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▲ Figure 1. IRM hépatique : le foie a une chute de signal en faveur d’une stéatose, la lésion (flèche rouge) du lobe gauche est en hyposignal T1, hypersignal B800 persistant avec un ADC diminué dans certaines portions.
Mots-clés
Angiome – Foie – Diagnostic – IRM – Échographie
Keywords
Angioma – Liver – Diagnosis – MRI – CEUS
Angiomes atypiques en imagerie
Imaging of atypical angiomas
Anne-Frédérique Manichon*
* Service de radiologie, hôpital de la Croix-Rousse, Lyon.
O b s e r v a t i o n n ° 1
Une lésion de 6 cm du lobe hépatique gauche est découverte fortuitement à l’occasion d’une échographie abdominopel- vienne chez une patiente de 73 ans sans antécédent parti- culier. L’échographie met en évidence une lésion bien limitée au centre hyper échogène avec une couronne hypoéchogène de 62 mm × 37 mm appendue au lobe gauche, avec un foie
adjacent non dysmorphique ayant une échostructure homogène hyperéchogène en faveur d’une surcharge.
Une IRM hépatique complémentaire est alors réalisée. La lésion apparaît en discret hypersignal T2 avec une restriction de la diffusion et une mesure du coefficient de diffusion apparent (ADC) à 0,88. Après injection de gadolinium, la lésion se rehausse dès le temps artériel de la périphérie vers le centre, avec un rehaussement tardif qui reste hétérogène, sans remplissage complet. Le foie adjacent présente une
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◀ Figure 3. Échographie mode B puis après injection d’hexafluorure de soufre : la lésion hétérogène en mode B a un rehaussement intense péri- phérique, restant hétérogène tardivement avec des zones présentant un wash-out.
▼ Figure 2. IRM hépatique : la lésion a un rehaussement périphérique précoce intense, qui reste hétérogène.
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▲ Figure 4. Tomodensitométrie : la lésion (flèche rouge) présente un niveau liquide-liquide avec un sédiment hyperdense, elle n’est pas rehaussée.
chute de signal en opposition de phase en faveur d’une stéatose globale assez marquée (figures 1 et 2, p. 38 et 39).
Cet aspect en imagerie n’est donc pas typique d’un angiome.
Dans ce contexte de découverte d’une hépatopathie stéato- sique, une échographie de contraste et une biopsie complé- mentaire sont alors réalisées. Le rehaussement après injection de 2,4 ml d’hexafluorure de soufre apparaît centripète, précoce, avec des zones qui restent non rehaussées même tardivement (figure 3, p. 39).
Une biopsie du foie tumoral et du foie non tumoral est réalisée et conclut à une lésion tumorale vasculaire angiomateuse de type angiome caverneux au sein d’un parenchyme hépatique de cirrhose en cours de constitution de score Metavir A1F4.
Cette lésion ne présente donc pas toutes les caractéristiques d’un angiome typique en imagerie, notamment en raison de son aspect sur les séquences de diffusion, qui pouvait faire suspecter une lésion maligne plutôt fibreuse comme un cholangiocarcinome. Elle a nécessité la réalisation d’une biopsie, d’autant plus qu’il y a une stéatose hépatique sous-jacente.
O b s e r v a t i o n n
o2
Une patiente, âgée de 49 ans, présente un syndrome fébrile à la suite d’une hystérectomie conservatrice pour des fibromes utérins. Le scanner initial montre la présence d’un abcès ovarien et de plusieurs lésions hépatiques qui apparaissent hypodenses avec un niveau déclive spontanément dense, sans rehaussement périlésionnel, ni intralésionnel après injection de produit de contraste (figure 4). Une IRM hépatique complémentaire est réalisée : les lésions sont en franc hyper-
signal T2 avec un niveau de sédimentation, en hyposignal T1, avec une restriction de diffusion de leur portion déclive, la portion superficielle n’étant pas en restriction de diffusion. Après injection de gadolinium, les lésions ne sont pas rehaussées, même à un temps tardif, à 7 mn (figures 5 et 6).
Malgré le contexte septique, l’absence de rehaussement pariétal et d’hyperhémie du foie adjacent ne plaide pas pour des locali- sations infectieuses. L’aspect de niveau liquide-liquide est assez caractéristique de lésions angiomateuses multiples à circulation extrêmement ralentie. En raison du contexte clinique, une biopsie complémentaire est malgré tout réalisée : le résultat anatomo- pathologique est en faveur d’un hémangiome caverneux, sans abcès ni indice de malignité.
D i s c u s s i o n
L’angiome ou hémangiome hépatique est l’une des tumeurs mésenchy- mateuses bénignes hépatiques les plus fréquentes (de 1,2 à 20 %) [1].
Il s’observe à tout âge et est un peu plus fréquent chez la femme (sex-ratio variant entre 2:1 et 1:5) ; le rôle des estrogènes est suspecté, mais non prouvé. Cet angiome est le plus souvent asymptomatique, de découverte fortuite et ne dégénère pas. Dans certains cas, il peut se compliquer d’un syndrome inflammatoire, d’une hémorragie intra- lésionnelle ou d’un syndrome de Kasabach-Merritt (2).
En imagerie, sa présentation peut être typique et de diagnostic facile :
➤ en échographie : hyperéchogène, sans capsule, homogène, de taille inférieure à 3 cm, aux limites nettes, avec un renforcement acoustique postérieur ;
➤ au scanner : hypodense avant injection, avec des prises de contraste en motte ou en flaque, une cinétique centripète et la persistance du rehaussement au temps tardif ;
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▼ Figure 6. IRM hépatique : la lésion a un niveau de sédimentation visible en pondération T1, pas de rehaussement après injection.
◀ Figure 5. IRM hépatique : la lésion est en hypersignal T2 hété- rogène, le sédiment déclive est en restriction de diffusion avec un ADC abaissé.
➤ en IRM : très hypo-intense en T1, et très hyperintense (pseudo-li- quidien) en T2 (3), sans restriction de diffusion (ADC > 1,9
× 10–3 mm2/s) [4], avec un rehaussement intense en motte, centripète, persistant au temps tardif.
Lorsque la présentation est typique à l’échographie et en l’absence de maladie chronique hépatique et de contexte carcinologique, il n’y a pas lieu de réaliser d’autre examen. Si l’échographie
est atypique (ou si la lésion fait plus de 3 cm) ou si le contexte est particulier, il est nécessaire de réaliser une IRM hépatique avec injection de gadolinium (à préférer au scanner, qui a une moins bonne sensibilité et une moins bonne spécificité). Lorsque ces techniques ne permettent pas d’établir le diagnostic, une biopsie doit être réalisée ; elle n’augmente pas le risque hémorragique.
42 | La Lettre de l'Hépato-gastroentérologue • Vol. XIX - n° 1 - janvier-février 2016 1. Semelka RC, Brown ED, Ascher SM et al. Hepatic hemangiomas: a multi-institutional study of appearance on T2-weighted and serial gadolinium-enhanced gradient-echo MR images. Radiology 1994;192(2):401-6.
2. Vilgrain V, Boulos L, Vullierme MP et al. Imaging of atypical hemangiomas of the liver with pathologic correlation. Radiographics 2000;20(2):379-97.
3. Goshima S, Kanematsu M, Kondo H et al. Hepatic hemangioma: correlation of enhan- cement types with diffusion-weighted MR findings and apparent diffusion coefficients.
Eur J Radiol 2009;70(2):325-30.
4. Koike N, Cho A, Nasu K et al. Role of diffusion-weighted magnetic resonance imaging in the differential diagnosis of focal hepatic lesions. World J Gastroenterol 2009;15(46):5805-12.
5. Brancatelli G, Federle MP, Blachar A et al. Hemangioma in the cirrhotic liver: diagnosis and natural history. Radiology 2001;219(1):69-74.
6. Duran R, Ronot M, Kerbaol A et al. Hepatic hemangiomas: factors associated with T2 shine-through effect on diffusion-weighted MR sequences. Eur J Radiol 2014;83(3):
468-78.
7. Hekimoglu K, Ustundag Y. Cavernous hemangioma with arterioportal and portosys- temic shunts: precise diagnosis with dynamic multidetector computed tomography imaging. Abdom Imaging 2010;35(3):328-31.
8. Jin SY. Sclerosed hemangioma of the liver. Korean J Hepatol 2010;16(4):410-3.
Références bibliographiques
A.F. Manichon n’a pas précisé ses éventuels liens d’intérêts.
Dans un contexte d’hépatopathie chronique, l’angiome a une présentation initialement typique puis, avec l’évolution de la cirrhose, il peut se scléroser, se fibroser, et prendre un aspect suspect de lésion maligne en imagerie (5).
En IRM, l’aspect sur les séquences de diffusion peut être trompeur, avec une lésion qui reste hyperintense sur les séquences à b élevé.
Cela est dû à un “effet T2 shine through”, et peut être l’indice d’une lésion maligne, mais l’ADC reste élevé (> 1,4-1,6 × 10–3 mm2/s) [6].
Les formes atypiques d’angiome sont multiples. Les angiomes à circulation rapide, ou angiomes capillaires, sont des angiomes de petite taille (< 2 cm) ; leur rehaussement est parallèle à celui de l’aorte abdominale et persiste au temps tardif (2). L’échographie de contraste peut être préférée à l’IRM pour l’analyse des petites lésions, de moins de 15 mm, qui peuvent être plus difficiles à caractériser en IRM.
L’angiome avec un shunt artérioveineux (7) s’observe assez fréquemment (dans 20 à 25 % des angiomes), sans corrélation avec sa taille ; il est plus fréquent dans le cas des angiomes capillaires.
L’imagerie montre des troubles de la perfusion en périphérie de l’angiome, notamment un rehaussement du parenchyme adjacent dès le temps artériel, voire une opacification plus précoce de la branche porte.
L’angiome géant est une tumeur rare. Son aspect en imagerie est souvent hétérogène, avec une prise de contraste caractéristique en motte mais un remplissage au temps tardif souvent incomplet.
Dans certains cas, il peut se compliquer d’un inconfort dû à une compression des structures avoisinantes. L’angiome peut être pédiculé, risquer de se volvuler et entraîner des douleurs.
La découverte d’un niveau liquide-liquide au sein de l’angiome peut être attribuée à la sédimentation des cellules sanguines et du liquide séreux surnageant à cause du flux sanguin extrêmement ralenti. La présentation en diffusion est bien corrélée à la présence d’éléments cellulaires déclives (restriction de la diffusion) et d’un surnageant liquidien (sans restriction de la diffusion).
L’angiome scléreux (8) se caractérise par la présence d’une fibrose qui tend à s’étendre, sans atteinte des vaisseaux ; il peut être associé à une rétraction capsulaire. Il s’agit d’une lésion hétérogène, hypodense après injection, avec un rehaussement modéré au temps portal ou tardif, pouvant rester hypodense (ou hypo-intense) sur le temps tardif. L’hypersignal T2 est moins marqué. L’angiome scléreux peut évoquer une lésion maligne, comme un cholangiocarcinome. Le diagnostic est anatomopatho- logique et se fait grâce à la biopsie ciblée.
C o n c l u s i o n
L’angiome hépatique, tumeur très fréquente, peut avoir des présen- tations diverses en imagerie. Son diagnostic est le plus souvent facile, mais il ne faut pas méconnaître les formes atypiques, et il convient de savoir comment établir le diagnostic grâce aux diffé- rentes techniques d’imagerie et quand recourir à une biopsie. ■
