L’ordinateur en consultation : peut-on rester centré sur le patient ?

C. Lanier J. Sommer

N. Junod Perron

Depuis une vingtaine d’années, l’utilisation du dossier médical informatisé a intégré l’ordinateur dans la consultation médicale.

Déjà en 1995, les médecins généralistes européens étaient nom­

breux à recueillir les données médicales sur l’ordinateur : 70% au Danemark, 80%

en Angleterre, 60% en Suède et 40% en Hollande.¹

En effet, différents pays, notamment en Europe du Nord, ont développé des stratégies nationales pour intégrer les nouvelles technologies, dont le dossier mé­

dical informatisé, dans leur système de santé. Les différents bénéfices attendus portent sur un meilleur accès aux informations médicales par les différents inter­

venants, des meilleures communication et coordination entre eux, une améliora­

tion des prises en charge par la présence de programmes d’aide à la décision et au suivi clinique, ainsi qu’une diminution des erreurs médicales, notamment au niveau de la prescription médicale.²

En Suisse, le Conseil fédéral a développé un axe de promotion de la cybersanté baptisé «eHealth». La mise en place du dossier médical informatisé constitue un point majeur pour atteindre cet objectif et un projet de loi prévoyant que chaque patient puisse mettre ses données médicales à disposition des professionnels de santé par le biais d’un dossier médical électronique a été approuvé à l’unani­

mité par le Conseil fédéral et par le Conseil des Etats. Ce projet de loi est donc actuellement en cours d’élaboration.³

bénéficesetacceptationdudossier médicalinformatisé Plusieurs études ont montré un impact bénéfique du dossier médical informa­

tisé sur la précision et la quantité de données biomédicales récoltées, sur l’ap­

plication de pratiques cliniques basées sur l’évidence et sur la diminution du risque d’erreur médicale.⁴ D’autres travaux suggèrent que l’utilisation de l’ordina­

teur en consultation amène à un plus grand partage de l’information entre médecin et patient ainsi qu’à une meilleure documentation des données du patient par le médecin.⁵

Computers in the consultation : can we stay patient-centered ?

Eletronic health records (EHR) are now part of most medical practices in many countries including Switzerland. Their use facilitates ac­

cess and exchange of information among health professionals, improves the quality of medical care and decreases the number of medical errors. Even patients express their satisfaction with the use of EHR. However, it has been observed that use of EHR can modify patient­

physician communication. The present article describes the different elements linked to EHR which can enhance or inhibit patient­physician communication. It also suggests strategies for improving it.

Rev Med Suisse 2015 ; 11 : 1054-9

Le dossier médical informatisé, développé depuis une ving- taine d’années dans différents pays, intègre progressivement la majeure partie des cabinets médicaux en Suisse. Les béné- fices escomptés et démontrés portent sur un meilleur accès et partage des informations entre professionnels de la santé, une amélioration des prises en charge médicales et une dimi- nution des erreurs médicales. Même si les patients se montrent globalement satisfaits par rapport à l’informatisation de leur dossier médical, l’utilisation de l’ordinateur en consultation peut considérablement modifier la communication médecin- patient. Cet article passe en revue les différents éléments en lien avec l’ordinateur qui peuvent faciliter ou entraver la com- munication médecin-patient et propose des stratégies visant à l’optimaliser.

L’ordinateur en consultation : peut-on rester centré sur le patient ?

perspective

Différentes enquêtes visant à évaluer la satisfaction des patients à l’égard de l’informatisation de leur dossier mé­

dical ont montré que ces derniers l’acceptaient bien et la considéraient comme importante et utile, même si certains craignaient une perte de confidentialité.⁶ Une étude amé­

ricaine a même montré une préférence des patients pour le dossier informatisé par rapport au dossier papier.⁷

D’une manière générale, les médecins perçoivent que l’utilisation d’un dossier médical informatisé améliore la prise en charge générale des patients. Ce ressenti dépend de la qualité du programme utilisé et de la durée d’utilisa­

tion du dossier médical informatisé. Cependant, il subsiste chez les médecins une crainte que la présence de l’ordina­

teur en consultation exerce une influence négative sur la relation médecin­patient même si celle­ci tend à s’estom­

per une fois l’implantation du dossier médical informatisé terminée.^8,9

utilisationdel

’

-

Un certain nombre d’études ont pu mettre en évidence que l’utilisation de l’ordinateur en consultation influençait le comportement des médecins et des patients et leur ma­

nière de communiquer.¹⁰ Par exemple, les premières minutes de la consultation sont souvent dédiées à l’ordinateur plu­

tôt qu’à l’établissement de l’agenda de la consultation ;¹¹ les périodes de recueil de données sur l’ordinateur sont asso­

ciées à des moments de silence (agrémenté des «clics» sur le clavier) et une diminution de l’interaction entre le patient et le thérapeute, notamment du contact visuel ; le médecin passe en moyenne un quart du temps total de la consulta­

tion à regarder l’écran de l’ordinateur et le temps passé à regarder l’écran d’ordinateur est inversement corrélé à l’im­

portance donnée par le médecin aux émotions et au con­

texte psychosocial.¹² Une étude a montré que le temps passé à regarder le dossier médical lors de consultations avec dossier médical papier ou électronique était augmenté

avec le modèle informatique (35,2% vs 22,1%).¹³

Par ailleurs, selon l’orientation de l’écran, les patients ne savent pas ce que leur médecin est en train de faire et le regrettent car ils sont nombreux à valoriser l’accès visuel à l’écran pendant la consultation.¹⁴

Il a également été constaté que les médecins possédant de bonnes capacités relationnelles intègrent plus facilement l’ordinateur dans la consultation et que l’utilisation de ce dernier amplifie les bonnes ou mauvaises compétences relationnelles du médecin.¹⁵

Outre les compétences relationnelles elles­mêmes, d’au­

tres facteurs liés à l’utilisation du dossier médical informa­

tisé influencent la relation médecin­malade :

• les compétences dactylographiques et les capacités d’uti­

lisation générale de l’ordinateur (maniement de la souris, fenêtres, etc.) ;

• le style de comportement adopté vis­à­vis de l’ordinateur ;

• la disposition spatiale de l’ordinateur et de l’écran en consultation.

Plusieurs chercheurs ont analysé les styles de comporte­

ment observés des médecins à l’égard de l’ordinateur.^16,17 Même si les classifications diffèrent, on peut distinguer trois styles. Le tableau 1 détaille leurs avantages et inconvénients.

L’utilisation d’un style ou de l’autre peut résulter d’un choix délibéré, notamment de ne pas laisser l’ordinateur interférer avec la relation médecin­patient mais peut être également dicté par l’aisance avec laquelle le médecin maîtrise la dactylographie, manie la souris et navigue dans le dossier informatique.

De même, différentes orientations de l’écran ont été décrites, facilitant ou non l’implication du patient par rapport à son dossier médical informatisé (figure 1).

recommandations pourunebonne utilisationdel

’

Sur la base des points cités ci­dessus, des auteurs et/ou experts en communication médecin­patient ont émis des

1056

–

–

Styles Définitions % de temps de Avantages Inconvénients

consultation consacré à l’ordinateur

Centré sur le patient Les médecins ignorent Total * 27,7% • Ecoute • Oubli possible des

l’ordinateur durant toute • Ecran* 24,9% • Lien visuel informations données par la consultation • Dactylo* 2,8% • Meilleure concentration sur le patient

l’information donnée par • Temps de saisie après

le patient la consultation

Mixte ou managérial Les médecins alternent les Total * 43,3% Satisfaction des patients élevée • Risques de glisser vers une

périodes d’utilisation de • Ecran* 34,8% sous- ou surutilisation de

l’ordinateur et de temps • Dactylo* 8,5% l’ordinateur

consacré au patient

Centré sur la Les médecins passent la plupart Total * 71,2% Gain de temps dans la saisie • Perte de contact avec le

technologie du temps de la consultation à • Ecran* 49,6% patient

entrer ou extraire des • Dactylo* 21,6% • Communication peu

informations de l’ordinateur empathique

• Activités multitâches pouvant

entraîner des erreurs

Tableau 1. Styles d’utilisation de l’ordinateur en consultation (Adapté de réf.^14,15).

* Ecran : regard dirigé vers l’écran de l’ordinateur ; dactylo : frappe sur le clavier.

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recommandations sur la façon de se comporter pour facili­

ter la communication médecin­patient tout en utilisant l’or­

dinateur.^18,19 Même si ces dernières n’ont pas été prou­

vées scientifiquement, elles peuvent nous guider car elles respectent et s’alignent sur les principes d’une approche centrée sur le patient.

1. Le premier message est que l’ordinateur ne peut être ignoré et doit être considéré comme un tiers dans la relation médecin-patient :

• il s’agit donc de l’introduire, de verbaliser son usage d’une part, lors de la première utilisation puis d’autre part, d’exprimer à haute voix ce que l’on fait lors des usages suivants.

• Lorsque le contact visuel est interrompu en raison de la consultation de l’écran, il est recommandé d’en expli­

citer l’utilité ou l’importance au patient.

Par exemple : «j’utilise un dossier informatisé, je devrai donc parfois consulter l’ordinateur ou inscrire les élé­

ments importants de la consultation afin de ne pas les oublier…»

«(en écrivant) Je note donc que vous avez mal au genou depuis une semaine suite à une marche inhabituelle et prolongée de plusieurs heures, sans avoir fait de chute, et que le genou est enflé et chaud malgré la prise d’ibupro­

fène depuis plusieurs jours…»

«Excusez­moi une minute mais je voudrais noter cela avant de l’oublier…»

2. Afin d’éviter que l’ordinateur ne prenne trop de place et dicte le recueil d’information (notamment lorsque le logiciel utilisé guide l’ordre et le contenu des informations recueil­

lies), il est recommandé de :

• commencer par un temps d’écoute consacrée au patient, et de construire la consultation autour des préoccupations du patient avant de se tourner vers l’ordinateur. Le recueil

d’informations dirigé par les préoccupations du médecin ou les rubriques informatisées qui doivent être remplies devraient suivre un temps d’écoute privilégié où toute l’attention est portée au patient.

• La frappe au clavier devrait s’articuler autour des préoccupa- tions et problèmes du patient ; ce n’est donc pas le dossier informatisé qui dicte le contenu abordé et les informa­

tions recueillies.

3. La communication non verbale joue un rôle prépondérant : il est recommandé de :

• soutenir le regard du patient, le regarder, au moins au dé­

but de la consultation et lorsque le patient parle de sujets sensibles. Durant ces moments, il ne suffit probable­

ment pas de lancer un regard au patient (en interrom­

pant l’écriture) car le non­verbal prime sur le verbal.

• De même, le corps du médecin (buste, regard) devrait durant ces moments-là être tourné vers le patient, la souris poussée de côté et les mains alignées dans la même direction vers le patient en évitant de les laisser sur le clavier. On té­

moigne alors au patient que la personne qui importe est bien lui­même et non l’ordinateur ou le dossier mé­

dical.

4. Il est utile de distinguer des temps de consultation et des temps de recueil informatique de données qui doivent figurer dans le dossier informatisé.

• Si certains formulaires ou données administratives doivent être complétés, il est souhaitable de le faire en un temps distinct et annoncé au cours duquel le patient répond à un questionnaire fermé sans s’attendre à des réactions du soignant.

• Si des sujets sensibles apparaissent, il est utile d’in­

terrompre brièvement ce recueil informatisé.

• Si le dossier doit être consulté (liste des médicaments, antécédents, consultations précédentes), il est recom­

mandé de le faire avant l’entrée du patient de la même façon qu’il était recommandé de consulter le dossier papier avant l’arrivée du patient.

• Il est également utile de réserver l’utilisation de formu­

laires pour les données administratives et si possible d’éviter les formulaires pour le recueil de données anam­

nestiques. L’usage de formulaires dicte un ordre précis des informations à recueillir qui impose une succession de questions fermées, ce qui inhibe à la fois le raisonne­

ment médical du soignant ainsi qu’une bonne relation médecin­patient.

5. Une bonne maîtrise de la frappe au clavier (si possible en aveugle) aide fortement à garder un lien avec le patient pendant la consultation. Il est encouragé de profiter de certains moments de transition tels que le déshabillage ou le rhabillage du patient pour se consacrer à la frappe durant lesquels le contact visuel est moins important.

6. L’usage d’un écran mobile et assez grand permet au patient de consulter certaines données du dossier informatisé et de ne pas se sentir exclu des informations qui y figurent et le concernent. Le pointage sur l’écran des informations dis­

cutées permet au patient de ne pas se sentir perdu et de mieux suivre la discussion.

7. Le soignant peut encourager le patient à participer à l’élabora- tion de son dossier informatisé, par exemple en résumant ce qui y figure et en lui demandant s’il manque quelque chose.

Figure 1. Positions de l’écran (barre brune) et accès visuel au dossier médical par le patient

A. Tourné vers le médecin ; B. Tourné vers le médecin, mais pivotable ; C. Perpendiculaire au bureau et large permettant au patient de lire ce qui figure à l’écran ; D. Deux écrans, l’un pour le médecin et l’autre pour le patient.

Patient Patient

Patient Patient

Médecin Médecin

A B

C D

Médecin Médecin

Un résumé des stratégies discutées figure dans le ta­

bleau 2.

Bien que de nombreux auteurs recommandent aux mé­

decins de se former à l’utilisation de l’ordinateur avant l’in­

troduction d’un dossier médical informatisé, peu de travaux ont évalué des modules de formation à l’utilisation de l’or­

dinateur d’une façon centrée sur le patient et leur efficacité n’a pas été démontrée de manière claire et uniforme.²⁰ Une étude à ce sujet est en cours au Service de médecine de premier recours des HUG.

conclusion

Il apparaît clairement que l’utilisation d’un dossier infor­

matisé requiert de nouvelles stratégies communicationnelles et complexifie l’art de la bonne communication entre soi­

gnant et patient. Chaque soignant doit s’approprier cet outil en affinant son style personnel afin de montrer au patient qu’il reste le centre de son attention et qu’en même temps l’informatique est une présence utile parfois indispensable pour la bonne gestion des soins aux patients.

1058

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–

Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.

Implications pratiques

L’ordinateur, à travers le dossier médical informatisé, fait dorénavant partie de la consultation médicale, transformant celle-ci en une relation triadique

De nouvelles stratégies de communication sont nécessaires pour intégrer l’ordinateur dans une relation centrée sur le patient

D’autres travaux de recherche sont nécessaires pour évaluer plus précisément les préférences des patients quant aux dif- férentes façons d’utiliser l’ordinateur dans la consultation

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Drs Cédric Lanier et Noëlle Junod Perron Service de médecine de premier recours Département de médecine communautaire, de premier recours et des urgences HUG, 1211 Genève 14

cedric.lanier@hcuge.ch noelle.junod@hcuge.ch Dr Johanna Sommer Université de Genève

Unité de médecine de premier recours CMU, 1211 Genève 4

johanna.sommer@unige.ch

Adresses

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3 Irby DM. Teaching and learning in ambulatory care settings : A thematic review of the literature. Acad Med 1995;70:898-931.

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J Am Assoc Nurse Pract 2014;26:674-80.

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9 Doyle RJ, Wang N, Anthony D, et al. Computers in the examination room and the electronic health re- cord : Physicians’ perceived impact on clinical encounters

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10 Pearce C, Arnold M, Phillips C, Trumble S, Dwan K. The patient and the computer in the primary care consultation. J Am Med Inform Assoc 2011;18:138-42.

11 Pearce C, Dwan K, Arnold M, Phillips C, Trumble S.

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12 Booth N, Robinson P, Kohannejad J. Identification of high-quality consultation practice in primary care : The effects of computer use on doctor-patient rapport.

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13 Asan O, Smith DP, Montague E. More screen time, less face time – implications for EHR design. J Eval Clin Pract 2014;20:896-901.

14 * Margalit RS, Roter D, Dunevant MA, Larson S,

Bibliographie

Visionnez les trois extraits vidéo sur le site de la Revue Médicale Suisse : www.revmed.ch

Tableau 2. Synthèse des stratégies utiles pour garder une bonne communication avec le patient tout en utilisant l’ordinateur en consultation

(Adapté de réf.^18,19).

• Ouvrir le dossier informatisé avant l’arrivée du patient

• Ecouter les plaintes du patient et faire l’agenda de la consultation avant de commencer à taper

• Informer le patient avant de commencer à taper à l’ordinateur ou regarder l’écran

• Profiter de résumer les propos du patient lors de la frappe de manière à garder un lien verbal avec le patient

• Communication non verbale

– maintenir régulièrement un lien visuel avec le patient – Eviter de laisser les mains sur le clavier en écoutant le patient – Veiller à se tourner vers le patient plutôt que vers l’ordinateur lors

des moments d’écoute

– Cesser de taper ou de regarder l’écran lorsque le patient aborde des éléments sensibles de son histoire (émotions, éléments psycho- sociaux)

• Ne pas laisser le dossier médical dicter le cours et le contenu de la consultation

• Utiliser les moments de transition de la consultation pour saisir des informations à l’ordinateur

• Utiliser un large écran plat pivotable et

– soit le positionner perpendiculaire entre le médecin et le patient – Soit le tourner vers le patient aux moments opportuns (montrer

des résultats d’investigations, des schémas, etc.)

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Reis S. Electronic medical record use and physician- patient communication : An observational study of Is- raeli primary care encounters. Patient Educ Couns 2006;61:134-41.

15 Ventres WB, Frankel RM. Patient-centered care and electronic health records : It’s still about the relation- ship. Fam Med 2010;42:364-6.

16 Ventres W, Kooienga S, Marlin R, Vuckovic N, Stewart V. Clinician style and examination room compu-

ters : A video ethnography. Fam Med 2005;37:276-81.

17 Montague E, Asan O. Physician interactions with electronic health records in primary care. Health Syst 2012;1:96-103.

18 * Ventres W, Kooienga S, Marlin R. EHRs in the exam room : Tips on patient-centered care. Fam Pract Manag 2006;13:45-7.

19 ** Duke P, Frankel RM, Reis S. How to integrate the electronic health record and patient-centered

communication into the medical visit : A skills-based approach. Teach Learn Med 2013;25:358-65.

20 Reis S, Sagi D, Eisenberg O, et al. The impact of re- sidents’ training in Electronic Medical Record (EMR) use on their competence : Report of a pragmatic trial.

Patient Educ Couns 2013;93:515-21.

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