0 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 29 janvier 2014 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 29 janvier 2014 227 La douleur est le symptôme cardinal
des plaintes du système locomoteur.
Evoquer la douleur en rhumatologie équivaut donc à aborder d’une manière ou d’une autre une grande majorité des 200 et plus maladies rhumatismales réper
toriées. Plutôt que d’avoir en tête une lon
gue liste rébarbative et inutile, mieux vaut essayer d’acquérir quelques pointsclés per
mettant de s’orienter plus facilement dans ce dédale quelque peu complexe (figure 1).
Partant de la constatation qu’il n’existe quasiment aucun test sanguin spécifique ou image IRM pathognomonique pour diag
nostiquer une maladie rhumatologique, il est aisé de comprendre que l’anamnèse et l’exa
men clinique sont primordiaux pour orien
ter les examens complémentaires et arriver au bon diagnostic. La première dichotomie à envisager porte sur le caractère de la dou
leur, mécanique ou inflammatoire, dont les caractéristiques principales sont résumées dans le tableau 1.
Cette approche vaut tant pour les dou
leurs axiales que pour les problèmes péri
phériques. Pour ces derniers, en cas de douleur inflammatoire, on s’intéressera en
suite au nombre d’articulations touchées (at
teinte mono, oligo [2 à 4] ou polyarticulaire).
En cas d’atteintes multiples, la distribution sy métrique ou asymétrique est intéressante à considérer. Lorsqu’il s’agit d’une atteinte monoarticulaire, on s’attachera, avec l’exa
men clinique, à repérer s’il s’agit d’une at
teinte articulaire (os, capsule, synoviale) ou abarticulaire (muscle, bourse, tendon, liga
ment, etc.).
Plus que la localisation de la douleur à la palpation, c’est surtout la variation de l’am
plitude articulaire entre le mouvement pas
sif (effectué par le patient) et actif (effectué par le clinicien) qui est le plus informatif.
Lorsque le mouvement actif ne permet qua
siment pas de gain d’amplitude sur les res
trictions observées lors du mouvement pas
sif, cela oriente vers une pathologie articulaire.
Inversement lors d’une atteinte extraarticu
laire, on aura en général beaucoup moins de restriction d’amplitude. Enfin, le clinicien peut être mis sur la bonne piste diagnos
tique par des données démographiques comme le sexe ou l’âge (certaines maladies comme la Polymyalgia rheumatica, l’arté
rite gigantocellulaire ou la chondrocalcinose sont pratiquement absentes avant 50 ans),
voire par une distribution topographique très évocatrice dont quelques exemples sont donnés dans le tableau 2. Enfin, on ne sau
rait se passer d’une anamnèse systémati que et d’un examen clinique complet qui peu vent apporter des éléments irremplaçables pour l’orientation diagnostique (tableau 3).
Deux situations cliniques illustreront l’uti
La douleur en rhumatologie
Quadrimed 2014
S. Genevay
Dr Stephane Genevay Responsable de la consultation multidisciplinaire du dos Service de rhumatologie HUG, 1211 Genève 14 [email protected]
Rev Med Suisse 2014 ; 10 : 227-8
Figure 1. Algorithme décisionnel devant une douleur du système locomoteur périphérique
Douleur système locomoteur
Distribution évocatrice et éléments cliniques
associés Inflammatoire
Monoarticulaire
Abarticulaire
Abarticulaire Articulaire
Articulaire Symétrique
Asymétrique Oligoarticulaire
Polyarticulaire
Diffuse
Localisée Mécanique
Douleur mécanique Douleur inflammatoire
• Raideur matinale l 15 minutes • Raideur matinale L 1 heure
• Augmente avec l’effort • Augmente au repos
• Pas de signe d’arthrite, parfois exostoses • Rougeur, chaleur, tuméfaction (signes d’arthrite)
• Pas de symptôme systémique • Symptômes systémiques (fièvre, fatigue, rash…)
• Exemples d’examen sanguin : • Exemples d’examen sanguin : – Bilan vitamino-calcique – Formule sanguine – Saturation de la transférine – CRP, VS, autoanticorps
• Liquide articulaire : • Liquide synovial :
– GB l 2000, L 50% PMN – GB L 2000, L 90% PMN
• Exemples d’image radiologique : • Exemples d’image radiologique : – Ostéophytes, pincement articulaire, sclérose – Pincements, érosions, périostites…
sous-chondrale, ostéonécrose
Tableau 1. Caractéristiques des douleurs inflammatoires et mécaniques GB : globules blancs ; PMN : polymorphonucléaires neutrophiles ; CRP : protéine C-réactive ; VS : vitesse de sédimentation.
Distribution évocatrice Diagnostic correspondant
Douleurs des ceintures Polymyalgia rheumatica
Atteinte dégénérative des MCP II et III Hémochromatose
Doigt en saucisse Arthrite réactionnelle
Atteinte des IPD Arthrose, rhumatisme psoriasique, goutte
Atteinte bilatérale des chevilles Sarcoïdose
MTP I Goutte, arthrite réactionnelle
Tableau 2. Quelques exemples de distribution clinique fortement évocatrice d’une maladie
MCP : articulations métacarpophalangiennes ; MTP : articulations métatarsophalangiennes ; IPD : articulations phalangiennes distales.
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228 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 29 janvier 2014 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 29 janvier 2014 0 lité de l’algorithme (figure 1). Elles permet
tront également un survol de quatre pa
thologies fréquentes avec, pour chacune d’elles, un accent sur quelques aspects novateurs. Tout d’abord, nous étudierons la situation de la lombalgie et les éléments qui doivent faire évoquer la possibilité d’une spondylarthrite axiale. Nous reverrons à cette occasion les critères suggestifs d’une lombalgie inflammatoire (tableau 4) et dis
cuterons de la démarche clinique à suivre lorsqu’on sus pecte une spondylarthrite. En symétrie, nous découvrirons un moyen sim
ple de dépister le risque de chronicité lors d’une lombalgie commune et les options thérapeutiques qui doivent en découler (Ques tionnaire STarT Back : www.keele.
ac.uk/sbst/).
La seconde situation portera sur le diag
nostic différentiel d’une atteinte bilatérale
des articulations métacarpophalangiennes (MCP) II et III chez une femme de 50 ans.
Cela permettra d’une part de mettre l’ac
cent sur les nouveaux paradigmes de traite
ment de la polyarthrite rhumatoïde (intro
duction précoce d’un traitement et suivi structuré, avec pour objectif une rémission complète en quelques mois) et de com
prendre ainsi la pertinence des nouveaux critères diagnostiques (tableau 5). D’autre part, la problématique de l’arthrose secon
daire sera abordée puis seront revues les recommandations internationales en matière de traitement pharmacologique et non phar
macologique de cette maladie.
Système Atteinte Maladie rhumatismale
Dermatologie Psoriasis Rhumatisme psoriasique
Tophus Goutte Rash en aile de papillon Lupus
Angiologie Raynaud Connectivites (lupus, syndrome de Sjögren…) Anévrisme aortique Spondylarthrite ankylosante, artérite gigantocellulaire Ophtalmologie Uvéite Spondyloarthrite, maladie de Behçet
Sclérite Polyarthrite rhumatoïde
Gastroentérologie Maladie de Crohn, RCUH Spondyloarthrite
Cardiologie Péricardite Polyarthrite rhumatoïde, connectivites Pneumologie Fibrose interstitielle Polyarthrite rhumatoïde, connectivites
Tableau 3. Quelques exemples d’atteintes des autres systèmes évocatrices d’une maladie rhumatismale
RCUH : rectocolite ulcéro-hémorragique.
• Début l 40 ans
• Début insidieux
• Amélioration par l’exercice
• Pas d’amélioration au repos
• Douleur nocturne s’améliorant après le lever Interprétation : positif si M 4 (attribution d’un point par réponse positive)
Tableau 4. Critères pour une lom- balgie inflammatoire
(D’après Sieper J, et al. Ann Rheum Dis 2009;68:784-8.
A) Articulations
1 grosse 0
2-10 grosses 1
1-3 petites* 2
4-10 petites* 3
L 10 avec M 1 petite* 5 B) Sérologie
FR et ACCP négatifs 0
FR ou ACCP faible (m 3 x N) 2
FR ou ACCP élevé (L 3 x N) 3
C) Inflammation
VS et CRP normales 0
VS ou CRP élevée 1
D) Durée des symptômes
l 6 semaines 0 M 6 semaines 1 A considérer chez tout patient avec au moins une arthrite (sauf au niveau des articulations interphalangiennes distales ou de la première métatarsophalangienne et carpo-métacarpienne) non explicable par un autre rhumatisme.
* Petites articulations : poignets, articulations métacarpophalangiennes, métatarsophalangiennes et interphalangiennes proximales.
Interprétation : diagnostic de PR si A + B + C + D M 6.
PR : polyarthrite rhumatoïde ; FR : facteur rhuma- toïde ; ACCP : anticorps antipeptides citrullinés ; VS : vitesse de sédimentation ; CRP : protéine C-réactive.
Tableau 5. Critères diagnostiques de polyarthrite rhumatoïde (ACR/
EULAR 2010)
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