Préfecture du district de __________________
(Bureau électoral de la commune de ___________, Cercle électoral de _______________)
Renouvellement intégral des autorités communales du __ ____ 2xxx / Election complémentaire du __.___.2xxx
Procédure de tirage au sort
Vu
1. que, dans le cadre du scrutin relatif à l'élection du Conseil communal de __________, scrutin selon le système majoritaire/sans dépôt de liste/proportionnel, MM.______ et ______, ont tous deux obtenu le même nombre de suffrages, soit ______;
2. qu'en pareil cas, il appartient au préfet/bureau électoral, en cas d'égalité des suffrages, de procéder, en présence des intéressés, à l'élection par tirage au sort (art. 89 al. 3 / 92 al. 2 / 99 al. 5 101 al. 2 LEDP) / (art. 76 al. 3 et 4 LEDP);
3. qu'il a été préalablement convenu que celui qui tire le numéro le plus élevé sera proclamé élu par le préfet, l'ordre du tirage au sort étant déterminé par l'ordre alphabétique (nom + prénom);
4. que ce tirage au sort a donné le résultat suivant:
______ tire le numéro ____;
______ tire le numéro ____;
5. que ______ est donc proclamé élu conseiller communal de ______.
Le Préfet / Le Bureau électoral __________________________
Lieu et date ____________________
