Analgésie postopératoire en chirurgie thoracique : péridurale a la bupivacaine 0.125% versus association parécoxib - nefopam

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ANNEE: 200 THESE N°: 117

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THESE

Présentée et soutenue publiquement le :………..

PAR

Mr. Anis CHERRADI

Né le 17 Août 1983 à Casablanca

Pour l'Obtention du Doctorat en

Médecine

MOTS CLES Analgésie – Post-opératoire – Chirurgie thoracique – Péridurale – Parécoxib – Néfopam.

JURY

Mr. A. AZZOUZI PRESIDENT &

Professeur de Réanimation Anesthésie RAPPORTEUR Mr. A. EL HIJRI

Professeur de Réanimation Anesthésie

Mr. E. H. KABIRI

Professeur de Chirurgie Thoracique

Mr. R. EL MOUSSAOUI

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(4)

A la mémoire de mes chers parents…

que leur âme repose en paix.

(5)

A mes très chers frères

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A notre Maître Rapporteur et Président de Thèse

Monsieur Abderrahim Azzouzi

Professeur de Réanimation-anesthésie

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A notre Maître et Juge de Thèse

Mr. Ahmed El Hijri

Professeur de Réanimation-anesthésie

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A notre Maître et Juge de Thèse

Mr. El Hassane Kabiri

Professeur de Chirurgie Thoracique

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A notre maître et juge de thèse

Mr. Rachid El Moussaoui

Professeur agrégé de Réanimation-anesthésie

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INTRODUCTION ... 1 MATERIEL ET METHODES ... 5 RESULTATS ... 8 DISCUSSION ... 21 I- PHYSIOPATHOLOGIE DE LA DOULEUR ... 22 A- Mécanismes de la douleur ... 22

1- Les mécanismes périphériques ... 24

2- Les mécanismes médullaires ... 28

3- Les structures cérebrales ... 29

4- Les mécanismes de contrôles de la douleur ... 31

B- Conséquences de la douleur post-opératoire ... 32

1- Conséquences psychologiques ... 32

2- Conséquences physiologiques ... 33

a- Conséquences cardio-vasculaires ... 33

b- Conséquences respiratoires ... 33

c- Conséquences digestives et thromboemboliques ... 34

d- Conséquences hormonales ... 34

II- ANALYSE SEMIOLOGIQUE DE LA DOULEUR EN CHIRURGIE THORACIQUE ... 35

A- Types de la douleur ... 35

1- Douleurs d'origine pariétale ... 35

2- Douleurs d'origine viscérale ... 36

3- Douleurs projetées ... 36

(13)

2-Thoracotomie axillaire ... 37

3-Chirurgie vidéo-assistée ... 37

4-Talcage pleural ... 38

III -L’EVALUATION DE LA DOULEUR POST-OPERATOIRE ... 38

A- Echelle numérique : (EN) ... 39

B- Echelle verbale simple (EVS) ... 39

C- Echelle visuelle analogique (EVA) ... 40

D- Les questionnaires d’adjectifs ... 42

1-Maggill Pain questionnaire (MPQ) ... 42

2-Questionnaire douleur Saint-Antoine (QDSA). ... 42

E- Echelles comportementales ... 43

F- Chronologie des évaluations ... 44

IV- PROTOCOLES THERAPEUTIQUES ... 46

A- Moyens thérapeutiques ... 46

1-Les morphiniques ... 46

2-Les Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ... 54

a- Utilisation ... 54

b- effets secondaires ... 55

c- Cas particulier : Le Parécoxib :(Dynastat) ... 56

3- Le Néfopam ... 59

4-Le Paracétamol ... 61

5-Le Tramadol ... 62

6-La Kétamine ... 63

7-La Clonidine ... 64

8-L'analgésie postopératoire par voie péri médullaire ... 65

(14)

matière de chirurgie thoracique ... 74

V- ORGANISATION DU TRAITEMENT DE LA DOULEUR : UNITES DE TRAITEMENT DE LA DOULEUR ... 76

VI- L’ANALGESIE EN CHIRURGIE DE RESECTION PULMONAIRE ... 76

CONCLUSION ... 80

RESUME ... 82

(15)

-AG : Anesthésie générale

-AINS : Anti-inflammatoire non stéroïdien

-ALR : Anesthésie locorégionale

-ASA : American society of Anesthesiologists -APT : Analgésie péridurale thoracique -EN : Echelle numérique

-EVS : Echelle verbale simple -EVA : Echelle visuelle analogique -IM : intra musculaire

-IV : intra veineuse

-OMS : Organisation mondiale de santé

-PCA : Patient controled analgesia: Analgésie contrôlée par le patient

-SC : Sous cutanée

-SNC : Système nerveux central

(16)

(17)

La douleur est définie par l’association internationale pour l’étude de la douleur comme une sensation désagréable et une expérience émotionnelle en réponse à une atteinte tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite en ces termes.

Cette définition souligne le caractère éminemment subjectif de la douleur. Ceci rend compte des difficultés retrouvées quant à la compréhension de sa physiologie, l’évaluation objective de son intensité et la mise en place de moyens thérapeutiques adéquats.

Alors que la douleur conserve en médecine de ville toute sa valeur sémiologique en tant que symptôme d’une pathologie sous jacente à diagnostiquer, elle constitue globalement en post-opératoire un effet indésirable quasi constant de la chirurgie.

La prise en charge de ces douleurs est une part importante des soins péri-opératoires incombant aussi bien aux anesthésistes réanimateurs qu’aux chirurgiens.

Au-delà du soulagement de la douleur, le but de l'analgésie est aussi de diminuer la réponse du système nerveux végétatif en réponse à l'agression douloureuse, afin de favoriser une reprise de l'activité métabolique et fonctionnelle, de prévenir et de corriger l'altération post-opératoire des grandes fonctions vitales.

(18)

Une analgésie de qualité va également permettre une optimisation de la rééducation et de la réhabilitation post-opératoire, entraînant une satisfaction du patient et des différents médecins intervenants. Elle pourrait aussi apporter des bénéfices en termes de morbidité, de mortalité, de durée et de coût d’hospitalisation.

Les douleurs postopératoires après chirurgie thoracique sont parmi les plus intenses. Ainsi, 20 à 75% des patients ressentent au repos, des douleurs jugées sévères durant 1 à 3 jours. [1]

Plusieurs facteurs caractérisent les suites d’une thoracotomie :  la durée prolongée de la période algique (3 à 5 jours),

 les origines multiples des phénomènes douloureux : incision cutanée et musculaire, écartement costal, fracture de côte, drainage pleural, douleurs projetées,

 le lien entre l’analgésie et l’amélioration de la fonction respiratoire post-opératoire,

 et l’importance de la kinésithérapie qui n’est active que si l’analgésie est efficace à la mobilisation et à la toux.

Des progrès importants ont été réalisés dans la compréhension de la physiopathologie de la douleur postopératoire, avec mise en place de techniques sophistiquées de traitement. Cependant, l’insatisfaction des malades n’a malheureusement pas évolué.