Du decubitus acutus - Complication des interventions gynécologiques · BabordNum

FACULTÉ DE

MÉDECINE

ET DE

PHARMACIE DE BORDEAUX

ANNÉE 1901-1902 N°

9^ J

DU

DECDBITUS ACDTUS

Complication âes interventions gynécologiques

'lllÉSE ^POUR LE DOCTORAT EN M Kl litCi

présentée etsoutenue publiquement

le 25 Juillet 1902

'I/O4;j, vs\

Jean-Louis-Marcel GIRARD

Ancien interne des Hôpitaux

Lauréat(bis)desHôpitaux(Médailled'argent1899-1900;Médailled'argent1900-1901)

Ex Moniteur d'accouchements a la Faculté de Médecine

Membre de la Société d'Anatomie et de Physiologie de Bordeaux

Né à Ruffec(Charente), le 30mai 1879.

RIRI. BOURSIER, professeur.... Président.

LANELONGUE, professeur.... i POUSSON, agrégé >Juges.

CHAVANNAZ, agrégé \

Le Candidat répondra auxquestions qui lui seront faites sur les diverses

parties de l'Enseignement médical.

Examinateurs dela Thèse

BORDEAUX

IMPRIMERIE Y. CADORET

i", lîlk Phquelin-moi.ière, 17

1902

FACULTÉ DE

MÉDECINE

ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

M. ^de NABIAS ». Doyen. | M. PITRES.... Doyen honoraire.

PROFESSEURS MM. MICE

DUPUY f Professeurshonoraires.

MOUSSOUS )

MM.

nv . t ) PICOT.

Cliniqueinterne j PITRES

Clinique ^externe. • ^jDEMONS.

\ LANELONGUE.

Pathologieetthérapeu¬

tique générales VERGELY.

Thérapeutique ARNOZAN.

Médecineopératoire... MASSE.

Clinique d'accouchements... ^. LEFOUR.

Anatomiepathologique COYNE.

Anatomie CANNIEU.

Anatomie générale et

histologie VIAUET.

Physiologie JOEYET.

Hygiène EAYET.

Médecinelégale MORACHE.

MM.

Physique biologique et

électricité médicale.. ^. BERGON1E.

Chimie BLAREZ.

Histoirenaturelle GUILLAUD.

Pharmacie FIGUIER.

Matière médicale deNABIAS.

Médecine expérimentale. FERRE.

Clinique ophtalmologique B ADAE.

Cliniquedes maladies chirurgicales

PIECHAUD.

BOURSIER.

Clinique gynécologique.

Clinique médicale des

maladies des entants. A.MOUSSOUS Chimiebiologique DENIGES.

Physique pharmaceutique S1GALAS.

Pathologieexotique.^. .. EE DANTEC.

AGREGES EN EXERCICE :

section de médecine (Pathologie interneetMédecinelégale).

MM. SABRAZES.

HOBBS.

MONGOUR.

MM. CABANNES.

N.

Pathologieexlei

section ie chirurgie et accouchements t MM.VILLAR.

) CHAVANNAZ. ^. _, , (

BRAQUEHAYE Accouchements

J

BÉGOUIN.

MM. FIEUX.

ANDERODIAS.

Anatomie.

section des sciences anat0m1ques et phys.i0u0giquks

( MM. GEN'IES,. | Physiologie MM. PACHON.

t CAVAE1E. I Histoirenaturelle BEIEEE.

Chimie

section des sciences physiques

M. BENECH. | Pharmacie M.DUPOUY

COURS COMPLEMENTAIRES Clinique des maladiescutanéesetsyphilitiques

Clinique des maladiesdes voies urinaires Maladies dularynx, desoreillesetdu nez

Maladies mentales

Pathologie ^externe Pathologieinterne Accouchements Physiologie Embryologie Ophtalmologie

Hydrologieetminéralogie

MM. DUBREUIEH.

POUSSON.

MOU RE.

RÉGIS.

DENUCE.

RONDOT.

FIEUX.

PACHON.

PRINCETEAU.

LAGRANGE.

CARLES.

Le Secrétaire de la Faculté : LEMAIRE.

Pardélibération_{dn 5 août} 1S19, la Facultéaarrêté queles opinions émises dans lesThèses qui

sont presenteesdoivent être considéréescomme propres aleursauteurs, et qu'elle n'entend leur donner ni approbation ni improbation.

A MES PARENTS

A MES AMIS

MES CAMARADES DE L'INTERNAT

A Monsieur le Docteur CHAVANNAZ Professeuragrégé à la Faculté de Médecine de Bordeaux,

Chirurgien des Hôpitaux,

Membrecorrespondant dela Sociétédechirurgiede Paris.

A mon Président de Thèse,

Monsieur le Docteur André BOURSIER

Professeurde Cliniquegynécologique àInFaculté de

Médecine

de

Bordeaux,

Chirurgien des Hôpitaux,

Membre correspondant de laSociétédeChirurgie,

Officier del'Instructionpublique.

L'idée d'étudierle decubitiis acutus comme complication de l'hystérectomie vaginale nous a été

donnée

par

M. le profes¬

seur agrégé Chavannaz. Une

clinique de M. le professeur Bour¬

sier et quelques cas de

decubitus

acutus

observés dans

son ser¬

vice à lasuited'interventionsgynécologiques d'une autre nature

nous ontpermis d'étendre notre

sujet et d'étudier l'eschare sacrée

commecomplication des

interventions gynécologiques.

Nous tenons à remercier ici ces maîtres de la bienveillance

avec laquelleils nous ont

toujours accueilli et de l'aide dévouée

qu'il ont bien

voulu

nous

prêter

pourmener

à bonne fin notre

thèse. Nous adressons particulièrement

l'expression de notre

vive gratitude à M. le professeur

Boursier

pour

le très grand

honneur qu'il nous fait ^en acceptant

la présidence de notre

thèse.

Avant de commencer l'exposé de ce

travail,

nous avons

le

devoir de _{payer une} dette de

reconnaissance

aux

Maîtres de la

Faculté et des Hôpitaux qui ont

bien voulu s'intéresser particu¬

lièrement à nous. C'est à eux que nous devons toute notre

ins¬

truction médicale; aussi, au moment de notre départ, ne pour¬

rons-nous que leur exprimer tous nos

remerciements et toute

notre gratitude.

Nous avons faitnos deux premiers stages de

médecine dans

le service de M. le professeuragrégé

Rondot; c'est lui qui

nous

a guidé dès nos débuts

dans la carrière médicale, et

nous a

donné les premiers principes

de la clinique interne;

nousavons

pu apprécier à cette époque

et dans plusieurs autres circons¬

tances toutes les qualités de ce maître

si savant et si bienveil-

— 10 —

lant à la fois; qu il reçoive ici l'assurance rie notre inaltérable reconnaissance.

Merci à M. le Dr Dubourg, chirurgien clésHôpitaux, dans le service duquel ^{nous avons} fait nos débuts en chirurgie.

Merci à M. le Dr Monod, chirurgien des Hôpitaux, et à M. le professeur agrégé Bégouin, alors chirurgien adjointde service,

pour l'intérêt qu'ils nous ont toujours porté. Stagiaire dans le service de M. le D1 Monod àl'Hôpital des Enfants, puis externe^

l'annéesuivante dans son service del'HôpitalSaint-André,nous avons eu l'honneur _{de passer} dans ce même service _{notre pre¬}

mière année d'internat. C'est à notre excellent Maître _{que nous} devons de savoirun peu de chirurgie ; nous avons pu, pendant

les trois années passées auprès de lui, apprécier ses qualités

brillantes de chirurgien, et aussi ses nombreuses qualités mo¬

rales : bonté, douceur, bienveillance, désintéressement. L'inté¬

rêt qu'il nous a toujours témoigné nous a vivement touché, et

nous le prions d'accepter ici l'hommage de notre profond res¬

pect.

Notre dernière année d'internat, passée en partie dans le

service de M. leD1' Bouvet, nous a permis d'admirer la science de M. le professeur _agrégé Sabrazès et de M. le Dr Lamacq;

nous remercions ces maîtres de leurs savantes leçons et des sagesconseilscliniques quenous avons puisés auprès d'eux.

Nous devons enfin rendre hommage à notre dernier maître, M. le professeur Moussous, chez lequel nous venons de termi¬

ner notre internatet que nous regrettons dequitteraussipromp- tement. A lui revient tout ce que nous savons en cliniqueinfan¬

tile, nous lui ensommes profondément reconnaissant.

Merci aussi à M. le professeur agrégé Andérodias, qui ^{nous a}

facilité notre tâche dansl'étude des accouchements,et àMM. les Drs Guément et Fromaget, de la policlinique, pour l'accueil

bienveillant qu'ils ^{nous ont} fait dans leurclinique.

Qu'il nous soit permis aussi d'adresser des remerciments bien sincères à MM. les professeurs _agrégés Bégouin, Mongour

et Gentès, qui nous ont aidé dans la préparation du copcpurs de l'internat.

— 11 —

Enfin nous exprimons à nos

camarades de l'internat les

regrets que nous avons de

les laisser; ils peuvent être certains

que nous

n'oublierons jamais les bonnes années passées

au

milieu d'eux.

Nous terminons en assurantnos excellents camarades Roche

et Codet-Boisse, internes des hôpitaux, de notre sincère

amitié

^;

ils trouveronttoujours en nous un

ami dévoué.

D U

DECUBITUS ACUTUS

COMPLICATION DES

INTERVENTIONS GYNÉCOLOGIQUES

INTRODUCTION

Avant d'aborder l'étude du décubitus acutus comme

compli¬

cation des interventionsgynécologiques,il est

nécessaire de

nous expliquer sur ce terme

d'interventions gynécologiques. Qu'en¬

tendrons-nous par ces mots?

Nous

ne

ferons entrer dans cette

dénomination_que lesopérations

amenant

un

traumatisme

grave,

sérieuxdesorganes génitaux etpar

conséquent de tous les tissus

quiles entourent,

c'est-à-dire

quenous

étudierons cette compli¬

cationdansThystérectomie

vaginale, Thystérectomie abdominale

et la

salpingo-ovariotomie,

en

éliminant les opérations portant

sur le périnée 011 n'amenant pas

de traumatisme

grave,

comme

l'hystéropexic par exemple.

Nous allons successivement _{passer en} revue :

I. L'historique de la question.

II. I.es symptômes du

décubitus acutus.

III. Le diagnostic et le

pronostic de

cet

accident.

- m -

IV. L'étiologie clans chacune des troisespèces d'interventions signalées plus haut.

V. La pathogénie de l'eschare sacrée.

VI. Le traitement.

VIL Les observations.

VIII. Nous terminerons_parl'exposé de nos conclusions.

HISTORIQUE

On a étudié jusqu'à présent le

décubitus acutus

comme une complication

possible de l'hystérectomie vaginale seulement et

onn'a pas encore réuni

les quelques observations isolées d'es-

ehares sacrées après lesautres

interventions gynécologiques qui

ont été publiées. Aussi allons-nous essayer

de réunir tous

^ces

faits pour voir s'il n'est ^pas

possible de faire sortir de

ce grou¬

pement des données

pathogéniques nouvelles.

Leprévost, le

premier,

en

1892,

au

congrès français de chirur¬

gie de Paris (lre session), fait ^une

communication

^sur

les

«

Gan¬

grènes consécutives aux

résections sacro-coccygiennes

».

Il

observequelquefoisaprès ces

interventions la gangrène de l'anse

intestinale tiraillée, et, dans d'autres cas, des ^« lésions qui par

» leur aspect, leur siège, leur

apparition soudaine et leur évolu-

» tion rapide offraient les traits caractéristiques

des troubles

» trophiques d'origine spinale désignés par

Samuel

sous

le

nom

» de décubitus acutus, ou, autrementdit, d'eschares à formation

» rapide ». Ce sont là les

premières lignes

parues sur

le décu¬

bitus acutus en tant que complication

d'interventions

sur

le

bassin, mais les observations de Leprévost signalent

l'eschare

des lèvres de la plaie, ce qui leur enlève toute

valeur

au

point

de vue qui nous occupe. En effet, il

s'agissait plutôt d'une

com¬

plication locale que d'une

complication

à

distance

comme

l'est

l'eschare sacrée consécutive à une laparotomiepar exemple.

Désormais l'attention des chirurgiens était attirée de ce côté, et, dans un article paru dans la Revue de chirurgie

de Paris

en 1892 (t XII),sur les « Résultats

immédiats

et

éloignés de l'hys¬

térectomie vaginaledans les cas decancerde

l'utérus

»,

Terrier

et Hartmann publient unestatistique dans laquelle

ils signalent

trois ^cas de décubitus acutus sur trente-six hystérectomies vagi¬

nales pour cancer.

— 10 —

E. Bauclron, dans sa thèse de Paris (1894), intitulée ^« 1 hys-

térectomie vaginale appliquée au traitement chirurgical de

lésions bilatérales des annexes de l'utérus _», signale simple¬

ment le décubitus acutus comme complication possible de ce genred'intervention.

En 1895, au Congrès de gynécologie, d'obstétrique et de pédiatrie de Bordeaux, Legueu fait ^une communication sur

(( les eschares sacrées consécutives à l'hystérectomie vaginale ».

Il en présente deux observations sur quinze hystérectomies vaginales et attribue cette lésion au tiraillement de filets ner¬

veux au cours d'une opération longue et difficile.

Segond, en 1897, publie, dans la Revue de gynécologie et de chirurgie abdominale,unarticle sur « le décubitus acutuscom¬

plication possible de l'hystérectomie vaginale ». Il en rapporte

six observations sur cinq cent quarante-deux hystérectomies vaginales; ses six malades ont été opérées pour lésions inflam¬

matoires de l'appareil génital.

La môme année,un élève de Segond, Thésée,fait sathèse sur le même sujet et reproduit les statistiques déjà parues, il rap¬

pelle simplement les idées de ^sonmaître surle décubitusacutus

sans rien ajouter de nouveau au travail de Segond.

En 1897 _{encore, au} mois d'octobre, A. Noto rapporte dans la Hassegna di obsletr. e ggnecol., un cas de décubitus acutus con¬

sécutifà une laparotomie pour cysto-sarcome de l'ovaire droit.

Enfin, en 1899, Eraikin(dc Bordeaux) signale l'eschare sacrée

comme complication de l'hystérectomie vaginale dans son tra¬

vail sur« les acoidonls et complications del'hystérectomie vagi¬

nale ». Il rapporte deux observations de M. le professeur Bour¬

sier, (pie nous citons ^à la, lin de ^ce travail.

Depuis cette époque, MM. les professeurs Boursier et Eaue- longue et M. le professeuragrégé Chavannaz ont eu l'occasion d'observer cette complication,le premier, après l'hystérectomie

abdominale et des salpingectomies, les deux derniers après l'hysléreoloinir vaginale. Ils ^ont bien voulu nous donner leurs observations et nous permettre de les publier; nous tenons à les

en remercierici

SYMPTOMES

La symptomatologie du décubitus acutus consécutifaux inter¬

ventions gynécologiques ne diffère en rien de celle des troubles trophiques sacrés d'origine spinale. Nous verrons plus tard s'il

y a lieu de conclure de cette similitude d'évolution à une simi¬

litude de pathogénie.

La date du début de celte complication est très variable; elle survient, d'après Segond, entre le 3Bjour et le fie jour après l'hystércctomie vaginale (5 jours dans quatre cas, 3jours dans

deuxautres cas), à peu près dans les mêmesdélais pourLegueu.

Thésée, dans sa thèse, fixe une date moyenne allant du 3e au G8 jour.

Chez la malade de M. Chavannaz, l'eschare sacrée s'est pro¬

duite 5 ou Gjours après l'hystérectomie vaginale. Chez celle de

M. Lanelongue, l'cscliare est survenue A jours après la même opération.

Les observations de M. boursier montrent que l'on peut voir

survenir le decubitus acutus pluslongtemps après l'opération :

en effet, il l'a vu se produire, après une ovariotomic, le 9° jour,

et après doux hystérectomies vaginales le G" et le 13° jour.

Après l'hystérectomie. abdominale,

M. boursier

n'a observé qu'une gaule foisle déridelus acutus,3joursaprèsI

intervention.

Donc on peut fixercomme limites extrêmes le 3°et le 13"jour

environ_; et en examinant très attentivement les observations, il

est impossible d'établir une relation quelconque ^entre la rapi¬

dité du début des accidents et la difficulté ou la nature de

l'opération.

Quant à l'évolution de l'eschare sacrée, une fois qu'elle est constituée, et à sa terminaison, tous les auteurs sont d'accord

(ili'unl 'l

sur ce point et nous ne saurions mieux faire que de reproduire

ici l'excellente description clinique qu'en a faite M. Segond

dans son article de la Revuedegynécologie et de chirurgie abdo¬

minale. Voici comment il s'exprime : « Cinq jours après l'hys-

» térectomie vaginale dans quatre cas, et trois jours dans les

» deux autres, sans la moindre causedéterminante appréciable,

» nous avons constatéau siège et sur l'un des côtés de la crête

» sacrée, la brusque apparition d'une large plaque érythéma-

» teuse, limitée par un contour plus ou moins régulier, assez

» douloureuse à la pression, et compliquée d'une tuméfaction

» très accusée du derme et des parties sous-jacentes. En même

» temps, la température s'est toujours élevée et l'état général^est

» devenu plus ou moins mauvais. Puis les phases de l'eschari-

» fication se sont déroulées dans leur ordre accoutumé. En

» quelques heures, production de bulles à contenu roussâtre

» sur la plaque érythémateuse primitive, et, deux ou troisjours

» après, constitution définitive d'une eschare proprementdite,

» large au moins ^comme la paume de la main, et comprenant

» toute l'épaisseur des parties molles jusqu'à l'os. Et cependant,

» malgré l'étendue des lésions, malgré la dénudation constante

» et plus ou moins étendue du sacrum, nous n'avonseuà déplo-

» rer aucun accident. L'élimination des eschares etlaréparation

» des plaiesconsécutivessesontfaites, lentement,ilestvrai, mais

» sans encombre. Et toujours la cicatrisation définitive s'est

» montrée parfaite. Il ^me paraît superflu d'insister davantage

» pour montrerque ces eschares à formation rapide offrent une

» physionomie caractéristique et qu'elles n'ont absolument rien

» de commun avec les éruptions variées, furonculeuses ou

» autres, voire mêmeavecleseschares _parcompression que l'on

» observe au siège, à la suite des interventions qui condamnent

» nos opérées à rester plusoumoins longtemps couchées sur le

» dos ».

A tous ces symptômes, il faut ajouter les troubles de sensi¬

bilité qui sont signalés seulement dans l'observationde M. Cha-

vannaz ^: anesthésie complète à lapiqûre dans la zonemortifiée,

avec conservation de la sensibilité à la chaleur_; dans la zone

— 19 ^—

périphérique rougeâtre, la

sensibilité

à

la piqûre est conservée,

mais un peu obtuse.

Nous n'avons rien à répondre à cette

description, si

ce

n'est

que peut-être l'auteur n'a pas assez

insisté

sur

l'élévation de

température qui est constante, et que

la grandeur et la

pro¬

fondeur del'eschare sont éminemmentvariables. Quoi qu'il en

soit, il ressort de l'examen des malades trois choses

qui

^sem¬

blentêtre les caractères essentiels de la complication qui nous occupe; ce sont :

1° La rapidité de l'évolution des

eschares;

2° L'élévation therniométrique qui accompagne

le début de

leurformation;

3° La lenteur du processus de

réparation.

Ces trois caractères sont constants, toujours et dans toutes

les observations nous les retrouvons. L'élévation de tempéra¬

ture qui, au point de vue

de

son

intensité, est le plus variable

de ces trois éléments, existe néanmoins dans tous les cas, et si

le thermomètre^ne marque pas toujours une température

beau¬

coup plus élevée que

la veille (2/10 dans

un cas

de M. Bour¬

sier), il n'en est pas

moins vrai

que

la courbe s'élève

un peu, marquant ainsi

l'apparition d'une complication nouvelle

^au

cours de la maladie.

Voilà donc comment évolue l'eschare sacrée. Et maintenant, qu'il nous soit

permis de

nous poser

la question suivante

:

Ne

peut-ilpas y avoir

des eschares qui n'arrivent jamais

au

terme

de leur évolution et'qui, s'arrêtant, avortant pour

ainsi dire,

aussitôt après leur

début,

nese

manifestent

que par une

légère

élévation thermométrique dont on ne se

rend

pas

compte? Il

arrive, en effet, quelquefois,

qu'après

une

intervention gynéco¬

logique du genre de

celles qui

nous

occupent,

^on

voit

un

jour

la température s'élever, sans

qu'aucune complication du côté

du péritoine, de la

plaie

ou

des viscères vienne rendre compte

de cette augmentation de température.

Peut-être, si

on

recher¬

chait l'explication de ce

phénomène du côté du

sacrum,

l'y

trouverait-on. Nous ferons cependant remarquer

combien il

est

difficile d'attribuer à une cause unique l'élévation de tempéra-

turc après une opération, car il peut y avoir ou <lo l'infection,

môme très légère, qui suffit ii la _provoquer, et MM. Chavannaz

et Auché ont démontré _<pie l'opération aseptique était un idéal que l'on ne pouvait pas atteindre. En outre, è cette cause de

lièvre, peut venir s'en ajouter une autre ^: nous voulons parler

de la fièvre consécutive à la résorption des produits toxiques qui se forment au niveau d'une région envoie demortification;

ce fait a été mis en lumière par Arloing', qui a noté l'élévation

de température chez le bélier, après l'opération de bistour- nage.

Il est donc extrêmement difficile de dire quelle est la cause

principale de la fièvre ^{dans ce} cas, mais le fait pratique qui

ressort de l'exposé précédent, c'est que le chirurgien devra

soupçonner le décubitus acutus toutes les l'ois que la malade

aurait présenté une douleur sacrée et de la température; il

pourra, dès lors, instituer le traitement prophylactique.

DIAGNOSTIC. PRONOSTIC

L'escharesacrée est d'undiagnostic extrêmement facile. Lors¬

qu'on verra, après une

opération portant

sur

l'appareil génital,

la malade accuser une douleur plus ou moins vive

du

côté

du

sacrum,que la température

s'élèvera

en

même temps, il faudra

aussitôt _penserà la

formation du décubitus acutus. A la première

période,

c'est-à-dire avant la limitation de l'eschare,

on

pourrait

peut être la

confondre

avec

l'érythème sacré et fessier dû à la

compressionde la

région

sur

le lit; mais dans

ce cas,

la

rougeur

est plus diffuse,

moins limitée

que

dans le

cas

d'eschare, la

douleur estmoins vive, latempérature nes'élève pas.

D'ailleurs,

on pourra

prendre dès

ce

moment les précautions indiquées

plus loin au

traitement, et l'évolution très rapide de l'affection,

sa limitation et la chute de l'eschare 11e tarderont pas à

venir

éclairer le diagnostic.

Quant au pronostic, ^on peut le

considérer

comme

bénin

au point de vue de

l'existence des malades. En effet, grâce

aux

soins antiseptiques, on peut

facilement éviter toutes les compli¬

cations qui seraient dues à

l'infection de la plaie

:

suppuration,

intoxication putride,

infection purulente, embolies gangréneu-

ses; Thésée, dans sa thèse,

cite

un

seul

cas

de phlegmon de la

fesse qui était ^venu

compliquer l'eschare.

Cependant, il s'en

faut

que

toujours le pronostic soit aussi

bénin que veut bien le

dire M. Segond, qui considère le décu¬

bitus acutus comme un simple incident qui

n'entrave

en

rien la

convalescence de la malade, mais qui retarde de quelquesjours

la guérison. M. le

professeur Boursier croit

^en

effet

que,

dans

son cas d'eschare sacrée consécutive à l'hystérectomie abdomi¬

nale, la malade n'a pu

supporter

une

opération aussi

grave

à

— 22 —

cause de son mauvais état général, niais aussi qu'elle n'a pas pu faire les frais de son eschare qui entrerait ainsi ^en ligne de compte pour expliquer la mort de cette femme.

D'autre partla malade deM. Chavannazn'aétécomplètement guérie que cinq mois après le début de cette complication. 11

faut donc considérer le décubitus acutus comme un véritable accident des interventions gynécologiques, accident sérieux, puisque, s'il ne tue pas en général lamalade, _{il peut} du moins

retarder très

longtemps

^sa guérison complète.

ETIOLOGIE

Le clécubitus acutus est une

complication

rare

des interven¬

tionsgynécologiques.

11 suffit,

pour

s'en rendre compte, d'exami¬

ner les statistiques parues

jusqu'à

ce

jour. Nous allons repro¬

duireles différentesstatistiquesindiquant

le nombre de décubitus

acutus observés après

l'hystérectomie vaginale, et nous verrons

ensuite la fréquence de cette

complication après la laparotomie

pourlésions

de l'utérus et de

ses

annexes.

Après

l'hystérectomie vaginale, Richelot mentionne cinq ou

six eschares sacrées sur 625 h ysté

recto mies

^{; ces}

opérations

étaient dirigées contre des

affections cancéreuses et non cancé¬

reuses de l'utérus.

La statistique de

Terrier et Hartmann est beaucoup plus

chargée,puisqu'ils

rapportaient 3 eschares sacrées sur 36 hysté-

rectomies vaginales pourcancer

de l'utérus.

Legueu, lui aussi, a une moyenne

très élevée : il a observé

deux fois le décubitus acutus sur 15

hystérectomies vaginales.

Mais Segond aeubeaucoup

moins d'accidents de ce genre; sur

542

hystérectomies vaginales, il n'a rencontré l'eschare sacrée

que six fois.

M. le professeur

Boursier signale seulement deux cas de dé¬

cubitusacutus après

l'hystérectomie vaginale

; ces

deux obser¬

vations, rapportées à

la fin de notre thèse, ont été publiées par

Fraikin dans ^son travail sur les «

accidents et complications de

l'hystérectomie

vaginale

^».

Quant àMM.

Lanelongue et Chavannaz, ils ont observé chacun

une fois seulement le

décubitus acutus après l'hystérectomie

vaginale.

En somme, on s'aperçoit

qu'après cette intervention l'eschare

— 24 —

sacrée est une

complication plutôt rare.Nous allons voir qu'elle

l'est encore plus après lalaparotomie. En effet, la seule observa¬

tion de décubitus acutus connue de nous après l'hystérectomie

abdominalenousaétédonnéeparM. le professeurBoursier.Après l'ovariotomie, M. Boursier n'a vu le décubitus acutus survenir

qu'une fois. A ce cas, il faut ajouter celui de A. Noto, survenu

après la laparotomie pour cysto-épithéliome del'ovaire droit.

Tels sont les renseignements que nous fournissent les statis¬

tiques ^sur la fréquence du décubitus acutus.

L'âge des malades a-t-il une influence sur la formation de l'eschare sacrée? Segond ne l'a vue survenir que chez des fem¬

mesjeunes, Terrier et Hartmann prétendent que l'âge est indif¬

férent. Les observations _{que nous} rapportons à la fin de notre thèse montrent qu'il s'agit de femmes dont l'âge varie entre 30 et 51 ans. On ne peut donc rien affirmer de précis à ce sujet

et nous nous rangerons à l'avis de Terrier et Hartmann; pour nous, 1âge de lamalade n'a aucune influence sur le développe¬

mentultérieur d'une eschare.

Quant à l'influence de la nature de lalésion utéro-annexielle ₄

sur la formation du décubitus acutus, la question est controver¬

sée. Tandis _{que pour} Terrier etHartmann, cette complication ne survient qu'après l'hystérectomie vaginale pour cancer, d'après Segond, elle se manifeste surtout après la même opération pour fibronics et affections inflammatoires. 11 suffit d'examiner les faits avecun peu d attention _{pour se convaincre que} la nature de la lésion utéro-ovarienne n'a aucune influence : en effet, Terrier etHartmann ne l'ont vue survenir que chez les femmes atteintes de cancer, Segond que chez les femmes ayant des affections inflammatoires; Legueu que dans des cas de

salpingo-ovarile;

M. Chavannaz après ^{un cancer} du col;

j\1. Lanelongue _après un adénome du col; enfin M. Boursier après un fibrome et après des- lésions

inflammatoires,

A. Noto après un cvsto-sarcome de l'ovaire. 11 est donc bien difficile de n'être pas éclectique et nous croyons pouvoir affirmer _que l'es¬

chare sacrée pourra survenir, quelle que soit la lésion utéro- annexielle dont soit atteinte lafemme.

j

Certains auteurs, Segond en

particulier,

ont

nié l'influence,

commefacteurétiologiquedu décubitus

acutus,de la difficulté et

de lalongueur de l'opération.

Sur six des

cas

observés

par

lui

en effet, cinq sont survenus à la

suite d'interventions simples,

n'ayant*présenté aucune

difficulté opératoire; le

cas

de M. Cha-

vannazaussi a été simpleau point devue

opératoire. Mais dans

tous les autres cas, il s'agissait d'opérations

difficiles, ayant

nécessité des délabrements plus ^ou moins

considérables. Nous

verrons, au chapitre de la

pathogénie, comment

ce

facteur peut

intervenir dans la formation de l'escharc sacrée; il en est de

même pour l'état général

des malades et les infections post¬

opératoires.

Le siège de l'eschare n'est, pas

toujours le même;

en

effet,

dans certains ^{cas, on} a trouvé l'eschare sur la crête sacrée,

exactement coupéeen deux

parties égales

par

la ligne médiane;

on l'a encore rencontrée au niveau des articulations

sacro-ilia¬

ques, par conséquent un peu à

droite

ou

à gauche de la.ligne

médiane. Maisjamais elle n'a été

franchement fessière

comme

l'est l'eschare des hémiplégiques à la

suite d'une hémorragie

cérébrale_;elle est situéeau niveaudu sacrum, comme

dans les

affections médullaires.

Quant au nombre de ces eschares, il est

variable;

en

général,

on n'en trouve qu'une. Mais deux

fois, M. Boursier

a

trouvé

deuxeschares, lapremièreaprès

l'hystérectoinie abdominale, la

secondeaprèsune

hystéreclomie vaginale

pour

annexite double

(Obs. Y).

L'étendue de l'eschare est variable; elle a souvent la dimen¬

sion d'une pièce de 50 centimes,

mais elle peut avoir aussi la

dimension d'une pièce de 5 francs et même

de la

paume

de la

main (Obs. II). En

profondeur, elle peut

se

limiter

aux

parties

superficielles des

tissus, mais elle

va

le plus souvent jusque

sur le plan osseux.

PATHOGÉNIE

Nous devonsmaintenantrechercher l'explication du décubitus

acutus considéré comme une complication des interventions gynécologiques. Hâtons-nous tout d'abord de dire que cette pathogénie est très obscure, mal connue et que l'on en est

encore réduit aux hypothèses.

Avant de nouslancer dans l'étudede cettepathogénie, faisons

dès maintenant remarquer que le décubitus acutus n'a été observé qu'à la suite d'interventions gynécologiquesnécessitant

un traumatisme_grave de tous les tissus du petit bassin; en effet, après les opérations de redressement utérin, Thystéropexie, 011 n'observe jamais cette complication.Au contraire, dans l'hysté-

rectomie vaginale, dans l'hystérectomie abdominale, dans les

salpingo-ovariotomies, onpeut la voir survenir. Il _{y a}donc une série d'interventions gynécologiques caractérisées _par leur gra"

vité, et, disons le mot, souvent _par leur brutalité ^en tant _que traumatisme des tissus, à la suite desquelles ^on peut retrouver l'eschare sacrée.

Ce premier point bien établi, voyons quelles s*ont les expli¬

cations donnéesjusqu'à ^cejour de cette complication, etvoyons sion ne pourrait pas ajouter quelquesdonnées pathogéniques à

celles qui existent déjà.

Legueu, dans son rapport au Congrès de Bordeaux en 1893,

sur «les eschares consécutives à l'hystérectomie vaginale»,rap¬

porte au tiraillement des nerfs exercé pendant l'opération la

causedudécubitus acutus.On se trouve donc là enprésence d'un

trouble trophique. Pour lui, d'ailleurs, c'est la seule cause qui

amène la formation de l'eschare, car on ne peutl'attribuernià la compression, puisque pendant l'opération le siège n'est pas

comprimé, ni à

l'infection, ni

à

la lésion utérine,

car on

voit

survenir cet accident après des opérations pour

des lésions de

nature bien différente, cancers, inflammations utérines et annexielles, suppurations pelviennes,

fibromes.

PourSegond, il s'agitd'un trouble

trophique dû

à un proces¬

sus qui ^{a pour} point de départ

les

^manœuvres

de l'hvstérecto-

mie, il met en avant les tiraillements et surtout

la forcipressure

qui étreint et

meurtrit des filets

nerveux

plus

ou

moins impor¬

tants. Cette opinion, dit Segond, est

corroborée

par

l'observa¬

tion de Charcot;il s'agit d'une malade portant

dans le flanc

gau¬

che ^une tumeurqui comprimait les

nerfs sciatique et crural

gau¬

ches_; cette femme avait des

douleurs qui suivaient le trajet de

ces nerfs, elle présenta une eschare sur

la fesse gauche. Ce fait

montre bien l'influencede lacompression des filets nerveux sur

le développement des eschares.

D'ailleurs Segond observe

qu'outre cette cause et

les données étiologiques signalées au

chapitre précédent,

il faut invoquer,

pour

expliquer la formation

dudécubitus acutus dans les quelques cas où

il existe,

une

pré¬

disposition

individuelle,

au

sujet de laquelle il s'exprime en ces

termes :

« En présence de ces

faits, et considérant, d'autre part, que

» dans un très grand nombre

d'hystérectomies faites

pour

de

» grosfibromes non

compliqués de lésions inflammatoires irri-

» tatives, le décubitus acutus ne

s'est jamais montré, n'est-il

» pas naturel de se

demander si la prédisposition cherchée ne

» se trouve pas réalisée,

surtout chez les femmes atteintes de

» phlegmasies

péri-utérines plus

ou

moins anciennes et suscep-

» tibles de provoquer dans

les nerfs du voisinage des lésions

» irritatives larvées, si je puis ainsi dire,

qui trouvent dans le

» traumatisme opératoire les

conditions voulues

pour

s'aggraver

» et se propager? »

Il nous semble _que cette

pathogénie est incomplète et

que

l'examen attentifdes observations peut nous permettre d'ajou¬

ter d'autres données au problème. Il

s'agit bien,

comme

l'a

fait remarquer Segond,

d'un

processus

irritatif, d'un véritable

trouble trophique. Comment se

produit-il? Peut-être le bout

. — 28 -

central des nerfs qui ont été arrachés au cours de l'opération

est-il atteint de névrite ayantun retentissement sur la moelle et les centres trophiques, ^et de là sur les nerfs qui président à la

nutrition de la peau, et peut-être trouverait-on, comme l'ont

trouvé chez les tabétiques, Joffrov et Achard, des névrites des nerfs cutanés au voisinage de l'eschare, et encore pourrait-on

dire que ces névrites sont peut-être secondaires; la question

semble difficile à résoudre; en toutcas, ce qui est certain, c'est qu'il doit y avoir une lésion organique, ou au moins ^un trouble

dynamique de la moelle; étant donné la similitude d'évolution dudécubitusacutus consécutifaux interventionsgynécologiques

et de l'eschare sacrée consécutive aux lésions médullaires, ^nous

croyons pouvoir conclure à une pathogénie semblable.

Il existe d'ailleurs un fait qui, s'il n'indique pas une simple coïncidence, pourrait venir confirmer cette opinion. Lesrecher¬

ches de Head, publiées dans le Brain en 1893, ^et reprises en 1901 par Duballen (Thèse de Bordeaux), ont montré _que la

douleur utérine avait un retentissement du côté du sacrum.

D'après Ilead, en effet, « la partie inférieure du canal cervical

» semblecorrespondre ^auxtroisièmeet quatrièmezonessacrées,

» alors que la partie supérieure, dans la région de l'orifice

» interne, correspond aux onzième et douzième zones dorsa-

» les ». Il nous est donc permis de nous demander si cette

projection sacrée de la douleur utérine ne correspond pas à

une distribution spéciale des nerfs viscéraux,qui, lésés au cours d'une opération ^grave, s'irriteraient, s'enflammeraient _pour aboutir à la formation d'une eschare.

À ces faits, il faut joindre l'opinion de A. Aoto, qui publia

dans la Rassegna d'obstelr. e gynécol. une observation de

décubitus acutus après laparotomie, pour cysto-sarcome de

l'ovaire droit. Cet auteur attribue le décubitus acutus à la seule irritation des nerfs trophiques, ^et il croit que dans son cas il

était dû à un trouble circulatoire _parirritation des nerfs vaso- moteurs. 11 conclut que dans les conditions _presque de ca¬

chexie, comme dans le cas qu'il ^a rapporté, intervient une irritation desnervi-vasorum, qui peut avoircomme conséquence