Traitement du bec-de-lièvre compliqué · BabordNum

FACULTÉ DE

MÉDECINE

ET DE

PHARMACIE DE BORDEAUX

AUSTINTÉE 1896-97" No 72

TRAITE M ENT

THÈSE _{POUR LE} DOCTORAT EN MEDECINE

présentée et soutenuepubliquement

le 17 Mars 1897

PAR

Joseph-Jean-Marie-Louis GOURDON

Ex-Interne provisoire des Hôpitaux

NéàBordeaux,le21février1868.

MM. PIÉCHAUD, professeur... Président.

DEMONS, professeur..

VILLAR, agrégé ^ Juges.

BRAQUEHAYE, agrégé

Le Candidatrépondra auxquestions qui lui serontfaites sur les diverses

parties de l'Enseignementmédical.

BORDEAUX

IMPRIMERIE Y. CADORET

17 — RUE MONTMÉJAN 17 1897

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

M. PITRES.

PROFESSEURS :

Doyen.

MM. MICE.

AZAM Professeurs honoraires.

Clinique interne.

Cliniqueexterne Pathologie intrine. .. .

Pathologieetthérapeu¬

tiquegénérales Thérapeutique ^. Médecineopératoire.. ^.

Clinique d'accouchements

Anatomiepathologique

Anatomie

Anatomie générale et histologie

MM.

PICOT.

PITRES.

DEMONS.

LANELONGUE.

DUPUY.

VERGELY.

ARNOZAN.

MASSE.

MOUSS0US.

COYNE.

BOUCHARD.

YIAULT.

Physiologie Hygiène

Médecinelégale Physique Chimie

Histoire naturelle Pharmacie Matière médicale Médecineexpérimentale.^. Clinique ophtalmologique..

Clinique des maladies chirurgicales Clinique gynécologique^{. ..}

MM.

JOLYET.

LAYET.

MORACHE.

BERGONIE.

BLAREZ.

GUILLAUD.

FIGUIER.

de NABIAS.

FERRE.

BADAL.

PIÉCHAUD.

BOURSIER.

AGREGES EN EXERCICE :

section de médecine (Pathologie interneet Médecine légale).

MM. MESNARD.

CASSAET.

AUCHÉ.

MM. SABRAZES.

Le DANTEC.

section de chirurgie et accouchements

Pathologieexterne

MM.VILLAR.

BINAUD.

BRAQUEHAYE

Accouchements MM. RIVIERE.

CHAMBRELENT.

Anatomie.

section des sciences anatomiques et physiologiques

j MM. PRINCETEAU. I Hhysiologie MM. PACHON.

•••

( CANNIEU. I Histoire naturelle BEILLE.

section des sciences physiques

Physique MM. SIGALAS. I Pharmacie M. BARTHE.

ChimieetToxicologie.. DEN1GÈS. |

COURS COMPLÉMENTAIRES :

Clinique internedes enfants MM. MOUSSOUS.

Clinique desmaladies cutanéesetsyphilitiques DUBREUILH.

Clinique desmaladies des voies urinaires POO'SSON.

Maladiesdu larynx, desoreilles etdu nez MOURE.

Maladies mentales REGIS. ^,

Pathologie externe DENUCE.

Accouchements RIVIERE.

Chimie DENIGES.

Le Secrétaire de la Faculté: LEMAIRE.

Pardélibération du 5 août 18"9, laFacultéaarrêtéqueles opinionsémisesdans les Thèses qui ui sont présentées doiventêtre considéréescomme propres à leurs auteurs, et qu'elle n'entend

eurdonner ni approbationni improbation.

A LA MÉMOIRE DE MON

PÉRI

A MA MÈRE

A MA SOEUR

A MES

FRÈRES

À Monsieur le Docteur Emile BITOï

Médecin des Hôpitaux

A Monsieur le Docteur R. LEFOUR

Professeur agrégé à la Faculté de Médecinede Bordeaux

Chirurgien en chefde la Maternité.

Témoignagede vivegratitudeetde respectueusesympathie.

.1 mon Président de Thèse

Monsieur le Docteur T.

PIÉCHAUD

Professeurdecliniquechirurgicaleinfantile,

Officierdel'Instructionpublique,

ChirurgiendesHôpitaux.

Jesuisheureux, mon cherMaître, de vous adresser mes sincères remercîmenls pour le

bienveillant intérêtquevousm'aveztémoigné

durant le cours de mesétudes. Vous m'avez

faitencorel'honneur d'accepterlaprésidence

de celtethèse, soyezassuréquecetteattention

m'estparticulièrement sensible et daignez

croireàmonx*espectueux attachement.

BEC-DE-LIEVRE COMPLIQUE

INTRODUCTION

Enprenant comme

sujet de notre thèse l'étude du traitement

du bcc-de-lièvre compliqué, nous

n'avons

pas

l'intention de

refaire l'historique de tousles moyens

imaginés jusqu'à

^ce

jour

pour remédier à cette

difformité. Des nombreux ouvrages ont

paru sur cette

question et il serait superflu d'y revenir.

Notre but a été simplement de

rappeler quels sont les

pro¬

cédés anciens qui ont survécu

dans la pratique actuelle, et de

rendre compte, plus

spécialement, des modifications qui

y

ont

été apportées par

les chirurgiens contemporains.

L'opérationdu

bec-de-lièvre complexe double

avec

saillie de

l'osincisif étant une des plus difficiles dela

chirurgie infantile

et aussi une de celles que l'on pratique

le plus rarement,

nous

avons pensé

faire

œuvre

utile

^en

exposant les diverses métho¬

des préconisées par

les maîtres les plus autorisés.

Pour arriver àce résultat, nous avons non seulementconsulté

les ouvrages les plus récents,

mais

nous nous sommes encore adressé, directement, à un

certain nombre de chirurgiens spé¬

cialistes. Plusieurs, ^et c'est la majorité, ayant eu peu de cas à

— 14 —

traiter, n'ontpu nous donner de renseignements; nous passons

en revue, dans le cours de ce travail, lesprocédés de ceux qui, plus favorisés, ont ^eu à opérer plusieurs « gueules de loup », et

ont pu se faire une opinion sur leur mode de traitement.

On nous saura gré d'insister tout particulièrement sur les

détails de la méthode opératoire actuelle de M. le professeur Piéchaud, étant donné les excellents résultats obtenus, notam¬

ment dans les deux derniers ^cas traités à sa clinique de l'Hôpi¬

tal des Enfants, cas dont les observations sont consignées à la

fin de cetravail.

L'opération du bec-de-lièvre complexe avec saillie de l'os incisifcomprend trois temps principaux :

1° Intervention sur l'os incisif;

2° Réparation de la lèvre supérieure; 3° Restauration des narines.

Telle sera la division naturelle de cette étude, la quatrième partie étant réservée aux observations.

Mais, avant d'entrer en matière, nous tenons à dire à M. le

professeur Roursier combien nous est agréable le souvenir des quelques mois passés dans son service; nous n'oublierons jamais sa bonté et ses conseils éclairés.

Que M. le professeur agrégé Denucé reçoive aussinos remer¬

ciements pour l'intérêt qu'ilnous atémoigné et la façon amicale dont il nous a toujours traité.

Enfin, nous adressons nos remerciements aux Maîtres qui

nous ont aidé dans nos études, MM. les professeurs Démons, Picot, Vergely; MM. les professeurs agrégés Rinaud et Rondot.

Nous sommes fier d'être compté aunombre de leurs élèves.

CHAPITRE PREMIER

INTERVENTION SURL'0S INCISIF

Tous les procédés anciennement

imaginés

pour

remédier à la

saillie de l'os intermaxillaire peuvent être réduits à quatre principaux :

a) Procédé de l'extirpation complète

(Franco)

;

b) Procédé de la compression

lente

au moyen

d'appareils

(Desault) ;

c) Gensoul remplaça la compression lente par

le refoulement

forcé, qu'il pratiquait en saisissant le

tubercule

avec une

forte

pince et enle portant violemment ^en

arrière

et en

bas

;

d) Enfin, Rlandin, pour faciliter

le refoulement, taillait

une pièce triangulaire dans le vomer au moyen

de deux incisions

faites à l'aide de longs et forts ciseaux. Mirault, en 1868, mo¬

difia cette dernière méthode opératoire en établissant deux temps dans la section de la cloison vomérienne : le

premier

consacré àl'incision et à l'isolement de la muqueuse pituitaire

et du périoste sous-jacent, et le second à la division de l'os ^pro¬

prement dit.

Il n'est aucun procédé opératoire employé aujourd'hui, qui

ne s'inspire d'une de ces méthodes, aussi est-ce pour bien mon¬

trer ces rapports quenous avons divisé ce premier chapitre en

quatre parties.

I. Extirpation complète. — Des critiques nombreuses ont été

adressées à ce procédé, ^non seulement à ^cause du mauvais

résultat fonctionnel, mais encore, et peut-être surtout, à cause du résultat peu esthétique qu'entraîne la disparition de l'os

incisif»

— 16 ^—

« La suppression radicale de la difformité osseuse, dit le pro¬

fesseur Piéchaud, amène lerapprochement des deux maxillaires supérieurs, la saillie exagérée du nez, l'ouverture trop large

des narines et enfin un prognathisme détestable de la mâchoire

inférieure ».

Toutefois, certains auteurs préconisent encore actuellement

la méthode de Franco ^: soit pour tous les cas de « gueule-de- loup », soit seulement dans certains cas particuliers.

— Le professeur Gross (de Nancy), à la suite de Bûeckel (de Strasbourg), n'a jamais été très satisfait de la conservation du

lobule inter-osseux. Dans les cas où il a essayé de l'utiliser en le refoulant et enle suturant, ou même en faisant la résection

cunéiforme de la cloison, cet os est toujours resté difficilement

à sa place, il est redevenu saillant, constituant ainsi unobstacle

sérieux àla bonne réunion des lèvres.

Duplay est aussi, d'une façon générale, peu partisan d'utiliser

l'os incisif. Pour lui, dans la majorité des cas, cet os estplus gênant qu'utile;aussi n'est-ce quedans des circonstances excep¬

tionnelles, alors qu'il n'est pas inséré trop près de la pointe du

nez et pas trop oblique d'arrière en avant, qu'il le conserve en le refoulant par une excision en V du vomer.

Pour Tillaux, le procédé Franco ne doit être admis que dans

les cas où le tubercule est trop saillant; alors il dissèque la

peau qui le recouvre, et résèque l'os par un coup de pince de

Liston.

Enfin, Hoffa, tout en reconnaissant _que le résultat opératoire

n'est pas brillant, emploie lamême méthode chez lespersonnes

âgées quand « le morceau médian ^» ne peut s'ajuster ^avecles latéraux; dans ce cas, en effet, dit-il, le morceau médian n'a

aucune valeur au point de ^vue fonctionnel, puisqu'il n'est pas

en relation avecle reste du maxillaire supérieur et que, d'autre part,les dents,par leur obliquité, deviennentune cause de gêne

pour le fonctionnement de la mâchoire.

— En dehors des auteursprécités,tousles chirurgiens contem¬

porains sontpartisans de la conservation de l'os intermaxillaire.

Quel que soit l'état dans lequel cet os se soit présenté, au cours

— 17 —

de leurs observations, hypertrophié ou non, peu ou très adhé¬

rent àla cloison,plus ou moins projeté en avant,ilsonttoujours

cherché à l'utiliser.

Il est, du reste, bien établi aujourd'hui que cet os, même

branlantet peu développé,remplit unefonction essentiellement active, une fonction « cosmétique », comme dit J. Wolff, par sa seule présence dans l'espace ou même devant l'espace inter¬

maxillaire. 11 résulte des controverses de Partsch, Gotthelf, Braun, Eigcnbrodt et Wolff que la présence de l'interosseux,

conservé leplus intact possible, contribue au développement de

la partie antérieure de la face et du maxillaire supérieur. Onne

peut pas espérer obtenir, il est vrai, un étatde ces parties aussi parfait que dans la normale, puisqu'il y a eu arrêt de dévelop¬

pement à un momentdonné; maison sait, d'après des observa¬

tions trèssérieuses, qu'elles sontbien moinsatrophiéesqu'après

l'enlèvementtotal de l'incisif; dans certainscas de Partsch, on a même vu le maxillaire supérieur arriver à peu près au même

diamètre que l'inférieur, les molaires des deux mâchoires se trouvant presque superposées.

Aussi, cette idée de conservation de l'os intermaxillaire étant généralementbien établie, les opinions ne divergent que sur le procédé le plus favorable à employer ^pour l'utilisation de cet

os. Bien que la majorité des praticiens emploie aujourd'hui la

résection sous-périostée de la cloison, nous voyons encore des

maîtres distingués préconiser la méthode de compression lente

ou de réduction forcée.

II. Compression lente. ^— Desault et plus tard quelques chi¬

rurgiens tels ^que Stromeyer et Thiersch employaient des ban¬

dages élastiques compressifs passantsurle tubercule pourvenir

se terminer, en arrière, ^sur l'occiput par des chefs diversement agencés; on maintenaitces bandages un certain temps, en les

serrant progressivement.

Il faut reconnaître que cette méthode a été vite délaissée ^car,

outrela difficulté de fairesupporterunbandagegênantà dejeu¬

nes malades, et celapendant un temps assez long, la compres-

Gouhdon 2

— 18 -

sion lente ne peut amener une rectification

durable dans la

position de l'os incisif.

AussiG. Simon, adoptantle principe de la

compression lente,

avait supprimé le bandage compressif qu'il

remplaçait

par un pont de peauprise surlesjoues mêmesdu patient, et

qu'il

sutu¬

rait en avant du tubercule osseux.

— Aujourd'hui, JuliusWolff (de Berlin) aimaginé unprocédé

tenant à la fois du Desault et du Simon, avec cet avantage sur

ce dernier qu'il ne « mutile » paslepatient.

L'intervention se fait en deux temps, espacés de quelques jours; le premier temps comprend la suture d'un

des

côtés

de

la fissure labiale avec la partie du lobule médian qui y corres¬

pond; le second comprend la même opération

pratiquée de

l'autre côté. C'est donc en reconstituant la lèvre avec lenteur, que J. Wolffamène la régression du tubercule

incisif.

Voici, du reste,ledétailopératoire duprocédé. Admettons ^que

la première intervention soit pratiquée du côté

gauche

:

il faut

détacher le bord vertical de lalèvre immédiatement au-dessus

delaligne dedémarcation, de la ^peau et la muqueuse,le

bistouri

étant placé,en haut, à angle droit avec

la

peau

de la lèvre

et,en bas, obliquement d'avant en arrière. La longueur

de l'incision

de cebord latéral devracorrespondreàla somme des longueurs

des trois lignes suivantes : (Planche I, fig. 1) : 1° la

ligne

a b,

hauteur de la peau de la lèvre normale; 2°la

ligne

b ^c,

suivant

laquelle on devra suturer horizontalement le

bord détaché du

lobule médian; 3° la ligne ^c d, longue de quelques millimètres,

et suivant laquelle on opérera commodément,

la détorsion de

la muqueuse de la lèvre détachée du bord

latéral de la fissure.

Sur le côté correspondant du lobule médian,

la longueur de

l'incision de détachement ne correspond qu'à la somme de la lignea1 b1 (hauteur de la peaude la lèvre

normale)

et

de la ligne

b e, longue de quelques millimètres et qui sert au

rapproche¬

ment commode des bords. A cause du _peu de longueur du lobule, cette incision ne peut être obtenue suivant une ligne simplement verticale ou obliquement

dirigée

en

bas

;

elle

se rapproche davantage à son début du côté

gauche du lobule,

tandis qu'elle passe plus bas, en forme d'arc, vers

le

côté

droit.

En même temps, cette incision doit, comme le bord dela mu¬

queuse du lobule est très étroit, passer plusieurs millimètres

au-dessus de la ligne de démarcation de la peau et de la mu¬

queuse pour acquérir la largeur voulue du lambeau de chair à

enlever.

Après avoir rabattu les deux lambeaux latéraux, on enlève

les parties proéminentes, ici très courtes, fa, /W (fig. 2); puis

la partie gauche de l'aile du nez estdétachée de l'os d'une façon

suffisante pour que le bord latéral gauche de la fissure puisse

être rapproché du lobule médian.

Enfin, on suture en zig-zag, et seulement, lapeau des deux

côtés de la fissure [a b et bl) de même que celle des lambeaux

détachés (c f, c1f*) enles rabattant l'un^sur l'autre^versle bas^en ligne verticale. En même temps, on rapproche horizontalement

la partie bl c1 du bord détaché du lobule médian, à la partie b c de lafissure labiale, ainsi que le montrela figure 3.

Après la guérison de cette plaie opératoire, l'os intermaxil¬

laire se place peu à peu obliquement. Son côté gauche se tour¬

neratoujours de plus en plus vers l'arrière par l'action de la

lèvre dès lors refaite; tandis que le côté droit demeure dans ^sa position d'origine, fortement proéminent.

Il faudra, maintenant, attendre 6 ou 7semaines avantdepra¬

tiquer l'opération de la fissure droite ^que l'on conduira comme

précédemment. Il est bon d'ajouter qu'une intervention ulté¬

rieure esttoujours nécessaire pour refaire la ligne de démarca¬

tion médiane de la lèvre.

Quand la guérison estsurvenue du côté droit, après quelques semaines, l'os intermaxillaire qui était dirigé de ^ce côté, perd la

courbure qu'il avait prise après la première opération ettend à

se placer devant l'espace intermaxillaire.

J. Wolff ajoute que cet os « conserve alors ses dimensions,

» qu'il s'accroît même, et qu'il présente une assezgrande résis-

» tance. En outre, il se produitpeu à peu, aprèsque l'os inter-

» maxillaire et la partie du lobule de la lèvre supérieure se

» sont remis à leur niveau exact, unenouvelle cloison cutanée

— 20 —

» du nez et une belle forme de pointe de nez, vue de profil ».

J. Wolff émet l'hypothèse que des expériences futures pour¬

rontpeut-être démontrer qu'on

pourrait, la réunion des lèvres

étant réussie, repousser, par quelque moyen

orthopédique,

le tubercule entre les parties latérales des apophyses alvéo¬

laires.

III. Refoulement forcé. —Si l'on apu reprocherà

la méthode

par compression de^ne pas agirassez efficacementsur

l'os inter¬

maxillaire, c'est la critique opposée que l'on ^a dû adresser au refoulement forcé. On connaît, du reste, les accidents graves

signalés à la suite d'interventions de ^{ce genre} et les livres clas¬

siques reproduisent des statistiques assez nombreuses

de

frac¬

tures propagées à la base du crâne par l'ethmoïde, et

d'hémor¬

ragies mortelles consécutives à celte intervention.

Aussi ^on ne s'étonnera donc _{pas que,} de^nosjours, les spécia¬

listes n'accordentplus de confianceà unprocédé très dangereux, puisqu'on n'est pas maître de limiter les dégâts qu'il

engendre,

car on agit« avecfracas » suivant l'expression d'un critique.

Nous n'avons, du reste, trouvé dans nos recherches qu'un

auteur,leprofesseurTillaux, quiconseilleencore,de préférence,

le refoulement en produisant une certaine effraction; dans cer¬

tains _cas, ilaaidé le refoulement par un coup depince de Liston dirigé sur la cloison. Il ajoute, il est vrai, qu'après ce premier temps opératoire, on ne peut procéder immédiatement à la

suture des lèvres et, qu'étant donné l'affaiblissement du sujet,

il vaut mieux attendre 8 ou 15jours.

Dans des cas très déterminés, chez des sujets jeunes, alors

quele tubercule incisif est moyennementprolabé, assez mobile,

à peine maintenu ^{par une} cloison rudimentaire incomplète et plutôt fibreuse qu'osseuse, Phocas etBroca emploient, avec suc¬

cès, le refoulement, mais ^en le pratiquant ^avec beaucoup de

douceur et deprudence et par petits chocs successifs. Ils com¬

mencent par débrider les lèvres, puis, se servant du pouce

comme d'un marteau, et par petits^coupsrépétés, ils produisent

des pressions multiples ^assez fortes pour amener une série de

- 21 —

fracturessous-périostéesqui

rendent l'os,

ou

plutôt le cartilage,

plus flexible et

permettent à l'opérateur de lui donner la forme

voulue. L'os peut parfois

avoir

une

certaine tendance à revenir

en avant ; mais laréunion des parties molles, faite

immédiate¬

ment, le maintient facilement en

place.

IV. Résection delacloison. —C'est véritablement la méthode

de Blandin _que la

majorité des chirurgiens désigne

comme

étant le véritable procédé de choix. Cet auteur

pratiquait

^sur

la

cloison nasale, en arrière desos incisifs, deux incisions,

l'une

antérieure verticale, l'autre postérieure oblique

de bas

en

haut

et d'arrière en avant, il détachait ainsiunfragmenttriangulaire permettant de

loger

à cette

place le tubercule

osseux

devenu

mobile. L'opération ainsi pratiquée

exposait le sujet, parla

sec¬

tion de l'artèrenaso-palatine située dans lamuqueuse

pituitaire,

à des hémorrhagies graves, souvent mortelles.

Aussi Mirault

proposa de relever,

ainsi

que nous

l'avons signalé, la

muqueuse

et le périoste afin d'éviter la

section de l'artère et pratiqua

avec

succès la résection sous-périostée de la cloison.

C'est identiquement le procédé de

Mirault qu'on pratique

encore aujourd'hui d'une façon générale

(1); seuls, quelques

détails opératoires ont été modifiés.

Ainsi, autrefois,onsecontentaitde sectionnerla cloison vomé-

rienne; mais certains auteurs, récemment, à l'exemple de Lan- genbeck, trouvant que le

refoulement n'était

pas

suffisant,

s'avancèrent jusque sur la cloison cartilagineuse, amenant

l'os

inter-maxillaire à sa place, il est vrai, mais produisant des

délabrements assez considérables. Aussi les résultats éloignés

ont été plutôt mauvais. Partsch,

Trendelenbourg, Braun, qui

ont pu observer, au bout

d'un certain temps, des malades ayant

subi une telle opération, ont trouvé le morceau

médian

encore mobile, resté en croissance, et muni de dents courbées, cariées

(i) C'estceluiqueconseillent Lannelongue, Piéchaud, St-Germain, Phocas, Broca,

Hoffa,Owen, Berger, Partsch, etc.

— 22 —

en grande partie ; dans un tel état, il ne pouvait maintenir la

lèvre supérieure, qui reculaitsur l'inférieure.

Dans certains _cas, M. le professeur Piéchaud a employé, avec succès, la résection du pédicule de l'os incisif.

Récemment, il a encore apporté quelques modifications heu¬

reuses dans les détails opératoires de la résection du tubercule

osseux, que noustenons àsignaler. Voicisamanièredeprocéder: Il pratique sur un des côtés du tubercule, toujoursenpremier

lieu sur celui opposé àla déviation, une incision partantun peu au-dessous de l'angle inférieur du tubercule et remontantversle

milieu de la cloison vomérienne (pl. Il, fig. 1). Puis, au moyen d'undétache-tendon, il soulève avec soin la muqueusepituitaire

etle périoste, d'abord enhaut, puis enbas, de chaque côté de la ligne de l'incision; on a ainsi écarté les deux lèvres de la plaie qui présente l'aspect d'une boutonnière. C'est par cette ouver¬

ture que passera l'instrument qui lui sert à réséquer la cloison, aprèsavoirfaitérigner fortement la lèvre inférieure de l'incision.

Pour faire cette résection, M. Piéchaud a fait construire une

pincecoupantespéciale qui estunesorted'emporte-pièce (fig. 3): la branche femelle, en effet, présente une ouverture en fer à

cheval dont les bords sont tranchants _; la branche mâle pré¬

sente une saillie médiane qui vient s'emboîter exactement dans

l'ouverture lui faisant face. M. Piéchaud pratique la résection à

peu près au niveau de l'union du pédiculeincisifetde la cloison vomérienne; il peut, grâce à son appareil, enlever avec facilité,

et par morcellements, la quantité d'os nécessaire, sans avoir à craindre, dans les ^cas où l'ossification estunpeuavancée, d'hé¬

morragie ni defracture de la cloison,^commeil peuts'en produire quandonopère avecles ciseaux.

La résection étant suffisante pour la mise en place du lobule,

on fait, du côté opposé du tubercule, une incision ayant même

direction quela première; il est évident que ces incisions primi¬

tivementobliques deviendrontverticales etparallèlesauxrebords

du maxillaire supérieur, quand l'os incisif aura été refoulé. 11

faut avoirsoin, dece côté encore, de détacher la_muqueuse et le périoste.

— 23 —

La modification importante introduite par

le professeur Pié-

chaud, se place à ce moment

de l'opération. Les chirurgiens,

en effet, une fois la réduction

obtenue, comptent,

pour

main¬

tenir l'intermaxillaire, ou bien sur la suture des

lèvres, après

avoir avivé les bords latéraux du maxillaire

supérieur avant d'y

introduire le tubercule incisif, comme Broca, ou, comme

Lan-

nelongue, se serventde

fils d'argent

pour

relier

ce

tubercule

au

reste du maxillaire.

M. Piéchaud,sur les deuxbordsverticaux

du maxillaire supé¬

rieur faisant face à la fissure médiane, fait une

incision

à peu près aussi longue que

celle décrite

sur

les côtés du tubercule

osseux et la cloison, puis, encore,

il détache la

muqueuse

et le

périosteen

dehors et

en

dedans de chaque incision du maxillaire.

Replaçantalors le

tubercule dans la fissure, il amène en présence

lesincisions pratiquées sur

le maxillaire et le lobule incisif, et

suture ensemble,d'abordles deuxlèvres

postérieures, de chaque

côté, puis les deux lèvres

antérieures. 11 crée ainsi

un

véritable

pont résistant

de

muqueuse

et de périoste entre le maxillaire et

l'os incisif (fig. 2) : onvoit

l'avantage sérieux qu'on peut retirer

de cette pratique tant au

point de

vue

de la mise

^en

place du

tubercule, que pour son

ossification future et

sa

consolidation.

— Il arriveassez fréquemment que

l'os incisif soit hypertro¬

phié etne puisse passer

dans la brèche alvéolaire, la méthode ^à

suivre nousestindiquéepar Lannelongue,

qui, après avoir enlevé

les incisives latérales, retranche un petit fragment sur

l'une,

ou

même sur les deux faces de l'os, en respectant,le

plus possible,

les follicules dentaires.

Broca fait remarquer qu'il

suffit souvent d'abraser la pointe

des arcades alvéolaires postérieures

qui

est

constituée

par une

muqueuse épaisse

dans laquelle est le

germe

de l'incisive pré¬

canine souvent dépourvue

l'alvéole

osseux : on gagne

ainsi, de

chaque côté,3 ou 4

millimètres

sans

toucher

au

squelette.

11 est assez rare de voir l'os intermaxillaire trop

petit

pour les dimensions de la fissure, cependant Lannelongue a

observé

pareils cas, et

il s'est contenté alors de fixer l'os à un des côtés

du maxillaire supérieur

seulement.

— 24 —

De même le professeur Piéchaud, en semblable circonstance,

détachesur uneplus grande surface les lèvres postérieures des

incisions du maxillaire et du tubercule et se contente de faire

un pont muco-périostique postérieur avec le plus d'affleure¬

ment possible des lambeaux.

La suture des lambeaux muqueux doublés du périoste assure

une ossification solide et empêcherait, dans le cas où le lobule

incisifest réduit de volume, sa mobilité. Nous avons pu cons¬

tater sur les deux malades opérés par M. Piéchaud, dans ces derniers temps, une reconstitution parfaite du bord alvéolaire

etune fixité complète du lobule incisif.

CHAPITRE II

réparation de la lèvre

Si la mise ^en place du lobule interosseux

constitue le temps

le plus important

de l'opération du bec-de-lièvre complexe, la

réparation de la lèvreenest

bien la partie la plus délicate. C'est à

ce moment que les qualités

opératoires et inventives du chirur¬

gien doivent se montrer;

il n'est

pas

facile,

^en

effet, d'essayer

de rendre à un visage dégradé une apparence

de beauté, d'au¬

tant plus qu'on est rarement en

possession des éléments néces¬

saires à sa réparation. D'autre part,

dans des affections aussi

variées que le bec-de-lièvre

complexe,

aucune

règle générale

ne peutêtre indiquée et

il faut,

en

quelque sorte, s'évertuer à

trouver un procédé spécial pour

chaque

cas

à traiter; de là

alors, les nombreuses méthodes

préconisées.

Il en est une que Lannklongue,

Phocas, Broca, Hoffa et Re-

dard désignent pour avoir eu

occasion de l'employer très

fréquemment, c'est

celle de Clemot, Malgaigne, modifiée

^par

Mirault; cette opération classique,

qui semble avoir donné tou¬

jours des résultats

satisfaisants

au

point de

^vue

esthétique, est

suffisamment connue pour que nous

n'ayons

pas

besoin d'in¬

sister.

Nous considérons ^commeplus utile d'exposer quelques autres procédés actuels beaucoup

moins répandus.

Procédé d'Owen. — Dans ce procédé, qui est applicable quandon a utilisé

le lobule médian

pour

la reconstitution de la

sous-cloison, ou quand ce lobule

fait défaut, la membrane

mu¬

queuse estéconomiquement

et cependant suffisamment

«

pelée

»

sur la fente d'un des côtés,etsurtoute lapartie du rebord labial qui fait suite(pl.

III), tandis

que, sur

l'autre côté,

on coupe un

lambeau important partant de la

partie supérieure de la fente,

et quiviendra s'appliquer ^sur

le premier bord dénudé.

De la sorte, c'est^celambeaumuqueuxdétaché, primitivement

vertical, quiva venir constituer le bord libre et

horizontal de

la lèvre. Owen fait bien _remarquer qu'il faut, pourobtenir un résultat satisfaisant ^: _{1° que} le lambeau détaché

soit taillé

en coin, c'est-à-dire que, comme l'indique la fig. 2,

la surface d'in¬

cision soit oblique; 2° qu'il soit fortement

attiré

en

bas, de

façon à laisser une large brèche dans laquelle on adaptera le

bord vertical du côté opposé de la fissure,qui^aété,nous

l'avons

dit, préalablement avivé.

L'avantage de ce procédé serait que la

cicatrice

de la mu¬

queuse ne serait pas sur le même

plan

^que

celle de la

peau, et

que, d'autre part, le lambeau détaché étant

volumineux, la vita¬

lité de la lèvre ainsi reconstituée n'est _pascompromise. Bienen¬

tendu, pour pouvoir rapprocher plus aisément les bords de la fissure, Owen détruit entièrement les adhérences de la lèvre au maxillaire supérieur.

Pour terminer l'opération, il suture la partie supérieure de

la ligne verticale formée par le rapprochement des bords de la

fissure à la sous-cloison faite avecle lobule médian, préalable¬

mentavivée.

Il se sert, _pour toutes ses sutures, de fil très fin, et il en dis¬

pose une certaine quantité, ^non seulement du côté de

la

peau, mais encore du côté de la muqueuse pour empêcher la nourri¬

ture de s'introduire dans la plaie, et pour qu'aussi l'enfant n'ait

pas la tentation d'y introduire la langue.

Comme résultat éloigné decette opération, Owensignale qu'il

a observé que la lèvre supérieure était relativementpetite tandis

quel'inférieure paraissait trèsproéminente. Il dut,^pour

corriger

cettenouvelle difformité, abaisser la lèvre proéminente en enle¬

vantun large morceautaillé en coin, les surfaces avivées étant soigneusement réuniespardessuturessurleurs surfaces cutanée

et muqueuse. Le résultat fut très satisfaisant.

La planche III indique clairement les divers temps de ^{ce pro¬}

cédé.

- 27 —

Procédé de J. Wolff. ^— Quand on aété

obligé de refouler le

tubercule osseuxet que celui-ci se trouve

bien

en

place,

on

doit

effectuerla réparation de la lèvre

d'une manière différente sui¬

vant la longueur que présente

le lobule médian.

Si la longueur de ce lobule

correspond à la hauteur de la

lèvre normale ^on fait sur les deux bords de la lèvre situés

de

chaque côté dela fissure

intermaxillaire,

une

section plus longue

de quelques millimètres

(Planche IV, fig. 1) b2e; d2f

que

la hau¬

teur du bord du lobule albl; cld\ On avive le bord du

lobule

surtout sonpourtour A

l'extrémité supérieure des bords laté¬

raux droit etgauche de la lèvre,

qui seront rabattus,

on

enlève

de petits lambeaux, égaux

des deux côtés, a?lé, c2/P. On détache

les ailes du nez et la partiesupérieure

des lèvres, du maxillaire

sous-jacent etonpratique

la

suture comme

l'indique la fig. 2.

Si, au contraire, le lobule

médian est trop court, il

sera découpé en triangle (fig.

3),

en

sacrifiant

ses

deux angles infé¬

rieurs. Les lambeaux des bords des fissures qui devront être

rabattus pour reconstituer

la lèvre auront, chacun,

pour

lon¬

gueur, la somme des

trois lignes suivantes

:

1°La longueurdel'incision

latérale correspondante du lobule

(a1 b\ pour le côté

droit; cl bl

pour

le gauche);

2° La longueur du morceau

qui

manque

à la

peau

du lobule

pour avoir la hauteur

normale de la lèvre (bl d)

;

3° Enfin la longueur d'un morceau

dl

^e et

d2 f ayant à peine

quelques millimètres, et

nécessaire

pour

faciliter la séparation

des bords de la lèvre.

Après avoir sacrifié les

petites extrémités supérieures des

bords des lèvres (<g1 cé etg2 c2), on

pratique le rabattement des

lambeaux incisés, l'un vers l'autre, et on fait la suture enforme

d'Y commel'indique la fig. 4.

Dans toutes les opérations

qu'il pratique

^sur

les lèvres, Wolff

fait faire la constriction digitale : un aide introduit

l'index de

sa

main dans la bouche du patient, le plus

loin possible, entre la

mâchoireetla muqueuse dela lèvre

supérieure, afin de pouvoir,

entre cedoigt et le pouce de

la même main appuyé

sur

la face

externe de la lèvre,latenir solidement

comprimée

comme avec

— 28 ^—

un crampon. Enmême temps, unautre

aide

serre

fortement, les

unscontrelesautres,les bouts des doigts du premier et les place

en forme de demi-cercle devant l'extrémité dunez, faisant ainsi compression sur la mâchoire

supérieure. Les doigts des aides

constituent, ainsi, unesorte dechaîne qui arrête le jaillissement

du sang pendant l'opération.

Procédéde Bœckel. ^— Ce procédé est celui que le professeur

Gross (de Nancy) emploie textuellement et

recommande

comme lui ayant donné, toujours, d'excellents résultats.

Voici les termes dans lesquels l'auteur

j'expose

:

J'emploie un procédé autoplastique

consistant

à

tailler dans

lesjoues deux lambeaux quadrilatères avec lesquels je reforme

la lèvre de toute pièce. De plus,je n'excise pas les languettes d'avivement, maisje les laisse adhérentes à la base des narines

et je m'en sers pour refaire les contours de ces dernières en même temps que pour border ma lèvre par en haut.

Mon procédé est surtout applicable aux fentes

doubles

et compliquées de fissure palatine. 11 permet non

seulement de

border les narines, qui, dans ces cas, sont affreusement aplaties

et tendues horizontalement _par dessus lasolution decontinuité,

mais de les rétablir dans leur forme normale en les enroulant autant qu'on le juge à propos. De plus, quelle que soit

la

lar¬

geur de la perte de substance, on obtient toujours ^une

réunion

sans trop detension. Le mêmeprocédé m'a servi ^{un assez}

grand

nombre de fois pour des becs-de-lièvre unilatéraux, mais en avivant le bord médian de la fente labiale _par excision, comme dans les méthodes anciennes.

Supposons qu'il s'agisse d'un jeune enfant avec

bec-de-lièvre

double, compliqué de fissure palatine, sans saillie exagérée

de

l'os incisif, mais avec les narines fortement aplaties.

Quelques coups de bistouri détachent le lobule médian

de

l'os incisif pour permettre à la ^peau de remonter et

de

former

la sous-cloison, ainsi que pour relever la pointe du nez. Les

bords du lobule sont, en même temps, avivés ^entriangle ou en carré, selon la forme qui force à sacrifier le moins de tissus.

— 29 —

On continue en détachant du maxillaire l'aile

du

nez

et les

parties avoisinantes

de la joue. A cet effet, je me sers du bistouri

et j'arrête le suintement

sanguin qui coulerait dans la bouche

en faisant presser la joue contre

le maxillaire jusqu'au moment

de la suture. La rugine, qu'on aégalement

proposée

pour

opé¬

rer ce détachement avec moins

d'hémorragie, risque de briser

les parois du

maxillaire, et l'écraseur linéaire, conseillé par

Verneuil, donnetrop d'embarras sans

avantage sensible.

L'avivement proprement

dit

se

pratique

^en

ponctionnant la

lèvre de dedans en dehors, au-dessous et un peu en

dehors de

la base de la narine (planche V, fig.

1). Le bistouri détache

alors d'un trait la languette nasale E en

suivant

une

ligne BA

qui forme avec

le bord

rougeun

angle droit, ou mieux, un angle

un peu plus aigu que

l'angle droit. De cette façon la partie

moyenne de la

nouvelle lèvre

sera

plus haute. L'artère coro¬

naire a été comprimée entre

le

pouce

et l'index de la main gau¬

che jusqu'à ce

qu'on

en

ait saisi l'ouverture avec une pince à

pression.

De l'extrémité supérieure

B de cette première incision ^{on en}

pratique une

seconde dans la joue (BC) sous un angle un peu

plus aigu que

l'angle droit et l'on détache complètement le

lambeau quadrilatère

ainsi circonscrit. Ordinairement, la ter¬

minaison de l'artère faciale donne un

petit jet de

sang

à

ce

moment et nécessite l'application

d'une autre pince hémosta¬

tique.

Deux coups de

bistouri taillent

un

lambeau semblable du

côté opposé, avec cette

différence qu'à gauche c'est un aide qui

comprime la

coronaire préventivement et que le chirurgien

tend lalèvre en la saisissant avec une

pince

à

griffe.

Reste alors à pratiquer

la suture

comme nous

l'indiquons dans

lafigure 2.

« Une première

épingle est enfoncée profondément en A' à la

limite du liseré rouge, de façon à

affronter très exactement les

bords rouges de la lèvre, en

même temps qu'à comprimer l'ou¬

verture des artères coronaires. Une et

quelquefois deux épin¬

gles sont placées

plus haut

sur

la ligne de réunion AB ; mais

— 30 ^—

tout en haut vers B je place une suture entrecoupée de fil d'argent fin, parce qu'une épingle gênerait la réunion des plaies

horizontales. Quelquefois la pointe du lobule médian, avivé en

triangle, s'insère avantageusement entre les extrémités supé¬

rieures des deux lambeaux. Les épingles dont je me sers sont toujours très fines (n° 4 ou 5) ; mais si on les enfonce avec len¬

teur et avec quelque précaution, elles ne serecourbentpas ; par leurs faibles dimensions, elles irritent moins les tissus. C'est un gros fil de cotonà tricoter, qui est entortillé en huit de chiffre

autour des épingles, etje trouve qu'il étrangle moins les chairs

que les fils de soie.

La lèvre reconstituée, il s'agit de la border en BC — B'C'

avec les languettes nasales d'avivement. On saisit le bout de

ces dernières et on les attire contre la sous-cloison jusqu'à ^ce qu'on juge l'enroulement de la narine suffisant. Une première

suture entrecoupée fixe la languette dans cette position; trois

ouquatre autresla réunissent au bord supérieur BC de la lèvre.

On pourrait, sionle voulait,fermer complètement la plaie trian¬

gulaire provenant du lambeau qu'on a taillé ; mais on exerce¬

rait ainsi trop de tiraillements sur la ligne de réunion.

Il vaut mieux laisser subsister ^une petite ouverture qui se ferme par granulation et dont la cicatrice secache dans le sillon

entre la narine et la joue, qu'elle contribue même à rendre plus profond, ce qui est un avantage. Les pinces à pression sur l'artère faciale se trouvent à ^ceniveau et sont alors remplacées

par une ligature fine.

Dans ses premières opérations, Bœchel n'osait pas trop mul¬

tiplier les points de suture sur les languettes nasales d'avive¬

ment, de peur de les gangrener ; il les taillait d'ailleurs plus

étroites que maintenant. Les petits lambeaux se réunissaient

alors le plus souvent par suppuration, tandis qu'aujourd'hui il

ne craint pas de placer des sutures métalliques nombreuses

pour obtenir un affrontement exact et une réunion par pre¬

mière intention.

Il faut examiner la face muqueuse de la nouvelle lèvre et, si

l'on_y trouve la moindre déhiscence, y appliquer une ou deux