Faut-il doser le BNP chez les patients avec BPCO ?

K. Gariani A. Perrier C. Marti

casclinique

Un patient de 73 ans connu pour une bronchopneumopa- thie chronique obstructive (BPCO) sévère (VEMS à 44% de la valeur prédite) présente depuis cinq jours une dyspnée en aggravation avec une augmentation de sa toux et des expectorations blanchâtres. Il est afébrile et la saturation artérielle est de 84% à l’air ambiant. On ausculte des ronchi diffus avec des sibilances et un expirium prolongé. La ra- diographie du thorax ne montre pas de foyer mais une discrète cardiomégalie avec un index cardio-thoracique à 0,52.

introduction

L’insuffisance cardiaque (IC) et la BPCO sont deux pathologies fréquentes gre- vées d’une mortalité et d’une morbidité élevées. La prévalence d’IC en Suisse est estimée à environ 150 000 et celle de BPCO à 400 000. Au niveau mondial, la BPCO représente la cinquième cause de mortalité et les prévisions pour 2020 la placent en troisième position.¹ Ces deux entités sont souvent concomitantes et l’on es- time qu’environ 20% des patients avec une BPCO souffrent également d’une IC.^2,3 Ceci s’explique principalement en raison de facteurs de risque communs (taba- gisme) et possiblement par des mécanismes plus complexes tels que l’effet dé- létère de l’inflammation chronique sur la pathogenèse de l’artériosclérose.⁴ Ces deux conditions partagent par ailleurs des caractéristiques cliniques communes, notamment la dyspnée, ce qui peut compliquer leur diagnostic lorsqu’elles sont associées et ainsi retarder une prise en charge adéquate.² Le dosage du brain natriuretic petpide (BNP) et de sa portion n-terminale (NT-proBNP) pourraient contribuer à résoudre cette difficulté.

caractéristiquesdesbrainnatriureticpeptide

Le BNP est un polypeptide produit par les cardiomyocytes en réponse à un étirement excessif des parois ventriculaires. Il provient d’un précurseur nommé Performance of natriuretic peptide dosage

in patients with chronic obstructive pulmonary disease

The dosage of natriuretic peptides improves diagnostic performance in patients with acute dyspnea when combined with clinical ele- ments. The high sensitivity of this test allows reasonably excluding heart failure when the value is normal. Nevertheless, an increased level of this biomarker is not specific of heart failure and can be observed in different pa- thologies such as renal failure, sepsis or ele- vated pulmonary arterial pressure. We there- fore analyse the diagnostic performance of natriuretic peptide in COPD patients and discuss its use for the detection of heart fai- lure in this population.

Rev Med Suisse 2012 ; 8 : 1961-5

Le dosage des peptides natriurétiques améliore la performan ce diagnostique lorsqu’il est combiné à la clinique pour détermi­

ner l’étiologie d’une dyspnée aiguë. En particulier, l’excellente sensibilité de cet examen permet d’exclure raisonnablement une insuffisance cardiaque lorsqu’il est normal. Néanmoins, l’élé­

vation de ce biomarqueur n’est pas spécifique à l’insuffisance cardiaque et peut être observée dans diverses pathologies telles que l’insuffisance rénale, le sepsis ou lors d’élévation des pressions artérielles pulmonaires. Dans ce contexte, nous nous intéressons aux performances diagnostiques du peptide na­

triurétique chez les patients avec bronchopneumopathie chro­

nique obstructive (BPCO) et discutons de son utilisation pour la détection de l’insuffisance cardiaque dans cette population.

Faut-il doser le BNP chez les patients avec BPCO ?

synthèse

Drs Karim Gariani et Christophe Marti Pr Arnaud Perrier

Service de médecine interne générale Département de médecine interne, réhabilitation et gériatrie HUG, 1211 Genève 14 christophe.marti@hcuge.ch

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proBNP qui se scinde en BNP (métabolite actif) et NT-pro- BNP (métabolite inactif). Le BNP possède une action diu- rétique, vasodilatatrice périphérique et inhibi trice du sys- tème rénine-angiotensine-aldostérone. La cause principale d’élévation du taux sanguin du BNP et du NT-proBNP est l’augmentation de la pression ventriculaire télédiastolique présente en cas d’IC. Des pathologies diverses, telles que la pneumonie d’acquisition communautaire,⁵ le sepsis,⁶ l’acci- dent vasculaire cérébral,⁷ l’embolie pulmonai re ⁸ ou l’in- farctus du myocarde,⁹ peuvent également être associées à une élévation de ce biomarqueur (tableau 1).

performancesdubnpdans ladyspnée aiguë

La performance du BNP pour la détection d’une insuffi- sance cardiaque a été étudiée initialement chez des patients admis aux urgences pour une dyspnée aiguë d’origine in- déterminée. Dans la Breathing Not Properly Study, étude prospective multicentrique incluant 1586 patients, un BNP supé rieur à 100 pg/ml identifiait une dyspnée d’origine car- diaque avec une sensibilité de 90% et une spécificité de 76%.¹⁰ Le NT-proBNP a été étudié dans un travail aux ca- rac téristi ques voisines avec des résultats similaires (sensi- bilité 99%, spécificité 68% pour une valeur seuil de 300 pg/ml) (tableau 2).¹¹ Ces performances diagnostiques ont été con- firmées dans une revue systématique incluant dix études.¹² Sur la base de ces résultats, la Société européenne de cardiologie (ESC : European Society of Cardiology) a intégré le dosage du BNP dans sa définition de l’IC en 2008.¹³ Toute- fois, la dernière version de ces recommandations privilégie la clinique et l’échocardiographie et recommande le dosage du BNP uniquement pour exclure l’IC.¹⁴ Enfin, différentes études randomisées ont été menées dans le domaine de l’IC pour mesurer l’impact du dosage du BNP sur des issues

cliniques avec des résultats parfois contradictoires, certai- nes de ces études suggérant une possible réduction du nombre d’admissions,¹⁵ des coûts hospitaliers,^16-18 ou de la durée de séjour.^15,18

Certaines limites dans l’utilisation de ce marqueur doi- vent cependant être mentionnées. La variabilité intra-indi- viduelle du test peut atteindre 25%.¹⁹ Il existe une «zone grise» pour des valeurs intermédiaires de BNP (100-500) dans laquelle le test est peu contributif.²⁰ L’âge, le sexe, l’obésité ou la présence d’une insuffisance rénale sont sus- ceptibles de modifier les valeurs de référence et de com- pliquer l’interprétation du résultat. Enfin, de nombreuses autres causes d’élévation du BNP ou du NT-proBNP ont été décrites (tableau 1), dont l’hypertension artérielle pulmo- naire (HTAP). L’HTAP est une des conséquences de la BPCO sévère, ce qui pourrait diminuer la valeur potentielle du BNP pour diagnostiquer ou exclure l’IC en présence d’une BPCO.

performanceetutilitédubnpdans la bpco

Dyspnée aiguë chez un patient avec pneumopathie obstructive

Plusieurs publications se sont intéressées aux performan- ces du BNP chez les patients avec antécédents de maladies respiratoires présentant une dyspnée aiguë. Ces données proviennent principalement d’analyses de sous-groupes des grandes études sur les BNP dans la dyspnée aiguë.

Dans une sous-analyse de la Breathing Not Properly Study portant sur 417 patients avec dyspnée aiguë et an- técédents de maladies respiratoires (asthme et BPCO) mais sans antécédent connu d’IC, la prévalence de dyspnée d’ori- gine cardiaque est de 21%. La sensibilité du BNP pour une valeur seuil à 100 pg/ml atteint 93% et la spécificité 77% (ta- bleau 3).²¹ A noter que le critère diagnostique de référence de l’IC était l’existence d’un consensus entre deux cardio- logues indépendants.

Concernant le NT-proBNP, une analyse de 216 patients asthmatiques ou avec BPCO de la PRIDE study a été effec- tuée. La prévalence de dyspnée d’origine cardiaque s’éle- vait à 25% dans cette population. Dans une analyse incluant les patients avec ou sans antécédents d’IC, le NT-proBNP identifiait une IC avec une sensibilité de 94% et une spéci- ficité de 61% pour une valeur seuil de 300 pg/ml. Les per- formances diagnostiques du dosage du NT-proBNP avec un seuil adapté à l’âge (aire sous la courbe ROC (AUC) : 0,9 ; IC 95% : 0,85-0,94) étaient supérieures à l’estimation clinique (AUC : 0,83 ; IC 95% : 0,76-0,89) mais inférieures à un modèle combinant NT-pro BNP et probabilité clinique (AUC : 0,94 ;

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Causes cardiaques Causes non cardiaques

• Insuffisance cardiaque congestive • Bronchopneumopathie chronique systolique et diastolique obstructive

• Syndrome coronarien aigu • Embolie pulmonaire

• Dysfonction diastolique • Hypertension artérielle pulmonaire

• Hypertrophie du ventricule gauche • Sepsis

• Cardiomyopathie hypertrophique • Hémorragie sous-arachnoïdienne

• Cardiopathie restrictive, amyloïdose • Insuffisance rénale (clairance

cardiaque l 60 ml/min)

• Péricardite chronique constrictive • Troisième trimestre de grossesse

• Valvulopathies (élévation volémie)

• Fibrillation atriale • Cirrhose, hyperthyroïdie,

syndrome de Cushing

Tableau 1. Causes d’élévation du brain natriuretic peptide

Tableau 2. Performances diagnostiques du BNP et NT-proBNP pour identifier une origine cardiaque chez les patients avec dyspnée aiguë

VPP : valeur prédictive positive ; VPN : valeur prédictive négative ; BNP : brain natriuretic peptide ; IC : intervalle de confiance ; NT-proBNP : métabolite inactif ; NA : non disponible.

Sensibilité, % Spécificité, % VPP, % VPN, %

BNP¹⁰ (L 100 pg/ml) 90 (IC 88-92) 76 (IC 73-79) 79 (IC 76-81) 89 (IC 87-91)

NT-proBNP¹¹ (L 300 pg/ml) 99 (NA) 68 (NA) 62 (NA) 99 (NA)

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IC 95% : 0,89-0,97). Enfin, dans le sous-groupe des patients connus pour une BPCO et une IC chronique (n = 52) la sen- sibilité du Nt-proBNP restait élevée (91%) malgré une spé- cificité médiocre (47%).²²

Ainsi, les performances diagnostiques de ces biomar- queurs chez les patients avec une pneumopathie obstruc- tive semblent similaires à celles observées dans la popu- lation globale en termes de sensibilité et spécificité avec en particulier une bonne capacité d’exclusion de l’IC (valeur prédictive négative). Néanmoins, leur valeur prédictive po- sitive pour une dyspnée d’origine cardiaque est plus basse que dans la population générale en raison d’une plus forte prévalence de dyspnée d’origine non cardiaque dans ce sous-groupe de patients (tableau 3). Enfin, l’inclusion de patients asthmatiques et l’absence de documentation con- cernant la sévérité du syndrome obstructif dans ces sous- analyses limitent l’applicabilité de ces conclusions à des patients avec une BPCO sévère. Il n’existe par ailleurs pas d’étude d’impact spécifique à ce sous-groupe de patients.

Détection de l’insuffisance cardiaque chez le patient avec BPCO hors exacerbation

La prévalence de l’IC dans la population de BPCO varie selon les études de 17 et 30%.^3,23 Compte tenu de la mor- bidité importante de cette pathologie, certains auteurs ont proposé de dépister systématiquement l’IC chez ces pa- tients par un dosage des BNP en dehors des phases d’exa- cerbation susceptibles d’induire des faux positifs.²⁴

Une étude comprenant 200 patients BPCO, âgés de plus de 65 ans non connus pour une IC, s’est intéressée aux per- formances des différents BNP pour dépister une IC dans cette population. Le diagnostic d’IC était établi par des ex- perts se basant sur les éléments du dossier et les critères de l’ESC (tableau 4). La prévalence d’IC dans cette popu- lation s’élevait à 25,5%. La performance diagnostique glo- bale des BNP était médiocre avec une sensibilité à 0,71 (IC

95% : 0,56-0,83) et une spécificité de 0,58 (IC 95% : 0,5-0,66) pour le BNP, une sensibilité à 0,78 (IC 95% : 0,65-0,89) et une spécificité à 0,58 (IC 95% : 0,5-0,66) pour le NT-proBNP.

A noter que les valeurs seuils dans cette population de pa- tients stables étaient nettement inférieures à celles utili- sées chez les patients avec dyspnée aiguë (NT-proBNP L 125 pg/ml, BNP L 35 pg/ml).

Dans une seconde étude prospective incluant 218 pa- tients ²³ avec BPCO stable et bénéficiant d’un dosage du NT-proBNP et d’une échocardiographie systématique, une dysfonction ventriculaire gauche (FE l 40%) était identi- fiée chez 17% des patients et fortement associée à une élé- vation du biomarqueur (OR : 10,8 si BNP L 160 pg/ml). Enfin, une étude rétrospective récente ²⁵ chez des patients avec BPCO, ayant bénéficié d’un dosage du BNP et d’une écho- cardiographie, montrait une prévalence de 25% de dys- fonction ventriculaire gauche et une sensibilité élevée du biomarqueur pour identifier une IC systolique ou diastoli- que (sensibilité et VPN L 90%).

En conclusion, le dosage des peptides natriurétiques chez le patient avec BPCO remplit certaines conditions d’un bon test de dépistage : prévalence élevée de la maladie dans la population cible, morbidité significative, simplicité d’utili- sation, coût modéré, relativement bonne fiabilité (VPN en particulier).²⁶ Néanmoins, le bénéfice du traitement préco- ce de l’IC n’est établi qu’en cas de dysfonction ventriculaire gauche^27,28 et principalement chez des patients avec cardio- pathie ischémique. En l’absence d’étude d’impact, le bé- néfice d’un dépistage de l’IC par un dosage des BNP chez le patient avec BPCO n’est pas établi. D’autre part, de nom- breux scores cliniques bien validés permettent de prédire la survenue d’une cardiopathie ischémique,²⁹ principale cause d’IC. Ainsi, la présence d’une BPCO doit alerter le cli- nicien sur le risque élevé de cardiopathie associée et mo- tiver une évaluation et une prise en charge adéquates des facteurs de risque cardiovasculaires. Il n’existe actuellement pas de preuve dans la littérature qu’un dosage systémati- que du BNP améliore cette prise en charge.

conclusion

Les BNP améliorent le diagnostic d’IC dans un contexte de dyspnée aiguë et ont montré un possible impact favora- ble sur le taux d’admission, les coûts hospitaliers et la durée de séjour.³⁰ Leur valeur d’exclusion de l’IC est peu altérée par la présence d’une pathologie respiratoire obstructive mais leur valeur prédictive positive d’une IC est réduite, l’étiologie de la dyspnée aiguë est plus fréquemment d’ori- gine non cardiaque chez ces patients. Enfin, la présence

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Tableau 3. Performances diagnostiques du BNP et NT-proBNP pour identifier une origine cardiaque chez les patients BPCO avec dyspnée aiguë

VPP : valeur prédictive positive ; VPN : valeur prédictive négative ; BNP : brain natriuretic peptide ; IC : intervalle de confiance ; NT-proBNP : métabolite inactif ; NA : non disponible.

Sensibilité, % Spécificité, % VPP, % VPN, %

(IC à 95%) (IC à 95%) (IC à 95%) (IC à 95%)

BNP ²¹ (L 100 pg/ml) 93 (86-97) 77 (73-82) 52 (44-60) 98 (95-99)

NT-proBNP ²² (L 300 pg/ml) 94 (84-99) 61 (53-68) 44 (NA) 97 (NA)

Tableau 4. Définition de l’insuffisance cardiaque selon l’European Society of Cardiology¹³

OMI : œdème des membres inférieurs ; BNP : brain natriuretic peptide.

L’insuffisance cardiaque est un syndrome clinique associant :

• Des symptômes typiques d’insuffisance cardiaque (dyspnée au repos ou à l’effort, fatigue, OMI) et

• Des signes typiques d’insuffisance cardiaque

(tachycardie, tachypnée, râles pulmonaires, épanchement pleural, élévation de la pression jugulaire, œdèmes périphériques, hépatomégalie) et

• Des évidences objectives d’anomalies cardiaques structurelles ou fonctionnelles (cardiomégalie, B3, souffles cardiaques, ECG anormal, élévation du BNP)

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d’une BPCO est associée à un risque élevé de maladies cardiovasculaires, qui restent la principale cause de morta- lité dans cette population. Une prise en charge adéquate des facteurs de risque cardiovasculaires est donc particu- lièrement indiquée chez ces patients. Le bénéfice d’un dé- pistage de l’IC par un dosage du BNP n’est pas établi.

résolutionducasclinique

La probabilité a priori d’une IC chez un patient se pré- sentant aux urgences pour une dyspnée aiguë est inter- médiaire et se situe aux alentours de 40%.^10,11 Les antécé- dents de maladie respiratoire et l’absence d’antécédent cardiaque diminuent la probabilité d’IC ³¹ qui s’élève à 20% dans le sous-groupe de patients ayant ces caracté- ristiques. Dans un tel cas, un dosage du BNP l 100 pg/ml permettra raisonnablement d’exclure une IC avec une pro- babilité post-test inférieure à 5% (VPN 98%). A contrario, un BNP L 100 pg/ml nécessitera une poursuite des investiga- tions, la probabilité post-test d’IC s’élevant à environ 50%

(VPP 52%, cf. tableau 2). Ce raisonnement probabiliste est essentiel avant de considérer le recours à tout examen com- plémentaire.

Implications pratiques

Le brain natriuretic peptide (BNP) possède une très bonne capacité à exclure une insuffisance cardiaque (IC) en cas de valeur négative

En cas de suspicion clinique de décompensation cardiaque à l’origine d’une exacerbation de la dyspnée dans une broncho- pneumopathie chronique obstructive (BPCO), le dosage du BNP peut avoir un intérêt. Il permet d’exclure l’IC si son taux est bas. En revanche, un taux élevé a une valeur prédic- tive positive faible

Un dosage systématique du BNP pour le dépistage de l’IC chez le patient BPCO stable ou décompensé n’est pour l’ins- tant pas recommandé

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