Avantage simplifié Demande d adhésion

1 Note : Le contrat sera établi par La Capitale assurances et gestion du patrimoine inc., ci-après « l’Assureur ».

Veuillez apposer vos initiales pour toute modification.

IdentIfIcatIon 1

Avantage simplifié

Demande d’adhésion

N^o de police

ne rien inscrire

Assuré 1

Masculin Féminin

Nom de famille Prénom

Nom à la naissance (si différent) Date de naissance

Année Mois Jour

Numéro d’assurance sociale

Adresse (numéro et rue)

Ville Code postal Téléphone

Profession (obligatoire) Employeur (actuel ou passé) Adresse de l’employeur

Preneur (remplir les cases ombrées seulement si le preneur est différent de l’assuré 1.)

Masculin Féminin

Nom de famille Prénom

Nom à la naissance (si différent) Date de naissance

Année Mois Jour

Numéro d’assurance sociale

Adresse (numéro et rue)

Ville Code postal Téléphone

Profession (obligatoire) Employeur (actuel ou passé) Adresse de l’employeur

est-ce que le preneur agit selon les directives d'une autre personne (tiers) ?





Nom du tiers Date de naissance (AAAA/MM/JJ) Lien avec le preneur

Adresse (numéro, rue, appartement) Ville

Province Code postal Profession ou activité principale

si le tiers est une entreprise Numéro de constitution Lieu de constitution

DéterminAtion quAnt Aux tiers Assuré 2

Masculin Féminin

Nom de famille Prénom

Nom à la naissance (si différent) Date de naissance

Année Mois Jour

Numéro d’assurance sociale

2 cHoISISSeZ VotRe PRotectIon d’aSSURance

2

Pour connaître les primes consultez le « tableau des primes annuelles ». Assuré 1 Assuré 2

CHoix Du CAPitAl Assuré

$ $

Choisissez le capital assuré selon les minimum et maximum suivants : Âge de l’assuré à l’adhésion 40 à 70 : 5 000 $ à 100 000 $ Âge de l’assuré à l’adhésion 71 à 80 : 5 000 $ à 50 000 $

Si vous êtes âgé de 70 ans ou moins, le capital assuré choisi ajouté à tout capital assuré déjà en vigueur sur une protection Avantage simplifié émise antérieurement ne peut dépasser 100 000 $. Si vous êtes âgé de 71 ans ou plus, le capital assuré choisi ajouté à tout capital assuré déjà en vigueur sur une protection Avantage simplifié émise antérieurement ne peut dépasser 50 000 $. La prime correspondant à tout excédent de protection d’assurance sera remboursée, le cas échéant.

Le capital assuré est doublé en cas de décès accidentel avant 85 ans.

tableaU deS taUx de PRImeS annUalISéeS (par 1 000 $ de capital assuré) ImPoRtant

■ ajouter des frais fixes annualisés de 60 $

■ aucuns frais additionnels lorsque la modalité de paiement des primes choisie est « accord de débits préautorisés (dPa) »

■ Un rabais de 5 % est applicable lorsque la modalité de paiement des primes choisie est « Sur une base annuelle »

Veuillez apposer vos initiales pour toute modification.

Âge à l'ADHésion 40 à 70 Ans : minimum De 5 000 $ mAximum De 100 000 $ Âge à

l'adhésion

Homme Femme

Non-fumeur Fumeur Non-fumeuse Fumeuse

40 20,27 $ 30,97 $ 16,68 $ 24,69 $

41 20,81 $ 31,51 $ 17,06 $ 25,13 $

42 21,33 $ 31,95 $ 17,40 $ 25,50 $

43 22,13 $ 33,02 $ 17,97 $ 26,33 $

44 22,91 $ 33,96 $ 18,50 $ 27,03 $

45 23,63 $ 34,76 $ 19,00 $ 27,66 $

46 24,04 $ 36,17 $ 19,38 $ 28,39 $

47 24,36 $ 37,54 $ 19,72 $ 29,05 $

48 25,03 $ 40,16 $ 20,31 $ 29,92 $

49 25,61 $ 42,70 $ 20,84 $ 30,72 $

50 26,11 $ 45,11 $ 21,33 $ 31,42 $

51 27,25 $ 47,78 $ 22,37 $ 33,02 $

52 28,38 $ 50,37 $ 23,40 $ 34,62 $

53 30,05 $ 53,45 $ 24,83 $ 36,42 $

54 31,71 $ 56,46 $ 26,26 $ 38,21 $

55 33,33 $ 59,40 $ 27,69 $ 40,02 $

56 34,87 $ 62,85 $ 28,91 $ 41,75 $

57 36,39 $ 66,30 $ 30,12 $ 43,47 $

58 39,14 $ 70,19 $ 32,12 $ 45,97 $

59 41,84 $ 74,06 $ 34,12 $ 48,46 $

60 44,49 $ 77,93 $ 36,07 $ 50,92 $

61 47,83 $ 82,04 $ 38,18 $ 53,51 $

62 51,23 $ 86,16 $ 40,29 $ 56,10 $

63 55,26 $ 91,92 $ 43,00 $ 59,95 $

64 59,35 $ 97,73 $ 45,71 $ 63,81 $

65 63,48 $ 103,54 $ 48,38 $ 67,68 $

66 67,56 $ 109,62 $ 51,64 $ 71,70 $

67 71,65 $ 115,71 $ 54,93 $ 75,73 $

68 78,01 $ 124,70 $ 58,94 $ 80,32 $

69 84,41 $ 133,73 $ 62,98 $ 84,91 $

70 90,87 $ 142,84 $ 67,09 $ 89,53 $

Âge à l'ADHésion 71 à 80 Ans : minimum De 5 000 $ mAximum De 50 000 $ Âge à

l'adhésion

Homme Femme

Non-fumeur Fumeur Non-fumeuse Fumeuse

71 98,86 $ 152,84 $ 71,95 $ 94,18 $

72 107,08 $ 163,00 $ 76,93 $ 98,85 $

73 117,68 $ 174,77 $ 84,14 $ 107,10 $

74 128,58 $ 186,74 $ 91,55 $ 115,39 $

75 139,80 $ 198,89 $ 99,16 $ 123,71 $

76 152,30 $ 211,52 $ 106,89 $ 134,94 $

77 165,24 $ 224,36 $ 114,83 $ 146,56 $

78 180,94 $ 239,27 $ 125,46 $ 160,48 $

79 197,16 $ 254,89 $ 136,36 $ 172,99 $

80 213,96 $ 271,30 $ 147,55 $ 184,79 $

CAlCul De lA Prime mensuelle ou Annuelle nombre d’unités

de 1 000 $ taux de prime annualisée par 1 000 $

Assuré 1





Assuré 2





Frais fixes annualisés



Prime totale (A  B  C)



CAlCul De lA Prime mensuelle D12



CAlCul De lA Prime Annuelle

Rabais de 5 % (D.05)



Prime annuelle (D  E)*



* Montant du chèque à joindre

3 admISSIbIlIté

3

Vous n’avez pas à passer d’examen médical lors de l’adhésion. Pour être admissible, vous devez être âgé de 40 à 80 ans inclusivement, détenir un numéro d’assurance sociale permanent, c’est-à-dire qui ne débute pas par le chiffre 9, et être en mesure de répondre non aux questions ci-dessous. Si vous répondez oUI à une de ces questions, vous ne pouvez pas adhérer à Avantage simplifié.

Assuré 1 Assuré 2

1. a) Au cours des 2 dernières années, avez-vous présenté une proposition d’assurance vie qui a été refusée, reportée ou qui a fait l’objet d’une surprime ?

b) Actuellement, une autre proposition d’assurance vie est-elle à l’étude auprès de La Capitale ?

c) Au cours des 12 prochains mois, avez-vous l’intention de présenter à La Capitale une proposition d’assurance pour un autre produit d’assurance vie ?

Non Oui Non Oui Non Oui

Non Oui Non Oui Non Oui 2. Au cours de votre vie, avez-vous été diagnostiqué ou avez-vous déjà subi des traitements incluant toute médication

pour les maladies suivantes : VIH, le syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA) ou un complexe lié au sida, sclérose latérale amyotrophique (maladie de Lou Gehrig), insuffisance cardiaque congestive, fibrose kystique ou maladie de Huntington ?

Non Oui Non Oui

3. Au cours de votre vie, avez-vous été diagnostiqué ou subi des traitements pour toute maladie incurable qui vous

laisse une espérance de vie de moins de 24 mois ? ^{Non Oui Non Oui}

4. Séjournez-vous actuellement dans un hôpital, une clinique, une maison de convalescence, un établissement avec soins spécialisés ou êtes-vous confiné au lit ou à un fauteuil roulant, ou vous a-t-on avisé que votre état actuel

nécessitait de l’être ? ^{Non Oui Non Oui}

5. Au cours des 5 dernières années, avez-vous été diagnostiqué, vous a-t-il été recommandé de suivre ou suivez-vous actuellement un traitement incluant toute médication pour :

a) une angine de poitrine, un pontage coronarien, un infarctus (crise cardiaque), une défaillance cardiaque ou une cardiomyopathie

b) une maladie vasculaire périphérique c) un accident vasculaire cérébral (AVC)

d) tout trouble sanguin à l’exception de l’anémie ferriprive

e) un cancer (autre que le carcinome basocellulaire), une tumeur maligne ou une leucémie f) une maladie rénale chronique

g) une maladie respiratoire chronique ayant nécessité l’administration d’oxygène h) une affection du foie (autre que foie gras)

i) un coma diabétique ou un choc insulinique j) une greffe d’organe ou de moelle osseuse

k) la sclérose en plaques ou l’une des immunodéficiences primaires l) la maladie d’Alzheimer, la démence ou une tentative de suicide m) abus d’alcool ou de drogues

Non Oui Non Oui

6. Au cours des 5 dernières années, avez-vous souffert d’une tension artérielle élevée (hypertension) non contrôlée

par des médicaments ni suivie par un médecin ? ^{Non Oui Non Oui}

7. Relativement aux affections mentionnées aux questions 2, 5 et 6, avez-vous été investigué ou avez-vous subi des examens médicaux sans qu’un diagnostic ait encore été posé ou vous a-t-il été recommandé de le faire ou avez-

vous constaté des symptômes pour lesquels vous n’avez pas consulté ? ^{Non Oui Non Oui}

8. Votre poids actuel excède-t-il le poids maximal indiqué dans le tableau ci-contre?

Non Oui Non Oui

StatUt fUmeUR oU non fUmeUR 4

Assuré 1 Assuré 2

Au cours des 12 derniers mois, avez-vous fumé la cigarette, le cigarillo, le cigare, la pipe ou fait usage de marijuana, de

toute autre forme de tabac ou d’un substitut ? ^{Non Oui Non Oui}

grAnDeur Homme Femme

PIEDS CM LIVRES kG LIVRES kG

4’10” – 4’11” 147 – 151 195 88 180 82

5’0” – 5’3” 152 – 160 208 94 191 87

5’4” – 5’6” 161 – 168 230 104 213 97

5’7” – 5’9” 169 – 175 250 113 229 104

5’10” – 6’0” 176 – 183 270 122 249 113

6’1” – 6’4” 184 – 193 291 132 274 124

> 6’4” > 193 330 150 325 147

De l'Assuré 1 De l'Assuré 2

Lien avec le preneur Nom et prénom

Irrévocable¹ Révocable

Année Mois Jour

Date de naissance

Lien avec le preneur Nom et prénom

Irrévocable¹ Révocable

Année Mois Jour

Date de naissance

déSIGnatIon dU bénéfIcIaIRe en caS de décÈS 5

MISE EN GARDE : Si vous vivez au Québec et si vous avez désigné la personne à laquelle vous êtes marié ou uni civilement, cette désignation est réputée irrévocable à moins que vous ayez indiqué que vous souhaitiez qu’elle soit RÉVOCABLE.

Note 1 : La désignation d’un bénéficiaire irrévocable entraîne des conséquences importantes. Notamment, le consentement de celui-ci sera nécessaire pour le remplacer ou pour toute autre modification ou transaction.

Un bénéficiaire irrévocable mineur ne peut consentir à une modification ou à une transaction et ni les parents ni le tuteur ne peuvent signer à cette fin au nom de ce bénéficiaire irrévocable mineur.

4 Garantie de satisfaction : Dans les 10 jours suivant la date de réception de ma police, je peux annuler mon contrat en faisant une demande écrite et en retournant ma police à l’Assureur au 625, rue Saint-Amable, Québec (Québec) G1R 2G5. L’annulation de mon contrat se fera sans que j’aie à fournir les motifs de ma décision.

Enfin, j’obtiendrai le remboursement total de toute prime déjà perçue par l’Assureur.

lA Prime est PAyAble selon l’une ou l’Autre Des moDAlités suivAntes :

Accord de débits préautorisés (DPA) (personnel)² : J’autorise La Capitale ou son mandataire à porter au débit du compte bancaire figurant sur le spécimen de chèque ci-joint les montants mensuels fixes requis pour le paiement des sommes dues à La Capitale.

Vous recevrez un préavis d’au moins 10 jours avant la date prévue du premier DPA confirmant le montant et la date des DPA. Cet accord peut être annulé sur réception par La Capitale d’un préavis d’au moins 30 jours avant la date prévue du prochain DPA. De plus, vous avez certains droits de recours si un débit n’est pas conforme au présent accord. Par exemple, vous avez le droit de recevoir le remboursement de tout DPA qui n’est pas autorisé ou qui n’est pas compatible avec le présent accord. Pour obtenir un spécimen de formulaire d’annulation, ou pour de plus amples renseignements sur le droit d’annulation du présent accord ou sur vos droits de recours, communiquez avec La Capitale ou visitez le www.cdnpay.ca.

La Capitale, 625, rue Saint-Amable, Québec (Québec) G1R 2G5, Téléphone : 418 528-2211 ou 1 800 463-4433, Courriel : gfi@lacapitale.com

x

Signature du payeur Année / Mois / Jour

imPortAnt : veuillez joindre un spécimen de chèque de votre institution financière portant la mention « nul ».

sur une base annuelle *: Je joins un chèque du montant de la prime annuelle telle que calculée à la page 2.

modalItéS de PaIement deS PRImeS 6

T031 (07-2014)

100 %

VéRIfIcatIon de l’IdentIté dU PReneUR (cette section doit être obligatoirement remplie par le conseiller) 8

commISSIonS 10

IdentIfIcatIon dU conSeIlleR 9

Pièce d’identité (document original seulement)

Certificat de naissance Passeport Permis de conduire Carte d’assurance maladie³

Numéro du document Province ou pays de délivrance

Nom et prénom du conseiller Code Partage %

Nom et prénom du conseiller Code Partage %

Nom et prénom Code

Note 2 : La prime mensuelle peut varier légèrement selon la date d’émission et la date du premier prélèvement, et ce, afin que la prime annuelle totale soit prélevée au cours de la première année.

Note 3 : La carte d’assurance maladie ne peut pas être utilisée dans les provinces suivantes: Ontario, Manitoba et Île-du-Prince-Édouard. Au Québec, on ne peut exiger la carte d’assurance maladie aux fins d’identification mais si le preneur choisit de la présenter, elle est acceptée.

inDiCAtions sPéCiFiques :

Cochez si vous désirez que la police d’assurance soit postée directement au preneur. (Non offert au Québec ni au Nouveau-Brunswick.)

1– Je confirme que les renseignements contenus dans cette demande d’adhésion sont vrais, sachant que l’Assureur se base sur ces renseignements pour accepter ou refuser ma demande et je comprends que toute déclaration incomplète, inexacte, fausse ou mensongère peut entraîner l’annulation de mon contrat d’assurance.

2– Je conviens que, si je suis admissible, l’assurance prendra effet à la date d’acceptation de la demande d’adhésion par l’Assureur, pourvu que la première prime ait été payée et qu’aucun changement ne soit survenu dans le caractère assurable du risque de la personne à assurer depuis la signature de la demande d’adhésion. Je conviens également que les primes applicables seront celles en vigueur à la date de réception de la demande d’adhésion par l’Assureur.

3– Je conviens que le suicide d’une personne à assurer au cours des deux premières années qui suivent la date de prise d’effet de toute garantie d’assurance sur la vie établie pour cette personne est cause de nullité du contrat quant à cette personne et que la seule obligation de l’Assureur se limite au remboursement des primes payées pour cette garantie.

4– J’autorise l’Assureur et ses réassureurs à ne recueillir que les renseignements nécessaires à la tarification et à l’administration du dossier, ainsi qu’au règlement des prestations, auprès de toute personne physique ou morale, ou de tout organisme public ou parapublic détenant des renseignements personnels me concernant, notamment auprès des professionnels de la santé ou des établissements de santé, du Bureau de renseignements médicaux, des institutions financières, des compagnies d’assurance et de réassurance, des agents de renseignements personnels, des agences d’investigation ou de crédit, de mon employeur ou de mes employeurs antérieurs.

J’autorise également l’Assureur et ses réassureurs à transmettre à ces personnes ou organismes les renseignements personnels me concernant qui sont nécessaires à l’objet du dossier ou requis par la loi, ainsi qu’à demander un compte rendu d’enquête me concernant. Enfin, j’autorise l’Assureur et ses réassureurs à faire un bref rapport donnant des renseignements personnels sur ma santé au Bureau des renseignements médicaux.

La présente autorisation vaut également pour la collecte, l’utilisation et la communication des renseignements personnels concernant mes enfants mineurs, dans la mesure où ils sont visés par cette demande. Une photocopie de cette autorisation a la même valeur que l’original.

5– Je reconnais avoir lu les renseignements importants de Avantage simplifié mentionnés dans le dépliant ainsi que le préavis du Bureau de renseignements médicaux et l’avis concernant la protection des renseignements personnels.

6– Au surplus, chacune des personnes à assurer consent à ce que le preneur souscrive cette assurance.

Signé à ce jour de 20 .

x x x

Signature de l’assuré 1 Signature de l’assuré 2 Signature du preneur (si différent de l’assuré 1)

déclaRatIonS et aUtoRISatIonS

7

Veuillez apposer vos initiales pour toute modification.

5 PRéaVIS dU mIb, Inc.

Toute demande d’assurance nécessite une collecte de renseigne ments qui soit la plus complète possible. Ces renseignements sont d’ordre médical, personnel ou sont relatifs à votre solvabilité. Afin de permettre une sélection des risques plus équitable pour chacun de leurs assurés, la plupart des compagnies d’assurance, y compris l’Assureur, transigent avec un organisme appelé « MIB, Inc. (MIB) ».

Tout renseignement relatif à votre assurabilité est traité de façon confidentielle. Toutefois, l’Assureur et ses réassureurs pourront en transmettre un résumé au MIB, organisme sans but lucratif formé de compa gnies d’assurance vie. Cet organisme effectue un échange de renseignements au nom de ses compagnies membres.

Si vous présentez une demande d’assurance vie ou d’assurance maladie à une autre compagnie membre du MIB, ou si une demande de prestations est présentée à une telle compagnie, le MIB, sur demande, fournira à cette compagnie les renseignements contenus dans son dossier.

L’Assureur, ou ses réassureurs, peut également divulguer les renseignements contenus dans son dossier à d’autres compagnies d’assurance vie auxquelles vous pouvez présenter une demande d’assurance vie ou d’assurance maladie, ou auxquelles une demande de prestations peut être présentée.

S’il reçoit une demande de votre part, le MIB prendra des dispositions pour vous donner les renseignements apparaissant sur votre fiche. Si vous mettez en doute l’exactitude des renseigne ments du MIB, vous pourrez demander une rectification conformé ment aux procédures énoncées dans la loi américaine sur les enquêtes de crédit équitables. Voici l’adresse du MIB :

mib, inc.

330, avenue Université, bureau 501 Toronto (Ontario) M5G 1R7

Téléphone : 416 597-0590 www.mib.com

Le MIB reçoit des renseignements personnels, et la collecte, l’utilisation et la divulgation de tels renseignements sont régies par la Loi sur la protection des renseignements personnels et les documents électroniques ainsi que par d’autres lois provin ciales. Par conséquent, le MIB a consenti à protéger de tels renseigne ments d’une manière qui est essentiellement similaire aux pratiques de confiden tialité et de sécurité des entreprises et conformément aux lois applicables, et de tels renseigne ments personnels ne peuvent être divulgués que confor mément à ces lois. Si vous avez des questions concer nant l’engagement du MIB à protéger la confidentialité et la sécurité de vos renseignements personnels, vous pouvez communiquer avec le service responsable de la confidentialité à l’adresse suivante : privacy@mib.com aVIS conceRnant la PRotectIon deS RenSeIGnementS PeRSonnelS

L’Assureur traite de façon confidentielle les renseignements personnels qu’il détient sur vous. L’Assureur conserve ces renseignements dans un dossier dont l’objet est

« services financiers d’assurances, de rentes, de crédit et autres services complémentaires ». Seuls les employés, les mandataires, les partenaires de distribution (tels que les représentants et leur cabinet) et les fournisseurs de services peuvent avoir accès aux renseignements personnels vous concernant, et ce, unique ment lorsque requis dans l’exercice de leurs fonctions ou dans l’exécution de leur mandat ou de leur contrat de service. Dans certains cas, l’Assureur peut faire affaire avec des fournisseurs de services situés à l’extérieur du Canada. Il se pourrait que certains de vos renseignements personnels soient ainsi trans férés dans un autre pays et qu’ils soient alors régis par les lois qui sont en vigueur dans ce pays. Tous les fournisseurs de ser vices, qu’ils se trouvent ou non au Canada, sont tenus d’assurer la protection de vos renseignements personnels confor mé ment aux politiques et pratiques établies par l’Assureur.

Vous avez le droit de consulter votre dossier. Vous pouvez également y faire rectifier des renseignements si vous démon trez qu’ils sont inexacts ou incomplets.

Vous devez alors en faire la demande écrite à l’adresse suivante :

la Capitale assurance et services financiers Assurance individuelle de personnes

625, rue Saint-Amable, C.P. 16040 Québec (Québec) G1k 7X8 À lIRe et À conSeRVeR PaR le PReneUR