www.slidetube.org
fiziologia inimii sau a cordului
funcţia principală a cordului este aceea de a furniza oxigenul şi substanţele nutritive necesare ţesuturilor şi totodată de a ȋndepărta dioxidul de carbon şi metaboliţii. acest lucru se realizează prin intermediul a două circulaţii:
cea dreaptă, pulmonară şi cea stângă, sistemică.
pentru ȋnceput, de reţinut este faptul că inima stângă reprezentată de atriul şi ventriculul stâng conţin
numai sânge oxigenat, iar atriul drept şi ventriculul drept conţin numai sânge amestecat cu dioxid de carbon.
astfel, sângele oxigenat de la nivelul atriului stâng trece la nivelul ventriculului stâng prin intermediul orificiului
atrioventricular, prin deschiderea valvei mitrale.
de la nivelul ventriculului stâng este ejectat prin valva aortică la nivelul aortei, aceasta furnizând sânge oxigenat şi nutrienţi tuturor ţesuturilor.
www.slidetube.org
la nivel tisular, mai exact la nivelul circulaţiei capilare, se realizează schimbul de gaze, oxigenul arterial
fiind eliberat şi preluat de ţesuturi, ȋn timp ce dioxidul de carbon, rezultat ȋn urma metabolismului tisular,
ȋi ia locul.
sângele ȋncărcat cu dioxid de carbon ajunge la nivelul
sistemului venos ce se varsă prin intermediul celor două vene cave superioară, respectiv, inferioară, la nivelul atriului drept.
de aici, sângele neoxigenat ajunge ȋn ventricului drept prin intermediul orificiului atrioventricular drept prin
deschiderea valvei tricuspide. de la nivelul ventricului drept, acesta este ejectat ȋn trunchiul pulmonarei.
cele două artere pulmonare transportă sângele ȋncărcat cu
dioxid de carbon la nivel pulmonar unde are loc hematoza ce se defineşte prin procesul de eliberare a dioxidului de carbon ȋn alveole şi reȋncărcarea cu oxigen a acestuia. sângele oxigenat se reȋntoarce la nivelul atriului stâng prin intermediul celor patru vene pulmonare:
două drepte si două stângi.
www.slidetube.org
ciclul cardiac
ciclul cardiac mai poartă denumirea şi de revoluţia cardiacă, şi este asemănător atât pentru cordul
drept (reprezentat de atriu şi ventriculul drept), cât şi pentru cordul stâng (reprezentat de atriu şi
ventriculul stâng).
pentru o frecvenţă cardiacă de 70 de bătăi/ minut, ciclul cardiac are o durată de 0,82 de secunde.
ciclul cardiac pentru inima stângă
ciclul cardiac ȋncepe cu sistola atrială ce durează 0,08 - 0,12 secunde, ȋn timpul acesteia având loc faza de umplerea atrială a ventriculului.
după terminarea sistolei atriale, se egalizează presiunile atrioventriculare, lucru ce duce la ȋnchiderea valvei mitrale.
prin ȋnchiderea atât a valvei mitrale, cât şi a valvei aortice, presiunea de la nivelul ventriculului stâng creşte considerabil.
după această creştere presională, are loc deschiderea valvelor aortice şi ejecţia sângelui de la nivelul cavităţii ventriculului stâng prin contracţia acestuia.
contracţia este urmată de relaxare, şi ulterior de umplere ventriculară.
www.slidetube.org
contracţia ventriculului stâng are două etape:
- ȋntr-o primă etapă se realizează contracţia izovolumetrică (ventriculul ȋşi menţine acelaşi volum de
sânge, nici nu primeşte de la nivelul atriilor, nici nu pompează sânge ȋn aortă) cu durată de 0,04 - 0,06
secunde;ȋn această etapă ventriculul stâng este ȋn continuare o cavitate ȋnchisă, valvele aortice menţinându-se ȋnchise;
etapa de ejecţie ventriculară maximă, ce ȋncepe odată cu depăsirea presiunii diastolice din aortă de
către presiunea din ventriculul stâng, moment ȋn care valva aortică se deschide.
relaxarea ventriculului stâng se realizează tot ȋn două etape:
- ȋntr-o primă etapă are loc faza de ejecţie lentă ce durează 0,10 - 0,20 secunde;
ulterior apare relaxarea izovolumetricăscăderea presiunii intraventriculare sub presiunea diastolică
din aortă determină ȋnchiderea valvei aortice.
ventriculul stâng revine o cavitate ȋnchisă cu o presiune scăzută la un volum ventricular constant.
www.slidetube.org
umplerea ventriculară se realizează de această dată ȋn trei etape:
iniţial are loc umplerea rapidă, ce se realizează datorită deschiderii valvei mitrale şi scăderii presiunii
intraventriculare stângi sub cea intraatriale stângi;
este urmată de umplerea lentă sau diastazis şi este reprezentată de perioada ȋn care presiunea din
cele două cavităţi se egalizează;
umplerea atrială ce se realizează prin sistola atrială semne şi simptome asociate
principalele simptome asociate patologiei cardiovasculare sunt reprezentate de:
durerea toracică;
dispneea;
sincopele;
palpitaţiile;
edemele;
tusea, cianoza, hemoptizia şi fatigabilitatea pot fi sau nu prezente.
www.slidetube.org
durerea toracică
durerea toracică poate fi de natură cardiacă sau extracardiacă, iar clinicianul trebuie să reuşească să deosebească cauza acesteia pentru orientarea către un diagnostic corect.
principalele cauze cardiace ale durerii toracice sunt:
angina pectorală;
- infarctul miocardic;
disecţia de aortă;
pericardita;
miocardita;
prolapsul de valvă mitrală. mai multe despre durerea toracică de cauză cardiacă citiți aici
dispneea
se defineşte prin conştientizarea neplăcută a efotului respirator. aceasta poate fi de efort, ortopnee,
dispnee paroxistică nocturnă, edem pulmonar acut. mai multe despre dispneea de cauză cardiacă citiți
aici.
www.slidetube.org
sincopa
se defineşte prin pierderea tranzitorie a stării de conştienţă secundară perfuziei inadecvate a creierului.
sincopa trebuie diferenţiată de stări nonsincopale precum epilepsia, hipoglicemia, intoxicaţiile.
sincopele se pot clasifica astfel:
1. sincope neurogene:
sincopa vasovagală;
sincopa reflexă;
2. sincope cu hipotensiune (ortostatică):
3. sincope cardiogene:
aritmică:tahiartmii, bradiaritmii, bloc atrio-ventricular, sindrom brugada;
hipertensiune pulmonară;
afecţiuni congenitale;
boli miocardice;
stenoză aortică;
cardiomiopatia hipertrofică obstructivă;
tamponada pericardică;
www.slidetube.org
- mixomul atrial.
sincopa cuprinde mai multe etape:
prodromul;
etapa de „cădere”;
etapa de „recuperare”.
pentru sincopa de natură cardiogenă de reţinut este faptul că durata este scurtă, nu prezintă simptome
de avertizare, iar recuperarea este de obicei rapidă.
sincopa vaso-vagală este urmată de apariţia greţurilor, eritemului cutanat şi transpiraţiilor.
sincopa neurogenă este urmată de cefalee, confuzie, oboseală marcată, slăbiciune.
palpitaţiile
pot fi explicate prin percepţia neplăcută a bătăilor inimii ce sunt puternice sau rapide. modificarea
frecvenţei cardiace sau a ritmului pot determina palpitaţii.
patologia cardiacă ce poate fi ȋnsoţită de palpitaţii:
extrasistolele;
tahiaritmiile;
bradiaritmiile;
www.slidetube.org
regurgitarea aortică;
persistenţa de canal arterial;
- fistula arteriovenoasă.
patologie extracardiacă ce poate fi ȋnsoţită de palpitaţii:
anemia;
tireotoxicoza;
feocromocitomul;
- sindromul carcinoid.
edemele apar de obicei ca o manifestare a insuficienţei cardiace drepte sau globale. edemul cardiac
este unul gravitaţional şi se instalează la debut la nivel retromaleolar şi pretibial.
acesta este rece, simetric, cianotic, ferm, rece şi nedureros.
la pacienţii cu insuficienţă cardiacă se pot asocia şi insuficienţa venoasă cronică şi tulburările trofice.
odată cu evoluţia bolii, edemele se agravează, ȋn final generalizându-se şi instalându-se anasarca.
ȋn această situaţie trebuie luat ȋn considerare un diagnostic diferenţial cu sindromul nefrotic sau
insuficienţa hepatică.
www.slidetube.org
tusea
este un siptom frecvent, ȋnsă nu este specific patologiei cardiace. ea poate apărea ȋn cadrul stenozei mitrale, hipertensiunii pulmonare, anevrismului de aortă cu compresiunea traheei, insuficienţei cardiace
stângi, medicaţiei antihipertensive cu inhibitori ai enzimei de conversie.
ȋn cazul tusei asociată cu răguşeală = sindromul ortner,
aceasta apare datorită compresiei nervului recurent stâng de catre atriul stâng mărit de volum şi artera pulmonară dilatată.
cianoza
se defineşte prin coloraţia albăstruie a tegumentelor şi
mucoaselor atunci când hemoglobina redusă depăşeşte valorea de 4 g/dl, iar saturaţia ȋn oxigen este sub 85%.
cianoza se poate clasifica ȋntr-o cianoză centrală, caldă, ce apare ȋn special ȋn patologiile cardiace congenitale cu shunt dreaptastânga şi ȋn afectarea funcţiei pulmonare, şi o cianoză periferică, rece caracteristică insufcienţei cardiace ce se
instalează datorită scăderii debitului cardiac, vasoconstricţiei periferice şi desaturării hemoglobinei oxigenate.
www.slidetube.org
fatigabilitatea sau senzaţia de oboseală marcată, slabiciune este de asemenea un simptom nespecific al patologiei
cardiovasculare.
patologie asociată
patologia asociată cordului este dominată ȋn momentul de faţă de patologia determinată de ateroscleroză precum angina
pectorală, infarctul de miocard, hipertensiunea arterială, la care se pot adăuga cardiomiopatiile şi insuficienţa cardiacă, valvulopatiile aortice, mitrale, tricuspidiene, pulmonare,
endocardita infecţioasă, miocarditele şi tulburările de ritm şi de conducere.
mai puţin ȋntâlnite sunt cardiopatiile congenitale, bolile pericardului şi reumatismul articular acut angina pectorală este forma cea mai frecventă de manifestare a cardiopatiei ischemice şi simptomatologia este reprezentată cel mai
frecvent de apariţia durerii cu caracter anginos descrisă anterior.
infarctul de miocard
reprezintă necroza ischemică a miocardului consecutiv unei hipoxii apărute ȋn contextul unei obstrucţii arteriale ȋn
circulaţia coronariană.
www.slidetube.org
hipertensiunea arterială este definită de creşterea valorilor tensiunii arteriale peste 140/90 mmhg.
cardiomiopatiile sunt afecţiuni ce se caracterizează prin afectarea primară şi predominent a miocardului. acestea pot fi ȋmpărţite ȋn cardiomiopatii dilatative, hipertrofice şi
restrictive.
insuficienţa cardiacă reprezintă incapacitatea inimii de a asigura debitul circulant necesar pentru realizarea unei
distribuţii corespunzătoare a nutrienţilor şi oxigenului la nivel tisular.
valvulopatiile se referă la afectarea aparatului valvular, atât de la nivelul cordului drept, cât şi de la nivelul cordului stâng, prin stenoză sau insuficienţă.
endocardita infecţioasă se defineşte prin prezenţa unor
emboli septici la nivelul endoteliului valvular sau la nivelul altor structuri cardiace, cu formarea de vegetaţii şi distrugerea structurii şi funcţiei respective evaluarea clinică la examenul clinic se vor realiza sistematic inspecţia urmată de examenul general şi examenul aparatului cardiovascular.
la inspecţie se va analiza starea generală a bolnavului, statusul mental, aspectul general, poziţia, mersul, modificări ale
respiraţiei (dispneea), modificări cutanate (cianoza, paloarea,
www.slidetube.org
a eritemului marginat şi nodulilor subcutanaţi din reumatismul articular acut).
ȋn ceea ce priveşte aspectul general, prezenţa obezităţii ne va orienta spre o patologie aterosclerotică,
prezenţa unor patologii precum sindromul marfan, sindromul down ne vor orienta spre o patologie
valvulară, disecţie de aortă sau defect septal atrial, acestea coexistând frecvent, faciesul mitral ne va orienta spre o valvulopatie şi anume spre stenoza mitrală.
bolnavul poate adopta anumite poziţii care să ii aline suferinţa precum poziţia sezândă ȋ n cazul
ortopneei, poziţia de „rugăciune mahomedană” ȋ n cazul pericarditei exsudative, squattingul (ghemuirea) din cadrul angiocardiopatiilor congenitale cianogene.
ȋ n ceea ce priveşte mersul, se va analiza mobilitatea
membrelor, aceastea putând fi afectate ȋ n cazul unor
accidente vasculare sau a unor boli neurologice.
www.slidetube.org
examenul aparatului cardiovascular
ȋ n realizarea examenului aparatului cardiovascular se va nota frecvenţa cardiacă, tensiunea arterială
după care se va realiza examinarea cordului.
la inspecţia şi palparea zonei precordiale, ȋ n mod normal se poate evidenţia şocul apexian de la nivelul
spaţiului v intercostal stâng, pe linia medioclaviculară.
patologic, la inspecţie se pot identifica:
bombări la nivelul hemitoracelui stâng ce pot apărea ȋ n cadrul cardiopatiilor congenitale, valvulopatiilor
instalate din timpul copilăriei sau ȋ n cazul pericarditei exsudative;
pulsaţii la nivelul regiunii precordiale:
o la nivel apical, ȋ n cazul insuficienţei aortice severe, prin dilatarea ventriculului stâng;
o pulsaţii la nivelul spaţiului iiiii intercostal stâng, datorită dilatării trunchiului arterei pulmonarei din o hipertensiunea arterială primitivă sau secundară;
o pulsaţii ample la nivelul spaţiului iiiii intercostal
drept, ȋ n anevrisme aortice;
www.slidetube.org
o pulsaţii ample la nivelul epigastrului, ȋ n hipertrofia ventriculului drept;
o ȋ n persistenţa de canal arterial.
- ȋ nfundarea regiunii precordiale, ȋ n special ȋ n inspirul profund, din pericardita constrictivă fibroadezivă.
patologic, la palpare se pot identifica:
deplasări ale şocului apexian din spaţiul v ȋ n spaţiul vi intercostal, ȋ n obezitate, ascită, tumori
voluminoase;
- deplasarea ȋ n jos şi ȋ n afară datorită hipertrofiei ventriculare stângi;
- deplasarea ȋ n afara liniei medioclaviculare, dar tot la nivelul spaţiului v intercostal stâng, datorită
hipertrofiei ventriculare drepte;
- palparea şocului apexian ȋ năuntrul matităţii cardiace, ȋ n pericardita exsudativă;
pulsaţia ȋ n epigastru a ventriculului drept;
palparea vibraţiei pericardice ȋ n pericardita
constrictivă calcară;
www.slidetube.org
palparea frecăturii pericardice din pericardita constrictivă;
freamăt sistolic din spaţiile iiiiv intercostal din defectul septal ventricular;
freamăt sistolic sau sistolodiastolic din persistenţa de canal arterial;
- identificarea refluxului hepato-jugular prin palparea marginii inferioare a ficatului şi compresiunea timp de 20 de secunde.
ascultaţia este foarte importantă deoarece poate identifica o modificare a ritmului cardiac, poate
determina prezenţa unei valvulopatii, a unei afecţiuni pericardice, miocardice sau vasculare. modificări ale zgomotelor cardiace pot apărea ȋ n ceea ce priveşte intensitatea zgomotelor cardiace,
tonalitatea lor, timbrul, dedublarea zgomotului i sau/şi ii, prezenţa de zgomote supraadăugate: clicuri,
clacmente, sufluri, frecătura pericardică.
www.slidetube.org
evaluarea paraclinică
1. radiografia toracică este o investigaţie ce poate furniza date importante ȋ n anumite patologii
cardiace precum stenoza mitrală, insuficienţa aortică, insuficienţa cardiacă, stenoza aortică, coarctaţia de aortă, hipertensiunea arterială, defectul septal
ventricular, pericardita.
ȋ n stenoza mitrală se pot observa la radiografia toracică următoarele modificări:
• dilatarea arcului mijlociu stâng datorită atriului stâng şi arterei pulmonare dilatate;
• micşorarea arcului inferior stâng;
• bombarea arcului inferior drept datorită dilatării atriului drept;
• la nivelul ariilor pulmonare se pot observa hilurile dilatate, apariţia linilor sylla, a liniilor kerley b ȋ n sinusul costodiafragmatic şi kerley a,perihilar;
liniile kerley b au un traiect orizontal sau perpendicular
pe diafragm şi se extind până la nivelul pleurei, pe când
www.slidetube.org
liniile kerley a au traiect orizontal, sunt localizate perihilar şi nu ating pleura.
la radiografia toracică ȋ n poziţie oad asociată cu tranzit baritat al esofagului se poate observa o
deviere spre drepata a esofagului, deviere ce este
determinată de atriul stâng dilatat ìn stenoza aortică, pe radiografia toracică se pot identifica următoarele modificări:
• bombarea arcului inferior stâng ce apare datorită hipertrofiei concentrice a ventriculului stâng;
• dilatareaa aortei ascendente;
• micşorarea butonului aortic.
ȋ n coarctaţia de aortă se pot observa:
• bombarea arcului inferior stâng datorită hipertrofiei ventriculului stâng;
• dilatarea aortei ascendente;
ȋ n defectul septal atrial se observă marirea de volum a
arcului inferior drept alături de dispariţia spaţiului clar
www.slidetube.org
retrosternal ȋ n poziţie laterală stângă şi ȋ ncărcarea desenului vascular pulmonar.
ȋ n hipertensiunea arterială pulmonară se observă
dilatarea arcului inferior drept şi a ventriculului drept ȋ n poziţie laterală stângă şi dilatarea vaselor pulmonare hilare cu hipervascularizaţie pulmonară periferică.
ȋ n insuficienţa cardiacă congestivă cordul apare global mărit de volum, iar la nivelul parenchimului
pulmonar pe lângă congestie apar şi opacităţi flu pe ambele arii pulmonare, localizate ȋ n special
parahilar, la care se adaugă linii kerley a şi b.
ȋ n pericardita exsudativă se observă modificarea siluetei cardiace ȋ n momentul ȋ n care lichidul
pericardic depăşeşte cantitatea de 200 de ml. silueta cardiacă se măreşte global, ȋ nsă vasele mari
rămân la dimensiunile anterioare, cordul având aspect
„ ȋ n carafă”. ȋ n această situaţie staza pulmonară lipseşte.
www.slidetube.org
2. angiocardiografia reprezintă opacifierea cavităţilor cordului prin introducerea unei substanţe de contrast prin intermediul cateterismului cardiac. astfel se obţin imagini ale cavităţilor cordului şi de asemenea se pot observa mişcările parietale ale acestuia.
3. coronarografia reprezintă opacifierea arterelor coronare prin intermediul unei substanţe de contrast prin cateterizare ce se realizează pe calea arterei femurale prin puncţie seldinger.
indicaţiile realizării coronarografiei sunt:
• angina instabilă;
• angina pectorală postinfarct miocardic;
• cardiomegalia;
• pacienţii cu valvulopatii, anterior intervenţiei chirurgicale.
4. explorarea radioizotopică
angiografia radionucleară se realizează pentru
determinarea funcţiei ventriculului stâng şi utilizează
hematii marcate cu tc 99. prin intermediul angiografiei
radionucleare se poate evalua funcţia ventriculului
www.slidetube.org
stâng, atât cantitativ prin calcularea fracţiei de ejecţie cât şi calitativ, prin urmărirea mişcării peretelui
ventricular.
scintigrafia miocardică de perfuzie se realizează prin utilizarea radioizotopului ta 201, a cărui distribuţie reflectă circulaţia coronariană. radiotrasorul se
injectează, după care cordul va fi examinat cu ajutorul gamma-camerei.
ȋ n cazul infarctului miocardic, se observă regiuni neperfuzate ȋ n mod ireversibil ce nu răspund la adminsitrarea de vasodilatoatoare coronariene.
scintigrafia prin spot fierbinte se utilizează pentru diagnosticarea infarctului acut de miocard.
zona infarctată captează pirofosfatul de techneţiu, pe scintigrama realizată apărând o zona „fierbinte” de radioactivitate.
5. computer tomografia
www.slidetube.org
utilizarea computer tomografiei este limitată in
cardiologie. explorarea ct cu substanţă de contrast se realizează de elecţie pentru diagnosticarea disecţiei de aortă.
explorarea ct mai poate fi utilă şi pentu
diagnosticarea pericarditelor şi a tumorilor cardiace.
6 . tomografia prin emisie de pozitroni (pet)
este foarte exactă ȋ n ceea ce priveşte perfuzia miocardică.
tehnica pet utilizează 18 fluorodeoxiglucoza ce se fixează la nivelul ţesutului activ glicolitic.
ȋ n mod normal, miocardul utilizează pentru obţinerea energiei acizi graşi, ȋ nsa ȋ n cazul ischemiei miocardice, metabolizarea acizilor graşi
este ȋ nlocuită cu metabolismul glicolitic.
7. rezonanţa magnetică nucleară se utilizează pentru
identificarea anomaliilor metabolice şi
www.slidetube.org
histologice ale miocardului şi evaluarea perfuziei miocardice.
8. electrocardiografia (ekg) reprezintă ȋ nregistrarea grafică a activităţii electrice a inimii.
indicaţiile realizării ekg sunt reprezentate de:
• ischemia miocardică;
• pericardita;
• hipertrofia atrială;
• hipertrofia ventriculară;
• tulburările de ritm;
• tulburările de conducere;
• anomalii ale metabolismului electrolitic;
• intoxicaţia digitalică;
• intoxicaţia cu chinidină;
• evaluarea modului de funcţionare a pacemakerului electronic.
există multiple patologii ale cordului ce evoluează fără
modificări ekg, şi totodată indivizi normali ce pot
www.slidetube.org
