IRM DEDIEE AUX URGENCES DU CHRU DE LILLE
JUIN 2010
SOMMAIRE
I. Introduction
3II. Plateau technique IRM
41. Aspects organisationnels 4
2. Réalisation des examens 5
II. Indications d’IRM en urgence
6
1. Accidents vasculaires cérébraux (AVC) 7
2. Céphalées 8
3. Crise comitiale avec fièvre, immunodépression, état de mal, 8 déficit neurologique, trouble persistant de la conscience
4. Tumeurs cérébrales 8
5. Patients de réanimation 9
- Coma inexpliqué 9
- Arrêt cardio-respiratoire 11
6. Pathologie de la moelle 11
III Conclusion
13I. Introduction
L’IRM a complètement révolutionné l’étude morphologique et fonctionnelle du système nerveux, modifiant ainsi l’approche thérapeutique des pathologies crânio-encéphaliques et contribuant aux progrès de la neurochirurgie. Elle est aujourd’hui la modalité d’imagerie de référence pour l’essentiel des pathologies neurologiques et neurochirurgicales. Selon le guide des Bonnes Pratiques des examens d’imagerie publié par la Société Française de radiologie (SFR), l’exploration du système nerveux central (SNC) en urgence doit relever de l’IRM (en dehors de la céphalée aiguë suspecte d’hémorragie méningée et des traumatismes crâniens).
L’IRM est notamment désignée comme l'examen de choix pour la prise en charge des patients suspects d’accident vasculaire cérébraux (AVC), en particulier pour détecter et évaluer l’étendue des lésions ischémiques et pour adapter le traitement.
Malgré ces recommandations le scanner cérébral reste l’examen le plus utilisé en France dans le cadre de l’urgence et ce, en raison d’un faible accès à l’IRM. Chez un patient présentant un déficit neurologique d’apparition brutale et suspect d’AVC, le scanner ne permet de détecter qu’un accident hémorragique, certes avec une grande sensibilité mais le plus souvent cet examen reste normal en cas d’accident ischémique exploré dans les 12 premières heures. Ainsi, les études antérieures ont montré qu’une proportion importante de patients hospitalisés en neurologie à la suite du scanner pour une suspicion d’AVC présentent en réalité une autre pathologie (migraine accompagnée, crise partielle,...). Une exploration complémentaire par IRM cérébrale dans les jours suivants est le plus souvent nécessaire, à la suite et en plus du scanner, afin de confirmer ou infirmer l’AVC, ce qui conduit à des hospitalisations parfois inutiles ou prolongées.
Alors qu’un examen IRM, réalisé d’emblée, dès l’admission du patient, permettrait une meilleure prise en charge, d’orienter le patient vers l’unité d’hospitalisation appropriée, d’éviter des examens inutiles, et de raccourcir la durée d’hospitalisation notamment chez les patients présentant une pathologie non neuro-vasculaire, un infarctus mineur ou un accident ischémique transitoire.
Une IRM entièrement dédiée aux urgences a été installée au CHU de Lille en avril 2009.
Son installation à proximité du service d’accueil des urgences (SAU) du CHU de Lille qui accueille chaque année environ 90 000 patients est une avancée incontestable car cet examen permet de porter un diagnostic précoce dans la plupart des maladies du système nerveux central.
II. Plateau technique IRM
Le CHU de Lille est le seul établissement en France possédant une IRM dédiée aux urgences. Cette IRM est destinée aux pathologies d’urgence quelque soit le domaine (neuroradiologique, ostéo-articulaire, digestif, gynécologique ou cardio-vasculaire).
L’IRM est implantée dans le service de Radiologie des urgences de l’hôpital Salengro qui comprend déjà 3 salles de radiologie conventionnelle, une salle d’échographie et un scanner 16 barrettes. La proximité de l’IRM par rapport aux Urgences Médicales favorise la prise en charge rapide des patients devant bénéficier d’une IRM en urgence, en particulier en cas d’AVC avec indication éventuelle de thrombolyse. Un accès direct est possible, sur appel, pour les patients des Urgences Pédiatriques. Tous les patients de réanimation ont un accès à l’IRM des urgences.
1. Aspects organisationnels
Le fonctionnement est continu, 24 heures sur 24 et 365 jours par an avec un manipulateur et un radiologue sur place.
- Equipes médicales et paramédicales
Pendant les jours de semaine, un neuroradiologue senior prend en charge les demandes d’IRM, accompagné d’un interne de neuroradiologie. Le week-end et pendant la semaine de 18 heures à 8 heures, un neuroradiologue senior assure la réalisation des examens, IRM et scanners. Le tableau des médecins de garde est disponible dans la salle de contrôle du scanner et à l’accueil des Urgences Chirurgicales.
Le travail de manipulateur dans le cadre de l’urgence nécessite compétence et rigueur.
Compte tenu du caractère non programmé et urgent de la prise en charge du patient, le seuil de sécurité est diminué. Le manipulateur, concentré et réactif, doit s’appliquer à suivre avec la plus grande rigueur les protocoles IRM préalablement définis pour chaque indication afin de répondre rapidement et efficacement à la demande. Il doit également être particulièrement à l’aise avec la technique IRM pour mieux se concentrer sur la logistique et contrôler l’environnement du patient. Ainsi, l’activité d’IRM des urgences nécessite une équipe paramédicale spécialisée, compétente quelque soit la spécialité d’organe concernée. En effet, bien que les conditions de réalisation des examens d’urgences soient plus difficiles (liées à la l’état du patient et à la volonté de ne pas retarder sa prise en charge), la qualité d’un examen dans le cadre de l’urgence doit être
identique à celle d’un examen de consultation. Ces critères de qualité ont motivé la création d’un groupe de manipulateurs commun entre l’IRM programmée et l’IRM des urgences.
Le brancardage est pris en charge par le pool de brancardiers d’imagerie, tous les jours de 7 heures à 21 heures. La nuit, les missions de brancardage sont assurées par les brancardiers de porte des urgences.
- Prise en charge du patient
Le manipulateur doit préparer le patient à la réalisation de l’examen ; cette préparation comprend le déshabillage, l’interrogatoire à la recherche de contre-indications absolues et relatives, la préparation psychologique avec l’explication des différentes phases de l’examen et la préparation physique avec la pose d’une voie veineuse. En attendant le début de l’examen, le manipulateur surveille le patient, situé dans la salle de préparation (munie de caméras de surveillance). Le manipulateur réalise l’examen, sous le contrôle direct du médecin neuroradiologue et selon le protocole établi par celui-ci. Une fois l’examen terminé, il fait appel au brancardier pour raccompagner le patient. Il effectue les actes de cotation, saisis grâce au système informatique hospitalier.
2. Réalisation des examens
Les principales indications d’IRM en urgence ont fait l’objet de protocoles écrits formalisés et contractualisés entre les responsables de la garde de neurologie et le service de neuroradiologie. Les protocoles d’examen ont également été discutés au sein de l’équipe de garde de neuroradiologie.
Certaines modifications ont été faites au cours de la mise en place de l’activité de l’IRM des urgences. Désormais, une angiographie RM des vaisseaux cervico-encéphaliques avec injection de gadolinium est systématiquement réalisée chez tous les patients suspects d’AVC (en dehors du protocole thrombolyse) ou d’accident ischémique transitoire. Cette démarche évite de reprogrammer le patient le lendemain de l’examen pour un complément IRM et permet aux neurologues de disposer d’un bilan d’imagerie complet dès l’admission du patient en hospitalisation.
Les demandes d’examens sont issues principalement du pôle des urgences, chirurgicales, médicales, soins intensifs et déchocage, et du pôle de réanimation. Les services d’hospitalisation des neurosciences sont également concernés par les demandes d’IRM en urgence.
Pour des raisons de sécurité et de concentration, le déplacement des personnels médicaux dans le local IRM doit être limité. La demande d’examen peut se faire par téléphone au neuroradiologue; celui-ci valide la demande. Le médecin demandeur (de garde aux urgences ou responsable d’un secteur d’hospitalisation) faxe ensuite la demande d’examen, correctement remplie, au niveau de la salle de commande de l’IRM.
Une fois l’examen terminé, le dossier du patient peut être confié au brancardier qui ramène le patient dans son service d’origine. Si l’interprétation de l’examen n’est pas terminée, le dossier radiologique est rangé dans un casier situé dans le couloir
« médecin » de l’IRM, accessible à tous les médecins demandeurs d’examens en urgence. Le médecin demandeur peut revoir l’examen avec le neuroradiologue dans le local « staff médical », situé en dehors de la zone contrôlée, où une console de traitement IRM est disponible.
II. Indications d’IRM en urgence
Les indications d’IRM en urgence en pathologie neurologique et neurochirurgicale détaillées dans ce chapitre suivent les recommandations du Guide du bon usage des examens d’imagerie médicale et du guide Urgences de l’adulte : objectifs pour l’indication d’imagerie. Le premier ouvrage, publié en 2005, a été rédigé par la Société Française de Radiologie (SFR) et la Société Française de Biophysique et de Médecine Nucléaire (SFBMN), en concertation avec l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES) et la Direction Générale de la Sûreté Nucléaire et de la Radioprotection (DGSNR). Le second ouvrage date d’avril 2004 et a été réalisé par la Collégiale des Radiologues, la Collégiale des Urgentistes et la Direction de la Politique Médicale (DPM) de l’AP-HP.
1. Accidents vasculaires cérébraux (AVC)
L’AVC est l’affection neurologique la plus fréquente en hospitalisation (28,3 % des consultations de neurologie en urgence). L’incidence est estimée à 130 000 nouveaux cas par an en France. C’est une pathologie pour laquelle la notion de prise en charge urgente est récente ; pourtant, les conséquences en termes de santé publique sont bien connues : dans les pays occidentaux, l’AVC est la première cause de handicap acquis de l’adulte, la deuxième cause de démence après la maladie d’Alzheimer (30 % des démences sont entièrement ou en partie dues à des AVC) et la troisième cause de mortalité.
Les AVC se répartissent en deux types : ischémiques (80 %) et hémorragiques (20 %).
La nature vasculaire d’un déficit neurologique est quasi-certaine quand quatre critères cliniques sont réunis : installation brutale, caractère focal du déficit neurologique, caractère déficitaire des symptômes et intensité d’emblée maximale.
Cependant, même si le diagnostic d’AVC doit être évoqué devant tout déficit neurologique de survenue soudaine, 25 % des patients hospitalisés pour une suspicion d’AVC ont un diagnostic final différent.
Les diagnostics différentiels d’AVC ou d’accident ischémique transitoire (AIT) sont : - les affections neurologiques : migraine avec aura, crise épileptique focale, tumeur cérébrale, méningiome intra-crânien, malformation vasculaire cérébrale, hématome sous-dural chronique, sclérose en plaques, ictus amnésique, myasthénie, paralysie périodique, narcolepsie, catalepsie ;
- les affections non neurologiques : troubles métaboliques (hypoglycémie, hyponatrémie, hypercalcémie, hyperglycémie), encéphalopathie hépatique ou hypertensive, maladie de Ménière, vertige paroxystique positionnel bénin, névrite vestibulaire, syncope, lipothymie, hypotension orthostatique, hystérie.
Dans ces circonstances, la plus grande prudence s’impose avant de retenir le diagnostic d’AVC et l’imagerie joue un rôle crucial. Ainsi, l’imagerie encéphalique est toujours réalisée, en urgence, devant un déficit neurologique d’allure typiquement vasculaire ou quand les circonstances d’apparition sont inconnues, afin de confirmer le diagnostic, orienter le patient vers une unité neuro-vasculaire (UNV) et poser l’indication éventuelle d’une thrombolyse par voie intraveineuse. Pour cela, il faut mettre en place une
procédure organisationnelle efficace afin que l’imagerie puisse être réalisée dans les meilleurs délais.
Dans les années 1970, le scanner a révolutionné le diagnostic des AVC en permettant de distinguer les lésions ischémiques des lésions hémorragiques. Au cours des 10 dernières années, c’est l’IRM qui a profondément modifié l’approche diagnostique et thérapeutique des AVC, en particulier ceux de nature ischémique.
2. Céphalées
Les céphalées sont un motif quotidien de consultation auprès du médecin urgentiste (9 % des consultations neurologiques dans les SAU. La problématique principale est de différencier les céphalées essentielles bénignes et les céphalées symptomatiques d’une affection organique, en particulier neurologique. L’interrogatoire et l’examen clinique permettent de connaître le mode d’installation des céphalées et de rechercher des signes d’alerte faisant suspecter une céphalée secondaire à une pathologie organique, intra ou extra-crânienne.
3. Crise comitiale avec fièvre, immunodépression, état de mal, déficit neurologique, trouble persistant de la conscience
Les crises comitiales représentent 20 % des motifs de consultation neurologiques dans les SAU. La conduite à tenir neuroradiologique devant une première crise convulsive est déterminée par les données de l’anamnèse, de l’examen clinique et du bilan biologique.
Le but de l’imagerie est de rechercher l’étiologie de la crise comitiale et des lésions secondaires à cette crise afin de préciser le diagnostic, le pronostic et de favoriser une prise en charge thérapeutique adéquate et immédiate. Les indications de l’imagerie en urgence sont basées sur les résultats de l’examen clinique en particulier neurologique. Le tableau 6 liste les indications d’examens d’imagerie devant une crise convulsive.
4. Tumeurs cérébrales
Les manifestations cliniques devant faire suspecter un processus expansif (PE) intra- crânien sont l’hypertension intra-crânienne (HTIC) (secondaire au volume du PE lui- même ou à une hydrocéphalie liée à l’obstruction de l’écoulement du liquide cérébro- spinal (LCS), une crise comitiale partielle ou généralisée et des signes neurologiques
focaux (liés à une compression ou à une infiltration tumorale du parenchyme cérébral) d’apparition progressive en quelques jours.
L’IRM encéphalique permet, grâce aux séquences morphologiques classiques, de faire un diagnostic positif, un bilan précis avant traitement et de guider l’indication et la planification du geste chirurgical (biopsie ou exérèse) quand il est indiqué.
Les objectifs de l’IRM conventionnelle sont de déterminer : - Le nombre de lésions ;
- La topographie de la lésion : intra ou extra-axiale et la situation anatomique précise ; - Le volume tumoral : mesuré le plus souvent après injection de gadolinium ;
- L’aspect de la tumeur : infiltrant, expansif, nécrotique, son signal (composante graisseuse, foyers hémorragiques, zones kystiques, composante tissulaire) ;
- Les rapports anatomiques et l’extension de la tumeur ;
- Le retentissement : hydrocéphalie, engagement (sous falcoriel, temporal ou amygdalien).
En période post-opératoire précoce, les objectifs de l’imagerie sont de rechercher des complications liées au geste, telles qu’une fuite de LCS ou un hématome, de détecter un éventuel reliquat tumoral et d’en estimer le volume. L’interprétation de cet examen, réalisé précocément après l’intervention, est délicate en raison des possibles artéfacts de mouvement des patients et des nombreuses modifications précoces secondaires à la chirurgie. En effet, des prises de contraste en périphérie du foyer opératoire sont visibles dans plus de 60 % des cas et peuvent être observées dès la 17ème heure. Toutefois, les difficultés diagnostiques apparaissent réellement après 3 jours, quand les phénomènes cicatriciels entraînent d’authentiques rehaussements de signal, pouvant être confondus avec un résidu tumoral. Ainsi, il est vivement recommandé de pratiquer l’IRM post- opératoire dans les 3 jours qui suivent la chirurgie.
5. Patients de réanimation - Coma inexpliqué
Le coma est un trouble de la vigilance, non réversible par des stimuli, qui traduit une détresse neurologique sévère. Devant un coma avéré, certaines causes doivent être rapidement identifiées afin de débuter une prise en charge thérapeutique adaptée. Après
avoir recherché des signes de détresse vitale imposant des gestes thérapeutiques immédiats, l’examen clinique comprend un interrogatoire de l’entourage, un examen clinique complet, et en particulier neurologique, qui sera répété. La profondeur du coma est estimée par le score de Glasgow.
Les explorations complémentaires comprennent un bilan biologique exhaustif, une recherche de toxiques, en cas de fièvre des hémocultures et une ponction lombaire précédée le plus souvent d’un scanner cérébral, un ECG et un EEG.
Le scanner cérébral sera réalisé en première intention, devant tout coma inexpliqué, en raison de son accessibilité et de la durée d’acquisition des images, inférieure à celle de l’IRM. Cependant, un grand nombre de diagnostics échappe au scanner, tels qu’une lésion ischémique aiguë, une encéphalite ou des contusions cérébrales non hémorragiques, et l’IRM doit lui être préférée chaque fois que possible.
Les objectifs de l’imagerie sont de rechercher des anomalies encéphaliques expliquant le tableau clinique et de faire le bilan des lésions encéphaliques lorsque la cause du coma est identifiée.
Les anomalies mises en évidence sont fonction de l’origine du coma :
- Origine traumatique : hématome sous-dural aigu ou chronique, uni ou bilatéral, contusions cérébrales, lésions axonales diffuses ;
- Origine toxique ou métabolique : encéphalopathie de Gayet Wernicke (anomalies de la partie médiale des thalamus, de la région péri-acqueducale et des corps mamillaires, prise de contraste des corps mamillaires après injection de gadolinium), encéphalopathie hépatique provoquant une surcharge en manganèse (hypersignal T1 spontané des noyaux lenticulaires, du mésencéphale et de l’anté-hypophyse), intoxication au monoxyde de carbone (lésions nécrotico-hémorragiques des régions bi-pallidales et du cortex fronto-pariétal), hypoglycémie (anomalies de signal corticales multifocales, lenticulaires et caudées bilatérales et symétriques, du corps calleux et des hippocampes associées à une restriction de la diffusion)
- Origine tumorale : PE intra-crânien d’origine tumorale, néoplasie systémique compliquée de dissémination tumorale cérébrale ou méningée, encéphalite limbique (anomalies de signal temporales médiales uni ou bilatérales) ;
- Origine vasculaire : infarctus cérébral (du tronc cérébral ou associé à un œdème parenchymateux important), hématome intra-parenchymateux, hémorragie sous- arachnoïdienne, thrombose veineuse cérébrale (TVC)
- Origine infectieuse : méningo-encéphalite bactérienne, méningo-encéphalite herpétique, abcès cérébral ;
- Origine épileptique : état de mal épileptique (anomalies de signal parenchymateuses focales intéressant le cortex ou les thalami).
- Arrêt cardio-respiratoire
Les progrès concernant la prise en charge thérapeutique des patients présentant un arrêt cardio-respiratoire (ACR) ont permis une augmentation de la survie mais s’accompagnent souvent de lourdes séquelles neurologiques pouvant aller jusqu’à l’état végétatif. Des problèmes éthiques se posent quant à l’utilisation de thérapeutiques invasives chez des patients dont le pronostic neurologique est sombre.
L’IRM encéphalique peut apporter une aide à la décision thérapeutique dans ce contexte en recherchant des anomalies parenchymateuses secondaires à l’ACR et en orientant le pronostic. Les régions les plus fréquemment atteintes sont les régions pariéto-occipitales, à la confluence des territoires des artères cérébrales antérieures, moyennes et postérieures, ainsi que les noyaux gris centraux. Les anomalies retrouvées sont un œdème cérébral diffus, des anomalies de signal des noyaux lenticulaires, des noyaux caudés et des thalami
Cependant, les résultats de l’IRM ne peuvent être pris en compte de manière isolée pour guider la prise en charge thérapeutique et doivent être corrélés aux constatations de l’examen clinique, aux données de l’EEG et aux marqueurs sériques.
6. Pathologie de la moelle
Le syndrome médullaire aigu est une urgence diagnostique et thérapeutique. L’IRM médullaire est l’examen de choix pour l’exploration de la moelle épinière, car elle permet la réalisation de coupes multiplanaires et l’étude de la moelle osseuse et des tissus mous péri-vertébraux. Le protocole comprend des séquences sagittales T2 et T1 sans et avec injection de gadolinium complétées par des séquences axiales centrées sur la lésion en T2 et T1 après injection.
L’objectif principal de l’IRM est de rechercher une compression médullaire pouvant nécessiter un traitement neurochirurgical en urgence ; les étiologies compressives sont d’installation généralement progressive mais peuvent décompenser brutalement. Elles sont dominées par les lésions extradurales (métastases vertébrales, hématome extradural). Les compressions d’origine intradurale (neurinome, méningiome, épendymome de la queue de cheval) et les lésions tumorales intramédullaires sont de révélation aiguë en cas de complication hémorragique ou ischémique.
L’IRM médullaire permet aussi de faire le diagnostic différentiel entre une compression médullaire et une myélite d’origine inflammatoire ou infectieuse. En cas de myélite, l’IRM montre un ou plusieurs hypersignaux T2 du cordon médullaire pouvant être associés à un hyposignal sur la séquence T1, à une prise de contraste après injection de gadolinium et à une augmentation de volume de la moelle. L’anamnèse, l’examen clinique et les examens paracliniques, en particulier biologiques, permettent de différencier les myélites d’origine infectieuse, virale, bactérienne ou parasitaire, des myélites inflammatoires.
En cas de syndrome médullaire d’apparition brutale, l’IRM recherche des signes d’infarctus médullaire ; elle peut être normale dans les 6 premières heures mais permet alors d’éliminer les autres causes de syndrome médullaire aigu. Les anomalies en faveur d’un infarctus médullaire sont une lésion centrée sur la substance grise, prenant le contraste, une lésion unique sans anomalie cérébrale et un infarctus associé du corps vertébral.
III Conclusion
Notre étude préliminaire a montré que l’IRM dédiée aux urgences a permis d’améliorer la prise en charge diagnostique des patients hospitalisés pour une suspicion d’AVC, grâce à la réalisation d’un bilan précis et complet immédiat. Cet examen a permis de visualiser directement l’infarctus, de révéler éventuellement une autre pathologie et d’orienter ainsi les patients vers les services appropriés. L’IRM a également facilité la prise en charge diagnostique et thérapeutique des patients présentant un processus expansif intra-crânien avec notamment la réalisation du bilan post-opératoire précoce des patients opérés d’une tumeur cérébrale, comme le préconisent les recommandations.
L’IRM des urgences a entraîné une diminution significative de la DMS des patients admis aux urgences pour une suspicion d’AVC, améliorant ainsi l’accès à l’UNV pour les patients présentant un AVC confirmé.
