Utilisation de l’oxygénation
extracorporelle par membrane (ECMO) chez l’adulte au Québec
AVIS
MAI 2019
Une production de l’Institut national d’excellence en santé
et en services sociaux (INESSS)
Direction des services de santé et de l’évaluation des technologies
Utilisation de l’oxygénation
extracorporelle par membrane (ECMO) chez l’adulte au Québec
Rédigé par Nicolay Ferrari Véronique Gagné François Désy Catherine Gonthier Coordination scientifique Catherine Truchon Sous la direction de Michèle de Guise
Le présent rapport a été présenté au Comité d’excellence clinique en services de santé de l’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS) lors de sa réunion du 22 février 2019.
Le contenu de cette publication a été rédigé et édité par l’INESSS.
Membres de l’équipe projet
Auteurs principaux Nicolay Ferrari, Ph. D.
Véronique Gagné, M. Sc.
François Désy, Ph. D.
Catherine Gonthier, M. Sc.
Collaboratrices internes Leila Azzi, M. Sc.
Faiza Boughrassa, M. Sc.
Lucy Boothroyd, Ph. D.
Collaborateur externe Jason Robert Guertin, Ph. D.
Coordonnatrice scientifique
Catherine Truchon, Ph. D., M. Sc. Adm.
Directrice
Michèle de Guise, M.D., FRCPC
Repérage d’information scientifique Julien Chevrier, M.S.I.
Flavie Jouandon, tech. doc.
Soutien administratif Jacinthe Clusiau
Équipe de l’édition Patricia Labelle Denis Santerre Hélène St-Hilaire
Sous la coordination de
Renée Latulippe, M.A. Avec la collaboration de
Gilles Bordage, révision linguistique Nicolay Ferrari, traduction
Dépôt légal
Bibliothèque et Archives nationales du Québec, 2019 Bibliothèque et Archives Canada, 2019
ISSN 1915-3104 INESSS (PDF) ISBN 978-2-550-84093-0 (PDF)
© Gouvernement du Québec, 2019
La reproduction totale ou partielle de ce document est autorisée à condition que la source soit mentionnée.
Pour citer ce document : Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS).
Utilisation de l’oxygénation extracorporelle par membrane (ECMO) chez l’adulte au Québec. Rapport rédigé par Nicolay Ferrari, Véronique Gagné, François Désy, Catherine Gonthier. Québec, Qc : INESSS; 2019. 76 p.
L’Institut remercie les membres de son personnel qui ont contribué à l’élaboration du présent document.
Comité scientifique consultatif
Pour ce rapport, les membres du comité scientifique consultatif sont :
Dr Martin Albert, interniste et intensiviste, Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal du CIUSSS du Nord-de-l’Île-de-Montréal
M. Hosham Ased, perfusionniste, Institut de Cardiologie de Montréal
Dre Christine Bourgault, cardiologue et intensiviste, Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec
Dr Antoine Delage, pneumologue et intensiviste, Hôpital Charles-Lemoyne du CISSS de la Montérégie-Centre
Dre Anique Ducharme, cardiologue, Institut de Cardiologie de Montréal
Dr Dave Gleeton, anesthésiologiste et intensiviste, Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec et Centre hospitalier universitaire de Québec – Université Laval
M. Christian Godbout, infirmier clinicien, Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec
Dr Paul C. Hébert, intensiviste et chef du Département de médecine, Centre hospitalier de l’Université de Montréal
Dr Dominique Lafrance, interniste et intensiviste, Centre hospitalier de l’Université de Montréal
Dr Yoan Lamarche, chirurgien cardiaque et intensiviste, Institut de Cardiologie de Montréal
Dr Dominic Larose, médecin d’urgence, Institut de Cardiologie de Montréal
Dr Gordan Samoukovic, chirurgien cardiaque et intensiviste, Centre universitaire de santé McGill
Dr Charles St-Arnaud, interniste et intensiviste, CIUSSS de l’Estrie – Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke
Dr Alexis Turgeon, anesthésiologiste, intensiviste et épidémiologiste, Centre hospitalier universitaire de Québec – Université Laval
Comité de suivi
Pour ce rapport, les membres du comité de suivi sont :
Dre Christine Bourgault, représentante de l’Association des cardiologues du Québec M. Joël Brodeur, représentant de l’Ordre des infirmières et infirmiers du Québec Mme Audrey Chapman, représentante de l’Association des perfusionnistes du Québec Mme Sylvie Debigaré, proche d’un patient, Trois-Rivières, Québec
Dr J. Marc Girard, représentant de la Fédération des médecins spécialistes du Québec
Dr Michel Joyal, représentant du Collège des médecins du Québec
Dr Yoan Lamarche, représentant de l’Association des chirurgiens cardiovasculaires et thoraciques du Québec
Dr Stéphan Langevin, représentant de l’Association des anesthésiologistes du Québec Dr Michael Mayette, représentant de l’Association des spécialistes en médecine interne du Québec
Dr Germain Poirier, représentant de la Société des intensivistes du Québec
Mme Lise Pothier, cogestionnaire des soins intensifs et grands brûlés, Centre hospitalier de l’Université de Montréal
Mme Valérie Gagnon, cogestionnaire clinico-adminstrative des soins intensifs, grands brûlés et néphrologie, Centre hospitalier de l’Université de Montréal
Mme Denise Roy, représentante de l’Ordre professionnel des inhalothérapeutes du Québec
Dre Ewa Sidorowicz, représentante de la Direction des services professionnels, Centre universitaire de santé McGill
Dre Catalina Sokoloff, représentante de l’Association des médecins d’urgence du Québec
Patients et proches aidants
Mme Lucie Beaupré M. Luc Gaboriault Mme Marjolaine Girard Mme Mireille Jetté M. Pierre Laflamme M. André Leblanc M. Steve Roy
Mme Sylvie Sotomey
Comité d’excellence clinique en services de santé
Président
M. Daniel La Roche, directeur de la qualité, de l’évaluation, de l’éthique et des affaires institutionnelles, Centre hospitalier universitaire de Québec – Université Laval
Vice-Président
M. Serge Dumont, professeur retraité, École de travail social et de criminologie, Faculté des sciences sociales, Université Laval. Chercheur au centre de recherche sur les soins et les services de première ligne (CERSSPL), Université Laval
Membres
Mme Danielle Boucher, infirmière praticienne spécialisée en soins adulte (IPSSA) - volet néphrologie, CHU de Québec – Université Laval
Dr Philippe Jouvet, intensiviste pédiatre, Centre hospitalier universitaire Sainte-Justine;
professeur titulaire, Faculté de médecine, Université de Montréal
Dr Luigi Lepanto, radiologue, directeur des services professionnels, Direction des affaires médicales et universitaires, Centre hospitalier de l'Université de Montréal;
professeur titulaire de clinique, Faculté de médecine, École de santé publique, Université de Montréal
Mme Aude Motulsky, pharmacienne et professeure adjointe, Département de gestion, évaluation et politique de santé, École de santé publique de l’Université de Montréal.
Chercheure, Carrefour de l’innovation et de l’Évaluation en santé, Centre de recherche du CHUM
M. Thomas Poder, professeur associé, Département d’économique et Département de médecine de famille et de médecine d’urgence, Université de Sherbrooke; chercheur d’établissement, Unité d'évaluation des technologies et des modes d'intervention en santé et services sociaux, Centre de recherche du CHUS, CIUSSS de l’Estrie – CHUS Dr Martin Potter, médecin de famille, CISSS de la Gaspésie; directeur adjoint au programme de résidence de médecine familiale de l’Université de Montréal Dre Charo Rodríguez, professeure titulaire, Département de médecine familiale, Université McGill; directrice, Groupe de recherche en éducation en médecine familiale de McGill
Dre Élise Sirois-Giguère, chirurgienne générale, CIUSSS du Saguenay–Lac-Saint- Jean; professeure d’enseignement clinique, Université de Sherbrooke
Dr Jean-Claude Tardif, interniste et cardiologue, directeur, Centre de recherche de l'Institut de Cardiologie de Montréal; professeur titulaire, Faculté de médecine, Université de Montréal
Mme Stéphanie Therrien, éthicienne, Direction de l'évaluation, de la qualité, de l'éthique et des affaires institutionnelles, Centre hospitalier universitaire de Québec – Université Laval
M. Pierre-Yves Therriault, ergothérapeute et ergonome. Professeur et directeur, Département d’ergothérapie, Université du Québec à Trois-Rivières
Mme Nathalie Thiffault, conseillère-cadre en soins infirmiers aux continuums de soins généraux et soins critiques, cardiologie et neurologie, CIUSSS de la Mauricie-et-du- Centre-du-Québec
Dre Chantal Vallée, interniste et chef de département de médecine spécialisée, CISSS de la Montérégie-Centre. Professeure agrégée, Faculté de médecine et des sciences de la santé, Université de Sherbrooke
Membres citoyens M. Guy Poulin
Mme Linda Xiang Wang
Autres contributions
L’Institut tient aussi à remercier les organisations suivantes qui ont contribué à la préparation de ce rapport en fournissant soutien, information et conseils clés :
L’Unité d’évaluation des technologies et des modes d’intervention en santé (UÉTMIS), Centre hospitalier de l’Université de Montréal
L’UÉTMIS, Centre hospitalier universitaire de Québec – Université Laval
L’UÉTMIS, CIUSSS de l’Estrie – Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke L’UÉTMIS, Centre universitaire en santé McGill
Déclaration d’intérêts
Dr Martin Albert est membre du Groupe d’experts en soins intensifs du Québec (GESIQ), codemandeur pour le projet d’évaluation de l’ECMO avec le MSSS.
Dr Antoine Delage a reçu des honoraires de conférencier de la part de CAE-Santé, Medtronic et Masimo, pour des présentations qui sont reliées à l’ECMO.
M. Christian Godbout a reçu des honoraires de conférencier de la part du Regroupement des infirmières et infirmiers en soins intensifs du Québec pour une présentation reliée à l’ECMO.
Dr Dominic Larose a reçu une rémunération pour des charges académiques et de formation qui sont reliées à l’ECMO (Université de Montréal).
Dr Michael Mayette a reçu une rémunération pour des charges académiques et de formation qui sont reliées à l’ECMO (Université de Sherbrooke).
Dr Charles St-Arnaud a reçu en 2016 une subvention de 2 000 $ de la compagnie Maquet pour des travaux portant sur la place de l’ECMO pour le syndrome de détresse respiratoire aiguë. La subvention a été utilisée pour le développement du programme ECMO au Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke. Dr St-Arnaud a également reçu une rémunération pour des charges académiques et de formation qui sont reliées à l’ECMO (Université de Sherbrooke).
Responsabilité
L’INESSS assume l’entière responsabilité de la forme et du contenu définitifs de ce document; les conclusions et les recommandations qu’il contient ne reflètent pas forcément les opinions des lecteurs externes ou des autres personnes consultées aux fins de son élaboration.
TABLE DES MATIÈRES
RÉSUMÉ ... I SUMMARY ... VIII SIGLES ET ABRÉVIATIONS ... XIV
INTRODUCTION ... 1
1. MÉTHODOLOGIE ... 3
1.1. Questions clés de recherche ... 3
1.2. Stratégie de repérage d’information scientifique (revue systématique) ... 4
1.2.1. Critères de sélection des études ... 4
1.2.2. Sélection des études ... 6
1.2.3. Extraction des données... 6
1.2.4. Évaluation de la qualité méthodologique des études et des lignes directrices retenues ... 7
1.2.5. Appréciation du niveau de la preuve scientifique ... 7
1.3. Évaluation terrain ... 7
1.3.1. Collecte de données ... 7
1.3.2. Sondage et entretiens semi-dirigés ... 8
1.3.3. Évaluation du coût d’utilisation ... 8
1.4. Perspective patient et proche aidant ... 8
1.5. Comités ... 9
1.6. Méthodes d’analyse et de synthèse des données ... 10
1.7. Analyse de l’ensemble de la preuve et processus de formulation des recommandations . 10 2. RÉSULTATS ... 12
2.1. Revue systématique de la littérature ... 12
2.1.1. Quels sont les bénéfices et risques liés à l’utilisation de l’ECMO chez l’adulte (âge ≥18 ans) ? (Question 1) ... 12
2.1.2. Quelles sont les meilleures pratiques de prise de décision partagée favorisant un choix éclairé en matière d’initiation et d’arrêt du traitement ECMO ? (Question 2) ... 25
2.1.3. Quelles sont les exigences organisationnelles et structurelles qui permettent d’assurer l’utilisation optimale et standardisée de l’ECMO ? (Question 3) ... 27
2.1.4. Quels sont les indicateurs de qualité circonscrivant la pratique de l’ECMO ? (Question 4) ... 28
2.1.5. Résultats d’évaluations des technologies récentes ... 28
2.2. Évaluation terrain ... 33
2.2.1. Quel est l’état actuel de l’utilisation de l’ECMO par les installations au Québec ? (Question 5) ... 33
2.2.2. Quel est le coût de l’utilisation de l’ECMO au Québec ? (Question 6) ... 51
3. ANALYSE DE LA PREUVE ET INTÉGRATION DES SAVOIRS ... 54
4. LIMITES ... 58
5. CONSTATS, DÉLIBÉRATIONS ET RECOMMANDATIONS ... 60
5.1. Constats ... 60
5.2. Délibérations avec les membres du Comité d’excellence clinique ... 62
5.3. Recommandations ... 63
CONCLUSION ... 69
RÉFÉRENCES ... 70
LISTE DES TABLEAUX
Tableau 1 Questions de recherche et sommaire des sources d’information ... 3
Tableau 2 Critères de sélection des études ... 5
Tableau 3 Analyse de l’ensemble de la preuve ... 11
Tableau 4 Tendance des résultats de la revue systématique de la littérature ... 12
Tableau 5 Sommaire des sources d’information selon les domaines d’intérêt ... 33
Tableau 6 Lieu de l’arrêt cardiorespiratoire pour les patients ECPR ... 43
Tableau 7 Antécédents médicaux les plus couramment retrouvés pour chacun des types de support ECMO ... 44
Tableau 8 Thérapies de soutien par type d’ECMO avant l’amorçage du traitement ... 45
Tableau 9 Variables physiologiques des patients par type d’ECMO avant l’amorçage du traitement.. 46
Tableau 10 Mortalité selon le groupe d’âge pour chacun des types d’ECMO ... 47
Tableau 11 Délai entre l’arrêt cardiorespiratoire et l’initiation de l’ECPR et mortalité par centre ... 48
Tableau 12 Durée du traitement et proportion de patients décédés sous ECMO ... 49
Tableau 13 Résultats (durée de séjour) pour chacun des types d’ECMO ... 50
Tableau 14 Type et fréquence des complications liées à l’ECMO ... 51
Tableau 15 Sommaire des coûts estimés à partir des données médico-administratives pour l’année financière 2015-2016 ... 52
Tableau 16 Coûts intrahospitaliers en fonction du type d’ECMO pour l’année financière 2015-2016 .... 52
Tableau 17 Coûts intrahospitaliers en fonction du volume de patients traités par l’ECMO dans les centres hospitaliers pour l’année financière 2015-2016... 53
Tableau 18 Coûts intrahospitaliers en fonction de l’âge des patients au moment de recevoir un traitement d’ECMO pour l’année financière 2015-2016 ... 53
LISTE DES FIGURES
Figure 1 Distribution des centres avec service d’ECMO selon les régions sociosanitaires du Québec ... 34Figure 2 Distribution de l’ensemble des cas par type d’ECMO par centre pour la période 2010-2016 ... 42
Figure 3 Volume annuel des cas par type d’ECMO pour la période 2010-2016 ... 43
Figure 4 Mortalité des patients selon le type d’ECMO pour la période 2010-2016 ... 47
RÉSUMÉ
L’oxygénation extracorporelle par membrane (ECMO – acronyme anglais d'extracorporeal membrane oxygenation) est une technologie d’assistance
cardiorespiratoire extracorporelle temporaire destinée exclusivement à la prise en charge de patients avec une insuffisance respiratoire ou cardiaque grave réfractaire et
potentiellement mortelle. L’ECMO permet d’extraire du sang désoxygéné du corps du patient pour en éliminer le dioxyde de carbone avant de l’oxygéner (recréant ainsi artificiellement les échanges gazeux alvéolaires) et de le réinjecter dans la circulation sanguine. Cette technique peut ainsi pallier temporairement la défaillance du cœur ou des poumons en assurant une oxygénation adéquate pendant plusieurs jours, voire plusieurs semaines ou mois. En fonction de l’indication, deux approches peuvent être utilisées : l’approche veino-veineuse (VV) pour les patients ayant une insuffisance respiratoire grave ou l’approche veino-artérielle (VA) pour l’insuffisance cardiaque grave ou pour l’assistance à la réanimation (ECPR) à la suite d’un arrêt cardiorespiratoire.
Depuis le début des années 2000, on observe une augmentation du nombre de patients ayant été traités avec l’ECMO, en particulier dans la population adulte, ainsi qu’une diversification de ses contextes d’application. Toutefois, les données probantes montrant le bénéfice clinique de l’ECMO par rapport aux approches conventionnelles dans la prise en charge de l’insuffisance respiratoire grave ou de l’insuffisance cardiaque grave restent à ce jour relativement limitées.
Au Québec, il n’existe actuellement aucune structure ou aucun processus formel qui précise quelle installation peut ou devrait utiliser l’ECMO, ni comment l’offre de service entourant la pratique devrait être organisée. On sait toutefois que l’ECMO est déjà utilisée dans plusieurs hôpitaux pour traiter les patients adultes.
L’objectif du présent travail est de formuler un ensemble de recommandations afin de guider la pratique pour l’utilisation optimale de l’ECMO chez les patients adultes (≥ 18 ans) au Québec. Cette démarche s’inscrit dans une optique d’amélioration de la qualité des soins et des services ainsi que d’optimisation des ressources pour les patients gravement malades.
Méthodologie
Pour répondre à cet objectif, une revue systématique de la littérature ainsi qu’une
évaluation terrain ont été effectuées. L’évaluation terrain dans les installations adultes du Québec avec un service ECMO comprenait plusieurs volets : 1) une collecte de données pour tous les patients traités par l’ECMO pour la période 2010-2016, 2) un sondage mené auprès des installations ayant un service d’ECMO, 3) des rencontres avec des gestionnaires et les équipes cliniques afin de comprendre l’organisation des services et des processus en place, 4) un groupe de discussion avec des patients et leurs proches afin d’obtenir leur perspective au regard du processus de prise de décision partagée, et 5) une estimation du coût de l’hospitalisation des patients ayant reçu un traitement d’ECMO.
II
Résultats
Il est actuellement difficile, sur la base des données probantes disponibles, de conclure avec certitude à l’efficacité clinique du traitement utilisant l’ECMO (en configuration VA et VV) chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque grave ou d’insuffisance
respiratoire grave. Les données actuelles montrent par ailleurs que l’utilisation de l’ECMO (ECPR) chez les patients ayant subi un arrêt cardiorespiratoire dans un centre hospitalier pourrait, sous certaines conditions, être bénéfique comparativement à
l’utilisation de la réanimation cardiorespiratoire (RCR) conventionnelle. Dans le contexte d’un arrêt cardiorespiratoire qui survient hors de l’hôpital (préhospitalier), les données actuelles ne permettent pas de statuer sur le bénéfice de l’ECPR. Pour tous les types d’ECMO, certains critères, tels que l’âge, pourraient faciliter la sélection de patients pour qui un traitement utilisant l’ECMO serait potentiellement bénéfique.
Le service d’ECMO est actuellement disponible dans huit centres adultes québécois.
Pour la période 2010-2016, l’utilisation de l’ECMO au Québec a suivi la tendance mondiale en passant de 21 cas en 2010 à 97 en 2016. On traite des patients de plus en plus âgés (l’âge moyen est passé de 40,5 ans à 54,7 ans durant la période),
majoritairement pour traiter un choc cardiogénique (94 des 178 cas ECMO-VA), un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) (55 des 68 cas ECMO-VV) ou pour soutenir la réanimation à la suite d’un arrêt cardiorespiratoire à l’hôpital (84 des 98 cas ECPR). Bien que les services d’ECMO du Québec tendent à s’organiser depuis quelques années, certaines variations ont été constatées dans leur structure, les processus en place, les volumes, les indications et les résultats pour les patients. Même s’ils sont encore limités, les résultats en matière de survie des patients se sont améliorés au fil des ans, se comparant à ce qui est rapporté dans la littérature (en 2016, survie de 34,6 % pour l’ECMO-VA, de 76,5 % pour l’ECMO-VV et de 35,7 % pour l’ECPR). Pour 2015- 2016, le coût moyen de l’hospitalisation pour un patient traité par l’ECMO était de 61 291,78 $.
Constats globaux et recommandations
L’ECMO est une modalité d’intervention utilisée lorsque le patient se retrouve dans une impasse thérapeutique avec une probabilité élevée de mortalité. Le traitement par ECMO peut permettre dans certains cas spécifiques d'offrir la meilleure chance de survie.
Toutefois, il comporte des risques importants, peut affecter la qualité de vie à long terme, nécessite une grande expertise, sollicite de nombreuses ressources rares (p. ex. les perfusionnistes) et requiert de l’équipement coûteux. Le niveau de preuve scientifique actuellement disponible ne permet pas de statuer avec certitude sur son bénéfice clinique comparativement à d’autres approches thérapeutiques plus conventionnelles.
L’analyse et l’intégration des informations recueillies dans le cadre de ces travaux ont amené la formulation de constats et de recommandations qui ont été soumis pour discussion et délibération aux membres du comité scientifique consultatif puis du comité de suivi.
Les 18 recommandations finales ont été regroupées selon leur portée. En premier lieu, on trouve celles qui touchent l’organisation des services (structure), le développement et le maintien de la qualité, et les processus liés à la prise de décision clinique. Puis, suivent les recommandations qui touchent spécifiquement les trois indications clés, à savoir : la prise en charge de l’insuffisance cardiaque grave; la prise en charge de l’insuffisance respiratoire grave; et l’assistance à la réanimation à la suite d’un arrêt cardiorespiratoire. Les numéros attribués dans le présent avis (R1 à R18) ne représentent en aucun cas un ordre de priorité.
Au regard de l’organisation des services d’ECMO, l’INESSS recommande que : R1. Le MSSS procède à la désignation d’un nombre limité de centres pouvant offrir
l’ECMO sur la base de la conformité aux éléments de structure, de processus et de qualité proposés dans les R2 et R3 qui suivent;
R2. La désignation des centres ECMO tienne compte des paramètres suivants : a. la distribution des missions universitaires;
b. le bassin de population desservi par les centres;
c. la distribution géographique à travers la province;
d. la distribution des ressources en soins intensifs (accessibilité à un nombre suffisant de lits de soins intensifs);
e. la vocation particulière de certains centres (ex. : transplantation pulmonaire ou cardiaque);
f. la volumétrie potentielle de cas annuels d’ECMO susceptible de permettre le développement et le maintien de l’expertise, soit idéalement les normes proposées par l’ELSO d’un minimum de six cas par année;
R3. Tout centre offrant le service d’ECMO se conforme aux exigences suivantes d’un programme structuré, avec l’organisation et l’expertise adéquates :
a. une unité de soins intensifs fermée, sous la supervision de médecins
spécialistes en soins intensifs, ayant la capacité de prise en charge de ce type de clientèle;
b. un service de chirurgie cardiaque ou de chirurgie vasculaire;
c. des modalités appropriées de supervision de l’utilisation de l’ECMO;
d. une équipe multidisciplinaire comprenant une expertise médicale (au minimum en chirurgie cardiaque ou vasculaire, en soins intensifs et en médecine
d’urgence) et professionnelle (perfusionniste) incluant au moins un médecin et un professionnel (perfusionniste) possédant chacun une expertise en ECMO;
IV
e. des ressources humaines et matérielles suffisantes pour le bon maintien du service en tout temps :
i. perfusionnistes, inhalothérapeutes, infirmières et autres professionnels de la santé (ex. : psychologues, travailleurs sociaux) en nombre suffisant et dont la disponibilité permet de maintenir tous les services hospitaliers auxquels ils sont habituellement affectés;
ii. un minimum de deux équipements ECMO complets et fonctionnels ainsi que les composantes de rechange – le tout disponible en tout temps (24 h/7 j) et offrant la compatibilité nécessaire pour permettre, dans des situations particulières, le transfert efficace d’un patient d’une installation à l’autre (notion de compatibilité);
iii. une équipe mobile intrahospitalière permettant l’installation de l’ECMO dans différents secteurs de l’hôpital et le déplacement du patient hors de l’unité de soins intensifs (ex. : en imagerie médicale, au bloc opératoire, etc.);
f. des protocoles et d’outils uniformes et spécifiques aux activités suivantes et les mettre en pratique (outils à élaborer en collaboration avec les centres offrant le service d’ECMO) :
i. balises d’utilisation de l’ECMO (ex. : l’amorçage et le sevrage);
ii. suivi clinique du patient sous ECMO;
iii. transfert et transport des patients sous ECMO (situations d’exception) ou des patients candidats à l’ECMO;
iv. protocole pour don d’organes potentiel pour les patients sous ECMO;
R4. Les centres désignés soient mandatés pour évaluer, en collaboration avec le centre référent, la pertinence de recourir à l’ECMO et, le cas échéant, acceptent les transferts demandés;
R5. Des corridors de services soient mis en place entre les centres ECMO désignés et les autres installations de santé afin de faciliter le transfert des patients gravement malades pouvant nécessiter de l’ECMO. Ces corridors de services demanderont : a. la mise sur pied d’un système de coordination provinciale des ressources de
soins intensifs en soutien à la prise en charge et au transfert des patients en insuffisance respiratoire grave ou en choc cardiogénique grave pour lesquels le recours à l’ECMO est envisagé;
b. la mise en place de certaines équipes mobiles extrahospitalières pour le transport, dans des situations particulières, de patients sous ECMO entre centres désignés;
c. l’élaboration de procédures uniformes pour le transfert des patients.
Au regard du développement et du maintien de la qualité du service d’ECMO, l’INESSS recommande que :
R6. Tous les centres offrant le service d’ECMO s’assurent que la période sans exposition ne dépasse pas trois mois en considérant notamment le recours à des simulations de cas;
R7. Les équipes des centres hospitaliers offrant le service d’ECMO suivent un curriculum de formation, comprenant à la fois une formation de base et des modalités de formation continue annuelle. Le curriculum doit tenir compte des besoins propres aux différents membres de l’équipe multidisciplinaire et inclure des simulations, lorsqu’elles sont pertinentes;
R8. Les centres hospitaliers offrant le service d’ECMO mettent en place des modalités d’évaluation et d’amélioration de la qualité des processus et des soins spécifiques à l’utilisation de l’ECMO, comprenant notamment la mise en place d’un comité multidisciplinaire d’ECMO local (ou l’extension d’un comité existant) ayant pour mandat d’examiner de façon systématique et régulière l’ensemble des cas d’ECMO;
R9. Les centres hospitaliers offrant le service d’ECMO colligent, de façon uniformisée, des données propres à l’épisode de soins ECMO. Cette démarche devrait être soutenue par :
a. l’élaboration par l’INESSS, en collaboration avec l’ensemble des centres, d’une liste circonscrite de statistiques et d’indicateurs de qualité qui permettra de contextualiser l’utilisation de l’ECMO dans la prise en charge globale de l’insuffisance respiratoire grave et de l’insuffisance cardiaque grave;
b. la mise en place de processus et de ressources adéquates pour effectuer la collecte prospective des données pour l’ensemble des patients ECMO;
c. la mise en place d’un processus annuel de revue des statistiques et des indicateurs cibles;
d. la participation à une banque de données commune à l’échelle provinciale et potentiellement également internationale (ex. : le registre ELSO);
R10. La mise en place d’un comité provincial ECMO soit projetée afin de :
a. procéder à l’analyse annuelle des données et des indicateurs dans la banque commune;
b. procéder, sur une base annuelle, à la revue de l’ensemble des cas pour lesquels l’ECMO a été utilisée, et mettre en place un processus de rétroaction avec tous les centres ECMO participants;
c. planifier et collaborer à la mise à jour des outils communs (ex. : balises d’utilisation, procédures, etc.) à la lumière des données probantes.
VI
Au regard de la prise de décision d’offrir l’ECMO, l’INESSS recommande que : R11. Le processus décisionnel d’offrir l’ECMO repose sur une démarche de concertation
multidisciplinaire (composée idéalement d’au moins deux médecins spécialistes, dont au moins un avec une expertise en ECMO) à l’aide d’un outil qui sera élaboré afin d’offrir des balises communes pour guider la prise de décision relative à l’utilisation de l’ECMO au Québec;
R12. Les décisions d’amorcer et de cesser l’ECMO s’appuient, lorsque cela est possible, sur un processus de décision partagée et un consentement éclairé de la part du patient ou de ses représentants en expliquant notamment le niveau de preuve actuel quant à son efficacité, à la qualité de vie à long terme attendue ainsi qu’aux risques directement associés à l’utilisation de l’ECMO.
Au regard de la prise en charge de l’insuffisance cardiaque grave, l’INESSS recommande que :
R13. L’utilisation de l’ECMO en configuration VA soit envisagée pour le traitement de certains patients avec une insuffisance cardiaque grave (ex. : les patients en choc cardiogénique), et ce, sous réserve des conditions suivantes :
a. l’utilisation de l’ECMO-VA doit être considérée seulement si l’état du patient continue à se détériorer malgré l’utilisation optimale des techniques
conventionnelles de soutien cardiovasculaire;
b. les balises relatives à l’utilisation de l’ECMO-VA doivent notamment tenir compte de facteurs tels que l’âge du patient, la présence de comorbidités et la qualité de la perfusion tissulaire;
c. la condition du patient est jugée réversible et son pronostic, compatible avec les volontés du patient;
d. un plan clair de continuité de soins a été établi.
R14. En complément aux recommandations propres à l’utilisation de l’ECMO-VA, il est recommandé que la prise en charge plus globale des patients en choc
cardiogénique soit optimisée par la mise en place de corridors de services et de modalités de soutien et de transfert entre les centres référents et les différents centres surspécialisés.
Au regard de la prise en charge de l’insuffisance respiratoire grave, l’INESSS recommande que :
R15. L’utilisation de l’ECMO en configuration VV soit envisagée pour le traitement de certains patients avec une insuffisance respiratoire aiguë réfractaire, sous réserve des conditions suivantes :
a. l’utilisation de l’ECMO-VV doit être considérée seulement si l’état du patient continue à se détériorer malgré l’utilisation de techniques d’assistance
respiratoire mécanique avancées (ex. : l’assistance respiratoire mécanique en position ventrale);
b. les balises relatives à l’utilisation de l’ECMO-VV doivent notamment tenir compte de facteurs tels l’âge du patient, la présence de comorbidités et la durée de l’assistance respiratoire mécanique pré-ECMO;
c. la condition du patient est jugée réversible et son pronostic, compatible avec les volontés du patient;
d. un plan clair de continuité de soins a été établi.
R16. En complément aux recommandations propres à l’utilisation de l’ECMO, il est recommandé que la prise en charge plus globale des patients avec un SDRA soit optimisée par la mise en place de corridors de services et de modalités de soutien et de transfert entre les centres référents et les différents centres surspécialisés.
Au regard de l’assistance à la réanimation à la suite d’un arrêt cardiorespiratoire, l’INESSS recommande que :
R17. La réanimation assistée par ECMO (ECPR) soit envisagée après un arrêt cardiorespiratoire, sous réserve des conditions suivantes :
a. l’arrêt cardiorespiratoire a eu lieu en présence d’un témoin pouvant attester la chronométrie;
b. des manœuvres de réanimation ont été effectuées de façon continue rapidement après l’arrêt cardiorespiratoire;
c. aucun retour spontané et soutenu de la circulation soutenue n’a été observé malgré les manœuvres de réanimation cardiorespiratoire;
d. la cause de l’arrêt est réversible et le pronostic, compatible avec les volontés du patient;
e. l’ECPR peut être commencée rapidement (idéalement à l’intérieur d’un délai d’une heure après l’arrêt cardiorespiratoire);
f. les balises relatives à la prise de décision sur l’utilisation de l’ECPR doivent notamment tenir compte de facteurs tels l’âge du patient, la présence de
comorbidités, le délai depuis l’arrêt cardiorespiratoire, le rythme initial, la qualité de la réanimation et la qualité de la perfusion tissulaire.
R18. En ce qui a trait aux arrêts cardiorespiratoires préhospitaliers ou qui surviennent dans des centres non désignés pour l’ECMO, il n’est pas pour le moment
recommandé de procéder à la mise en place de services désignés ou de corridors de transfert spécifiques vers les centres ECMO. Cet aspect devra toutefois être réévalué ultérieurement à la lumière de nouvelles données probantes.
VIII
SUMMARY
Use of extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) in adults in Quebec
Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) is a temporary life support technique that provides cardiopulmonary assistance exclusively for the management of patients with refractory and potentially fatal severe cardiac failure or severe respiratory failure. ECMO allows desaturated blood to be pumped into an oxygenator where gas exchange
between oxygen and carbon dioxide takes place before blood is returned into the circulation (thus artificially recreating alveolar gas exchange). This technique can temporarily overcome failure of heart or lung functions ensuring adequate oxygenation for a few days, or even weeks or months. There are two main configurations of ECMO depending on the indication: venovenous (VV) ECMO for patients with severe respiratory failure, and venoarterial (VA) ECMO for severe cardiac failure or to provide assistance during cardiopulmonary resuscitation (CPR) following cardiac arrest (know as ECPR).
Since the early 2000s, the number patients treated with ECMO has increased, in particular among the adult population, and its application has diversified. However, evidence for clinical benefit compared to conventional therapeutic modalities for the management of severe cardiac or severe respiratory failure remains relatively scarce.
Currently in Quebec there is no formal structure or process delineating which centres can or should use ECMO, nor how ECMO services should be organized. It is known,
however, that ECMO is currently being used in a number of centres to treat adult patients.
The main objective of this work is to develop a set of recommendations to guide the practice and optimal use of ECMO in adult patients (≥ 18 years) in Quebec. This is part of a broader initiative aimed at improving the quality of care and services for critically ill patients, as well as optimizing the use of resources.
Methodology
To inform the development of the recommendations, we conducted a systematic literature review and a field evaluation in the “real-world” context of care. The field evaluation among Quebec’s adult ECMO health care centres consisted of: 1) a data collection for all patients treated with ECMO between 2010 and 2016, 2) a survey at the facilities with an ECMO service, 3) interviews with administrators and clinical teams to understand the current organization of services and processes, 4) a group discussion with patients and their family members to obtain their perspective on the shared decision- making process, and 5) an estimate of hospitalization costs for patients treated with ECMO.
Results
Based on available evidence, it is at present challenging to make definitive conclusions about the clinical efficacy of ECMO (VA and VV) for patients with severe cardiac or respiratory failure. Current evidence does show that ECPR for in-hospital cardiac arrest could be beneficial, under certain conditions, compared to conventional CPR. For out-of- hospital cardiac arrest, however, the literature does not allow a conclusion to be made about the benefit of ECPR. For all types of ECMO, certain criteria such as age could facilitate the selection of those patients whow would be most likely to benefit from the treatment.
In Quebec, ECMO is currently available at 8 adult centres. Consistent with the trend observed worldwide, use of ECMO increased from 21 cases in 2010 to 97 in 2016. The patients being reated or now older (mean age having increased from 40.5 to 54.7 years during the same period), mostly in cardiogenic shock (for 94 of the 178 VA-ECMO
patients), having acute respiratory distress syndrome (ARDS) (for 55 of the 68 VV-ECMO patients) or requiring assisted CPR following in-hospital cardiac arrest (for 84 of the 98 ECPR patients). While ECMO services tend to be somewhat organized in recent years, some variations in structure, processes, volumes, indications and outcomes were found.
Survival rates have improved over the years, while remaining relatively low, comparable numbers reported in the literature (in 2016, survival was 34.6% for VA-ECMO, 76.5% for VV-ECMO and 35.7% for ECPR). In 2015-2016, the mean cost of hospitalization per patient treated with ECMO was $61,291.78.
Main findings and recommendations
When conventional treatment modalities fail, ECMO can be a rescue therapy option when the risk of mortality is high. In some cases, ECMO can provide the greatest chance of survival. However, there are risks associated with this intervention, which can affect quality of life in the long term, ECMO also requires considerable expertise, calls upon resources which are scarce (perfusionists for example) and requires expensive
equipment. The current level of evidence on clinical benefit of ECMO compared to other, more conventional therapeutic approaches limits our ability to make firm conclusions.
Key findings and recommendations drawn from this analysis were discussed and deliberated upon by a scientific expert committee and an advisory committee of stakeholders.
The final 18 recommendations are grouped by scope. The first are cross-sectional in scope, relating to topics as service organization (structure), quality assurance and improvement and clinical decision-making (processes). Recommendations regarding the three key indications then follow: first, those relating to the management of severe heart failure; second those for the management of severe respiratory failure; and finally, those that relate to supporting CPR following cardiac arrest. The order of the recommendations presented herein (R1 to R18) does not therefore reflect any order of priority.
X
Regarding the organization of ECMO services, INESSS recommends that:
R1. MSSS proceed with the designation of a limited number of ECMO centres on the basis of conformity with the structural, process and quality requirements set in R2 and R3.
R2. The designation of an ECMO centre be based on the following factors:
a. the distribution of academic-affiliated centres;
b. the population of the territory served by the centres;
c. the geographic distribution across the province;
d. the distribution of intensive care resources (e.g. access to a sufficient number of intensive care beds);
e. the particular mandates of certain centres (e.g. pulmonary or cardiac transplantation);
f. having the potential volume of annual ECMO cases likely required to develop and maintain expertise, being ideally a minimum of six patients per centre per year, as proposed by ELSO.
R3. Each centre offering ECMO complies with the requirements of a structured program, possessing the following organisational components and expertise:
a. a closed intensive care unit, supervised by an intensivist, having the appropriate level of care required for these patients;
b. a department of cardiac or vascular surgery;
c. appropriate monitoring modalities for the use of ECMO;
d. a multidisciplinary team with appropriate medical (minimally cardiac or vascular surgery, intensive care and emergency) and health professional (perfusionist) expertise with at least one physician and one health professional (perfusionist) having appropriate ECMO expertise;
e. sufficient human and material resources readily available for continuous operation of the service, that is:
i. sufficient numbers of perfusionists, respiratory therapists, nurses and other health professionals (e.g. psychologists, social workers) to ensure availability of all hospital services normally required;
ii. a minimum of two ECMO systems – fully functional, with backup components – readily available (24 h/7 d) and with the necessary compatibility to allow transfer of patients, in special circumstances (the notion of compatibility);
iii. an intrahospital mobile team able to initiate ECMO treatment in various locations/departments within the hospital, and to support patient transfer outside the intensive care unit (e.g. from/to medical imaging, surgery, etc.);
f. standardized protocols and common tools specific to the following
activities readily available (such tools to be developped collaboratively by all ECMO centres):
i. parameters for the use of ECMO (e.g. regarding initiation and termination of the treatment);
ii. clinical management of the ECMO patient;
iii. transfer and transport of patients being treated by ECMO (in exceptional circumstances) or potential ECMO patients;
iv. protocols for potential organ donation by ECMO patients.
R4. The designated centres be mandated to evaluate, in collaboration with referring centres, the pertinence of recourse to ECMO and to accept transfer requests when appropriate.
R5. Service corridors between ECMO centres and other hospitals be established to facilitate the transfer of critically-ill patients and possibly requiring ECMO. These service corridors would require:
a. the establishment of a province-wide coordinating system for the management of intensive care resources and the transfer of patients with severe respiratory failure or in severe cardiogenic shock for which ECMO is being considered;
b. the creation of out-of-hospital ECMO teams for patient transport between ECMO centres, in special circumstances;
c. the development of standardized procedures for patient transfers.
Regarding the development and maintenance of quality of the ECMO services, INESSS recommends that:
R6. All ECMO centres ensure that periods without exposure to the technique do not exceed three months, notably by considering running case simulations.
R7. All ECMO team members complete a training program, comprised of basic training and routine annual continuing education. The training program must consider the specific needs of the multidisciplinary team and include simulations when
appropriate.
R8. All ECMO centres implement quality assessment and improvement activities for all processes of care related to using ECMO, including establishing a local
multidisciplinary ECMO committee (or extending an existing committee) that is mandated to conduct regular, systematic review of all ECMO cases.
R9. All ECMO centres collect data specific to ECMO in a standardized manner. This initiative should be supported by:
a. the development, by INESSS, and in collaboration with all centres, of a limited number of metrics and quality indicators in order to examine the use of ECMO as part of the global management of severe cardiac and respiratory failure;
XII
b. adequate resources and the implementation of processes to collect prospective data for all ECMO patients;
c. an annual review of metrics and quality indicators;
d. participation in a provincial database, and potentially an international registry (e.g. the ELSO registry).
R10. A provincial ECMO committee be established to:
a. conduct the annual analysis of metrics and quality indicators in the common database;
b. conduct the annual review of all ECMO cases and establish a means to provide feedback to all participating centres;
c. plan and collaborate on the updating of common tools (selection criteria, procedures, etc.), based on new evidence.
Regarding decision-making on providing ECMO, INESSS recommends that:
R11. The decision-making process to consider offering ECMO relies on a consultation with a multidisciplinary team (ideally comprised of at least 2 medical specialists, one of whom having ECMO expertise) using a tool to be developed that provides common criteria to aid decision-making on ECMO in Quebec.
R12. Decisions to start or end ECMO therapy result, whenever possible, from a shared decision-making process and informed consent by the patient and/or the surrogate decision-maker, following transmission of information about the current level of evidence on efficacy, expected long-term quality of life and risks directly associated with ECMO treatment.
Regarding management of severe heart failure, INESSS recommends that:
R13. VA-ECMO be considered for certain patients with severe cardiac failure (e.g. those in cardiogenic shock), provided that:
a. VA-ECMO is considered only when the patient’s condition continues to worsen despite optimal conventional cardiovascular support therapy;
b. the selection criteria for use of ECMO-VA include but are not limited to age, comorbidities and the quality of tissue perfusion;
c. the condition is considered potentially reversible and the prognostic is compatible with the patient’s wishes;
d. a clear subsequent care plan has been established.
R14. Further to the recommendations specific to VA-ECMO, it is recommended that the global management of cardiogenic shock be optimized by establishing service corridors and methods of support for transfer of patients between referral centres and the various highly-specialized centres.
Regarding management of severe respiratory failure, INESSS recommends that:
R15. VV-ECMO be considered for certain patients with refractory acute respiratory failure, provided that:
a. VV-ECMO is considered only when the patient’s condition continues to worsen despite use of advanced mechanical ventilation support (e.g. mechanical ventilation support in the prone position);
b. the selection criteria for use of ECMO-VV include but are not limited to age, comorbidities and duration of pre-ECMO mechanical ventilation support;
c. the condition is considered potentially reversible and the prognostic is compatible with the patient’s wishes;
d. a clear subsequent care plan has been established.
R16. Further to the recommendations specific to VV-ECMO, it is recommended that the global management of ARDS be optimized by establishing service corridors and methods of support for transfer of patients between referral centres and the various highly-specialized centres.
Regarding resuscitation assistance following cardiac arrest, INESSS recommends that:
R17. ECPR be considered to assist resuscitation following cardiac arrest, provided that:
a. a witness of the cardiac arrest can provide information on timing;
b. continuous CPR was performed rapidly after the cardiac arrest;
c. there has been no return to spontaneous circulation despite CPR;
d. the suspected etiology of the cardiac arrest is reversible and the prognostic is compatible with the patient’s wishes;
e. ECPR can be initiated rapidly (ideally within one hour of the cardiac arrest);
f. the selection criteria for use of ECPR include but not limited to age, comorbidities, time since cardiac arrest, initial rhythm, quality of the resuscitation and quality of tissue perfusion.
R18. Regarding out-of-hospital cardiac arrests or cardiac arrest in non-ECMO centres, it is not currently recommended to establish designated services or corridors for the transfer of patients to ECMO centres. This issue should however be re-evaluated if new evidence becomes available.
XIV
SIGLES ET ABRÉVIATIONS
APACHE II Acute Physiology, Age, Chronic Health Evaluation II
APR-DRG All Patient Refined Diagnosis Related Groups (diagnostics regroupés pour la gestion applicable à tous les patients, précisés et revus)
BiVAD Biventricular Assist Device (dispositif d’assistance biventriculaire) CHUM Centre hospitalier de l’Université de Montréal
CHUS Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke
CIUSSS Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux CPC Cerebral performance category
CPR Cardiopulmonary resuscitation CUSM Centre universitaire de santé McGill
ECMO Extracorporeal membrane oxygenation (oxygénation extracorporelle par membrane)
ECPR Extracorporeal cardiopulmonary resuscitation ELSO Extracorporeal Life Support Organization FiO2 Fraction inspirée en oxygène
HGJ Hôpital général juif
HSCM Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal IC Intervalle de confiance
ICM Institut de Cardiologie de Montréal
INESSS Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (Québec) IUCPQ Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec
LVAD Left Ventricular Assist Device (dispositif d’assistance ventriculaire gauche) MED-ÉCHO Maintenance et exploitation des données pour l’étude de la clientèle
hospitalière
MELD-XI Model for End-stage Liver Disease excluding INR MSSS Ministère de la Santé et des Services sociaux NICE National Institute for Health and Care Excellence NIRRU Niveau d’intensité relative des ressources utilisées PaO2 Pression partielle de l'oxygène
RCR Réanimation cardiorespiratoire
RVAD Right Ventricular Assist Device (dispositif d’assistance ventriculaire droit) SDRA Syndrome de détresse respiratoire aiguë
SMOD Services rémunérés à l’acte des médecins optométristes et des dentistes
SOFA Sequential Organ Failure Assessment
UÉTMIS Unité d'évaluation des technologies et des modes d'intervention en santé VA Veino-artérielle
VV Veino-veineuse
WSHCA Washington State Health Care Authority
INTRODUCTION
L’oxygénation extracorporelle par membrane (ECMO – acronyme anglais d’extracorporeal membrane oxygenation) est une technologie d’assistance
cardiorespiratoire extracorporelle temporaire destinée exclusivement à la prise en charge de l’insuffisance respiratoire ou cardiaque grave, voire irréversible, et réfractaire à une thérapie conventionnelle. L’ECMO permet d’extraire du sang désoxygéné du corps du patient pour en éliminer le dioxyde de carbone avant de l’oxygéner (recréant ainsi artificiellement les échanges gazeux alvéolaires) et de le réinjecter dans la circulation sanguine. Cette technique peut ainsi pallier temporairement la défaillance du cœur ou des poumons en assurant une oxygénation adéquate pendant plusieurs jours, voire plusieurs semaines ou mois. En fonction de l’indication, deux approches peuvent être utilisées : l’approche veino-veineuse (VV) pour les patients ayant une insuffisance respiratoire grave et l’approche veino-artérielle (VA) pour l’insuffisance cardiaque grave ou pour l’assistance à la réanimation cardiorespiratoire (extracorporeal cardiopulmonary resuscitation ou ECPR).
Les données compilées dans le registre maintenu par l’Extracorporeal Life Support Organization (ELSO), un consortium international à but non lucratif d’installations de soins de santé, montrent que, depuis le début des années 2000, on note une
augmentation du nombre d’installations offrant l’ECMO, du nombre de patients adultes traités avec cette technologie, ainsi qu’une diversification de son application. L’ECMO est utilisée pour les patients avec une défaillance cardiopulmonaire de tous âges et pour d’autres indications telles que le pont vers la transplantation pulmonaire et cardiaque [Makdisi et al., 2016].
Au niveau mondial, le nombre d’installations offrant l’ECMO et le nombre de patients pris en charge avec cette technologie ont plus que doublé en un peu plus de dix ans. En 2004, le registre de l’ELSO répertoriait 117 installations et 1 907 patients. À la fin de 2017, le nombre d’installations était de 379 et le nombre de patients traités, de 10 038 [ELSO, 2018]. La proportion d’adultes ne représente qu’une minorité des patients traités
comparativement à la population pédiatrique, soit un peu moins de 37 % du total (en date de juillet 2018). C’est néanmoins dans cette population qu’on rapporte la plus forte augmentation de l’utilisation de cette technologie. Aux États-Unis, son utilisation s’est accrue de 433 % entre 2006 et 2011 [Gerke et al., 2015; Sauer et al., 2015].
Malgré la hausse importante de son utilisation, les données probantes montrant les bénéfices de l’ECMO par rapport aux approches conventionnelles dans la population adulte restent à ce jour relativement limitées. Une revue systématique avec méta- analyse publiée en février 2016 par Travers et ses collaborateurs pour la Washington State Health Care Authority (WSHCA) conclut que, sur la base des données probantes et du coût-efficacité, l’utilisation de l’ECMO chez l’adulte a une faible valeur par rapport aux autres options thérapeutiques [Travers et al., 2016].
Il est important de souligner que l’ECMO comporte des coûts importants en matière d’équipements, mais surtout de ressources humaines [Travers et al., 2016]. Cette
2
approche thérapeutique est également associée à des risques importants de complications pouvant entraîner le décès [Vaquer et al., 2017].
Au Québec, il n’existe actuellement aucune structure, aucun processus formel, ni aucune organisation qui encadre l’utilisation de l’ECMO dans la pratique. Il n’existe par ailleurs aucun répertoire listant les installations détenant la technologie et l’expertise pour traiter les patients avec l’ECMO. On sait toutefois que l’ECMO est utilisée dans plusieurs installations pour traiter les patients adultes, notamment au Centre hospitalier de
l’Université de Montréal (CHUM), au CIUSSS de l’Estrie – Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke (CHUS), au Centre universitaire de santé McGill (CUSM), à l’Hôpital de Chicoutimi du CIUSSS du Saguenay–Lac-Saint-Jean, à l’Hôpital général juif du CIUSSS du Centre-Ouest-de-l’Île-de-Montréal, à l’Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal (HSCM) du CIUSSS du Nord-de-l’Île-de-Montréal, à l’Institut de Cardiologie de Montréal (ICM) et à l’Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec (IUCPQ), et que plusieurs d’entre elles souscrivent au registre de l’ELSO.
Devant l’intérêt grandissant pour cette technologie, trois unités d’évaluation des technologies et des modes d’intervention en santé (UÉTMIS CHUS [2013], UÉTMIS CHUM [2016], UÉTMIS CUSM [Almeida et al., 2017]) et la WSHCA [Travers et al., 2016]
ont procédé dans les dernières années à des évaluations de l’utilisation de l’ECMO chez l’adulte. Les résultats et les recommandations de ces évaluations convergent vers l’utilisation prudente de l’ECMO puisque les auteurs ne peuvent statuer sur le bénéfice clinique pour les patients avec une insuffisance cardiaque grave, avec une insuffisance respiratoire grave ou à la suite d’un arrêt cardiorespiratoire.
L’Avis comporte six sections. La première section décrit la méthodologie ayant servi à répondre à chaque question de recherche, de même que la démarche utilisée pour intégrer l’ensemble des savoirs considérés. Les résultats liés à chacune des questions sont ensuite présentés dans la section 2. Un résumé du processus d’intégration de l’ensemble de la preuve et des discussions tenues avec les comités consultatifs est ensuite présenté à la section 3. Cette preuve repose sur les réponses aux questions de recherche, sur les savoirs contextuels et expérientiels provenant de l’évaluation terrain ainsi que sur des échanges avec les membres des deux comités consultatifs (le comité scientifique et le comité de suivi) représentant diverses installations de la province.
Quelques limites à considérer sont abordées à la section 4 avant que ne soient
présentés les principaux constats et une série de 18 recommandations pour l’utilisation optimale de l’ECMO chez les patients adultes (≥ 18 ans) au Québec (section 5). Une brève conclusion termine l’Avis (section 6).
Le présent avis a pour objectif de guider la pratique pour l’utilisation optimale de l’ECMO, en configuration veino-artérielle (VA), veino-veineuse (VV) ou en contexte d’arrêt cardiorespiratoire (ECPR) chez les patients adultes (≥ 18 ans) au Québec. Cette démarche s’inscrit dans une optique d’amélioration de la qualité des soins et des services ainsi que d’optimisation des ressources pour les patients gravement malades.
1. MÉTHODOLOGIE
La méthodologie utilisée pour réaliser le présent avis respecte les normes de production des revues systématiques de l’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS) [2013]. Un plan de réalisation de la revue systématique ainsi que de l’évaluation terrain a préalablement été élaboré et a été validé par le comité scientifique consultatif et le comité d’excellence clinique de l’INESSS. Le comité scientifique
consultatif a aussi validé les constats émanant de la présente revue systématique.
1.1. Questions clés de recherche
Les questions clés de recherche et les critères de sélection des études ont été formulés en tenant compte des éléments du modèle PICO : la population à l’étude, l’intervention ou le mode d’intervention, les comparateurs, les résultats d’intérêt (outcomes). Selon la question, jusqu’à trois sources d’information étaient disponibles (tableau 1).
Tableau 1 Questions de recherche et sommaire des sources d’information QUESTIONS DE RECHERCHE REVUE SYSTÉMATIQUE
ÉVALUATION TERRAIN LITTÉRATURE
SCIENTIFIQUE LITTÉRATURE GRISE Q1 Quels sont les bénéfices et les
risques de l’utilisation de l’ECMO
chez l’adulte (âge ≥18 ans) ? X X X
Q2
Quelles sont les meilleures pratiques de prise de décision partagée
favorisant un choix éclairé en matière d’amorce et d’arrêt du traitement ECMO ?
X X X
Q3
Quelles sont les exigences
organisationnelles et structurelles qui permettent d’assurer l’utilisation optimale et standardisée de l’ECMO ?
X X X
Q4 Quels sont les indicateurs de qualité circonscrivant la pratique de
l’ECMO ? X X
Q5 Quel est l’état actuel de l’utilisation de l’ECMO par les installations au
Québec ? X
Q6 Quel est le coût de l’utilisation de
l’ECMO au Québec ? X X X
4
1.2. Stratégie de repérage d’information scientifique (revue systématique)
L’information scientifique a été repérée à l’aide de stratégies de recherche élaborées en collaboration avec un conseiller en information scientifique. Afin de diminuer les biais de divulgation, la recherche de l’information a été effectuée dans plusieurs bases de
données (MEDLINE, Embase et EBM Reviews), dans au moins deux registres d’études cliniques en cours, de langue anglaise et selon la stratégie de recherche décrite à
l’annexe A. Une mise à jour de la revue de la littérature pour la question 1 de recherche a été effectuée en juin 2018.
Une recherche manuelle a également été complétée par l’examen des références fournies dans les études repérées.
La recherche de lignes directrices a été effectuée par le biais de l’Internet, à l’aide du moteur de recherche Google et de mots-clés portant sur l’ECMO. Les références complètes des lignes directrices consultées se trouvent à l’annexe B.
Le site ClinicalTrials.gov (www.clinicaltrials.gov, site consulté le 1er mars 2018) a été interrogé afin de répertorier toutes les études cliniques évaluant l’utilisation de l’ECMO (annexe C).
1.2.1. Critères de sélection des études
Les critères de sélection des études (tableau 2) ont été établis à partir de l’étude de Travers et ses collaborateurs [2016] et les dimensions non abordées ont été ajoutées à la présente démarche, notamment les meilleures pratiques de prise de décision
partagée, les exigences organisationnelles d’un service d’ECMO ainsi que les indicateurs de qualité.
