Gastrointestinal imaging: tips and traps in the diagnosis of small HCC

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JournaldeRadiologieDiagnostiqueetInterventionnelle(2013)94,708—723

FORMATION MÉDICALE CONTINUE : LE POINT SUR . . .

Imagerie digestive : pièges et astuces — diagnostic du petit CHC ^夽

V. Cartier

^a

, C. Aubé

^a^,∗,^b

aDépartementderadiologieA,CHUd’Angers,4,rueLarrey,49933Angerscedex,France

bLaboratoireHIFIH,LUNAMuniversité,universitéd’Angers,rueHaute-de-Reculée,49045 Angers,France

MOTSCLÉS Foie; Cirrhose; Tumeurmaligne; IRM;

Diagnosticnoninvasif

Résumé L’améliorationdelasurviedespatientsatteintsdecarcinomehépatocellulaire(CHC) passeparla découvertedelésionsdepetitetaille. Celle-ciestpossibleparledépistagedu CHCcheztoutpatientcirrhotique.Toutefois,cespetiteslésionssontdifficilesàcaractériser puisque,suivantlatechniqued’imagerieutilisée,seules50à80%deslésionsdemoinsde3cm ontunaspecttypiquedeCHC.L’IRMavecsesdifférentespossibilités(séquencedynamique, diffusion,produitdecontrastehépatospécifique)estactuellementlatechniqued’imageriela plusefficacepourcaractérisercespetitsCHC.Enrevanche,onneconnaîtpasactuellementla meilleureassociationd’examensd’imageriepermettantlediagnosticdepetitCHC.

Lecarcinomehépatocellulaire(CHC),dontl’incidencenecessedecroître(11caspour 100000personnesparanenFrance),estdevenulecinquièmecancerleplusfréquentet le quatrième entermes de mortalité dans le monde. Ilsurvient dans plus de90% des cassurunemaladiehépatiquesous-jacente,cirrhose ouhépatopathiechronique[1—3].

L’existenced’unterrainfavorisantlasurvenuedececanceraconduitàlamiseenplacede programmesdesuividespatientscirrhotiquesdansdifférentspays.Ilaalorsétédémontré quelesuividespatientscirrhotiquesamélioraitleursurvie.Ainsi,l’étudedeZhangetal.

[4]amontré,surunelargepopulation(18816patients),uneaugmentationdesurviede plusde 37% pourlespatients chezquiondécouvrait unCHClorsqu’ils étaientdans le groupe suiviparrapport au groupe nonsuivi. Cetteétude aété conﬁrméeen 2008par

DOIdel’articleoriginal:

http://dx.doi.org/10.1016/j.diii.2013.03.007.

夽 Nepasutiliser,pourcitation,laréférencefranc¸aisedecetarticle,maiscelledel’articleoriginalparudansDiagnosticandInterventional Imaging,enutilisantleDOIci-dessus.

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:chaube@chu-angers.fr(C.Aubé).

http://dx.doi.org/10.1016/j.jradio.2013.02.006

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Imageriedigestive:piègesetastuces—diagnosticdupetitCHC 709 Chanetal.[5]quimontrait,sur1136patientsayantunCHC

surcirrhose,unesurvieglobalede61,9moissilespatients étaientsuivisavantladécouverteduCHCetde11,6moissi lespatientsn’étaientpassuivis.

EnFrance,lasurveillancedespatientsàrisquedeCHC sefaitparéchographiesemestrielle[6].Elleestmalheureu- sementinsuffisammentprescriteetsuivie,netouchantque 20% environdelapopulation cible [7].Cette surveillance amèneàladécouvertedeCHCdepetitetaille(inférieureà 30mm,voire20mm).SilesCHCdepetitetaillepermettent deproposeruntraitementcuratif etontunpronosticnet- tement meilleur que les CHC de taille supérieure, leur diagnosticdecertitudeestplusdifficile.Lacaractérisation d’unnodulesurcirrhosedécouvertenéchographierepose sur l’échographie de contraste, la tomodensitométrie ou l’IRM.Toutefois,lescaractéristiquesbiencodifiéesduCHC quipermettent d’arriver àun diagnosticnon invasif [3,8]

peuventêtreincomplètespourlesCHCdepetitetaille,et poseralorsunproblèmediagnostiquequipeutfaireperdre lebénéﬁcedeladécouverteprécocedelatumeur.Deplus, l’existencedepseudolésionsetd’autrestumeurshépatiques estplussouventunesourcedeconfusionpourdespetitsCHC quepourdeslésionsplusvolumineuses.

Le but de cet article est donc de décrire les aspects typiquesetatypiquesdupetitCHC,d’évoquerlesdiagnos- tics différentielset dedonnerleséléments techniques et sémiologiquesquidoiventconduireàsuspecterunCHC.

Aspects typiques du carcinome hépatocellulaire

Aucoursdesonévolutiondepuislenodulederégénération jusqu’au CHC, via le nodule dysplasique, la vascularisa- tiondunodulequiestinitialement,commel’ensembledu parenchymehépatique,principalementportale,vadevenir progressivement artérielle,par néoangiogénèsetumorale, alorsquelavascularisationportalevaparallèlementdimi- nuer. Decette évolution vasculairetumorale va découler l’aspecttypiqueenimagerieduCHCquireposesurundouble aspect: le rehaussement précoce au temps artériel etle lavagelésionnelau tempsportal outardif(Fig.1).Surun foiedecirrhose,cetaspectpermetd’afﬁrmerdefac¸onnon invasivelediagnosticdeCHCetaprèsbiland’extension,de prendreenréuniondeconcertationpluridisciplinaire(RCP) unedécisionthérapeutiquesans avoirrecours àlabiopsie [3,8].

Silatechniquelaplusperformantepourmettreenévi- dencecetaspecttypiqueestl’IRM,elledemeuretoutefois imparfaite, puisque pour des nodules de moins de 3cm,

Tableau1 Sensibilité (en%)des examens d’imagerie pourle diagnostic duCHCde petitetaille suivant lescritères AASLD(hypervascularisationartérielleetlavageportalet/outardif).

Taillemaximum(cm) Échographiedecontraste TDM IRM

FornerA.etal.[12] 2 52 62

LeoniS.etal.[11] 3 67 64 75

SestréT. 2 71 84

RimolaJ.etal.[27] 2 58

AubéC.(donnéesnonpubliées) 3 43 75 80

cetaspecttypique estprésentdans moinsde60%descas [9—12]. La sensibilité des différentes techniques pour le diagnosticde petit CHCest rapportéedans le Tableau 1.

Parallèlement,la spéciﬁcitédes techniques d’imagerie et notammentdel’IRMestélevée,comprise entre95et96% dansla littérature, etlesfauxpositifs correspondentfré- quemmentàdes nodulesdysplasiquesdehautgrade[10], dontlebienfondédutraitementestprobabledufaitdeleur risqueélevéd’évolutionversleCHC[13].Enrésumé,encas denoduledepetitetailledécouvertsurunfoiedecirrhose, la présence d’un aspect typique permet d’évoquer avec unequasi-certitudeunCHC,maisl’absencedecet aspect typiquenepermetnullementd’éliminerlediagnostic.

Difﬁcultés diagnostiques et éléments de réponse

Aspect atypique des petits carcinomes hépatocellulaires

Absencedecinétiquevasculairetypique

Bien que moins souvent hypervascularisés au temps arté- rielquelesCHC degrandetaille, lesCHCdepetitetaille conserventdansla grande majoritédes cas(75à85% des cas)cettecaractéristique.Enrevanche,l’absencedelavage lésionnelautempsportaloutardifestfréquente(40à60% descassuivantlatechniqueutilisée)[10—12].C’estenécho- graphie de contraste que le lavage lésionnel est le plus souvent absent, et en IRM qu’il est le plus souvent pré- sent.LedegrédedifférenciationduCHCjoueaussiunrôle, l’absencedescaractéristiquesclassiquesduCHCs’observe plusfréquemmentchezlesCHCbiendifférenciés[9,14].

Ces caractéristiques de rehaussement peuvent toutefois être présentes sur un type d’examen d’imagerie et pas sur un autre, sans que l’explication ait été claire- mentétablie. Lapremièresolution pourpallier undéfaut d’aspect caractéristique d’un nodule découvert lors d’un examen d’imagerie est donc de multiplier les techniques d’exploration.Si l’échographie de contrasteest rarement positive(environ40%surdesdonnéespersonnellesencore nonpubliées),l’utilisation delatomodensitométrie oude l’IRM alternativement, quand l’un des deux examens est négatif,permetd’augmenter trèsnettementlasensibilité del’imageriepourlediagnosticdepetitCHC.Ainsi,l’étude deSersté etal. [10]rapporte unesensibilité de latomo- densitométriede74%pourmettreenévidencelacinétique vasculairetypique,de81% pourl’IRM,etlorsquel’on uti- lisel’uneoul’autredestechniqueslasensibilitéatteint98% (Fig. 2). L’utilisation alternative de la tomodensitométrie

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710 V.Cartier,C.Aubé

Figure1. AspecttypiquedecarcinomehépatocellulaireenIRM.Suividecirrhosed’origineexogène.IRMpondéréeT1enphase(a)eten oppositiondephase(b):stéatosehépatique(chutedusignalenoppositiondephase[b]).T1avecsaturationdusignaldelagraisseaprès injectiondegadoliniumauxtempsartériel(c)etportal(d):lésionde16mm(ﬂèche)rehausséeautempsartérieletlavéeautempsportal.

etde l’IRM est ladémarche recommandée par lesguide- lines del’European Association for theStudy of theLiver (EASL) etpar l’American Association for the Study of the LiverDiseases (AASLD).Il fautnoter que dans ces recommandations,l’usagedel’échographiedecontraste,même sielledemeureunélémentd’orientationdiagnostique, ne permetplusd’afﬁrmerlediagnosticetdesursoiràlaréa- lisationd’unebiopsie.Seulelatomodensitométrieetl’IRM sonthabilitées pourle diagnosticnon invasifdecertitude [3,8].

L’hypersignalenpondérationT2estunautreélémentde diagnosticduCHCdepetitetaille(Fig.3).Ainsi,pourfaire lediagnosticdeCHCpourdeslésionsdemoinsde20mm, sionprend encomptela présence delacinétique vasculaire typique et/ou d’un hypersignal T2, la sensibilité de l’IRMestde79,4%etsaspéciﬁcitéde76,9%, alorsqu’en utilisantuniquementlacinétiquevasculairetypique,lasen- sibilité de l’IRM n’est que de 67,6% avec une spéciﬁcité identique[15].

L’utilisationdel’imagerie dediffusionestaussi unélé- mentimportantpourlediagnosticpositifdeCHC.Ainsi,les CHC de petite taille sont, dans plus de 75% des cas, en hypersignalsurl’imageriedediffusion[9,10].Enrevanche, ilnesemblepasexisterdecorrélation entrel’hypersignal endiffusionetladifférenciationtumorale.

Laperformancedel’hypersignalendiffusionisolée(sans la cinétique de rehaussement typique) est encore discu- tée dans la littérature. Une équipe [16] a montré une performance supérieure de l’imagerie de diffusion pour le diagnostic de petit CHC, comparativement à l’aspect typique (rehaussementartérieletlavageportalet/outardif) reconnu parlesguidelines;une autre équipen’a pas retrouvécesrésultats[17].

Toutefois,mêmes’ilrestediscuté, ilestintéressantde rapporter les résultats de Piana G. et al. [16]: pour le diagnostic de CHC de moins de 2cm, l’utilisation de la combinaisonhypervascularisationartérielle+hypersignalen diffusionàlaplacedelacombinaisonhypervascularisation

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Imageriedigestive:piègesetastuces—diagnosticdupetitCHC 711

Figure2. Intérêtd’uneimageriealternativeencasdelésionatypique.Suividecirrhosed’origineexogèneetdysmétabolique.Scanner autempsartériel(a)etportal(b):lalésionestdifﬁcilementvisibleautempsartériel,sanslavageautempsportal(cercle).IRMpondérée T1avecsaturationdusignaldelagraisseauxtempsartériel(c)etportal(d):lenoduleprésenteunaspecttypique,hypervasculariséau tempsartérielaveclavagelésionnel.

artérielle+lavagelésionnelpermetdefairepasserlasensi- bilitédel’IRMpourlediagnosticdepetitCHCde60à77%.

Etl’utilisationdes deuxcombinaisons couplées(hypervascularisation artérielle+lavage lésionnel ou hypersignal en diffusion)aunesensibilitéde85%(Fig.4).

Concernantl’imagerie dediffusion, ilfautpréciserque lesmesures de valeurs d’ADCn’ont aucune placedans le diagnosticdupetitCHC.

Lesproduitsdecontrastehépatospéciﬁques,ﬁxésparles hépatocytesetresponsablesd’unrehaussementduparen- chymeàunephasetardive(ditehépatocytaire)à20minutes pour le produit le plus récent (sel disodique de l’acide gadoxétique),semblentaugmenterladétectiondeCHCde petite taille [18,19], et notamment la possibilité de dif- férencier les CHC précoces des nodules dysplasiques. Les CHCprécoces«earlyCHC»étantnonrehaussésàlaphase hépatocytairedans97%descas,alorsquelesnodulesdys- plasiquessontiso-ouhyperintensesàlaphasehépatocytaire dans100%descas[20](Fig.5).

Lepetitcarcinomehépatocellulairehypovasculaire LesCHCdepetitetaille etlesCHC biendifférenciéssont moinssouventhypervasculairesquelesCHCdeplusgrande taille [9,21,22]. Pourles CHC de moins de 2cm, ila été rapportéunpourcentagedelésionshypovasculairesde17%

[23]. Ilest difﬁciled’évoquerunCHCsurunetumeurnon rehausséeautempsartérieletce,quellequesoitlasémio- logieassociée(Fig.6).Danscettecirconstance,unebiopsie doitobligatoirementêtreréalisée.

On peut rapprocher du problème des CHC hypovascu- larisésles CHCà contenugraisseux. Le contenugraisseux est fortement évocateur de CHC dans un contexte de cirrhose,maislesautrestumeursàcontenugraisseux(adé- nome, angiomyolipome...) nepeuvent être formellement exclues [24]. Hors du fait de la présence de graisse, l’hypervascularisation artérielle demeure modérée, voire inexistante,etlelavagelésionnelnepeutêtredécelé.Le diagnosticnon invasif suivantles recommandations inter- nationalesnepeut doncêtre faitdansces cas(Fig.7).La fréquencedecesCHCgraisseuxaétérapportéeà12%des CHCdepetitetaille(moinsde2cm)[9].

Pseudotumeurs

Danslecadred’unehépatopathiechronique,lesdeuxpseu- dotumeurs qui vont poser des problèmes de diagnostic différentielaveclepetitCHCsontlestroublesvasculaires, et notamment les fistules artérioportales, et la fibrose confluente.Cesanomalies ontunesémiologieradiologique assez caractéristique qui permet le plus souvent de les reconnaître.

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Figure3. IntérêtduT2.Suividecirrhosed’origineexogène.IRMpondéréeT1avecsaturationdusignaldelagraisseaprèsinjectionde gadoliniumauxtempsartériel(a),portal(b),tardif(c)etpondéréeT2(d).CHCrehausséautempsartérielaprèsinjection,sanslavage lésionnelauxtempsportalettardif,maisprésentantunhypersignalenpondérationT2.

Dansle foiedecirrhose, lestroublesdela vascularisa- tionportale,à typedemicro-emboles,sontfréquemment associés à des ﬁstules artérioportales en dehors de toute tumeur.

Celles-ci sont classiquement bien délimitées, sous- capsulaires, rehaussées au temps artériel, puis s’homo- généisantavecleparenchymeavoisinantautempsportal.

Toutefois, elles peuvent dans certains cas prendre un aspectnodulaire,toutendemeurantleplus souventpéri- phériques.Deplus,ellespeuventconserverungradientde contrastepositifautempsportal[25].Ellesnesontvisibles quesurlesséquencesinjectéesetn’ontpasdetraduction encontrastespontané,quellequesoitlaséquenceutilisée enIRM(Fig.8).

La ﬁbrose conﬂuente est souvent de plus grande taille. Elle a volontiers un point de départ périphérique, s’accompagnantd’une rétractioncapsulaire. Elle apparaît enhypersignal enpondérationT2etsonrehaussementest progressif,principalementvisibleauxphasestardives(après 3minutes)(Fig.9).

Autres tumeurs

Sil’apparitiond’unnodulesurunfoiedecirrhosedoitfaire évoquerenpremierlieuunCHC,d’autrestumeurspeuvent serencontrersurunfoiecirrhotique.

Certaines sont hypovascularisées (cholangiocarcinome périphérique, métastase) et ne feront donc pas évoquer enpremierunCHC;d’autres,hypervasculariséesautemps artériel (hémangiome hypervasculaire, adénome, hyperplasie nodulaire focale [HNF]), constituent le diagnostic différentield’unpetitCHCatypique.Enﬁn,lesnodulesdys- plasiquespeuventavoirunesémiologietrèsprochedupetit CHC.

Le cholangiocarcinome périphérique est une tumeur favorisée parla cirrhose. L’hypervascularisation au temps artériel est rare,mais elleest possible. Ila étérapporté récemment que les cholangiocarcinomes intrahépatiques surfoiedecirrhoseétaientplushypervascularisésqueceux survenant sur foie non cirrhotique [26]. Dans ce cas, un wash-outpeutêtreprésent.

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Figure4. Intérêtdelaséquencedediffusion.SuividecirrhoseviraleB.IRMpondéréeT1avecsaturationdusignaldelagraisseaprès injectiondegadoliniumauxtempsartériel(a),portal(b),tardif(c)etdiffusion(d):CHCrehausséautempsartérielaprèsinjection,sans lavagelésionnelauxtempsportalettardif,maisprésentantunhypersignalendiffusion.

Toutefois le plus souvent, l’aspect du cholangiocarcinome périphérique est celui d’une tumeur avec un rehaussement périphérique, lent et souvent incomplet (Fig.10)[27,28].

Leshémangiomeshypervasculaires sontfréquents.À la phase artérielle,leur aspect est tout à fait superposable à celui du CHC de petite taille (Fig. 11). Toutefois, il n’existe pasde lavagelésionnel.Au contraire,la lésion a tendance à conserver le produit de contraste à la phase interstitielle,lacinétiquederehaussementétantparallèle àceluidesgrosvaisseauxartérielstelsquel’aorte.Unautre élémentd’orientationestlavisibilitéd’unehypervasculari- sationartérielleduparenchymeavoisinantlenodule.Enﬁn, l’argumentdecertitudeestapportéparl’hypersignalfranc enpondérationT2surl’IRM[29].

L’HNFpeut exister surunfoiede cirrhose.Sonaspect, à l’exception du lavage lésionnel, mime parfaitement

celui d’un CHC (Fig. 12). L’hypersignal en pondération T2etendiffusion est possible.L’utilisation de produitde contrastehépatospécifiquemontrantunefixationparl’HNF etl’absencedefixationparleCHCpourraitêtreunmoyen dediagnosticnoninvasif[30,31].

Les nodules dysplasiques sont souvent hypervasculari- sés à la phase artérielle. Ainsi une étude récente [15]

met en évidence 63% de nodules dysplasiques hypervas- cularisés. Dans la même étude, un lavage lésionnel est présent dans 16% des cas. Toutefois, les nodules dysplasiques ne sont généralement pas en hypersignal en pondération T2ou en diffusion. La captation du produit de contraste hépatospéciﬁque à la phase hépatocytaire a été rapportée comme constante [20]. L’évolution des nodules dysplasiques est peu étudiée dans la littéra- ture. Leur prise en charge actuelle est souvent peu différente d’un CHC, mais ils ne semblent pas évoluer

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Figure5. Intérêtdesproduitsdecontrastehépatospéciﬁques(imagesdeMyeon-JinKim(MD),Séoul,Républiquepopulairedémocratique deCorée).IRMpondéréeT1sans(a)puisaprèsinjectiond’acidegadoxétiqueauxtempsartériel(b),portal(c)ethépatobiliaire(d).CHCdu foiegauche(ﬂèche),rehausséautempsartériel,sanslavagelésionneletnecaptantpasleproduitdecontrasteautempshépatobiliaire.

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Figure6. CHChypovasculaire.Suividecirrhosed’origineexogène.IRMpondéréeT1avecsaturationdusignaldelagraisseauxtemps artériel(a)etportal(b)etséquencedediffusion(c).LeCHCesthypovasculaire,maisenhypersignalsurlaséquenceendiffusion(ﬂèche).

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Figure7. CHCàcontenugraisseux.Suividecirrhosed’originedysmétabolique.IRMpondéréeT1enphase(a)etenoppositiondephase (b):chutedusignaldelalésionenoppositiondephase,afﬁrmantsoncontenugraisseux.T1avecsaturationdusignaldelagraisseaprès injectiondegadoliniumauxtempsartériel(c)etportal(d):rehaussementautempsartériel,aveclavagelésionnelaccentuéparlecontenu graisseux.

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Figure8. Fistuleartérioportale.Suividecirrhosed’origineexogène.Scannersans(a),puisaprèsinjectiondeproduitdecontrasteiodé auxtempsartériel(b),portal(c)ettardif(d):petiteﬁstuleartérioportalepériphérique(ﬂèche),spontanémentisodense(a),responsable d’unrehaussementparenchymateuxdèsletempsartériel,etquis’homogénéiseauxtempsportalpuistardif.

Figure9. Fibroseconfluentepériphérique.Suividecirrhosed’origineexogèneetdysmétabolique.IRMpondéréeT2(a)etT1avecsatu- rationdusignaldelagraisseauxtempsartériel(b)ettardif(c):fibroseconfluentepériphériqueavecrétractioncapsulaire(flèche)en hypersignalT2,sansrehaussementautempsartériel,maisserehaussantprogressivementautempstardif(après3minutes).

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Figure10. Cholangiocarcinome.Suividecirrhosed’origineexogène.Scannersans(a)etaprèsinjectiondeproduitdecontrasteiodéaux tempsartériel(b),portal(c)ettardif(d):cholangiocarcinomepériphériquedelapointedufoiegauche(ﬂèche),spontanémenthypodense, sanshypervascularisationartérielle,avecunrehaussementpériphériqueincompletautempstardif(d).

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Figure11. Hémangiome.Suividecirrhosed’originevirale.IRMpondéréeT1avecsaturationdusignaldelagraissesans(a),puisaprès injectiondegadoliniumauxtempsartériel(b),portal(c),etséquenceenpondéréeT2(d).Lésionhypervasculariséeautempsartériel,avec rehaussementpersistantautempsportal.Ànoterlerehaussementparenchymateuxautempsartérielautourdelalésion,dûàl’hyperdébit artériel.L’hypersignalfrancenT2conﬁrmelediagnosticd’hémangiome.

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Figure12. Hyperplasienodulairefocale(HNF).Suividecirrhosed’originevirale.IRMpondéréeT1avecsaturationdusignaldelagraisse aprèsinjectiondegadoliniumauxtempsartériel(a),portal(b)ettardif(c)etséquencedediffusion(d):hyperplasie nodulairefocale (ﬂèche),rehausséeautempsartériel,avecpersistancedurehaussementauxtempsportalettardif.Unepetitezonecentralerehausséeau tempstardifestvisible,pouvantfaireévoquerlediagnosticd’HNF.Ànoterunhypersignaltrompeurdelalésionendiffusion.

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Figure13. IRMpondéréeT2(a)etT1aprèsinjectiondegadoliniumavecacquisitionautempsartériel(fb)etportal(c).

systématiquement vers le CHC [13]. Dans cette optique, l’utilisation d’acide gadoxétique apparaît actuellement commelatechniquelaplusperformantepourdifférencier ceslésions[20].

Conclusion

LediagnosticduCHCdepetitetailleposedoncdeuxdifficul- tésmajeures.Premièrement,lacinétiquevasculairetypique duCHC,quipermetsondiagnosticnoninvasif,estsouvent absente.Deuxièmement,leslésionsquipeuventmimerun CHC(fistuleartérioportale,fibroseconfluente,hémangiome hypervasculaire, tumeurs hépatocytairesbénignes...)sont souventdepetitetailleetleursémiologie devientproche decelledupetitCHCatypique.

Il existe deux grands éléments de solution. Premiè- rement, multiplier les examens. On multiplie ainsi la possibilité de découvrir la cinétique vasculaire caracté- ristique du CHC. Deuxièmement, il faut utiliser d’autres éléments de sémiologie que la cinétique vasculaire, à savoir la pondération T2, la diffusion et les produits de contraste hépatospéciﬁques. Ces outils permettent d’afﬁrmer dans certains cas des diagnostics différentiels

(ﬁbrose conﬂuente, hémangiome hypervasculaire, tumeur hépatocytairebénigne). IlsrenforcentlasuspiciondeCHC dansd’autrescas.

Il est possible (etsans doutesouhaitable) que dans le futur,ces éléments fassent partiede l’algorithmede dia- gnosticnoninvasifdeCHCsurcirrhose.

Il est important de rappeler que, quels que soientles outilsdiagnostiquesutilisés, lorsqu’unetumeurestdécou- vertesurunfoiedecirrhose,même(etsurtout)sielleestde petitetaille,l’attitudenedoitpasêtrelesuiviévolutifmais uneanalysesémiologiqueradiologiquesoigneuse.Siledia- gnosticdecertitudedeCHCoud’uneautrelésionnepeut être apporté par l’imagerie, une biopsie doitabsolument êtreréalisée.

POINTSÀRETENIR

• La surveillance des patients cirrhotiques par échographie semestrielle doit amener à la découvertedepetitsCHC.

• LediagnosticnoninvasifdeCHCchezlecirrhotique estpossibleenutilisantlescanneret/oul’IRM.

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• L’aspect caractéristique du CHC est une hypervascularisation artérielle suivie d’un lavage lésionnelautempsportalet/outardif.

• LesCHCdepetitetailleontunaspectatypiquedans 20à50%descasenscannerouIRM.

• Enl’absenced’aspectcaractéristiquedeCHCsurun examen (scannerou IRM),l’examenalternatif doit êtreréalisé.

• L’utilisation de l’imagerie de diffusion, de pondération T2et des produits de contraste hépatospéciﬁques peuvent aider au diagnostic de petitCHC,maisnesontpasencorereconnusparles guidelinescommeoutildediagnosticnoninvasif.

• Il existe d’autres lésionsque le CHC dans un foie de cirrhose: un nodule hypervasculaire n’est pas forcément un CHC, et un nodule hypovasculaire n’éliminepasunCHC.

• Sil’aspectcaractéristiqueduCHCn’estpasobservé enimagerie,unebiopsiedoitêtreréalisée.

Cas clinique

Ce patientde 58ans est suivipour une cirrhose d’origine exogène,sevréedepuiscinqans.Aucoursdusuiviéchogra- phiquesemestriel,unnodulede16mmestdécouvertdans lefoiegauche.UneIRMpondéréeT2(Fig.13a)etT1après injectiondegadoliniumavecacquisitionautempsartériel (Fig.13b)etportal(Fig.13c)estréaliséepourcaractériser cenodule.

Questions

1. Pourquoinepeut-onpasconclureaudiagnosticdeCHC? 2. Quelleestvotreattitudepratique?

3. Y a t-ilun élémentsur une deces séquences pouvant fairepencherverslediagnosticdeCHC?

4. Si vous ne pouvez arriver au diagnostic par l’imagerie, quelle attitude préconisez-vous pour ce patient?

Réponses

1. OnnepeutpasconclureaudiagnosticdeCHCenraison del’absencedelavagelésionnel.

2. Ilfautréaliserl’autreexamen(lescanner)recommandé par les guidelines pour le diagnostic non invasif de CHC.

3. L’hypersignal enpondération T2esten faveurduCHC, maisnepermetpasd’êtreafﬁrmatifselonlesguidelines actuels.

4. Laréalisationd’unebiopsieestindispensable;lesuivide lalésionestuneattitudeàproscrire.

Déclaration d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconﬂitsd’intérêtsen relationaveccetarticle.

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