erreurs de formation et la reprise soudaine du sport sont un facteur important.
Certain auteurs pensent que la rupture complète résulte de l'accumulation de dommages fibrillaires (micro rupture multiples) [14].
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Etape évolutive d'une tendinopathie [5]:
Dans la très grande majorité des cas la rupture siège 4 à 5 cm au dessus de l'insertion calcanéenne au niveau oŭ le tendon est le plus étroit, mais surtout oŭ la vascularisation et l'innervation sont les plus précaires, cet endroit correspond également au siège de prédilection des tendinites. Des études histologique faite par Puddu [28] ont mis en évidence dans les cas de rupture sans aucune symptomatologie préalable des lésions dégénératives typiques à distance de la rupture.
Les facteurs médicamenteux:
L'injection locale de corticostéroïdes [29]:
Les corticostéroïdes sont administrés pour une variété de maladies et ont été largement impliqués dans les ruptures du tendon d'achille.
Les propriétés anti-inflammatoires et analgésiques des corticostéroïdes peuvent masquer les symptômes de dommage du tendon et donc l'intéressé va maintenir un niveau élevé d'activité sur un tendon endommagé.
La rupture est directement liée à la nécrose de collagène et la restauration de la solidité du tendon sous corticoïde ne se fait que par une masse amorphe sans formation cellulaire de collage.
Pour ces raisons l'activité vigoureuse devrait être évité pendant les deux semaines qui suivent l'injection de corticoïde à proximité d'un tendon.
Notant que l'intérêt des corticoïdes locaux dans le traitement de la tendinopathie est controversé [14].
Citant que des corticostéroïdes oralement administrés ont été également impliqués dans la rupture du tendon d'Achille [14].
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Les fluoroquinolones [30-32]:
Une étude sur grande base de donnés britannique concernant 46776 sous fluoroquinolones a montré que 704 ont eu une tendinopathie d'Achille et 38 une rupture [32].
Le risque relatif d'avoir des désordres du tendon d'Achille était de 3,2‰ pour les patients âgés de 60ans et plus et de 0,9‰ parmi les patients de moins de 60ans.
L'utilisation concomitante de corticostéroïdes augmente le risque à 6,2‰.
Le mécanisme physiopathologique [30] liant la tendinopathie d'Achille au fluoroquinolones demeure inconnue. Certain auteurs parlent d'un processus ischémique, d'autres ont considéré que les désordres sont un résultat d'un effet toxique sur les fibres de collagène.
En outre une perturbation du système nerveux autonome ou un phénomène immuno- allergique ne peuvent pas être exclue!
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METHODES
THERAPEUTIQUES:
TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE:
Principes:
Son principe est de réaliser un affrontement des deux extrémités tendineuses pendant une durée suffisante pour permettre une récupération fonctionnelle, durable et de bonne qualité .
Pour limiter les risques de ruptures itératives: — Immobilisation suffisamment longue de 10 à 12 semaines ;
— Remise en contrainte mécanique très progressive nécessitant certaines précautions après l’ablation du plâtre, en particulier la talonnette de hauteur dégressive pour tous les déplacements, jours et nuits, et les modalités de mise en route du travail musculaire proprement dit, en course interne et moyenne.
Pour limiter le risque d’allongement achilléen:
Équin submaximal durant les premières semaines, permettant la formation d’un cal fibreux primaire en position de réduction optimale ; et rééducation très progressive destinée à favoriser la réorientation tissulaire du cal fibreux, selon le processus de cicatrisation dirigée, par le biais d’une mobilisation prudente et régulière en secteur protégé.
Technique [34].
La première botte est réalisée en maintenant l’arrière pied en équin submaximal et en discret varus, le patient étant installé en décubitus ventral, genou fléchi à 90° afin d’obtenir un bon relâchement des jumeaux. Une bande circulaire en résine semi-rigide est mise en place, puis un étrier suro-talonnier rigide
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assurant le maintien du calcanéum dans la position choisie, sans exercer de contraintes excessives sur les articulations de l’avant-pied. Enfin, on termine par une bande circulaire semi-rigide pour solidariser les différents feuillets. Cette botte est conservée durant les six premières semaines, le patient se déplaçant sans appui à l’aide de deux cannes béquilles.
Une seconde botte est réalisée à partir de la 6e semaine après avoir
réduit le varus de l’arrière pied. Le patient est ensuite revu tous les dix jours afin de diminuer progressivement l’équin, maintenu par une nouvelle botte en résine mixte. La reprise de l’appui est progressive, selon la tolérance de l’équin. La dernière botte en résine est ôtée entre la dixième et la douzième semaine, en fonction de l’évolution du tendon. La botte fait alors place à une chaussure comportant une talonnette adjointe par le cordonnier . La diminution de la hauteur des talonnettes se fait sur une période de 4 à 6 semaines, selon l’évolution clinique et fonctionnelle de chacun. Parallèlement, la dynamisation du tendon est effectuée par le patient lui même durant le premier mois qui suit l’ablation de la résine, puis au cours des séances de kinésithérapie.
NB:
le traitement non opératoire et accompagné d'une reprise immédiate de l'appui et des exercices fonctionnels [35]:Dans un premier temps, immobilisation par contention semi-rigide à 20° d'équin jusqu'au 7e ou 10e jour. Après, l'examen doit montrer qu'il n'y a plus de solution de continuité, que le tendon est bien épais et qu'il existe une réponse à la manoeuvre de Thompson, un plâtre est placé à 20° d'équin et changé toutes les 2 semaines. L'appui complet est autorisé, et le plâtre peut être enlevé la nuit. À la 6e semaine, une orthèse avec talonnette est placée pour 2 semaines. À la 8e semaine, la talonnette est enlevée mais l'orthèse est conservée pendant encore 4 semaines, puis le chaussage normal est permis, éventuellement avec talonnette selon le choix du patient. Le programme de
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rééducation commence dès le 2e ou 3e jour après la rupture, consistant en un appui partiel, station monopodale, travail isométrique et bicyclette. Après 6 semaines, la mobilisation de la cheville commence et, à 8 semaines, les exercices de renforcement musculaire. A 12 semaines, course et saut sur sol souple sont débutés. A 16 semaines, on autorise la course normale et des exercices sportifs spécifiques selon le sport pratiqué. Les sports à risque (football, volley-ball et basket-ball) ne sont permis qu'au 6e mois.
Figure n°10: semelles et bottes utilisées dans le traitement orthopédique.[38]
Les indications [37]:
Trois éléments viennent influencer unanimement le choix thérapeutique : Le niveau sportif
Un athlète de haut ne peut se permettre une interruption prolongée de son activité ,le risque encouru pour ces athlètes justifie qu’on leur propose un traitement chirurgical. Pour les autres sportifs le recours à un traitement chirurgical n’est pas systématique.
Le niveau de la rupture
Bien que la plupart des ruptures du tendon d’Achille se produisent en plein corps du tendon, la lésion peut survenir proche de la zone d’insertion osseuse. C’est dans cette dernière localisation que le traitement orthopédique offre les moins bons résultats conduisant à préconiser une réparation chirurgicale pour ces cas là.
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L’ancienneté de la lésion
On a longtemps retenu le délai d’une semaine comme étant la date limite au-delà de laquelle le traitement orthopédique ne pouvait être appliqué sous peine d’augmenter le risque de cicatrisation avec allongement du tendon, le diastasis entre les 2
moignons ayant suffisamment perduré pour ne plus être réductible par immobilisation en équin, le comblement s’étant fait par un cal fibreux.
Avantages [34,39]:
Le traitement orthopédique est simple, évite l'hospitalisation, l'anesthésie et l'intervention, voire l'arrêt du travail, et il n'expose pas aux risques de complications cutanées.
Inconvénients [34,39]:
Le risque d'allongement du tendon qui entraîne une diminution de la force musculaire du triceps.
Le risque de troubles trophiques.
Mais surtout le risque de ruptures itératives qui surviennent le plus souvent dans les deux mois qui suivent l'ablation du plâtre et justifient l'importance des conseils de prudence à la reprise de la marche et de la rééducation.
La longue durée de traitement nécessitant une coopération du patient.
En conclusion [37]:
L’évaluation fonctionnelle des résultats à 12 mois ne montre pas de différence entre la prise en charge chirurgicale ou orthopédique. Plusieurs séries ont comparé le
traitement conservateur au traitement chirurgical Cependant, aucune supériorité pour le traitement chirurgical n’a pu être dûment prouvée.
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CHIRURGIE A CIEL OUVERT [40_39]:
Le but de l'intervention est de redonner au tendon sa longueur normale afin de garantir un résultat fonctionnel optimal, notamment en ce qui concerne la force du triceps. La cicatrisation tendineuse ne pose aucun problème; elle s'effectue dans les délais habituels de la cicatrisation conjonctive, grâce à l'immobilisation postopératoire.
La simple suture (sans renforcement) est donc toujours suffisante et il n'est jamais nécessaire de recourir à une plastie .
Technique:
Installation: (Figure n°11)
Dans tous les cas, le patient est opéré sous anesthésie générale ou rachianesthésie. Il peut être installé en décubitus ventral avec les pieds dépassant du bout de la table (position la plus fréquemment utilisée) ou en décubitus dorsal en s'aidant alors de la flexion du genou et de la rotation externe de la jambe. Un garrot pneumatique est posé à la racine de la cuisse. En cas de décubitus ventral, les zones d'appui (crêtes iliaques, thorax) sont protégées par des billots.
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Le geste chirurgical:
Quelle que soit la technique utilisée, l'incision est en règle para achilléenne médiale. En effet, l'incision médiane est déconseillée pour éviter le conflit ultérieur de la cicatrice avec la chaussure ; l'incision para achilléenne latérale est quant à elle évitée pour ne pas léser le nerf saphène latéral. Tout au long de l'intervention, on évitera l'utilisation de pinces à disséquer à griffes sur la peau.
Après avoir incisé l'aponévrose superficielle sans disséquer le plan sous-cutané, la gaine tendineuse qui est très rarement rompue est soigneusement individualisée et incisée permettant alors d'objectiver la rupture. Les 2 bords déchirés du tendon sont régularisés à minima et affrontés par la mise en équin du pied. La réparation peut être alors assurée par simple suture(figure n°12) à l'aide de points en U en utilisant du fil à résorption lente de grosse taille (Vicryl® n°2) ou du fil non résorbable. On y adjoint un surjet d'affrontement réalisé avec du fil plus fin. On peut aussi réaliser une technique de laçage (figure n°13) avec un fil passé dans chaque extrémité tendineuse prenant appui en zone saine, à 2 cm de la zone de rupture [34]; ou d'autres techniques de suture appuyée telles celles utilisées pour les lésions tendineuses des fléchisseurs (points de Kessler simples, doubles ou modifiés).
Si la rupture est très basse, à proximité de l'insertion calcanéenne, la technique de réparation de cette avulsion consiste en des points trans-osseux de réinsertion. La réparation peut aussi se faire à l'aide d'ancres Mitek (au moins 3) en cas de rupture de la partie la plus distale du tendon d'Achille, sans avulsion osseuse [40].
La fermeture doit être soigneuse, sur un drain de Redon aspiratif. Elle débute par la fermeture de la gaine tendineuse. Si celle-ci n'est pas possible en direct, on réalise une contre incision antérieure qui permet ainsi l'affrontement postérieur de la gaine et
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la réalisation d'une interposition avec le tissu sous-cutané dont l'absence est source d'adhérences. Certains auteurs préfèrent cependant ne pas inciser la partie antérieure de la gaine, source d'apport vasculaire pour le tendon [42]. La peau est fermée par des points séparés effectués avec du fil 3,0 sans utilisation de pince à griffes. Certains préconisent la mise en route d'une antibioprophylaxie systématique [42].
Figure n°12:technique de réparation; suture simple [41]
Figure n°13:technique de réparation; laçage [41].
Une simple attelle plâtrée en équin est réalisée au bloc opératoire pour permettre de surveiller l'état cutané pendant les 48 premières heures. La position d'immobilisation correspond à la position d'équin du pied en per opératoire au moment de la suture tendineuse. Avant la sortie du patient et après l'ablation du Redon, on réalise une botte plâtrée en équin qui est remplacée au bout de 3 semaines par une botte plâtrée à 90° pour 3 semaines supplémentaires. Il n'est pas toujours possible de faire disparaître totalement l'équin au premier changement de plâtre et il
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est alors nécessaire de faire des plâtres itératifs permettant de récupérer progressivement une position à 90° de la tibio-tarsienne. Après l'ablation du plâtre, l'appui est repri progressivement avec une talonnette de liège dans la chaussure.
NB: certains auteurs préfèrent cependant renforcer de façon systématique leur
suture par une plastie.
La rééducation vise surtout dans un premier temps à restaurer les amplitudes articulaires de la cheville et à faire un renforcement musculaire statique; le travail musculaire actif du triceps est réalisé dans un second temps. La marche sur la pointe des pieds est autorisée vers le 3e mois et le footing vers le 4e mois. Les activités sportives avec impulsion ne sont pas reprises avant le sixième mois. Les protocoles post-opératoires sont très variables d'une équipe à l'autre, qu'il s'agisse du type d'immobilisation (cruro-pédieux, botte plâtrée, attelle articulée), de sa durée, du délai de reprise de l'appui (avec ou sans immobilisation) et des délais de reprise d'activités sportives. Ces variations existent quelle que soit la méthode thérapeutique et la technique chirurgicale.
Avantages [40, 41, 43,]:
Rétablissement anatomique sous contrôle de la vue de la longueur normale du tendon.
Conservation de la force du triceps. Reprise précoce de l'activité sportive.
Diminution du risque des ruptures itératives.
Inconvénients [40, 41, 43]:
En plus de la nécessité d'une hospitalisation et d'une anesthésie le traitement chirurgical peut avoir plusieurs complications:
33
Complications précoces: (dans la période d'immobilisation)
o Une suppuration retardant la cicatrisation cutanée et pouvant compromettre le résultat de l'intervention.
o Des accidents thromboemboliques; communs a tous les types de traitement, d’où l'intérêt d'un traitement anticoagulant à base d'héparine de bas poids moléculaire de façon prophylactique. o La lésion du nerf saphène externe responsable d'hypoesthésie du
bord externe du pied, ou de névrome douloureux.
Complications semi tardives: (à la levée du plâtre et pendant la période de rééducation)
o Un sphacèle cutané au niveau du lambeau recouvrant le tendon, découvert à l'ablation du plâtre. il sera très long à cicatriser car les greffes cutanées prennent mal à ce niveau. Cette complication peu être évitée par une incision latéro achilienne et une immobilisation plâtrée en bonne position.
o La dévascularisation tendineuse à cause de l’ouverture de la gaine tendineuse.
o Le lâchage de la suture peu survenir au début le la rééducation. o Les ruptures itératives: elles sont plus rares par rapport à la
suture percutanée et au traitement orthopédique où elles sont les plus importante.
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CHIRURGIE MINI INVASIVE [45_44]:
L’approche mini-invasive offre une sécurité évidente pour le patient en le protégeant de la plupart des complications parfois sévères observées par les techniques «à ciel ouvert». Cette approche est en train de s’imposer comme
traitement de choix de la rupture du tendon d’Achille dans un nombre croissant de centres hospitaliers appelés à traiter ce type de lésions.
Technique:
la méthode implique une incision longitudinale de 15 millimètres au niveau du foyer de rupture situé généralement 40 millimètres au-dessus de la tubérosité
calcanéenne. C’est la palpation digitale du tendon qui permet de cerner précisément la localisation exacte de la rupture. La gaine du tendon est ensuite fendue et la rupture visualisée. Un instrument spécifique (Achillon) est introduit sous la gaine et glissé proximalement de part et d’autre du tendon. Il permet de «rattraper» le moignon proximal du tendon rompu, sans devoir inciser davantage les tissus mous avoisinants (Fig. 14). Une série de fils est passée au travers des branches de l’instrument au moyen d’une aiguille. Ces fils passent ainsi à travers le tendon qui est localisé entre les branches de l’instrument. L’appareil est finalement retiré et les fils, attachés au tendon, sont tractés en direction distale. La même séquence est suivie pour le moignon distal. Les deux moignons tendineux sont alors rapprochés l’un de l’autre puis les fils sont noués ensemble.
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Figure 14: L’instrument chirurgical Achillon permet de rattraper et suturer le tendon
rompu à travers une incision de 15 millimètres.
Le protocole de rééducation se divise en quatre phases distinctes:
pendant les 20 premiers jours, la cheville est immobilisée à 30° de flexion plantaire et le patient est autorisé à se déplacer en appuyant 15 à 20 kg sur son membre inférieur. Dès le 20ème jour, l’orthèse est vérouillée à 20° de flexion de plantaire, au 24ème jour à 10° de flexion plantaire et finalement, au 28ème jour, l’orthèse est mise en position neutre. Le patient est alors autorisé à marcher en charge totale; l’attelle peut être retirée quotidiennement pour permettre des exercices de mobilisation active de la cheville sans charge. L’attelle est scrupuleusementportée jour et nuit. A la fi n de la 8ème semaine, l’attelle est défi nitivement retirée. La course à pied est autorisée dès le 3ème mois et les sports de pivot dès le 4ème mois.
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Avantages [39_44_45]:
La petite ouverture cutanée permet un contrôle visuel direct de la qualité de la réduction tendineteuse et de la suture .
Elle permet la mise en place précoce d’un programme de réhabilitation fonctionnelle, avec comme avantage la diminution de l’atrophie musculaire d’immobilisation.
Un taux bas de re repture et bonne cicatrisation Petite cicatrice laissée sur la peau
2 Inconvénients[39_44_45]:
Il n’y a quasiment pas decomplications locales, mais un risque de
rupture itérativepersistant expliqué par le type de la lésion tendineuse dont
la suture n’est pas toujours accessible à une voie d’abord limitée, ou par un protocole postopératoire non respecté
NB : Malgré ces bons résultats, au début des années 1990, les difficultés techniques ou la disponibilité d’un appareillage adapté ont plutôt favorisé le développement des techniques percutanées.
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TENORRAPHIE PERCUTANEE:
Le traitement par suture percutanée fait son apparition en force. En fait, c'est à P. Delponte que revient le mérite en 1992 de la mise au point d'un matériel spécifique «Tenolig®» et la description d'une technique qui permet de réaliser une véritable « ténosynthèse » percutanée.
Technique de Delponte utilisant le « Ténolig »® [33, 46, 47]:
La technique opératoire:
Figure n°14: principe du Ténolig® [49]
L'intervention se conduit sous anesthésie générale ou rachidienne, en décubitus ventral. Le garrot pneumatique n'est nullement nécessaire.
Le pied étant en position spontanée, il faut commencer par dessiner sur la peau : chacune des extrémités tendineuses repérées par la palpation ;
les points d'entrée sur chacune des faces postéro-latérales du fragment proximal à 5 ou 6 cm au-dessus de la zone de rupture ;
38
les points de sortie dans chacune des gouttières rétro-malléolaires.
Une petite incision cutanée de 5 ou 6 mm de longueur pratiquée au niveau de l'un des points d'entrée préalablement repéré. À l'aide d'une petite pince, le tissu cellulaire sous-cutané est écarté.
L'aiguille est saisie par une forte pince au niveau du méplat, en pratique un porte-aiguille convient très bien. Préalablement, l'porte-aiguille a été cintrée selon l'estimation des points d'entrée et de sortie.
Elle est introduite dans le fragment proximal, parvient à la zone de rupture où on la perçoit parfaitement par la palpation, puis cathétérisme le fragment tendineux distal avant de ressortir au point choisi en latéro-malléolaire du même côté.
L'aiguille est tirée et une petite pince, écartant l'incision cutanée d'entrée, permet l'introduction du harpon qui vient se fixer dans le fragment proximal.
La même opération est répétée sur l'autre face postéro-latérale du tendon.
Le pied est alors mis en équin très franc. Rondelle et plombs sont enfilés sur l'aiguille. Les fils sont mis en tension, les rondelles appliquées sur la peau et les plombs serrés sur les rondelles, maintenant ainsi la tension désirée.
L'extrémité proximale des fils ne doit pas être coupée. Un simple pansement est appliqué.
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Les suites post opératoires:
Le patient est livré à une auto rééducation pendant les 15 premiers jours, sans appui, avec autorisation de mobilisation personnelle de la tibio tarsienne dans des amplitudes uniquement limitées par la douleur.
L'appui du pied complet avec deux cannes anglaises débute au 15eme jour sous contrôle d'un kinésithérapeute avec mise en route d'une rééducation activo-passive dés ce moment. Le matériel est laissé en place entre 4 et 5 semaines. Un pansement de propreté est effectué une fois par semaine pour surveiller les orifices d'entrée et de sortie des fils. L'ablation du matériel qui peut se révéler douloureuse au point de sortie du harpon bénéficie d'une anesthésie locale à l'orifice proximal.
Avantages:
Simplicité, rapidité du geste
Hospitalisation de courte durée et son impact socio-économique.
Absence de complications cutanées significatives L'abord à minima n'aggrave pas la dévascularisation
tendineuse.
Rapidité des suites grâce à la solidité du matériel et à la qualité de la suture permettant une mobilisation immédiate et un appui précoce, au besoin grâce à une orthèse amovible.
Peu de risque de rupture itérative par rapport au traitement orthopédique [47].
Inconvénients [47]:
Le coût du matériel est élevé. C'est une technique aveugle.
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Les complications:
o les complications cutanées: On observe assez souvent après le retrait des Ténoligs® de petites excoriations cutanées sous les rondelles plastiques. elles sont le plus souvent mineures et guérissent rapidement sans aucune séquelle en quelques jours.
o Les ruptures itératives: Elles sont rares et à peu près comparables à celles que l'on observe après traitement chirurgical. Elles sont à mettre sur le compte d'un défaut de précaution et d'un mouvement intempestif : démarrage et saut. La reprise peu se faire par ténorraphie percutanée ou par chirurgie à ciel ouvert.
o Thromboemboliques: Elles n'ont ici rien de particulier, encore que rééducation et appui précoce en atténuent le
risque. Pour certains auteurs, un traitement
prophylactique est toujours obligatoire.
NB :Les techniques de réparation tendineuse se multiplient et aucune ne prouve un réel bénéfice par rapport à l’autre.
L’amélioration de la prise en charge des ruptures du tendon calcanéen repose aussi sur une évolution des techniques de rééducation. Celles-ci permettent un retour plus rapide aux activités physiques et professionnelles, elles constituent elle aussi un progrès novateur dans le traitement des ruptures [37].
41
MATERIEL ET
METHODES
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MATERIEL ET METHODES
D’ETUDE
MATERIEL :
C'est une étude rétrospective concernant 20 observations répertoriées au Service de Traumatologie et d'Orthopédie de l’Hôpital Avicenne de Rabat sur une durée de 3 ans entre 2006 et 2008 ,après un reculs entre un minimum de 3 mois et un maximum de 2 ans ½.
Les Vingt patients présentant une rupture récente sous cutanée du tendon d’Achille ont bénéficié durant cette période d’une chirurgie à ciel ouvert pour réparation de la rupture, d’une surveillance, rééducation et un suivi en post opératoire L'étude de ces observations dégage les aspects épidémiologiques, cliniques, paracliniques, thérapeutiques et post thérapeutiques.
La comparaison de notre série à d’autres études de la littérature permet une évaluation plus objective des résultats aux différents plans : épidémiologiques, cliniques, paracliniques et thérapeutiques ; en comparant les particularités du traitement chirurgical par rapport aux autres méthodes thérapeutiques des ruptures récentes du tendon d’Achille.
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METHODE D’ETUDE :
Les renseignements sont présentés sous forme synthétique dans les tableaux suivants avec comme explications :
_colonne 1 :Références :sexe, âge des patients, date de l’admission.
_colonne 2 : ATCDs :les antécédents du patient (tendinite,corticoide,quinolones …). Circonsts : Circonstances de l’accident.
Délai : entre la rupture et la consultation.
_colonne 3 :Clinique : coté atteint.
notion de boiterie ou bien la marche était normal. Le signe de Thompson était présent ou pas.
_colonne4 :Paraclinique : les données de la radio standard de la cheville surtout s’il ya une fracture associée à la rupture .
l’échographie est rarement utilisée.
_colonne 5 :Intervention chirurgicale :la rupture est complète ou partielle
La technique utilisée :chirurgie ouverte avec des points en U plus un surjet (U+S) d’affrontement ou bien la technique de laçage.
_colonne6 : Suites opératoires :l’utilisation de l’anticoaguloprophylaxie ou non. La poursuite de la rééducation ou non.
_colonne7 :Complications : cutanés, rupture itérative, thrombo embolique, si atteinte du nerf sural.
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Répartition en fonction de l'âge:
L'âge de nos patients varie entre 16 ans et 46 ans, avec une moyenne de 31 ans, et un pic de fréquence entre 20 et 25 ans .
Graphique 1 : répartition des patients selon les classes d’âge Répartition en fonction du sexe:
On note une nette prédominance masculine avec 16 hommes et4femmes (graphique2)
50
Le coté atteint:
14 patients: le pied droit. 6 patients: Le pied gauche
La prédominance du coté droit est nette (graphique 3)
Graphique 3 : répartition des patients selon le coté de la rupture Les circonstances de la rupture :
Activité sportive : 15 patients Traumatisme indirect (chute) :3 cas Chute:2 cas
Les ruptures produites au cours d'une activité sportive sont les premiers, alors que les ruptures produites lors d’un traumatisme direct ou indirect ou bien lors d’une chute sont moins fréquentes. (Graphique 4)
51
Graphique 4 : répartition des patients selon le mécanisme de la rupture Délai de consultation :(graphique5 )
9 patients: le 1er jour 5 patients :le 2eme jour 3 patients :le 3eme jour 2patients :le 4eme jour 1 patient : le 5eme jour
La plupart des patients n’ont pas tardé à consulter le délai moyen était le 2eme jour après l’incident. Graphique 5 : délai de consultation après la rupture
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ANTECEDENTS :
Aucun patient n'avait un antécédent de: tendinopathie d'Achille, prise de fluoroquinolones, de corticoïdes par voie orale au long cours ou par infiltration.
LES DONEES CLINIQUES:
Toutes les ruptures étaient évidentes à l'examen: En position debout:
o La marche est toujours possible mais avec une boiterie plus ou moins importante.
o L'appui monopadal est impossible. En décubitus ventral:
o La manœuvre de THOMPSON était positive chez tous les malades. o Le signe de BRUNET-GUEDJ est présent
o un œdème comblant les gouttières rétro malléolaire chez le patient qui ont consulté après 24 h de l'accident et donc la rupture était palpable mais invisible.
o La palpation a objectivée que la majorité des ruptures étaient localisées en plein corps tendineux.
LES DONEES PARACLINIQUES:
Les examens complémentaires n'étaient jamais nécessaires pour poser le diagnostic. Tous les patients ont bénéficié d’une radio de la cheville qui était sans particularité et surtout elle n’a pas montré de fracture associée, alors qu’aucun des patients n’a
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Les donnés thérapeutiques:
La technique opératoire :(graphique6)
La suture par des points en U plus d’un surjet d’affrontement(U+S): 15patients
La technique de laçage :5 patients .
Graphique 6 :technique opératoire utilisée chez les 20 patients.
L’exploration chirurgicale :
La rupture complète chez: 18 patients La rupture incomplète chez : 2 patients
Lors de l’intervention on trouve que la rupture est complète chez la majorité des patients (graphique7)
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Graphique 7 : nature de la rupture trouvée lors de l’exploration chirurgicale
Les suites postopératoires:
Tous les patients ont reçu une anticoagulation systématique à base d'héparine de bas poids moléculaire.
La duré d'hospitalisation: entre 3 et 5 jours avec une durée moyenne de 3,8 jours.
Une attelle plâtrée en équin est réalisée au bloc opératoire pour permettre de surveiller l'état cutané pendant les 48 premières heures Avant la sortie du patient et après l'ablation du Redon, on réalise une
botte plâtrée en équin qui est remplacée au bout de 3 semaines par une botte plâtrée à 90° pour 3 semaines supplémentaire puis des plâtres itératifs permettant de récupérer progressivement une position à 90° de la tibio-tarsienne.
55
l'appui est repris progressivement avec une talonnette de liège dans la chaussure.
La rééducation vise à restaurer les amplitudes articulaires de la cheville et à faire un renforcement musculaire statique. Elle a été suivie par tous les des patients à part deux (graphique 8)
Graphique 8 :suivie de la rééducation par les patients
Les complications: Cutanées:
o Une infection locale cutanée a été remarquée chez un patient, découvert à l'ablation du plâtre. Le patient a bénéficié d’une reprise chirurgicale avec un lavage abondant puis une antibiothérapie adaptée en fonction du germe.
L’état local a bien évolué par la suite, et le patient s’est amélioré sur le plan fonctionnel.
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Ruptures itératives:
Une seule rupture itérative a été vue chez un patient suite à une reprise précoce et intensive d’une activité sportive .Une reprise chirurgicale était nécessaire puis le patient a bien suivi le programme de rééducation.
Complications thromboemboliques:
Aucune Complication thromboembolique.
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RESULTATS :
Après des reculs entre un minimum de 3 mois et un maximum de 2 ans 1/2: Vingt patients présentant une rupture récente sous cutanée du tendon d’Achille ont bénéficié d’une chirurgie à ciel ouvert pour réparation de la rupture et ont été suivis par la suite :
Aucune douleur n'a été signalée
Les amplitudes articulaires sont approximativement les même par rapport au coté sain chez tout les patients
La force musculaire du triceps est bonne chez la plupart des patients L'état cutané local était parfait pour la majorité des patients Une infection
locale cutanée a été remarquée chez un patient, découvert à l'ablation du plâtre. Le patient a bénéficié d’une reprise chirurgicale avec un lavage abondant puis une antibiothérapie adaptée en fonction du germe .L’état local a bien évolué par la suite.
Une seule rupture itérative a été vue chez un patient suite à une reprise précoce et intensive d’une activité sportive .Une reprise chirurgicale était nécessaire puis le patient a bien suivi le programme de rééducation. Aucune d’autres complications connues n’a été signalée
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Graphique9 :résultat global du traitement
- 5 %des patients ont eu une infection cutanée - 5% des patients ont présenté une rupture itérative - 90%ont des bons résultats
60
61
DISCUSSION
La comparaison de notre série à d’autres études de la littérature permet une évaluation plus objective des résultats aux différents plans épidémiologiques, cliniques, paracliniques et thérapeutiques.
Répartition en fonction de l'âge :
L'âge de nos patients varie entre 16 ans et 46 ans, avec une moyenne de 31 ans , qui s’avère inférieure par rapport à certaines séries [50, 56, 44], qu’on peut expliquer par la présence d’une population jeune au Maroc. (Tableau n° :1)
Tableau 1:l'âge de survenue de la rupture sous cutanée du tendon d'Achille dans la littérature.
Notre série Rouvillain [54] Lecestre [56] Laansdal[44] Andrej Cretnik [55] Nombre de cas 20 60 61 163 105
Age moyen 31 ans 44 ans 45 ans 41 ans 37 ans
Les extrêmes 35-39 ans 16-79 ans 18-85 ans Non précisé Non précisé
Répartition en fonction du sexe:
La rupture du tendon d'Achille est beaucoup plus fréquente chez l'homme par rapport à la femme cela est dû à la fréquence de l'activité sportive chez les hommes (Tableau n° :2) s’expliquant par la fréquence de l’activité sportive chez les hommes.
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Tableau 2: répartition de la rupture sous cutanée du tendon d'Achille en fonction du sexe.
Notre série Rouvillain [54] Lecestre [56] Laansdal[44] Andrej Cretnik [55] Nombre de cas 20 60 61 163 105 Hommes 16 49 51 128 97 Femmes 4 11 10 35 8 Pourcentage des hommes 75% 82% 83.6% 79% 94,5% Circonstances de la rupture :
La majorité des patients de notre série ont eu une rupture lors d’une activité sportive; la rupture se produit plus chez les sportifs e ce qui a été rapporté dans toutes les série de la littérature ;citant celle de Lecestre [56] oŭ 67 ℅ sont des sportifs et celle de Rouvillain [54] oŭ 68 ℅ sont des sportifs.
La prédominance des atteintes chez les amateurs est notée également dans toutes les séries [54,56, 44,55] peut être expliquée par la mauvaise éducation (absence d'échauffement…), et par la reprise aigue de l'activité sportive après un arrêt [14].
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Antécédents :
Même si le rôle des prises médicamenteuses et des tendinites dans la genèse des ruptures est prouvé [5, 25, 30, 31, 32], l'incidence de ces derniers reste faible dans la majorité des séries de la littérature.
Dans notre série on n’a pas marqué l’un des antécédents connus .
Tableau n°3 : les antécédents des patients victimes de rupture du tendon d'Achille dans la littérature.
Notre série Rouvillain [54] Lecestre [56] Laansdal[44] Andrej Cretnik [55] Nombre de cas 20 60 61 163 105 Nombr e de c as ay ant une Tendinite 0 4 0 0 0 Prise de fluoroquinolones 0 0 0 0 0 Infiltration de corticoïdes 0 3 0 0 Corticoïdes au long cours oralement 0 0 0 0 0 Le diagnostic positif:
Dans notre série l'interrogatoire et l'examen clinique étaient faciles et suffisants pour poser le diagnostic, se qui coïncide avec les donnés de la littérature oŭ les examens complémentaires ne sont fait que pour éliminer d'autres lésions (radiographie standard) ou à titre complémentaire (l'échographie et surtout l'imagerie par résonance magnétique) [43,56].
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Le coté atteint:
Dans la littérature le coté le plus touché est variable d'une série à une autre. Chez nos patients c'est le pied droit qui est le plus touché.
Tableau 4: le coté atteint
Notre série Rouvillain
[54] Laansdal[44] Andrej Cretnik [55] Nombre de cas 20 60 163 105 Pied droit 14 39 85 27 Pied gauche 6 21 78 78
Traitement : Comparaison du traitement chirurgical à ciel ouvert aux autres méthodes thérapeutiques
Tous nos patients ayant une rupture récente sous cutanées soit complète ou non ont bénéficié d’une chirurgie à ciel ouvert.
Le traitement chirurgical à ciel ouvert reste la méthode la plus répandue et la plus utilisée [60]. Elle représente pour plusieurs auteurs [43, 44, 60,61] la technique la plus efficace ; le moyen le plus sûr et le mieux adapté pour le traitement des ruptures du tendon d’Achille à condition que soient évitées les complications locales: les nécroses et les infections profondes qui restent l’apanage des traitements chirurgicaux classiques [57 ,39]
Cependant la réparation percutanée utilisant le Ténolig® assure des résultats au moins équivalents à la chirurgie sans en avoir les inconvénients [47] parce que c’est un geste simple rapide ne nécessitant qu’une hospitalisation de courte durée et
65
ne provoque pas de complications cutanées significatives avec un risque de rupture itérative à peine supérieur à celui de la chirurgie à ciel ouvert [47], en plus de la supériorité du traitement percutané sur le plan esthétique. Mais les problèmes de tolérance du matériel et les contraintes pour le patient et le chirurgien dans le suivi du protocole de rééducation ne sont toujours pas adaptées aux patients sédentaires dont la demande fonctionnelle est moins importante. [39]
Malgré les résultats excellents obtenus dans le traitement par fixateurs externes dans quelques publications, il demeure rarement utilisé car il est difficile et nécessite des soins intensifs [60].
À propos du traitement orthopédique, il est encore considéré par beaucoup d’auteurs comme efficace [34, 35, 36, 37], et il donne des résultats objectifs en tout
point comparables à ceux des autres méthodes avec bien des avantages : absence
d'hospitalisation et d'anesthésie, aucun trouble lié à la cicatrice et aucune adhérence cutanée [33]. les risques sont l'allongement du tendon, la longue durée de traitement, et la rupture itérative .
Pour comparer entre les différente méthodes nous allons se basé sur l'étude faite
par Jason Wong (et d'autres auteurs du département de la chirurgie orthopédique,
université d'école médicale d'Aberdeen, l'Ecosse et du département de traumatologie et de chirurgie orthopédique, université de Keele Angleterre) [60] qui ont analysé
125 articles (études) de la littérature entre 1966 et 2000 concernant 5370 patients.
Ils ont classé les méthodes thérapeutiques en:
o Chirurgie à ciel ouvert avec immobilisation. o Chirurgie à ciel ouvert avec mobilisation précoce. o Traitement conservateur avec immobilisation. o Traitement conservateur avec mobilisation précoce.
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o Ténorraphie percutanée avec immobilisation. o Ténorraphie percutanée avec mobilisation précoce. o Fixateurs externes.
Les résultats sont affichés dans le tableau n°:5 Tableau n°5: résultats de l'étude fait par Jason Wong [60].
Traitement percutané Chirurgie
Traitement orthopédique Fixateurs externes Immobilisation Mobilisation précoce Immobilisation Mobilisation précoce Nombre de patients 247 122 3718 283 645 41 Complications mineures de la cicatrice 12 (4.9%) 8 (6.6%) 457 (12.3%) 14(4.9%) 0.5% 3 (7.3%) Complications majeures de la cicatrice Non précisé 4 (3.3%) 86(2.3%) 1(0.4%) 0 0 Complications générales mineures 21 (8.5%) 18 (14.8%) 301 (8.1%) 15(5.3%) 55(8.5%) 3 (7.3%) Complications générales majeures 2 (0.8%) 1 (0.8%) 29 (0.8%) 1 (0.4%) 4 (0.6%) 0 Re-ruptures 9 (3.6%) 8(6.6%) 82 (2 .02%) 4 (1.4%) 63(9.8%) 0
(Complications mineures de la cicatrice: infection superficielle, hématome, retard de cicatrisation, adhérence, granuloma, nécrose.)
(Complications majeures de la cicatrice: infection profonde, fistule chronique.)
(Complications générales mineures: douleur, perturbations de la sensibilité, rupture du fil) (Complications générales majeures: thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire, allongement du tendon, décès.)
67 Ils ont constaté que:
o Le taux des ruptures itératives était le plus haut dans les groupes traités orthopédiquement avec immobilisation (9.8%) et le plus bas dans les groupes avec la fixation externe (0℅).
o les complications de la cicatrice (majeures et mineures) étaient les plus basses chez les patients traités orthopédiquement (0.5℅) et les plus hautes dans la réparation ouverte avec immobilisation (14.6℅).
o Le taux des complications générales (majeures et mineures) était le plus bas dans la réparation ouverte avec une mobilisation précoce (5.7℅) et le plus haut dans la réparation percutanée avec la mobilisation précoce (15.6℅); cela est dû en grande partie au nombre élevé des dommages du nerf sural qui ont été rapporté, cependant d'autre auteurs [61,62, notre série] ont parvenu à éviter totalement cette complication!
Et ils ont conclu que:
o La chirurgie à ciel ouvert avec mobilisation précoce est
probablement la méthode de choix.
o Des résultats prometteurs ont été démontrés dans le traitement orthopédique avec une mobilisation précoce, surtout si la chirurgie est contre indiquée ou refusée.
o Malgré les résultats excellents obtenus dans le traitement par fixateurs externes dans les quelques études citées, elle demeure rarement utilisée car elle est difficile et nécessite des soins intensifs.
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o La réparation percutanée devrait être probablement réservé pour les patients refusant la chirurgie à ciel ouvert, ou pour des raisons cosmétiques !
o le taux de complications diminue d’une décennie à une autre et donc la prise en charge des ruptures du tendon d’Achille s’améliore.
Mais l’auteur lui-même a reproché à son étude :
o La polarisation importante pour la chirurgie à ciel ouvert : plus de 2/3 (65.6%) des articles étudient la chirurgie à ciel ouvert. et encore 12% comparent la même méthode avec les autres ce qui peut fausser les résultats.
o Le manque d’épreuves commandées randomisées.
o Le taux des complications générales élevé dans le traitement par voie percutanée est dû a l’atteinte fréquente du nerf sural qui a été totalement évitée par plusieurs auteurs, le manque d’expérience chez certains auteurs, et à l’existence de plusieurs techniques de réparations percutanées.
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Cependant L’étude de Andrej Cretnik [55] concernant 105 patients traités
par chirurgie à ciel ouvert et 132 patients traités par ténorraphie percutanée
sous anesthésie locale a objectivé les résultats affichés dans le tableau n°6 :
Tableau n°6: comparaison des résultats fonctionnels de l'étude de Cretnik [55]
Voie percutanée Voie chirurgicale Nombre /132 % Nombre /105 % D ém ar che Normale 131 99 103 98 Légère boiterie 0 0 1 0.9 boiterie 1 0.7 1 0.9 Move m en ts d e che ni ll e symétriques 117 89 95 90 diminués≥5° 15 11 8 7.6 diminués≥10° 0 0 2 1.9 sur la point e de s pi eds Force normale 98 74 81 77 Faiblesse 18 14 15 14 Impossible 16 12 9 9 P laintes aucunes 109 82 80 76 mineures 22 17 21 20 considérable 1 0.7 04 3.8 A ct iv it és spor ti v es Sans restriction 99 75 72 69 Avec restriction 18 14 17 16 Impossible 15 11 16 15
70
Donc les résultats fonctionnels obtenus par les deux méthodes étaient sans différence significative.
Tableau n°7: comparaison des complications de l'étude de Cretnik [55]
Voie percutanée chirurgie Nombre /132 % Nombre /105 % Complications totales 13 9.7 23 21.3 Complications majeures 6 4.5 13 12.4 Nécrose 0 0 6 5.6 Re-ruptures 5 3,7 3 2,8
Atteintes du nerf sural 6 4.5 3 2.8
Il y avait sensiblement peu de complications majeures chez le groupe traité par voie percutanée en comparaison avec la chirurgie à ciel ouvert, en particulier la nécrose, et un nombre total inférieur de complications par la méthode percutanée mais avec légèrement plus de reruptures et de perturbations du nerf sural.
Andrej Cretnik a achevé son étude en proposant la méthode percutanée comme une méthode de choix car elle apporte des résultats fonctionnels comparables à la réparation ouverte, avec un taux sensiblement inférieur de complications.
