1 UNIVERSITE de MONTPELLIER
Master 2 Sciences, Technologies, Santé
Mention : Biologie Santé Spécialité : Nutrition, Agrovalorisation, Sécurité de l’aliment
EVALUATION DES CAPACITES ET FAIBLESSES D’UN PROGRAMME PILOTE DE FORTIFICATION A DOMICILE EN MILIEU RURAL AU BURKINA FASO
par
Manon DANOBER
Présenté le 3 septembre 2015 devant le Jury de la Commission d’Examen
Travail réalisé sous la direction de :
M. Robert KARGOUGOU M. Yves MARTIN-PREVEL
M. Denis GARNIER
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Résumé
Dans le Monde, environ 42% des enfants de moins de 5 ans sont anémiés, ainsi que 29% des femmes en âge de procréer. Quasiment tous les pays du monde sont touchés et les progrès sont très faibles.
Les recommandations pour adresser ce problème concernent l’alimentation du nourrisson et du jeune enfant, la lutte contre les parasites et la supplémentation en micronutriments.
Au Burkina Faso, en 2010, la prévalence de l’anémie était de 87,8% chez les enfants de moins de 5 ans. Le Ministère de la Santé, conscient que l’alimentation du nourrisson et du jeune enfant (ANJE) n’est pas en adéquation avec les recommandations, met en place un plan de passage à l’échelle nationale des interventions les concernant. Cette stratégie a pour objectif d’harmoniser les activités et de renforcer les capacités, tant financières que cognitives, des acteurs du système de santé communautaire. Cet ensemble d’activités repose sur la promotion des bonnes pratiques d’alimentation et de santé aux mères, par le biais de groupes d’apprentissages appelés Groupe d’Apprentissage et de Suivi des Pratiques de l’ANJE (GASPA).
Les Poudres de Micronutriments Multiples (PMN) sont des sachets contenant vitamines et minéraux sous forme de poudre, qui ont pour vocation d’être ajouté à un aliment semi-solide pour être consommé sans plus de transformation. L’objectif initial des PMN est de lutter contre la carence en Fer.
UNICEF, dans sa volonté de soutenir le gouvernement dans la lutte contre l’anémie, a mis en place un programme pilote de fortification à domicile des 6-23 mois pour intégrer les poudres de
micronutriments multiples dans la stratégie ANJE. La présente étude a pour objectif de déterminer les capacités de ce programme à couvrir la population ciblée avec efficacité, d’évaluer les moyens de s’inscrire dans la durabilité et enfin de déterminer la possibilité d’étendre le programme à l’échelle nationale. Une enquête de type quantitatif et qualitatif, d’une durée d’une semaine, a été réalisée dans la région Nord du Burkina Faso. Des entretiens auprès de l’ensemble des acteurs du programme ont été réalisés.
Il a été observé que les poudres de micronutriments multiples peuvent s’intégrer au sein de la stratégie, car les GASPA sont le canal de distribution qui apparaît comme capable de s’adapter à l’ensemble des acteurs. Ce programme semble être capable d’atteindre les bénéficiaires, avec une approche à court terme. Les PMN ont l’air faciles d’utilisation pour les mères, qui ont une bonne connaissance globale de la préparation et du mode opératoire. Elles déclarent aisément que les PMN sont efficaces pour améliorer la santé de l’enfant ceci en observant dans de nombreux cas une augmentation de l’appétit et une prise de poids. Cependant, afin d’assurer la durabilité, il est nécessaire d’adresser les nombreux problèmes liés au système communautaire reportés dans les entretiens. Les Agents de Santé à Base Communautaire (ASBC) manquent de ressources, de motivation et de connaissances afin de couvrir efficacement l’ensemble de la population cible. De plus, leur charge de travail est très importante et ne laisse pas toujours le champ libre aux tâches principales. Il semble donc urgent de déterminer un statut de l’ASBC, prévoyant un salaire fixe, orienté par les salaires des acteurs du système de santé, associé à un quota d’heures mensuel.
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Abstract
Worldwide, about 42% of under-5 children and 29% percent of bearing child age have aenemia.
Almost all countries are concerned and the situation is showing very low progress. Guidelines to adress this issue are about infant and young child feeding, parasitis eradication and micronutrients supplementation.
In Burkina Faso, in 2010, aenemia prevalence was about 87,8% for under-5 children. The Minister of Health is aware that infant and young child feeding (IYCF) habits occuring in the country are not consonant with the guidelines, and establishes a scaling-up plan of IYCF interventions. This strategy aims to harmonize activities and reinforce abilities of community actions and actors, abilities being financial and cognitives. This set of activities is built on food and health best practices promotion to mothers, through groups called GASPA, « support and monitoring of ICYF practices groups ».
Multiple micronutrient powders (MNP) are packets containing powdered vitamins and minerals, the purpose is to add it to semi-solid food to be consumed without any process more. The aim of MNPs was to cope with iron deficiency when designed.
UNICEF, willing to support government through struggle against anaemia, implemented a pilot program of home-based fortification for 6-23months to include the multiple micronutrient powders in IYCF strategy. This current study aims to determine abilities of this program to cover efficiently target population, evaluate the way to become sustainable and determine the chances to do the scaling-up. A both quantitative and qualitative survey, one week long, was done in North-area of Burkina Faso. Interviews were done with the set of the program actors.
It was shown that multiple micronutrient powders could integrate the strategy, because « GASPA » is the channel for distribution able to adapt itself for the whole of the actors. Meanwhile, it is necessary to solve several issues linked to community system collected through interviews, before entering the model national size.
This program seems able to reach beneficiaries, with a short term approach. MNP appears to be easy to use for the mothers, who have a good general knowledge of preparation and procedure of it. They easily admit MNPs are efficient to improve their young children’s health, by observing a bigger appetite and weight gaining. However, to improve sustainability, it is necessary to adress several issues in the community health system, reported during the interviews. ASBC lack of knowledge, ressources and motivation to be able to cover entirely the target population. On top of that, their load of work is very heavy and doesn’t always let them take care of the main duties. It appears to be urgent to determine an official status for ASBCs, with a fix salary, based on what is done in health system, with a minimum of hours per month.
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Liste des abréviations
AME : Allaitement maternel exclusif
AMMIE : Appui moral, matériel, intellectuel à l’enfant ANJE : Alimentation du Nourrisson et du Jeune Enfant ASBC : Agent de Santé à Base Communautaire
CHR : Centre hospitalier régional CHU: Centre hospitalier universitaire CM: Centre médical
CMA : Centre médical avec antenne chirurgicale CSPS : centre sanitaire de promotion sociale DN: Direction de la Nutrition
EDS: Enquête Démographique et de Santé ICP: infirmier chef de poste
GASPA : Groupe d’apprentissage et de suivi des pratiques d’ANJE HKI : Hellen Keller International
MI : Micronutrient Initiative
OBC-E : organisation à base communautaire d’exécution OMS : Organisation Mondiale de la Santé
ONG : Organisation Non Gouvernementale ONG : Organisation Non Gouvernementale
PADS : Programme d’appui au développement sanitaire PMN: Poudres de Micronutriments Multiples
PRV : Personne Ressource Volontaire RC : Relais Communautaire
SEMUS Association de solidarité et entraide mutuelle au sahel SUN : Scaling Up Nutrition
UNICEF : Organisation des Nations Unies pour l’Enfance
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Remerciements
Je pense d’abord à Monsieur Robert Kargougou qui m’a permis de vivre un stage enrichissant et inoubliable, et qui m’a épaulée, sans compter, dans la réalisation des objectifs sur le terrain.
Mes remerciements s’adressent également à Monsieur Denis Garnier pour le suivi et les orientations bienfaitrices apportées pendant la structuration du travail, de m’avoir accompagnée durant le stage.
Je tiens également à remercier chaleureusement Monsieur Yves Martin-Prevel de son encadrement et ses précieux conseils jusqu’au dernier moment, de la rigueur académique qu’il a essayé de m’inculquer et de la patience dont il a fait preuve.
Je suis reconnaissante également envers Madame Chantal Ouedraogo et Monsieur Lamine Bague de l’ONG AMMIE, d’avoir été amicaux devant toute demande urgente de ma part et de leur soutien.
Je tiens à remercier Monsieur Tanga Ramde, Monsieur Taho ainsi que l’ensemble du personnel de l’ONG SEMUS pour leurs efforts pour régler les petits problèmes tout au long de l’enquête, leur amitié et leur bonne humeur ayant rendu mes séjours très agréables.
Je pense également aux OBCE ayant su agir efficacement pour faire en sorte que tout se passe au mieux.
Je souhaite également adresser mes pensées aux stagiaires avec qui j’ai partagé d’inoubliables moments, au Burkina Faso comme en France, et qui ont su rendre ce stage très plaisant.
Enfin, je souhaite adresser mes remerciements les plus sincères à toutes les personnes qui ont apporté leur contribution pour la réalisation de cette analyse et pour l'élaboration de ce mémoire.
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Table des matières
EVALUATION DES CAPACITES ET FAIBLESSES D’UN PROGRAMME PILOTE DE FORTIFICATION A
DOMICILE EN MILIEU RURAL AU BURKINA FASO ... 1
Résumé ... 2
Abstract ... 3
Liste des abréviations ... 4
Remerciements ... 5
Liste des figures ... 8
Liste des tableaux ... 9
Liste des abréviations ... 10
Introduction ... 11
Anémie dans le Monde et au Burkina Faso ... 11
Directives internationales et possibilités d’intervention ... 12
Etat des lieux des programmes de PMN ... 13
Système sanitaire du Burkina Faso ... 13
Présentation du programme ... 15
Objectif général de l’étude ... 16
Objectifs spécifiques... 16
Matériel et méthodes ... 17
Type d’étude ... 17
Contexte de l’étude ... 17
Plan de sondage ... 17
Analyse des données ... 22
Résultats commentés ... 22
Capacité du programme à atteindre la cible de manière effective... 23
Moyens d’assurer la durabilité ... 31
Evaluer la capacité du programme à passer à l’échelle nationale ... 33
Discussion- Conclusion ... 36
Interprétation des résultats ... 36
Limites ... 37
Bibliographie... 40
Annexes ... 41
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Liste des figures
Figure 1-Organisation en niveaux de références des structures de santé ... 13 Figure 2- Théorie du changement émise lors de la mise en place du programme pilote………15 Figure 3- Plan de sondage de l'enquête ... 17 Figure 4-Proportion des consignes citées spontanément par les ASBC lorsqu'il leur est demandé de détailler les instructions à donner aux mères. Plusieurs réponses possibles et encouragées. .... Erreur ! Signet non défini.
Figure 5- Répartition partielle en pourcentage des domaines les plus évoqués par les mères
interrogées sur l’intérêt des GASPA à leurs yeux (plusieurs réponses possibles). ... 29 Figure 6 - Carte du Burkina Faso (source: www.insd.bf) ... Erreur ! Signet non défini.
Figure 7- Description du programme de distribution de PMN ... 41
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Liste des tableaux
Tableau 1-Variables étudiées lors de l’enquête, techniques et outils de collecte ... 20 Tableau 2 - Description des caractéristiques socio-démographiques des mères interrogées par
questionnaire (%). ... 23 Tableau 3 - Estimation de la couverture du programme et du taux de fréquentation des GASPA (%). 24 Tableau 4 - Proportion des mères interrogées décrivant des facteurs potentiellement perturbateurs pour la couverture de la cible (%). ... 24 Tableau 5 -Proportion des sujets rapportés aux ASBC concernant les PMN. Plusieurs réponses
possibles (%). ... 25 Tableau 6 - Proportions de mères et d’ASBC s'exprimant sur l'efficacité des GASPA à transmettre des messages (%). ... 30 Tableau 7 - Estimations de coûts de PMN, avec différentes modalités, en US$/enfant/an. ... 34
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Liste des abréviations
AME : Allaitement Maternel Exclusif AMS : Assemblée Mondiale de la Santé
ANJE : Alimentation du Nourrisson et du Jeune Enfant ASBC : agent de santé à base communautaire
CSPS : centre sanitaire de promotion sociale DS : District de Santé
EDS/MICS : Enquête Démographique et de Santé et à Indicateurs Multiples
GASPA : Groupe d’Apprentissage et de Suivi des Pratiques d’Alimentation du nourrisson et du jeune enfant
ICP : infirmier chef de poste JLV : Journée Locale de Vaccination
JVA+ : Journée de supplémentation en vitamine A LC : Leader Communautaire
OBC-E : organisation à base communautaire d’exécution OMD : Objectifs du Millénaire pour le Développement OMS : Organisation Mondiale de la Santé
ONG : Organisation Non Gouvernementale
ONG RENCAP : ONG de Renforcement des Capacités PMN : Poudre(s) de Micronutriments Multiples PRV : Personne Ressource Volontaire
RC : Relais Communautaires
UNICEF : Organisation des Nations Unies pour l’Enfance
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Introduction
Anémie dans le Monde et au Burkina Faso
Dans le Monde, environ 42% des enfants de moins de 5 ans sont anémiés, ainsi que 29% des femmes en âge de procréer. Quasiment tous les pays du monde sont touchés et les progrès sont très faibles (OMS, 2011).
L’anémie est une pathologie causée par l’insuffisance du nombre d’hématies, il en résulte une réduction de la capacité de transport de l’oxygène dans le sang. Chez les enfants de 6 à 59 mois, on déclare un état d’anémie lorsque le taux d’hémoglobine est <110g/L de sang. Il est estimé que la carence en fer est la cause la plus courante d’anémie, dans environ 50% des cas. Les principales autres causes sont des carences nutritionnelles (vitamine A, B12 et B9), des inflammations, une infection par un parasite et des troubles héréditaires ou acquis (OMS, 2011).
L’objectif de l’Assemblée Mondiale de la Santé (AMS) de 2012 pour 2025 est de réduire la prévalence de moitié, à 15%. Cependant, seuls 5 pays sur les 185 étudiés atteignent le taux de réduction annuel moyen requis pour atteindre l’objectif (Rapport sur la Nutrition Mondiale, 2014). En plus de cela, on remarque que la prévalence de l’anémie chez la femme enceinte a stagné ces 10 dernières années, avec une diminution de 3% depuis 2000. Ce que nous remarquons surtout, c’est qu’uniquement les femmes sont concernées par l’objectif de l’AMS de réduction de prévalence d’anémie : les enfants ne sont pas considérés. (Rapport sur la Nutrition Mondiale, 2014). Cependant, des mesures sont tout de même observables pour améliorer la situation. En 2011, la mise à jour des indicateurs pour l’alimentation du nourrisson et du jeune enfant (ANJE) par l’OMS implique qu’1 des 8 indicateurs clé est la consommation d’aliments riches en Fer ou enrichis en Fer (OMS, 2011). En 2015, la prévalence de l’anémie chez les enfants et les femmes en âge de procréer fait partie des 100 indicateurs clés pour les systèmes de santé, comprise dans la partie « nutrition » des facteurs de risques (OMS, 2015).
Au Burkina Faso, en 2010, la prévalence de l’anémie était de 87,8% chez les enfants de moins de 5 ans et de 91,3% dans la région Nord, où s’est déroulée notre étude (INSD, 2010). Au sein de la même région, le rapport provisoire de l’enquête nutritionnelle SMART 2014 rapporte une prévalence du retard de croissance de 33,2%. Les prévalences de diarrhée et fièvre sont respectivement de 21,5% et 36,2% (Ministère de la Santé du Burkina Faso, 2014). Les prévalences fortes de l’ensemble des ces pathologies sont notamment liées aux carences en micronutriments, mais également à d’autres causes, environnementales (faible hygiène du milieu, services de santé inadéquats) et insuffisance des pratiques de soin.
Concernant les actions engagées auprès des enfants, à l’échelle du Burkina Faso, le Rapport sur la Nutrition Mondiale renseigne la couverture des actions de supplémentation en vitamine A et en Zinc, mais ne fournit pas de donnée sur la couverture de la supplémentation en Fer pour les enfants. En 2013, il n’existait pas à l’échelle nationale de programme de prévention de l’anémie chez l’enfant par supplémentation en Fer (Sourbier, 2013). Il est donc nécessaire d’inclure les enfants, tranche de la population où la prévalence d’anémie est plus forte que dans le reste de la population, dans les stratégies de lutte contre l’anémie mais également de renforcer les efforts en termes de supplémentation en Fer et autres micronutriments.
12 L’analyse situationnelle des interventions de lutte contre l’anémie au Burkina Faso met en évidence que, paradoxalement, le plan d’accélération de la réduction de la mortalité maternelle et néo- natale montre peu d’initiatives de réduction de l’anémie, chez la mère et le nourrisson. Le gouvernement a effectivement intégré tardivement le sujet au sein de ses préoccupations car l’anémie n’est prise en compte dans les statistiques de santé (Enquête Démographique et de Santé) que depuis 2004 (Sourbier, 2013).
Directives internationales et possibilités d’intervention
L’OMS recommande une supplémentation en micronutriments lorsque la prévalence de l’anémie est supérieure à 20% chez les moins de 5 ans. 1
Les interventions pour prévenir ou traiter les carences en micronutriments sont généralement l’Allaitement Maternel Exclusif (AME), la diversification alimentaire après 6 mois, l’enrichissement des aliments (de base et de complément), la lutte contre les parasites et la supplémentation (OMS, 2012).
Les Poudres de Micronutriments Multiples (PMN) sont des sachets contenant vitamines et minéraux sous forme de poudre, qui ont pour vocation d’être ajouté à un aliment semi-solide pour être consommé sans plus de transformation. Le terme communément utilisé est « fortification à domicile » car l’aliment vecteur est adaptable en fonction de l’alimentation utilisée à domicile.
L’objectif initial des PMN est de lutter contre la carence en Fer.
Le Rapport sur la Nutrition Mondiale fait valoir les PMN comme traitement efficace de l'anémie, au même rang que la supplémentation en Fer et en Vitamine B9 (acide folique), l'enrichissement des vecteurs alimentaires consommés de manière quotidienne, et les mesures de lutte contre les infections causant des carences (Rapport sur la Nutrition Mondiale, 2014). Les PMN sont, parmi les produits d’enrichissement de l’alimentation à domicile, les solutions les plus soutenues sur le plan technique par les gouvernements et les plus financées par les gouvernements (respectivement 80%
et 25% des cas). Quand ils sont mis en place, ils sont la plupart du temps intégrés dans les programmes d’ANJE. Les objectifs de ces programmes concernent quasiment tout le temps la prévention et la réduction de l’anémie (94% et 59% des cas) (UNICEF, 2013).
Les programmes d’ANJE permettent aux programmes d’inclure, comme le préconise l’OMS, une stratégie de communication visant à faire évoluer les pratiques et favorisant une connaissance et une utilisation correcte des micronutriments en poudre. Cela comprend également des informations sur les pratiques d’allaitement recommandées, sur l’introduction d’aliments complémentaires à l’âge de 6 mois et la préparation des aliments complémentaires tenant compte de la fréquence, la quantité, la consistance et la diversité recommandées en fonction de l’âge (OMS, 2011).
L’OMS émet une recommandation forte concernant l’utilisation d’associations de micronutriments en poudre pour l’enrichissement à domicile de l’alimentation pour les nourrissons et enfants de 6 à 23 mois. Les directives concernent la composition des PMN qui doit avoir au moins 3
1 Depuis 2012, l’OMS a autorisé la supplémentation en Fer dans les zones impaludées, à condition qu’il y ait des mesures de prévention, de diagnostic et de traitement du paludisme.
13 Régional
Secteur National
District
micronutriments : Fer (12,5mg de fer élémentaire, de préférence sous forme de fumarate ferreux en capsules), de Vitamine A (300μg de rétinol) et de Zinc (5mg de Zinc élémentaire, de préférence sous forme de gluconate de Zinc), la posologie à raison d’1 sachet par jour, sur une durée d’au moins 2 mois, suivie d’une période d’arrêt de 3 à 4 mois. Ainsi, l’utilisation de micronutriments en poudre débute tous les 6 mois (OMS, 2012).
Etat des lieux des programmes de PMN
La revue de littérature Cochrane a publié une méta-analyse à partir d’études portant sur des interventions de 2 à 12 mois dans 7 pays, dans des zones où l’anémie est un problème de santé publique. Les études ont été réalisées en comparant un groupe d’administration des PMN et un groupe contrôle, recevant du Fer seul ou un placebo. Cette revue, cherchant à connaître à la fois les effets et l’innocuité des PMN, indique que la fortification à domicile suivant les recommandations de l’OMS est une intervention efficace pour réduire l’anémie (31% de réduction supplémentaire par rapport au groupe contrôle placebo) et la carence en Fer (51% de réduction supplémentaire par rapport au groupe contrôle placebo) pour les 6-23 mois (De Regil et al., 2011).
L’accent est mis dans la revue de littérature sur l’atteinte des populations les plus vulnérables (la majorité des problèmes relevés sont liés à l’accès de la cible) et la garantie d’un approvisionnement suffisant et continu en micronutriments. Ainsi la procédure de distribution adéquate des PMN aux bénéficiaires doit être déterminée en fonction du système sanitaire de la zone concernée.
Système sanitaire du Burkina Faso
Le Burkina Faso est organisé en 55 districts et 13 régions sanitaires, et le système sanitaire présente trois niveaux de référence.
3ème niveau : CHU
2ème niveau : soins hospitaliers CH régionaux/polycliniques/cliniques
400/500.000 hab/hôpital
1er niveau réf. : soins médicaux Centres médicaux /avec antenne chirurgicale
150/200.000 hab/CM 1er contact : soins infirmiers
Centre santé promotion sociale : dispensaires/soins infirmiers 15 /20.000 hab/CSPS
Figure 1-Organisation en niveaux de références des structures de santé
14 Les problèmes soulevés concernant l’organisation du système de soins au Burkina Faso sont, notamment, un mauvais découpage en districts qui ne tient pas compte des réalités sociales et de la mobilité, une multitude d’acteurs non référencés rendant la coordination et l’organisation difficile et un problème de maintenance et de financements au niveau des structures de santé (Langewiesche, 2011). Le Plan National de Développement Sanitaire (2011-2020) met l’accent sur la qualité de l’offre de soin (formation, décentralisation, financements), mais cherche également à faire une implantation des programmes d’Alimentation du Nourrisson et du Jeune Enfant dans le système de santé actuel. Cependant, aucun plan n’est spécifiquement dédié à l’ANJE.
Ainsi, l’élaboration d’un plan de passage à l’échelle des interventions concernant l’ANJE a été jugé nécessaire par le ministère de la Santé, en fonction de ces considérations, de la situation de l’anémie, du retard de croissance et du besoin de l’implantation effective de l’ANJE dans le système de santé.
De plus, il est observé par le gouvernement que la qualité des programmes de prévention de la malnutrition n’est pas satisfaisante, car les financements sont plus largement orientés vers les soins curatifs. Le passage à l’échelle est permis par le biais d’associations dites Organisations à Base Communautaire d’Exécution (OBC-E), structurées en un réseau qui accompagne les actions communautaires. Des ONG de renforcement des capacités (ONG RENCAP) supervisent ces OBC-E.
Le plan de passage à l’échelle a pour axes stratégiques :
- le renforcement des actions communautaires, par le biais des ONG RENCAP qui forment et supervisent le réseau d’organisations à base communautaire d’exécution formé par le ministère de la santé ;
-le renforcement des compétences au niveau des structures sanitaires.
Les actions communautaires sont principalement réalisées par des Agents de santé à Base Communautaire. Selon son profil défini par le Ministère de la Santé du Burkina Faso en 2014,
« L’ASBC est une femme ou un homme sélectionné dans et par sa communauté conformément aux critères définis, ayant reçu une formation de base sur les Services de santé à Base Communautaire, pour offrir localement des services préventifs, promotionnels et curatifs de base, sous l’encadrement technique du personnel de santé» (Ministère de la Santé Burkina Faso, 2014).
Le plan de passage à l’échelle intègre une stratégie de changement de comportement par communication au niveau individuel devant permettre l’acquisition de connaissances et une amélioration des pratiques d’ANJE.
Le plan de passage à l’échelle nationale des interventions d’Alimentation du Nourrisson et du Jeune Enfant est illustré par les activités suivantes :
Direction de la Nutrition, Direction de l’hygiène publique et de l’éducation pour la santé, Direction alimentation et qualité nutritionnelle et Direction régionale de la santé : mise en place d’outils, de systèmes de suivi et intégration des objectifs aux plans nationaux.
Equipes cadres des districts sanitaires : orchestrer les formations des agents de santé et prendre en charge le suivi.
Centres médicaux et sanitaires (1er et 2ème niveau de référence): faire l’état des lieux des situations nutritionnelles et coordonner l’action des ONG, faire le lien avec les ressources volontaires
ONG : coordonner les interventions et les Organisations à Base Communautaire d’Exécution.
Organisation à Base Communautaire d’exécution (OBC-E) : gérer les Agents de Santé à Base Communautaire (ASBC) et les agents communautaires.
ASBC : assurer des sessions pour femmes enceintes et jeunes mères appelées Groupes d’Appui et de Suivi des Pratiques d’ANJE (GASPA), des visites à domicile et aider à l’organisation de la mobilisation sociale, notamment par le biais des personnes ressources volontaires. Les ASBC sont tenus de faire un rapport mensuel aux OBC-E.
15 Personne Ressource Volontaire (PRV) : diffusion des messages d’amélioration des pratiques au sein de la communauté et organisation de dialogues communautaires.
Présentation du programme
UNICEF, dans une volonté d’accompagner le gouvernement vers une amélioration des pratiques d’alimentation du nourrisson et du jeune enfant, a mis en place un projet pilote dans une région cible du Burkina Faso. Le projet, réalisé sur une période de deux semestres, a permis de réaliser une distribution totale de 120 sachets de poudres de micronutriments aux femmes en charge d’enfants de 6-23 mois, à raison de 60 sachets par enfant par semestre (Voir figure 7 en annexe- Description du programme de distribution de PMN, page 40).
Deux ONG situées dans la région du Nord (Voir région en rouge figure 6 en annexe - Carte du Burkina Faso, page Erreur ! Signet non défini.) , dont le contrat annuel avec UNICEF dans le cadre du passage à l’échelle des interventions d’ANJE est renouvelé pour la deuxième fois, agissent chacune dans une zone, sur une partie de la population recensée des 6-23 mois :
-l’ONG AMMIE intervient dans la zone du district sanitaire de Ouahigouya à raison de théoriquement 13886 enfants sur 20725 recensés (couverture de 67%) : pour le premier semestre, la quantité de sachets nécessaires étant de 60 par enfant de 6-23 mois ciblé, le nombre de sachets à distribuer pour respecter les prévisions était de 833 157. Au sein du district, il y a 9 formations sanitaires ciblées, avec 92 villages concernés.
-l’ONG SEMUS intervient dans la zone de Yako à raison de théoriquement 13658 enfants sur 25870 (couverture de 53%), pour le premier semestre, le nombre de sachets à distribuer pour respecter les prévisions était de 819 483. Dans le district, 24 formations sanitaires son ciblées, avec un total de 113 villages
La somme des sachets nécessaires pour les deux interventions est de 1 652 640 et il apparaît que seulement 1 500 000 sachets sont disponibles. Etant donné que toutes les femmes recensées ne fréquentent pas les GASPA, la quantité de sachets de PMN sera suffisante pour les mères présentes aux GASPA.
La théorie du changement formulée lors du programme, pour atteindre l’objectif d’amélioration du statut sanitaire et nutritionnel des enfants de 6-23 mois touchés par le programme, est la suivante (Figure 2- Théorie du changement émise lors de la mise en place du programme pilote).
16 Figure 2- Théorie du changement émise lors de la mise en place du programme pilote.
Au sein de ce programme pilote, nous réalisons une étude dont les objectifs sont les suivants.
Objectif général de l’étude
Evaluation des capacités et faiblesses du programme pilote de fortification a domicile mis en place par les ONG AMMIE et SEMUS dans la région Nord du Burkina Faso
Objectifs spécifiques
Déterminer la capacité du programme à atteindre la cible de manière effective ;
Déterminer les dispositions à prendre pour assurer la durabilité du programme intégré dans le plan de passage à l’échelle des interventions ANJE ;
Evaluer la capacité du programme à être appliqué à l’échelle nationale.
Approvisionne ment
•Régularité et disponibilité
•Estimations correctes des besoins par recensement communautaire des NJE par les ASBC;
report des ruptures de stocks de la part des distributeurs.
Couverture
•Cible atteinte: 6-23 mois carencés en micronutriments
•Accès permis par une distribution au sein de la communauté; utilisation correcte:
transmission des connaissances des districts sanitaires vers les mères de 6-23 mois.
Adhésion
•Reconnaissance du bien-fondé du programme, confiance et motivation à l'utilisation du produit
•Promotion effective par les personnes ayant une influence au sein de la communauté;
confiance établie entre distributeur et bénéficiaire.
Changements de pratiques
•Adoption des pratiques de soin et d'alimentation en accord avec les recommandations de l'OMS
•Intégration au programme d'ANJE et sensibilisation à l'alimentation et l'hygiène.
Statut sanitaire et nutritionnel
•Amélioration de la santé et l'état nutritionnel des enfants couverts par le programme
•Amélioration de l'absorption des micronutriments : amélioration des apports et de l'environnement.
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Matériel et méthodes
Type d’étude
L’étude que nous avons menée est de type transversal et porte sur l’évaluation du programme pilote de distribution de PMN. C’est une étude s’intéressant à l’ensemble des acteurs du programme. Elle est à la fois de type quantitatif, afin d’évaluer le taux de couverture, de morbidité et d’adhérence aux PMN, et qualitatif, pour connaître l’appréciation du produit par les bénéficiaires. L’étude quantitative est réalisée par le biais de questionnaires, à destination des mères et des ASBC, et porte essentiellement sur l’évaluation des connaissances concernant les PMN, la vérification de l’atteinte des objectifs et la perception de l’effet des PMN sur la santé des enfants. L’étude qualitative s’adresse aux mères, aux grand-mères paternelles, aux leaders communautaires, aux Infirmiers Chef de Poste (ICP) des centres de santé, les OBC-E et les ONG ; elle s’intéresse à la perception des différents acteurs sur les PMN et les GASPA (Tableau 1-Variables étudiées lors de l’enquête, techniques et outils de collecte).
Contexte de l’étude
L’enquête a eu lieu dans la région Nord du Burkina Faso, la zone a été scindée en deux pour
l’enquête, en fonction du lieu d’action de chaque ONG. L’exposition aux PMN a été en théorie de 60 jours, elle a débuté le 15/05/15 pour la zone de Ouahigouya, et le 18/05/15 pour la zone de Yako.
L’exposition a théoriquement pris fin le 20/07/15.
Base de sondage
La base de sondage est composée des documents donnés par les ONG, qu’ils ont conçus pour effectuer le suivi de leurs actions. Les zones d’intervention, districts sanitaires, villages d’intervention et ASBC concernés sont répertoriés sous forme de registres de supervision.
Plan de sondage
Nous proposons de déterminer les villages cibles par un sondage à plusieurs niveaux, avec pour unités d’échantillonnage successives: les formations sanitaires, les villages puis les femmes.
Qualitatif OBC-E ONG
Qualitatif ICP de chaque formation
Qualitatif Quantitatif Mères Mères Grand-
Mères
ASBC Leaders
commu.
Tirage aléatoire avec
probabilité proportionnelle à la taille de 15 formations sanitaires
Figure 2- Plan de sondage de l'enquête
Tirage aléatoire ou choix raisonné de chaque échantillon au sein des villages
Tirage aléatoire d’1 village dans chaque formation sanitaire
Districts sanitaires, 2 zones confondues (24
districts)
Figure 3 - Plan de sondage de l'enquête
18 Echantillons
Enquête quantitative Echantillon des mères
La population de référence est l’ensemble des mères ayant reçu des PMN pour leur enfant, soit 27 544.
Nous désirons une précision relative de 5% et utilisons la prévalence estimée des femmes non- couvertes par le programme de 15%. L’objectif de couverture déterminé par UNICEF pour le projet est 90% des mères d’enfants ciblés. Nous avons choisi d’utiliser la prévalence estimée des femmes non-couvertes par le programme, en effet, les deux variables principales que nous cherchons à étudier sont la compréhension et l’appréciation du programme par les femmes.
n= ((t2x p x q)/d2) Avec :
n : la taille de l’échantillon désirée t : la marge d’erreur
p : la prévalence attendue q : 1-p
d2 : la précision relative désirée
La taille de l’échantillon calculé est : N= 138.
Par souci de commodité, nous avons essayé d’enquêter des femmes qui pouvaient être disponibles sur la même période de la journée. Il a été décidé d’interroger un GASPA par village, avec une taille approximative de 15 femmes par GASPA. Nous avons choisi de réaliser un sondage en grappe, avec un GASPA au complet représentant une grappe. La variabilité intra-grappe fut estiméée comme forte car elles comprennent des femmes de différentes classes d’âge, niveau d’éducation, religion etc. La variabilité inter-grappes fut estimée faible dans la mesure où le modèle de construction d’un groupe de GASPA est le même dans chaque village.
Nous avons donc déterminé de manière arbitraire un coefficient de corrélation intra-grappe de 1,5.
La taille de l’échantillon, ajustée en fonction du coefficient de corrélation intra-grappe, est de N=138x1,5 = 207.
Par principe de précaution, nous utilisons un échantillon plus grand que nécessaire. Les GASPA étant composés d’environ 15 femmes, nous décidons d’enquêter 15 villages. L’échantillon est donc composé de 225 femmes (voir plan de sondage).
Echantillon des agents de santé communautaires La population des ASBC est de 378 individus.
Après sélection des 15 villages, nous nous intéressons à la population de tous les ASBC dans ces villages. L’échantillon des 52 ASBC concernés est déterminé comme échantillon de convenance, que nous avons décidé d’utiliser tel quel.
19 Enquête qualitative
Echantillon des mères et grand-mères paternelles pour les focus groups (FG)
Des focus groups réunissant des mères et des grand-mères paternelles ont été réalisés dans les zones de Ouahigouya et Yako. Les premiers FG ont été réalisés dans la zone de Yako, concernant les mêmes villages pour les mères et les grand-mères, puis, lorsque l’information recueillie au cours de ces focus groups a semblé se répéter pour la zone de Yako, les FG ont eu lieu dans les villages de la zone de Ouahigouya jusqu’à saturation de l’information pour chaque population concernée. Les villages ont été choisis au fur et à mesure en fonction des possibilités de réunir suffisamment de femmes pour former un FG (8 à 12). Les femmes concernées, dans les villages de l’enquête, étaient prévenues de la tenue d’un focus group 1 jour à l’avance. Une confirmation de participation était demandée par le biais du chef du village, pour organiser l’enquête.
Echantillon des leaders communautaires
Nous avons effectué un échantillon de convenance, en fonction des 15 villages concernés. Nous avons choisi d’interroger un leader communautaire par village enquêté, en effectuant un choix raisonné, avec une priorité pour le chef du village.
Echantillon des agents de santé
De la même manière, nous avons interrogé l’ensemble des Infirmiers Chefs de Poste des CSPS des aires sanitaires tirées de manière aléatoire, soit 15 agents de santé.
Echantillon responsables de programme et d’OBC-E
La population totale des responsables d’OBC-E est de 8 et celle des responsables de programme de 3, nous avons interrogé la population de manière exhaustive.
20
Variables Technique de collecte Outils de collecte
CAPACITE DU PROGRAMME A ATTEINDRE LA CIBLE DE MANIERE EFFECTIVE
- Couverture du programme en termes de [nombre d’enfants de 6 à 23 mois ayant reçu les quantités requises /nombre d’enfants de 6 à 23 mois prévus] ; - Perception des mères d’enfants sur
l’utilisation des GASPA comme mode délivrance ;
- Perception de la communauté sur l’intégration des GASPA en son sein ; - Connaissance du produit, utilité et
préparation, par les ASBC et les bénéficiaires du programme ;
- Perception des poudres par les acteurs de santé, la communauté et les bénéficiaires concernant les bénéfices, la santé de l’enfant et la facilité d’utilisation.
-Revue documentaire des registres ;
-Entretien individuel mères, ASBC, leaders communautaires, agents de santé et OBC-E ;
-Focus group mère et grand-mères.
- Registres synthétisés par les OBC-E ; - Guide d’entretien
individuel ; - Guide de conduite
focus-group ; - Questionnaire.
(voir 1- Annexe :
Questionnaire mères, 2 – Annexe : Guide
d’entretien individuel à l’usage des agents de santé et 3 – Annexe : Guide de conduite focus group mères.)
ASSURER LA DURABILITE DU PROGRAMME INTEGRE DANS LES INTERVENTIONS ANJE
- Place de l’alimentation du NJE au sein de la communauté ;
- Conscience de l’anémie au sein de la communauté ;
- Personnes ressources à intégrer dans le programme ;
- Canaux de distribution les plus adéquats ; - Motivation des ASBC.
-Entretien individuel mères, ASBC, leaders communautaires, agents de santé et OBC-E ;
-Focus group mère et grand-mères.
- Guide d’entretien individuel ; - Guide de conduite
des focus group ; - Questionnaire.
EVALUER LA CAPACITE DU PROGRAMME A ETRE APPLIQUE A L’ECHELLE NATIONALE.
- Faiblesses et blocages mis en avant par les acteurs ;
- Outils à élaborer pour accompagner le programme ;
- Estimation du coût du programme et capacité à l’achat des bénéficiaires ; - Volonté gouvernementale d’accompagner
le passage à l’échelle.
-Entretien individuel mères, ASBC, leaders communautaires, agents de santé et OBC-E, commanditaires du programme ;
-Focus group mère et grand-mères.
- Guide d’entretien individuel ; - Guide de conduite
des focus group ; - Questionnaire.
Tableau 1-Variables étudiées lors de l’enquête, techniques et outils de collecte
21 Formation des enquêteurs
Les enquêteurs avaient pour la plupart précédemment administré des enquêtes qualitatives et des questionnaires de satisfaction dans la région. Ils ont une bonne connaissance de la langue locale, le mooré, et du français, et des compétences de traduction et de rédaction.
Les enquêteurs étaient au nombre de 9 : l’équipe A, de 5 enquêteurs sur la zone de Yako, où la densité des entretiens à réaliser était plus élevée, et l’équipe B, de 4 enquêteurs sur la zone de Ouahigouya. L’équipe d’animation des focus groups était composée de 2 personnes. L’étape de formation, durant une journée, a consisté à transmettre les objectifs de l’enquête et l’attitude à avoir avec les enquêtés, puis effectuer un pré-test des outils pour évaluer leur efficacité. Des sous- groupes de travail ont été constitués afin que tous les enquêteurs fassent une simulation d’entretien pour définir ensemble une homogénéité de la traduction et préciser l’attitude à adopter.
Collecte des données
Le suivi de la prise des PMN fut réalisé par le biais des registres que tiennent les ASBC lors de chaque GASPA, auxquels l’équipe d’UNICEF a ajouté un outil pour suivre les distributions et reporter l’adhérence des mères aux PMN, ainsi que les problèmes d’utilisation. Ainsi les ASBC responsables de la distribution ont pu repérer les mères n’ayant pas bénéficié de la distribution et leur faire parvenir le lot de PMN de manière individuelle, afin de limiter le phénomène des « perdus de vue ». Nous avons par la suite récupéré les données des registres de distribution.
L’administration des questionnaires s’est déroulée, dès la fin de la formation, du 14 au 19 Juillet 2015 dans 9 villages pour l’équipe A et 6 villages pour l’équipe B : les questions étaient énoncées sans donner les propositions de réponses à l’enquêté et les données ont été récoltées directement sur le questionnaire en précisant, si nécessaire, les informations associées à la réponse « autres ». Les focus-groups et les entretiens semi-dirigés ont été réalisés sur la même période. Les entretiens semi- dirigés avec les OBC-E, les infirmiers chef de poste de chaque centre de santé des formations sanitaires sélectionnées et les ONG ont été enregistrés. Les entretiens avec les leaders communautaires ont été retranscrits directement sur le support du guide d’entretien. Les focus- groups ont été réalisés en mooré et enregistrés sur un dictaphone.
Tous les soirs, les guides d’entretiens et les questionnaires sur support papier étaient relus pour repérer les erreurs classiques et prévenir les enquêteurs au fur et à mesure. Les questionnaires adressés aux mères et aux ASBC ont été saisis tous les soirs sur le logiciel Epidata, à l’aide d’un masque de saisie réalisé sur le même modèle que les questionnaires pour simplifier la saisie au maximum. Les notes, prises directement sur les guides d’entretien par les enquêteurs, lors des entrevues avec les leaders communautaires, étaient relues et transcrites le soir même en version numérique. De cette manière, les questions et points à clarifier avec les enquêteurs ont pu être traités au fur et à mesure de l’enquête. Les enregistrements des entretiens ont été intégralement retranscrits le soir même également, pour éviter les oublis. Les focus groups ont été gérés intégralement par l’équipe d’animation, avec un traitement des données de chaque focus réalisé le soir même, puis un rapport sur les focus groups fourni à la fin.
22 Analyse des données
L’analyse des données qualitatives, issues des entretiens retranscrits intégralement (leaders communautaires, agents de santé, OBC-E, ONG), a d’abord été réalisée par une méthode « d’analyse transversale », puis par classement en catégories et en typologies. L’analyse transversale consiste en la recherche d’une cohérence thématique entre les entretiens, ici réalisée à l’aide d’un code couleur;
puis le classement en catégories des entretiens implique que l’on puisse confronter les idées et les relations de pouvoir.
Les données quantitatives issues des questionnaires ont été analysées sur Epi info analysis. Les réponses portant sur la perception ont été codées en tant que réponse « positive» ou « négative », afin de déterminer un profil de contentement en fonction des thèmes. Les réponses aux questions relatives aux connaissances ont été organisées en « bonne ou mauvaise réponse », afin de déterminer l’état des connaissances. Enfin, pour les questions ayant un objectif purement descriptif, nous avons étudié la fréquence des réponses. Après cette première étude, nous avons étudié la répartition des réponses par « variable sociologique » (âge, niveau d’éducation, source de revenus, puis nous avons étudié le lien entre caractéristiques socio-économiques et réponses aux questions, à l’aide de tests de Khi-deux.
Considérations éthiques
Le principe d’éthique applicable à toutes les études faites sur des personnes, découlant du Rapport de Belmont de 1978 énonce 3 principes fondamentaux dont le principe de respect de la personne.
Lors de l’administration des différents questionnaires, cela s’est matérialisé par l’énonciation des caractéristiques de l’étude et accord écrit ou oral selon la pertinence.
Rôle du stagiaire
Dans le cadre du programme pilote de fortification à domicile, j’ai mis en place l’enquête permettant d’atteindre les objectifs décrits précédemment ; et de déterminer les directives à donner et leçons à retenir dans le passage à l’échelle nationale d’un programme de distribution de PMN. Concernant l’enquête dans la région Nord du Burkina Faso, j’ai rédigé le protocole et mis en place les différents éléments de l’enquête, fait la formation des enquêteurs et supervisé l’enquête, réalisé les entretiens des ICP, OBC-E et ONG dans la zone de Yako. Les mêmes entretiens dans la zone de Ouahigouya ont été administrés par Robert Kargougou : l’aire concernée étant classée zone orange par le ministère des affaires étrangères français, je n’ai pas pu m’y rendre.
Résultats commentés
Sur les 52 ASBC que l’on avait prévu d’interroger, nous avons les réponses de seulement 49 d’entre eux : les 4 ASBC individus manquants sont ceux de la zone de Yako, pour des raisons d’indisponibilité. Concernant les autres acteurs, la totalité des individus des échantillons a été interrogée, les principales caractéristiques des femmes sont décrites ci-dessous (Tableau 2 - Description des caractéristiques socio-démographiques des mères interrogées par questionnaire (%).). Parmi les leaders communautaires, 7 chefs coutumiers ont été enquêtés, 3 présidents de comités villageois, 2 chefs religieux et 3 personnes ressources volontaires. Un total de 9 focus groups a été réalisé dans les villages de Song-naaba, Moutoulou dans la zone de Yako et Tenwosgo, Bingo et Kapalin dans la zone de Ouahigouya. Deux focus groups ont été animés dans chaque localité respectivement avec les mères d’enfants de 6 – 23 mois et les grands-mères des enfants de la même tranche d’âge, exception faite de Kapalin où seul le focus group avec les grands-mères a été animé.
Chaque focus group réunissait généralement entre 8 et 12 Personnes.
23 Une très forte majorité de femmes est d’origine Mosse, elles sont principalement de confession musulmane. Les femmes sont nombreuses à n’avoir aucun niveau d’éducation. On observe que le statut matrimonial le plus courant pour les femmes est d’être la seule épouse, avec une taille de ménage allant de 6 à 10 personnes et de 1 à 3 enfants par mère. La source de revenus principale est l’agriculture.
Capacité du programme à atteindre la cible de manière effective Evaluer la couverture du programme
Afin d’étudier la couverture du programme, nous avons demandé aux femmes de redonner les sachets vides à l’ASBC de leur GASPA, après utilisation ; ce système permet également de gérer les déchets produits. Le nombre de sachets vides récupéré permet ainsi d’estimer la consommation réelle des PMN par les enfants. Le taux de fréquentation est calculé d’après les registres de
distribution des ASBC, permettant de suivre la présence des femmes aux GASPA. Cependant, les taux d’utilisation très élevés nous font soupçonner une sur-déclaration des sachets vides récupérés.
(Tableau 3 - Estimation de la couverture du programme et du taux de fréquentation des GASPA (%).).
Répartition des mères interrogées par caractéristique socio-démographique.
Part relative (%) Part relative (%)
Ethnie d’appartenance Taille du ménage
Mosse 94,7 2 à 5 26,3
Peulh 2,6 6 à 10 47,2
Dogon 0,9 11 à 15 17,4
Autre 1,8 16 à 38 7,5
Religion Nombre d’enfants
Musulmane 69,2 1 à 3 53,3
Chrétienne 28,6 4 à 6 40,0
Animiste 2,2 7 à 10 6,7
Niveau d’instruction Source de revenus
principale
Aucun 74,5 Agriculture 61,0
Primaire 21,6 Petit commerce 16,7
Secondaire ou + 3,9 Agriculture et autre
activité
13,7
Statut matrimonial Elevage 4,0
1 épouse 69,0 Néant 3,6
1 coépouse 16,4 Autres 1,0
2 coépouses ou plus 14,6
Tableau 2 - Description des caractéristiques socio-démographiques des mères interrogées par questionnaire (%).
24 Appréciation générale du programme par les mères
Taux de fréquentation des GASPA (%):
avant à après distribution
Taux d’utilisation estimé des sachets (%)
AMMIE 82 à 95 94
SEMUS Non renseigné 100
Tableau 3 - Estimation de la couverture du programme et du taux de fréquentation des GASPA (%).
Lorsqu’on demande aux mères combien de sachets elles ont donné à leur enfant les 30 premiers jours, 96,2% des mères disent avoir administré à leur enfant l’intégralité des sachets prévus pour un mois entre la réunion GASPA de distribution et la réunion suivante. Concernant les 30 sachets suivants, seulement 40,3% annoncent avoir donné l’intégralité de la boîte, et ce alors que l’enquête a eu lieu après la période de 2 mois de consommation, pendant la période de pause pendant laquelle aucune prise de PMN n’est censée avoir lieu. A la question « Pour quelle raison n’avez-vous pas donné les sachets à votre enfant ? » posée si les femmes n’ont pas donné l’intégralité des sachets prévue à l’enfant, seules 3% des femmes répondent alors que 59 ,7% n’ont pas donné les 30 derniers sachets. De plus, les raisons de non consommation indiquent un retard dans la réception, sans problème d’utilisation : les problèmes de couverture sont essentiellement dus aux problèmes de distribution des sachets. Cette information appuie la théorie de sur-déclaration des sachets vides récupérés.
Afin de compléter les données de la couverture du programme, il est nécessaire de s’intéresser à l’absorption des PMN et ce par le biais de deux types d’informations (Tableau 4- Proportion des mères interrogées décrivant des facteurs potentiellement perturbateurs à une bonne couverture de la cible(%)):
-l’exclusivité de l’enfant concerné par le programme sur la quantité journalière semble avoir été respectée dans l’ensemble : 95,0% des mères déclarent n’avoir donné les sachets qu’au seul enfant concerné, 3,6% qu’elles ont partagé le produit entre leurs enfants.
-les facteurs sanitaires propres à l’enfant pouvant avoir une influence sur l’absorption, 1,8% des mères ont relevé des nausées et vomissements, 5,8% ont relevé des épisodes de diarrhée chez leur enfant.
Proportion des mères ayant observé ces facteurs (%).
Partage de la dose individuelle 3,6 (IC95 : [1,6 ; 7]) Nausées et vomissement 1,8 (IC95 : [0,5 ; 4,5])
Diarrhées 5,8 (IC95 : [3,1 ; 9,6])
Tableau 4 - Proportion des mères interrogées décrivant des facteurs potentiellement perturbateurs pour la couverture de la cible (%).
25 Perception des poudres par les acteurs et les bénéficiaires concernant la santé de l’enfant et la facilité d’utilisation
Les poudres sont perçues par tous les ICP comme adaptées, au regard des témoignages positifs des mères ; certains les mettent en parallèle avec les Aliments Thérapeutiques Prêts à l’Emploi (ATPE), qui sont régulièrement soupçonnés au sein des CSPS de ne pas entièrement bénéficier aux enfants, car ils seraient partagés au sein des familles. Nous retiendrons essentiellement le message émanant de ces croyances : les MNP sont envisagés comme une solution adaptée aux enfants et pouvant leur bénéficier entièrement.
Facilité d’utilisation
Pour apprécier la facilité d’utilisation du produit par les mères, nous utilisons les questionnaires adressés aux ASBC : en effet, les femmes directement interrogées sont peu enclines à décrire les problèmes liés à l’utilisation, nous faisons le postulat qu’il y a un biais de demande et préférons utiliser les informations indirectes. Les ASBC déclarent à la quasi-unanimité qu’ils ont eu des informations de la part des mères concernant l’utilisation des poudres, 95,6% ont bénéficié de témoignages décrivant la facilité d’utilisation. Les difficultés relevées par les ASBC auprès d’elles ont trait à la difficulté d’utilisation pour 12,2% des ASBC, au manque de confiance attribuée aux PMN chez 8,2% d’entre eux, au noircissement de la nourriture et à la difficulté de faire une portion attribuée à l’enfant pour respectivement 6,1% et 4,1% (Tableau 5-Proportion des sujets rapportés aux ASBC concernant les PMN. Plusieurs réponses possibles (%)).
Caractéristiques de l’utilisation des PMN selon les mères (%).
Facilité d’utilisation Difficulté d’utilisation Manque de confiance en les PMN
Noircissement
95,6 (IC95 :[84,9 ; 9,5]) 12,2 (IC95 :[4,6 ; 4,8]) 8,2 (IC95 : [2,3 ; 9,6]) 6,1 (IC95 : [1,3 ; 6,9]) Difficulté de faire une
portion unique 4,1 (IC95 : [0,5 ; 14])
Tableau 5 -Proportion des sujets rapportés aux ASBC concernant les PMN. Plusieurs réponses possibles (%).
Lors des consultations, les ICP ont observée une adhésion au produit par les mères très forte. « Les mamans qui ont eu des poudres en réclament encore, d’autres qui n’en ont pas eu viennent au CSPS pour en bénéficier. On a beaucoup échangé avec eux, beaucoup souhaitent que ça puisse être renouvelé […] » « Les mères adorent. Les effets secondaires aussi elles connaissent […] » (ICP)
Les PMN sont vues par les mères comme une aide pour s’occuper des enfants, afin d’apporter plus de sérénité vis-à-vis de leur état de santé. Le terme « vitamines » utilisé de manière exclusive dans la communication entre ASBC et mères, est compris au sein d’un univers médical, de remède, presque magique.
26 Ressenti de l’efficacité par les différents acteurs
Les poudres sont décrites par les ICP comme efficaces, et ce par deux approches:
-l’observation en consultation d’une augmentation de l’appétit, du poids et une « bonne mine », tout comme une diminution des cas dépistés de MAS durant le dernier mois. Cependant, cette tendance n’est répertoriée que dans quelques CSPS et ne peut évidemment pas être liée à l’effet des poudres et des GASPA sur les enfants, la distribution des PMN ayant eu lieu depuis 2 mois seulement. ;
-la mise en application des connaissances médicales et l’argumentaire de la composition des poudres : « […] il y a au moins 15 micronutriments, je sais que c’est efficace pour les enfants ! » (ICP).
Par les mères de nourrissons et jeunes enfants, elles sont vues comme étant capables de lutter contre les maladies et notamment la malnutrition, d’ouvrir l’appétit et maintenir les enfants en bonne santé. « Les vitamines que nous avons reçues ont fait du bien à nos enfants. Avant nos enfants n’avaient pas l’appétit. Mais maintenant nos enfants mangent bien et mieux, depuis que nous avons commencé à l’utiliser, nous n’avons pas eu d’inconvénient, nos enfants mangent mieux maintenant et ils sont en bonne santé. Nous sommes satisfaits » (Mères, Bingo). Ainsi, cette dénomination est lourde de sens, et participe amplement à l’acceptation du produit par les mères, et l’ensemble de la communauté.
Cependant, elles évoquent pour certaines des réticences ayant eu lieu avant utilisation de la poudre, par manque de crédit accordé à la parole d’accompagnement qu’elles ont reçue lors de la distribution. « Comme les vitamines ne proviennent pas du CSPS, on s’inquiétait un peu, mais après que nos enfants aient pris, on a compris que c’est bien pour leurs organismes » (Mères, Bingo). De la même manière, le caractère nouveau du produit a fréquemment engendré la méfiance de la mère et l’inquiétude vis-à-vis de l’effet sur la santé du jeune enfant. Dans les deux cas de figure, l’hésitation fut résolue par une tentative : les mères goûtent les nouveaux produits qu’elles donnent à leurs enfants ; les résultats positifs et l’absence de problème liés à l’utilisation rassurent.
D’autres facteurs ont également contribué à la confiance accordée : le soutien des leaders communautaires confortant les mères dans l’idée qu’il n’y a pas de menace pour l’enfant, les
promesses concernant la santé de l’enfant réalisées par les ASBC, l’action « publicitaire » réalisée par le biais de la boîte contenant les 30 sachets et, variable non négligeable, les témoignages et échanges entre mères du programme galvanisent les mères et leurs espoirs de meilleure santé de l’enfant.
C’est parce qu’ils ont dit que c’est de la vitamine que l’on a accepté. Ils nous ont dit que si nous mettons les vitamines dans la nourriture pour l’enfant, il aura de l’appétit, et quand il viendra pour les pesées, il sera plus en forme » (Mères, Tenwosgo).
27 Assimilation des connaissances du produit, de l’utilisation et la préparation par les acteurs de santé et les bénéficiaires du programme
Connaissances
Les relayeurs de l’information auprès des mères sont les premiers concernés par l’étude des connaissances. Nous remarquons que les thèmes ayant entraîné l’assimilation la plus complète sont la posologie, la température de l’aliment véhicule et le temps d’utilisation après préparation (98,0%
de bonnes réponses pour les 3 questions). Les notions de portion à consommer en une fois (93,9% de bonnes réponses), les aliments capables d’être utilisés pour les PMN (89,8% de bonnes réponses) et l’âge des enfants ciblés (87,8% de bonnes réponses) sont dans l’ensemble bien maîtrisés.
Les éventuelles dérives concernant l’utilisation semblent plus susceptibles de survenir après une mauvaise communication entre ASBC et mères, que d’un manque de connaissance des distributeurs.
L’observation de l’imprégnation des consignes par les ASBC permet d’avoir une vision plus large de la portée des connaissances (Figure 4-Proportion des consignes citées spontanément par les ASBC lorsqu'il leur est demandé de détailler les instructions à donner aux mères.). On peut observer que lorsqu’on demande aux ASBC de détailler les conseils à donner aux mères spontanément, les instructions ne sont pas entièrement maîtrisées. Sachant que la maîtrise des consignes est primordiale pour garantir une utilisation la plus adéquate possible par les mères, il est très important de s’en assurer. Cette information met en avant le fait que les ASBC ne sont pas assez formés lors de ce programme. Il est intéressant d’envisager un complément à la formation par le biais d’un aide- mémoire par exemple.
Figure 4 - Proportion des consignes citées spontanément par les ASBC lorsqu'il leur est demandé de détailler les instructions à donner aux mères. Plusieurs réponses possibles et encouragées.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
28 Les connaissances des mères concernant l’utilisation des poudres semblent indiquer que l’information a été transmise avec succès. Concernant la cible du programme, l’âge de l’enfant concerné est connu chez 85,8% des mères, la posologie est maîtrisée chez 97,3% d’entre elles, l’ensemble de l’échantillon sait que la quantité est prévue pour un seul enfant.
Concernant le support de la fortification à domicile, nous notons cependant que malgré des véhicules adéquats cités très majoritairement, une proportion non négligeable déclare qu’il est possible de l’intégrer dans une boisson (20,4%): il est donc nécessaire de clarifier les possibilités de supports aux PMN, argument pour la création d’un aide-mémoire pour les ASBC et/ou les mères.
Les informations relatives à la quantité du support alimentaire dans laquelle il est nécessaire de verser la poudre pour que l’enfant puisse bénéficier de l’intégralité de la dose journalière, la consommation immédiate après préparation pour éviter les réactions d’oxydations, ainsi que la température d’ajout, sont des notions maîtrisées par la majorité des mères.
L’étude de la correspondance entre connaissances insuffisantes des ASBC et connaissances insuffisantes des mères, évaluée à l’aide d’une sélection conditionnelle sur le logiciel Epi Info, n’a pas obtenu de résultats. Ceci est en partie expliqué par le fait que les connaissances sont bonnes dans l’ensemble. De la même manière, le lien entre niveau d’instruction et connaissances acquises n’a pu montrer de résultat, le niveau d’instruction étant globalement très faible et les connaissances bonnes. Pour finir, la méthode employée par les OBC-E pour mettre en place le programme n’a pas eu d’effet significatif sur la qualité des connaissances acquises.
Evaluation du canal utilisé
Lors de l’enquête, les mères ont été interrogées sur l’intérêt qu’ont les GASPA à leurs yeux. Nous remarquons que toutes les réponses à caractère négatif, qui impliquaient que les mères ne soient pas entièrement satisfaites par les GASPA ont obtenu un taux de réponse de 0%, exceptée la variable
« contenu des GASPA inintéressant » qui a un pourcentage de réponse de 3,1%. Concernant les intérêts des GASPA à leurs yeux, les mères citent en premier lieu l’éducation alimentaire, puis l’éducation sanitaire et enfin le rôle social.
29 Figure 5- Répartition partielle en pourcentage des domaines les plus évoqués par les mères interrogées sur l’intérêt des GASPA à leurs yeux (plusieurs réponses possibles).
Les avantages évoqués par les mères lors des focus groups sont similaires aux trois avantages précédemment cités :
« On nous apprend que le manque d’hygiène nous donne beaucoup de problèmes, et c’est lors des causeries que l’on apprend tout cela. Les causeries nous donnent de nouvelles idées et on arrive à s’occuper de nos enfants » (Mères, Bingo).
« En tout cas c’est très important pour nous les femmes. Il y avait des femmes qui étaient loin l’une de l’autre, mais à cause du groupe de causerie, elles se sont rapprochées. […] Ça permet aux femmes de mieux se connaitre, de se comprendre » (Mères, Song Naaba)
Nous nous sommes ensuite penchés sur le rôle attribué aux GASPA par les différents acteurs du système de santé. Les leaders communautaires attribuent massivement un rôle social aux GASPA, permettant aux femmes du village de mieux se connaître, de renforcer les liens et l’épanouissement des mères. Deux d’entre eux avancent que les groupes de GASPA encouragent les femmes à fréquenter les CSPS, les trouvant plus à même de demander des conseils fiables en matière de santé par éveil de l’intérêt et de la curiosité.
Les Infirmiers chefs de poste interrogés ne suivent pas tous les ASBC de leur district sanitaire dans le contexte des GASPA. On note dans l’ensemble une mauvaise connaissance du concept ou des thèmes abordés lors des réunions: six d’entre eux ne suivent pas les activités réalisées lors de ces causeries et ne peuvent citer les activités réalisées.
La proportion des mères disant apprendre de nouvelles informations est de 69,8% et 98,2% des mères déclarent mettre en application les conseils reçus par l’ASBC lors des GASPA. D’après ces
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30%
rôle social éducation alimentaire éducation sanitaire
