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Note relative à la désignation des membres du collège de soignants institué - APHP DAJDP

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MODELE O – juin 2018

A , Le

NOTE

relative à la désignation des membres du collège de soignants mis en place à l’Hôpital

IDENTITE DU PATIENT FAISANT L’OBJET DE SOINS PSYCHIATRIQUES SANS CONSENTEMENT

NOM : PRENOM :

Patient admis(e) en soins psychiatriques : à la demande d’un tiers

en cas de péril imminent

à la demande d’un tiers en urgence

Forme de la prise en charge :

Conformément à l’article L. 3211-9 du Code de la santé publique, le collège de soignants institué est constitué comme suit :

- Dr (psychiatre responsable à titre principal du patient dont la situation est examinée ou, à défaut, autre psychiatre participant à sa prise en charge)

- M. ou Mme (représentant de l’équipe pluridisciplinaire participant à la prise en charge du patient)

- Dr (psychiatre ne participant pas à la prise en charge du patient)

Le Directeur

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