Où en est la microchirurgie endoscopique transanale ?

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DOSSIER

Les polypes colorectaux : du plus petit au plus gros

Figure. Vue opératoire de l’installation pour exérèse transanale par microchirurgie endoscopique d’une tumeur du rectum.

Où en est la microchirurgie endoscopique transanale ?

Transanal endoscopic microsurgery

Frédéric Bretagnol*

* Service de chirurgie digestive, hôpital Louis-Mourier (AP-HP), Colombes.

L’ exérèse transanale par microchirurgie endo- scopique (TEM) est une technique relative- ment ancienne, développée par Gerhard Buess dès 1980 devant la difficulté de prise en charge des petites tumeurs rectales qui ne pouvaient être retirées que par résection rectale (1).

En effet, la TEM permet l’exérèse locale des petites tumeurs bénignes ou malignes du moyen et du haut rectum, difficilement accessibles à une voie trans anale conventionnelle. Elle constitue donc

une bonne alternative à la résection antérieure du rectum, qui reste le traitement chirurgical standard du cancer du rectum (2).

Cette technique a été très bien évaluée dans la litté- rature, avec surtout une qualité d’exérèse chirurgi- cale optimale et des résultats opératoires excellents, incluant une morbidité faible et une durée d’hospi- talisation courte.

Malgré ces avantages, la technique, du fait de son coût et de la difficulté d’apprentissage, ne se déve- loppe en France que depuis une dizaine d’années.

Le passé

Avant l’ère de la TEM, une des premières méthodes d’exérèse transanale était l’approche postérieure, avec soit la voie trans-ano-sphinctérienne de York Mason, soit la voie trans-coccygienne de Kraske (3).

Mais ces techniques ont été largement abandon- nées maintenant en raison du taux élevé de morbi- dité postopératoire (sepsis pelvien, fistule anale et sténose anale), associé à un risque d’incontinence anale (section du sphincter anal) et de douleurs chroniques après résection du coccyx.

Le présent

La TEM s’est donc largement imposée aux dépens de la voie d’exérèse transanale conventionnelle dite

“de Parks”, qui utilise des écarteurs anaux, avec des bénéfices reconnus en termes de qualité d’exérèse, de possibilité de résection de tumeurs rectales hautes inaccessibles, mais aussi de bons résultats opératoires à court et à long terme.

Technique chirurgicale

La TEM nécessite une instrumentation spécifique

qui comprend surtout un rectoscope dit “opérateur”

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Points forts

» La microchirurgie endoscopique transanale (TEM) est supérieure à la technique transanale convention- nelle pour l’exérèse locale des petites tumeurs du rectum en termes de qualité d’exérèse (résection R0) et de récidive locale. Elle est donc la technique de choix.

» La TEM peut permettre l’exérèse du mésorectum par voie transanale, mais ses bénéfices potentiels en termes de faisabilité et de qualité de la chirurgie restent à prouver.

Mots-clés

Exérèse locale transanale Cancer du rectum Exérèse par microchirurgie endoscopique (TEM) Morbidité

postopératoire

Highlights

» The transanal endoscopic microsurgery (TEM) procedure is better than the conventional transanal procedure for local excision of benign and malig- nant rectal tumors in terms of quality of resection (R0 resec- tion) and local recurrence. It is the standard technique.

» The TEM procedure could allow transanal mesorectal excision, with potential ben- efits in terms of feasibility and quality of the surgical resec- tion.

Keywords

Transanal local surgery Rectal cancer Transanal endoscopic microsurgery (TEM) Postoperative morbidity car il permet le passage simultané d’instruments

chirurgicaux et d’un système binoculaire grossissant (× 6) qui est relié à une caméra et à un moniteur de télévision. L’ensemble du système est relié à un insufflateur-exsufflateur de C0

qui permet une distension continue de la cavité rectale (figure).

Le matériel chirurgical spécifique comprend des pinces à préhension, une aspiration et un bistouri électrique (vidéo).

La principale cause du retard de développement de la TEM en France tient au coût de l’équipement complexe commercialisé soit par Wolf (TEMS Plat- form) soit par Storz (TEO ^® Platform). Mais, sans parler de “TEM du pauvre”, l’arrivée de la chirurgie à trocart unique a permis d’adapter l’utilisation de monotrocarts tels que le SILS™ Port (Covidien) ou le GelPOINT® (Applied Medical) à cette chirurgie, avec un coût nettement plus faible, comme l’ont montré Atallah et al. (4). Une étude récente a montré qu’il n’existait aucune différence significative en termes de résultats opératoires, de durée d’hospitalisation ou de qualité d’exérèse chirurgicale entre le système TEO® et le SILS™ Port (5). Certains auteurs (6) ont même montré que la souplesse du monotrocart pouvait avoir plusieurs avantages comparativement au matériel rigide et fixe : augmentation de la marge de manœuvre des instruments et diminution du risque d’incontinence anale postopératoire (0,5 à 1 % avec les systèmes fixes).

Avantages et résultats

La TEM présente de nombreux avantages par rapport à l’exérèse locale conventionnelle.

➤ Elle permet l’exérèse locale de tumeurs du moyen et du haut rectum (c’est-à-dire à plus de 8 cm de la marge anale), qui sont techniquement inaccessibles par voie locale conventionnelle. En pratique, la limite supérieure par rapport à la marge anale est de 12 cm pour des tumeurs antérieures et de 20 cm pour des tumeurs postérieures. Cette technique permet donc d’éviter une chirurgie radicale par exérèse rectale, avec le risque associé de séquelles fonctionnelles digestives et génito-urinaires.

➤ La morbidité postopératoire est faible et varie dans la littérature entre 2 et 20 % (7). Les compli-

cations les plus fréquentes sont les brèches périto- néales peropératoires, les fistules au niveau de la suture, les hémorragies tardives et les complica- tions urinaires. Dans notre expérience à propos de 200 patients opérés par TEM pour lésions bénignes (n = 148) et malignes (n = 52), les taux de mortalité et de morbidité étaient respectivement de 0,5 et de 14 %, dont 10 patients (5 %) avec hémorragie et 4 (2 %) qui ont eu un abcès pelvien nécessitant une réintervention avec drainage abdominal (n = 3) et stomie temporaire (n = 1). À moyen terme, 3 patients (1,5 %) avaient développé une sténose rectale évoluant favorablement après dilatation anale. Enfin, il n’existe aucune conséquence à long terme sur la fonction anorectale, avec un taux d’incontinence anale inférieur à 0,5 % au-delà de 6 mois.

➤ Grâce à la distension continue du rectum par l’insufflation, la TEM offre une parfaite exposition du site opératoire, avec une vue magnifiée, notamment pour la limite supérieure de l’exérèse, en permet- tant une qualité d’exérèse macroscopique optimale, c’est-à-dire une exérèse complète et monobloc de la lésion. Une méta-analyse australienne (7) a montré que le taux de récidive locale après exérèse de tumeurs bénignes rectales était significativement plus bas après TEM (6 %) qu’après les techniques d’exérèse locale conventionnelles (22 %). Les auteurs expliquaient cette différence par le taux plus élevé de résection microscopiquement complète (R0) après TEM. Cette meilleure qualité d’exérèse macrosco- pique a été confirmée dans une étude comparant exérèse locale par TEM (n = 82) et chirurgie locale conventionnelle (n = 89) [8]. Les auteurs montraient un taux de résection R0 significativement meilleur après TEM (90 versus 71 % ; p = 0,001) avec une résection monobloc, non fragmentée dans 94 % des cas après TEM versus 65 % après chirurgie classique (p < 0,001). Avec un suivi moyen de 37 mois, le taux de récidive locale était de 5 % après TEM versus 27 % après chirurgie classique (p = 0,004).

Indications

Les indications sont les mêmes que pour toute exérèse locale. L’indication principale réside dans la prise en charge des tumeurs villeuses surtout du

Retrouvez

une procédure

endoscopique

en vidéo :

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moyen et du haut rectum, dont la localisation est inaccessible par voie transanale conventionnelle, où la TEM permet ainsi d’éviter une chirurgie d’exé- rèse rectale radicale, qui peut apparaître dispropor- tionnée pour une maladie bénigne.

La TEM doit permettre l’exérèse de bonne qualité de la tumeur et rend possible une étude histologique exhaustive de la pièce opératoire, à la recherche de critères histopronostiques favorables. En cas de critères défavorables (tumeurs T1sm3 ou T2, marges envahies, emboles lymphatiques ou veineux, tumeur peu différenciée), il est recommandé de réaliser une exérèse rectale complémentaire.

Le futur

Au début des années 2000, dans une quête de chirurgie “sans cicatrice”, une nouvelle conception de chirurgie mini-invasive via les orifices naturels est apparue, appelée “NOTES” (Natural Orifice Translu- minal Endoscopic Surgery).

Cela a tout naturellement conduit à adapter et à utiliser le matériel de chirurgie transanale à la chirurgie radicale avec excision totale du méso- rectum (TME) par voie transanale. Dans la littéra- ture anglo-saxonne, plusieurs termes sont employés pour décrire cette technique : TaTME (Transanal Total Mesorectal Excision), TAMIS (Transanal Minimally Invasive Surgery) ou ETAP (Endoscopic Transanal Proctectomy). En fait, cette idée n’est pas si nou- velle puisque, en 1984, John Marks avait déjà publié l’accès transabdominal transanal (TATA) pour les tumeurs rectales distales. Cet accès ouvert et direct par “en bas” présentait l’avantage que le site de section sous la tumeur pouvait être défini précisé- ment sous contrôle visuel. Toutefois, la méthode ne s’était pas développée, car trop difficile sur le plan technique.

Depuis le premier cas rapporté en 2010 (9), plus d’une vingtaine de séries de cas ont été publiées, démontrant la faisabilité de cette technique en préservant les principes de la chirurgie oncolo- gique. Dans une revue de la littérature publiée en 2015 (10) et rapportant les 423 premiers cas publiés, les taux de complications peropératoires et postopératoires étaient respectivement de 2,6 % et 30,4 %, proches de ceux de la TME laparosco-

pique abdominale. Le mésorectum était complet dans 85 % des cas, et 97 % des patients avaient des marges négatives.

Les auteurs concluaient que la technique semblait fiable et sûre et que les résultats oncologiques à court terme étaient similaires à ceux de la technique classique par laparoscopie.

En fait, les principaux avantages de cette technique pourraient être une meilleure exposition du site opé- ratoire, surtout en cas de tumeur du moyen rectum chez l’homme (souvent à pelvis étroit), avec ainsi une meilleure visualisation de l’innervation pel- vienne. Pourtant, cette technique requiert tout par- ticulièrement une certaine expérience chirurgicale associant non seulement la technique de chirurgie transanale mais aussi la “nouvelle” connaissance de l’anatomie vue par “en bas”, sous peine de com- promettre le devenir oncologique et d’induire des complications inhabituelles.

Ainsi, en dehors de l’engouement pour cette tech- nique, il n’existe à ce jour aucune donnée factuelle concernant les résultats oncologiques et fonc- tionnels à long terme. La TME endoscopique par voie transanale ne peut donc être recommandée actuellement.

Conclusion

L’exérèse des tumeurs bénignes du moyen et du haut rectum par TEM constitue maintenant une alter- native établie à la chirurgie radicale, minimisant la morbidité et les séquelles fonctionnelles d’une résection rectale. Elle permet, par rapport aux autres techniques d’exérèse locale conventionnelle, de meilleurs résultats en termes de récidive locale (< 10 %). Pour les tumeurs malignes, elle s’inscrit dans la stratégie thérapeutique des petits cancers du rectum en permettant une meilleure qualité d’exé- rèse macroscopique et donc une meilleure analyse histologique de la pièce opératoire.

Le concept de chirurgie par NOTES a réactivé l’en- gouement de certains chirurgiens pour proposer la technique de TEM en cas de TME, conduisant à une chirurgie du mésorectum par voie transanale, jugée plus facile, particulièrement en cas de pelvis étroit.

Mais cette technique nécessite des études complé- mentaires pour être complètement validée. ■ L’auteur déclare ne pas avoir

de liens d’intérêts.

1. Buess G, Thiess R, Gunther M.

Endoscopic operative procedures for the removal of rectal polyps.

Coloproctology 1984;6:254-9.

2. Bretagnol F, Merrie A, Georges B, Warren BF, Mortensen NJ. Local excision of rectal tumors by tran- sanal endoscopic microsurgery.

Br J Surg 2007;94(5):627-33.

3. Hargrove WC, Gertner MH, Fitts WT. The Kraske ope- ration for carcinoma of the rectum. Surg Gynecol Obstet 1979;148(6):931-3.

4. Atallah S, Albert M, Larach S. Transanal minimally invasive surgery: a giant leap forward.

Surg Endosc 2010;24(9):2200-5.

5. Mege D, Bridoux V, Mag- giori L, Tuech JJ, Panis Y. What is the best tool for transanal endoscopic microsurgery (TEM)? Int J Colorectal Dis 2017;32(7):1041-5.

6. Auvray S, Valverde A, Mans- velt B et al. Transanal excision of rectal tumors by endoscopic microsurgery using SILS

equip- ment. E-mémoires de l’Aca- démie nationale de chirurgie 2016;15(1):24-8.

7. Middleton PF, Sutherland LM, Maddern GJ. Transanal endos- copic microsurgery: a syste- matic review. Dis Colon Rectum 2005;48(2):270-84.

8. Moore JS, Cataldo PA, Osler T, Hyman NH. Transanal endos- copic microsurgery is more effective than traditional tran- sanal excision for resection of rectal masses. Dis Colon Rectum 2008;51(7);1026-30.

9. Sylla P, Rattner DW, Delgado S, Lacy AM. NOTES transanal rectal cancer resection using transanal endoscopic microsurgery and laparoscopic assistance. Surg Endosc 2010;24(5):1205-10.

10. De’Angelis N, Portigliotti L, Azoulay D, Brunetti F.

Transanal total mesorectal excision for rectal cancer: a single center experience and systematic review of the lite- rature. Langenbecks Arch Surg 2015;400(8):945-59.

Références

bibliographiques